Tuberculoză pulmonară infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă clinică de tuberculoză care apare pe fondul unei hipersensibilizări specifice a țesutului pulmonar și a unei creșteri semnificative a reacției tisulare exudative în zona inflamației.

Caracteristica clinică și morfologică a tuberculozei infiltrative este considerată a fi afectarea pulmonară extinsă, cu tendința de progresie rapidă a procesului tuberculos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberculoză pulmonară infiltrativă: epidemiologie

Tuberculoza infiltrativă afectează în principal adulții, mai des tinerii. Probabilitatea dezvoltării tuberculozei infiltrative crește odată cu detectarea slab organizată a formelor precoce ale bolii. Tuberculoza infiltrativă este diagnosticată la 65-75% dintre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară. Pacienții cu această formă reprezintă 45-50% dintre pacienții cu tuberculoză activă observați în dispensarele de tuberculoză.

În structura mortalității prin tuberculoză, tuberculoza infiltrativă reprezintă aproximativ 1%. Un rezultat fatal al bolii se observă în principal cu dezvoltarea complicațiilor: pneumonie cazeoasă, hemoragie pulmonară.

Ce cauzează tuberculoza pulmonară infiltrativă?

Dezvoltarea tuberculozei infiltrative este asociată cu progresia tuberculozei focale, apariția și creșterea rapidă a zonei de infiltrare în jurul focarelor tuberculoase proaspete sau vechi. Răspândirea inflamației perifocale duce la o creștere semnificativă a volumului leziunilor țesutului pulmonar. Infiltratul tuberculos este un complex format dintr-un focar proaspăt sau vechi cu o zonă extinsă de inflamație perifocală. Infiltratele sunt cel mai adesea localizate în segmentele 1, 2 și 6 ale plămânului, adică în acele zone în care se află de obicei focarele tuberculoase.

În funcție de localizarea și volumul afectării țesutului pulmonar, există infiltrate bronholobulare, care afectează de obicei 2-3 lobuli pulmonari, segmentare (în cadrul unui segment) și polisegmentare sau lobare. Un infiltrat care se dezvoltă de-a lungul fisurii interlobare principale sau suplimentare se numește periscisurită.

Reacția inflamatorie din jurul focarelor este amplificată de suprainfecția masivă cu tuberculoză și de bolile concomitente (diabet, alcoolism, dependență de droguri, infecția cu HIV). Acești factori creează premisele pentru o creștere rapidă a populației microbiene. În jurul focarului de tuberculoză se dezvoltă o reacție inflamatorie cu o componentă exudativă pronunțată. Inflamația specifică se extinde dincolo de lobulul pulmonar, volumul total al leziunilor crește. Așa se formează un infiltrat bronholobular.

În cazul unor tulburări relativ moderate ale reactivității imunologice, intensitatea exudației este relativ scăzută, infiltrarea celulară este moderat exprimată. Alveolele sunt umplute cu macrofage, celule epitelioide și plasmocite și o cantitate relativ mică de exudat. Modificările inflamatorii au un caracter mixt exudativ-proliferativ și se răspândesc relativ lent. Zona inflamației tuberculoase este de obicei limitată la segmentul în care se formează un infiltrat, care se numește de obicei rotunjit.

O slăbire semnificativă a imunității locale și generale contribuie la rate de creștere mai mari ale populației microbiene. Reacția hiperergică a țesutului pulmonar la o populație mare de micobacterii virulente și cu multiplicare rapidă provoacă o exudație pronunțată. Inflamația perifocală se caracterizează printr-o compoziție celulară deficitară și semne slabe de inflamație specifică. Alveolele sunt umplute cu lichid tisular care conține în principal neutrofile și un număr mic de macrofage. Există o tendință ca tuberculoza să progreseze cu deteriorarea rapidă a multor segmente ale plămânului (infiltrat asemănător norului). Progresia ulterioară a tulburărilor imunologice se caracterizează prin creșterea activității T-supresoarelor și inhibarea DTH. Celulele macrofage mor, formând o zonă de necroză cazeoasă. Masele cazeoase se topesc treptat și sunt eliberate în bronhia drenantă. Astfel, în zona inflamației tuberculoase progresive, apare o zonă de distrugere, limitată de țesutul pulmonar inflamat-alterat. Treptat, se formează o cavitate de descompunere, care servește drept sursă de răspândire bronhogenă și limfogenă ulterioară a micobacteriilor. Implicarea în procesul patologic a aproape întregului lob al plămânului și formarea mai multor cavități de decădere în lobul afectat indică formarea lobitei.

