Insulinom - Diagnostic

Diagnosticul insulinomului se bazează pe examinarea și anamneza pacientului. Din anamneză este posibil să se determine momentul atacului, legătura acestuia cu aportul alimentar. Dezvoltarea hipoglicemiei în orele dimineții, precum și la săritul peste o masă, cu stres fizic și mental, la femei în ajunul menstruației vorbește în favoarea insulinomului. Unul dintre simptomele constante caracteristice acestuia este considerat a fi senzația de foame, deși aceasta din urmă este departe de a fi un semn obligatoriu al bolii. De asemenea, ideea răspândită a creșterii poftei de mâncare la aceste paciente nu este adevărată. Aceasta se datorează faptului că pacientele însele descoperă de obicei un efect rapid și pronunțat după consumul de alimente, care previne sau oprește un atac care abia a început. Acest lucru le face să poarte cu ele făină și dulciuri ca „medicament”, deși nu simt o nevoie specială de alimente ca atare. Metodele de examinare fizică nu joacă un rol special în diagnosticul insulinomului datorită dimensiunilor mici ale neoplasmelor.

Un loc important printre metodele de diagnostic funcțional pentru acest tip de tumori îl ocupă pe bună dreptate diverse teste. Triada clasică Wipple nu și-a pierdut importanța, putând fi determinată în condiții clinice prin efectuarea unui test de repaus alimentar. În 1938, Wipple a postulat că, dacă un pacient are atacuri de hipoglicemie pe stomacul gol, iar nivelul zahărului din sânge scade sub 50 mg% (2,7 mmol/l), iar atacul în sine este oprit prin administrarea intravenoasă de glucoză, atunci un astfel de pacient ar trebui să aibă o tumoare secretoare de insulină. Într-adevăr, la o persoană sănătoasă, postul nocturn și mai lung reduce moderat nivelul glicemiei și, ceea ce este deosebit de caracteristic, reduce semnificativ conținutul de insulină din sânge. Aceasta din urmă poate practic să nu fie detectată. Atunci când există o tumoare care produce constant o cantitate excesivă de insulină, a cărei secreție nu este supusă mecanismelor de reglare fiziologică, atunci în condiții de repaus alimentar, se creează premise pentru dezvoltarea hipoglicemiei, deoarece nu există aport de glucoză din intestin, iar glicogenoliza hepatică este blocată de insulina tumorală. Un atac de hipoglicemie cu o scădere a nivelului de glucoză sub 2,7 mmol/l la majoritatea pacienților apare la 12-16 ore după începerea postului. În plus, la unii pacienți, perioada sa înainte de apariția manifestărilor hipoglicemice durează de la câteva ore până la câteva zile. În cazuri foarte rare, un test de repaus alimentar nu confirmă prezența triadei Wipple, în ciuda unei tumori pancreatice verificate morfologic. Un test de repaus alimentar poate fi efectuat folosind un biostator. Astfel, pentru a menține nivelul glicemiei cel puțin până la 4,4 mmol/l, consumul de glucoză la persoanele normale va fi de cel mult 0,59 mg/(kg-min), în timp ce la pacienții cu insulinom va fi de cel puțin 1,58 mg/(kg-min). Cu toate acestea, este imposibil să se evalueze clinic un astfel de test.

