Hipoglicemia

Hipoglicemia fără legătură cu administrarea de insulină exogenă este un sindrom clinic mai puțin frecvent, caracterizat prin glicemie plasmatică scăzută, stimulare simpatică simptomatică și disfuncție a SNC. Hipoglicemia este cauzată de numeroase medicamente și boli. Diagnosticul necesită analize de sânge în timpul prezenței simptomelor sau în timpul unui post alimentar de 72 de ore. Tratamentul hipoglicemiei implică administrarea de glucoză în combinație cu tratamentul cauzei subiacente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze hipoglicemii

Hipoglicemia simptomatică fără legătură cu tratamentul diabetului este relativ rară, parțial din cauza mecanismelor de contrareglare care compensează nivelurile scăzute de glucoză din sânge. Nivelurile de glucagon și epinefrină cresc ca răspuns la hipoglicemia acută și reprezintă prima linie de apărare. Nivelurile de cortizol și hormon de creștere cresc, de asemenea, acut și joacă un rol semnificativ în recuperarea după hipoglicemia prelungită. Pragul de eliberare a acestor hormoni este de obicei mai mare decât în cazul hipoglicemiei simptomatice.

Cauzele hipoglicemiei fiziologice pot fi clasificate ca reactive (postprandiale) sau à jeun, mediate de insulină sau nemediate de insulină, induse de medicamente sau neinduse de medicamente. Cauzele mediate de insulină includ administrarea exogenă de insulină sau secretagogi de insulină sau tumori producătoare de insulină (insulinoame).

O clasificare practică utilă se bazează pe starea clinică: apariția hipoglicemiei la pacienți aparent sănătoși sau bolnavi. În cadrul acestor categorii, cauzele hipoglicemiei pot fi împărțite în cauze medicamentoase și alte cauze. Pseudohipoglicemia apare atunci când probele de sânge sunt procesate lent în tuburi nepregătite, iar glucoza este absorbită de celule precum globulele roșii și leucocitele (în special atunci când numărul acestora este crescut, ca în leucemie sau policitemie). Hipoglicemia fictivă este hipoglicemia reală cauzată de administrarea neterapeutică de insulină sau sulfoniluree.

[ 5 ]

Simptome hipoglicemii

Stimularea activității autonome ca răspuns la glicemia scăzută provoacă transpirație crescută, greață, frică, anxietate, creșterea ritmului cardiac, posibil foame și parestezii. Aportul insuficient de glucoză la nivelul creierului provoacă dureri de cap, vedere încețoșată sau dublă, afectarea stării de conștiență, vorbire limitată, convulsii și comă.

În condiții controlate, acestea încep la niveluri plasmatice de glucoză de 60 mg/dl (3,33 mmol/l) sau mai mici, iar simptomele SNC apar la niveluri de 50 mg/dl (2,78 mmol/l) sau mai mici. Cu toate acestea, hipoglicemia, ale cărei simptome au semne evidente, este mult mai frecventă decât afecțiunea în sine. Multe persoane cu aceste niveluri de glucoză nu au simptome, în timp ce multe persoane cu niveluri normale de glucoză au simptome caracteristice hipoglicemiei.

[ 6 ]

Diagnostice hipoglicemii

În principiu, diagnosticul hipoglicemiei necesită determinarea unui nivel scăzut de glucoză [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] în timpul apariției simptomelor hipoglicemice și în timpul răspunsului simptomelor la administrarea de glucoză. Dacă medicul este prezent când apar simptomele, trebuie efectuat un test de glicemie. Dacă nivelul glucozei este în limite normale, hipoglicemia este exclusă și nu sunt necesare teste suplimentare. Dacă nivelul glucozei este foarte scăzut, insulina serică, peptidul C și proinsulina măsurate în același tub pot ajuta la diferențierea hipoglicemiei mediate de insulină de cea non-insulinodependentă, a hipoglicemiei factice de cea fiziologică și pot evita necesitatea unor teste suplimentare. Nivelurile factorului de creștere asemănător insulinei-2 (IGF-2) pot ajuta la identificarea tumorilor non-insulare (tumori secretoare de IGF-2), o cauză rară de hipoglicemie.