Datorită efectului direct al hipoglicemiei asupra sistemului nervos central, EEG prezintă un interes considerabil. Nu are valoare diagnostică în perioada interictală. Această metodă are o importanță deosebită în timpul hipoglicemiei acute. În stadiile inițiale, ritmul alfa EEG devine mai frecvent și crește în amplitudine, iar pe măsură ce atacul se dezvoltă, în perioada de amețire, undele ritmului alfa devin mai lente și suprimate, apar unde A lente, indicând o scădere a nivelului de conștiență. După ce pacientului i se injectează o soluție de glucoză în venă, se poate observa o restabilire rapidă a ritmului alfa. Este recomandabil să se utilizeze o electroencefalogramă atunci când se efectuează un test de repaus alimentar, deoarece undele A pot fi înregistrate chiar și în absența manifestărilor clinice evidente ale hipoglicemiei, ceea ce ajută la evitarea manifestărilor severe ale acesteia. Din 1961, un test cu tolbutamidă (rastinonă) a fost introdus în practica clinică pentru diagnosticul diferențial al insulinomului. Acesta din urmă, administrat intravenos pacienților cu neoplasme beta-celulare funcționale, reduce nivelul glicemiei cu peste 50% după 20-30 de minute, în timp ce la pacienții cu hipoglicemie de altă origine - cu mai puțin de 50%. Pe parcursul întregului test (1,5 ore), nivelul glucozei trebuie înregistrat la fiecare 15 minute. Testul se efectuează în mod convenabil sub control EEG pentru detectarea precoce a manifestărilor hipoglicemice în sistemul nervos central. Dacă acestea din urmă sunt prezente, testul se oprește prin perfuzie intravenoasă de soluție de glucoză. Un alt test stimulant în diagnosticul insulinomului este testul cu L-leucină, care se administrează oral în doză de 0,2 g la 1 kg din greutatea corporală a pacientului. Efectul maxim apare după 30-45 de minute. Testul este evaluat și efectuat tehnic similar cu încărcătura cu rastinon. Ambele teste sunt contraindicate la pacienții cu un nivel inițial al glicemiei mai mic de 2,3 mmol/l.

Diagnosticul insulinomului se bazează pe utilizarea altor teste, de exemplu, cu glucoză, glucagon, arginină, cortizol, adrenalină, gluconat de calciu, dar acestea sunt mai puțin specifice.

Printre parametrii de laborator în cazul suspiciunii de insulinom, un loc special îl ocupă studiul insulinei imunoreactive (PRI). După cum a demonstrat practica, nu toate cazurile de insulinom dovedit au valori crescute. Mai mult, pe lângă nivelurile normale, există și unele reduse. Studiile ulterioare ale acestei probleme au demonstrat că secreția de proinsulină și peptid C este mai valoroasă, iar valorile insulinei imunoreactive (IRI) sunt de obicei evaluate simultan cu nivelul glicemiei. S-a încercat combinarea acestor doi parametri folosind raportul insulină-glucoză. La persoanele sănătoase, acesta este întotdeauna sub 0,4, în timp ce la majoritatea pacienților cu insulinom este mai mare și ajunge adesea la 1. În prezent, se acordă o mare importanță testului de supresie a peptidului C. În decurs de o oră, pacientului i se administrează insulină intravenos cu o rată de 0,1 U/kg. Dacă nivelul peptidului C scade cu mai puțin de 50%, se poate presupune prezența unei tumori secretoare de insulină. Nu cu mult timp în urmă, existența acesteia putea fi dovedită doar în timpul intervenției chirurgicale prin examinare atentă și palparea pancreasului. Cu toate acestea, marea majoritate a acestor neoplasme nu depășesc 0,5-2 cm în diametru, astfel încât la 20% dintre pacienți tumora nu poate fi detectată în timpul primei, și uneori a doua și a treia intervenții chirurgicale - forme oculte. Insulinoamele maligne reprezintă 10-15%, o treime dintre acestea metastazând. La 4-14% dintre pacienți, insulinoamele sunt multiple, aproximativ 2% dintre neoplasme sunt situate în afara pancreasului - distopie. Imposibilitatea unei judecăți preliminare asupra domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale în fiecare caz specific obligă chirurgul să fie pregătit să efectueze totul, de la o enucleație relativ simplă a unui adenom ușor de detectat până la pancreatectomie totală. În scopul diagnosticului topic al insulinoamelor, în prezent se utilizează trei metode principale: angiografia, cateterismul sistemului portal și tomografia computerizată a pancreasului.

Diagnosticul angiografic al insulinoamelor se bazează pe hipervascularizația acestor neoplasme și a metastazelor acestora. Faza arterială a tumorii este reprezentată de prezența unei artere hipertrofiate care alimentează tumora și a unei rețele fine de vase în zona leziunii. Faza capilară se caracterizează printr-o acumulare locală de substanță de contrast (simptomul patei tumorale) în zona neoplasmului. Faza venoasă se manifestă prin prezența unei vene care drenează tumora. Semnele fazei capilare sunt detectate mai des decât altele. Rezultatul pozitiv al metodei angiografice este de 60-90%. Cele mai mari dificultăți apar în detectarea tumorilor cu diametrul de până la 1 cm și în localizarea neoplasmelor în capul pancreasului.

Dificultățile de localizare a insulinoamelor folosind tomografia computerizată se datorează dimensiunilor lor reduse. Astfel de tumori, situate în grosimea pancreasului, nu își modifică configurația și nu diferă de țesutul normal al glandei în ceea ce privește coeficientul de absorbție a razelor X, ceea ce le face negative. Fiabilitatea metodei este de 50-60%. Recent, a fost propusă o metodă de cateterizare a sistemului portal pentru a determina nivelul IRI în venele diferitelor părți ale pancreasului. Valoarea sa maximă poate fi utilizată pentru a evalua localizarea unui neoplasm funcțional. Din cauza dificultăților tehnice, această metodă este de obicei utilizată atunci când rezultatele studiului obținut în timpul celor două studii anterioare sunt negative.

Ecografia în diagnosticul insulinoamelor nu a primit o aplicare pe scară largă din cauza excesului de greutate corporală a pacienților, deoarece țesutul adipos reprezintă un obstacol semnificativ pentru undele ultrasonice. Cu toate acestea, această metodă poate fi utilă în localizarea intraoperatorie a neoplasmelor.

În cele din urmă, diagnosticul topic folosind metode moderne de cercetare la 80-95% dintre pacienții cu insulinoame ne permite să stabilim localizarea, dimensiunea, prevalența și malignitatea (metastazele) procesului tumoral înainte de intervenția chirurgicală.

Diagnosticul diferențial al insulinomului se efectuează cu tumorile non-pancreatice, nesidioblastoza și hipoglicemia indusă artificial.

Tumorile non-pancreatice cu hipoglicemie diferă în funcție de dimensiune. Majoritatea au o masă de peste 2000 g și un număr relativ mai mic - nu mai mult de 1000 g. Tabloul clinic și natura glicemiei în aceste cazuri sunt aproape identice cu tabloul clinic la pacienții cu insulinom. Cel mai adesea, se dezvoltă tumori hepatice - sindromul Nadler-Wolf-Eliott, tumori ale cortexului suprarenal - sindromul Anderson și diverse mezenchimoame - sindromul Doege-Petter. Neoplasmele de această dimensiune sunt ușor de detectat prin metode de examinare fizică sau radiografii convenționale.

Un loc special în diagnosticul diferențial al insulinomului îl ocupă hipoglicemia la copii, cauzată de transformarea totală a epiteliului ductal al pancreasului în celule B. Acest fenomen se numește nesidioblastoză. Aceasta din urmă poate fi determinată doar morfologic. Clinic, se manifestă prin hipoglicemie severă, dificil de corectat, ceea ce ne obligă să luăm măsuri urgente pentru reducerea masei țesutului pancreatic. Volumul general acceptat al intervenției chirurgicale este de 80-95% rezecție a glandei.

Dificultăți mari în diagnosticarea insulinomului pot apărea atunci când pacienții utilizează în secret preparate de insulină exogenă. Acest lucru trebuie avut în vedere la examinarea lucrătorilor din domeniul sănătății. Motivele hipoglicemiei induse artificial rămân, în majoritatea cazurilor, neclare chiar și după consultarea unui psihiatru. Principala dovadă a utilizării insulinei exogene este prezența anticorpilor anti-insulină în sângele pacientului, precum și un conținut scăzut de peptide C, cu un nivel ridicat de IRI total. Secreția endogenă de insulină și peptide C este întotdeauna în raporturi echimolare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]