Cu toate acestea, medicii sunt rareori prezenți atunci când pacienții dezvoltă simptome sugestive pentru hipoglicemie. Glucometrele testate acasă nu detectează în mod fiabil hipoglicemia și nu există niveluri limită clare de HbA1c care să diferențieze hipoglicemia prelungită de normoglicemia. Prin urmare, necesitatea unor teste diagnostice mai costisitoare se bazează pe probabilitatea unor afecțiuni subiacente care să provoace hipoglicemie, împreună cu manifestările clinice și comorbiditățile pacientului.

Standardul de diagnostic este un post de 72 de ore în condiții controlate. Pacienții beau doar băuturi nealcoolice, fără cofeină, iar glicemia este măsurată la momentul inițial, când apar simptomele, și la fiecare 4 până la 6 ore sau la fiecare 1 până la 2 ore dacă glucoza scade sub 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Insulina serică, peptidul C și proinsulina trebuie măsurate în timpul perioadelor de hipoglicemie pentru a diferenția hipoglicemia endogenă de cea exogenă (fictivă). Postul este oprit după 72 de ore dacă pacientul a rămas asimptomatic și nivelurile de glucoză au rămas în intervalul normal sau mai devreme dacă nivelurile de glucoză au fost sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) și au apărut simptome de hipoglicemie.

La sfârșitul postului, se măsoară β-hidroxibutiratul (nivelul său ar trebui să fie scăzut în insulinom), se măsoară sulfonilureele serice pentru a detecta hipoglicemia indusă de medicamente, iar nivelurile plasmatice ale glucozei sunt măsurate după administrarea intravenoasă de glucagon pentru a detecta o creștere, tipică insulinomului. Nu există date privind sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă a determinării hipoglicemiei folosind această schemă. Nu există o valoare specifică scăzută a glucozei care ar stabili fără echivoc hipoglicemia patologică în timpul unui post de 72 de ore; femeile au niveluri mai mici ale glucozei à jeun în comparație cu bărbații, iar niveluri de glucoză de până la 30 mg/dl pot fi observate fără apariția simptomelor caracteristice. Dacă nu s-a observat glicemie simptomatică timp de 72 de ore, pacientul trebuie să facă exerciții fizice timp de 30 de minute. Dacă hipoglicemia nu se dezvoltă după aceasta, probabilitatea insulinomului este complet exclusă și nu sunt indicate teste suplimentare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratament hipoglicemii

Tratamentul imediat al hipoglicemiei include administrarea de glucoză. Pacienții care pot mânca pot bea sucuri, apă cu zahăr sau soluții de glucoză; pot mânca bomboane sau alte dulciuri; sau pot mesteca comprimate de glucoză dacă apar simptome. Sugarilor și copiilor mici li se poate administra soluție de dextroză 10% prin perfuzie intravenoasă, la o rată de 2-5 mg/kg în bolus. Adulților și copiilor mai mari care nu pot bea sau mânca li se poate administra glucagon 0,5 (< 20 kg) sau 1 mg subcutanat sau intramuscular sau soluție de dextroză 50% 50-100 ml intravenos, prin bolus, cu sau fără perfuzie continuă de soluție de dextroză 5-10% într-o cantitate suficientă pentru a ameliora simptomele. Eficacitatea administrării glucagonului depinde de rezervele de glicogen din ficat; glucagonul are un efect redus asupra nivelurilor plasmatice ale glucozei la pacienții à jeun sau în timpul perioadelor prelungite de hipoglicemie.

Cauzele subiacente ale hipoglicemiei trebuie, de asemenea, tratate. Tumorile insulare și ale celulelor non-insulare trebuie mai întâi localizate și apoi îndepărtate prin enucleație sau pancreatectomie parțială; există o rată de recurență la 10 ani de aproximativ 6%. Diazoxidul și octreotida pot fi utilizate pentru a controla simptomele în timp ce pacientul este pregătit pentru intervenția chirurgicală sau atunci când intervenția chirurgicală este refuzată sau imposibilă. Diagnosticul hipertrofiei celulelor insulare se pune cel mai adesea prin excludere, atunci când s-a căutat o tumoră a celulelor insulare, dar nu a fost găsită. Medicamentele care provoacă hipoglicemie și administrarea de alcool trebuie oprite. Tulburările ereditare și endocrine, insuficiența hepatică, renală și cardiacă, sepsisul și șocul trebuie, de asemenea, tratate.