În timp, diferențele dintre diferitele infiltrate se pierd în mare parte. Cu o evoluție progresivă, tuberculoza pulmonară infiltrativă se transformă în pneumonie cazeoasă sau tuberculoză cavernoasă.

Rata de regresie a tuberculozei infiltrative depinde de natura exudatului, prevalența leziunii, extinderea necrozei cazeoase și reactivitatea organismului pacientului. Infiltratele mici cu exudat seros se pot rezolva relativ rapid cu un tratament adecvat. În cazul exudatului seros-fibrinos sau hemoragic, resorbția are loc mai lent și este combinată cu dezvoltarea fibrozei. Masele cazeoase devin mai dense și încapsulate pe măsură ce modificările infiltrative se rezolvă. La locul cavității carioase se formează o leziune fibroasă cu incluziuni cazeoase. Ulterior, la locul leziunii se poate forma o cicatrice liniară sau stelată.

Simptomele tuberculozei pulmonare infiltrative

La pacienții cu infiltrat bronholobular sau rotunjit, simptomele tuberculozei pulmonare infiltrative sunt ușoare (oboseală crescută, scăderea poftei de mâncare, creșteri episodice ale temperaturii corporale), iar boala este adesea detectată în timpul unui examen medical de rutină.

Infiltratul în formă de nor cu afectarea unuia sau mai multor segmente pulmonare și periscisurita sunt de obicei caracterizate printr-un debut acut cu simptome pronunțate de intoxicație, o tuse ușoară cu spută și uneori hemoptizie. Implicarea pleurei în procesul patologic duce la apariția durerii în piept pe partea afectată, care este asociată cu mișcările respiratorii. Progresia ulterioară a inflamației tuberculoase odată cu dezvoltarea lobitei se caracterizează printr-o deteriorare bruscă a stării pacientului, creșterea intoxicației și simptome respiratorii.

Modificările stetoacustice la pacienții cu infiltrat bronholobular și rotunjit sunt de obicei absente. În infiltratul tulbure, deasupra zonei afectate se pot detecta periscizurită, lobită, scurtarea sunetului percuțional, fremitus vocal crescut și respirație bronșică. Uneori se aud câteva raluri umede cu bule fine, iar deasupra cavității carioase - raluri inconstante cu bule medii, care apar adesea doar la inhalare după ce pacientul tușește.

Diagnosticul tuberculozei pulmonare infiltrative

Diagnosticul radiografic al tuberculozei pulmonare infiltrative ne permite să stabilim tipul clinic și radiologic al infiltratului și o serie de detalii ale leziunii.

În cazul infiltratului bronholobular în zona corticală a câmpului pulmonar, mai des în segmentele 1, 2 sau 6, se detectează o înnegrire limitată, adesea de intensitate scăzută, cu contururi neclare, cu dimensiuni de până la 3 cm. Infiltratul are o formă poligonală, alungit spre rădăcina plămânului. Examinarea CT permite identificarea lumenului și a diviziunii bronhiei mici în jurul căreia s-a format infiltratul. Lumenul bronhiei este uneori umplut cu mase cazeoase dense. Pe o tomografie, un infiltrat bronholobular arată adesea ca un conglomerat de mai multe focare mici, mai mult sau mai puțin dense, unite printr-o zonă de inflamație perifocală.

Infiltratul rotunjit este reprezentat de o înnegrire limitată a unei forme rotunjite, predominant de intensitate medie, cu contururi clare, dar nu ascuțite. Tipul clasic de infiltrat Assmann-Redeker este localizat în regiunea subclaviculară.

O cale inflamatorie se extinde de la secțiunile mediale ale înnegririi până la rădăcina plămânului, în care uneori se dezvăluie proiecția bronhiei drenante (simptomul „rachetei de tenis”). Când infiltratul se dezintegrează, de obicei se dezvăluie cavități în secțiunile sale centrale. În secțiunile inferioare ale plămânului, focarele de însămânțare bronhogenă sunt adesea vizibile.

Un infiltrat de tip nor pe o radiografie arată ca o întunecare neuniformă, limitată de unul sau mai multe segmente și fără limite clare. Când infiltratul este localizat în apropierea fisurii interlobare (periscisurită), acesta se apropie de o formă triunghiulară cu o margine superioară vagă și una inferioară destul de clară, care se întinde de-a lungul fisurii interlobare. Tomografia computerizată ne permite să examinăm structura infiltratului format prin fuziunea mai multor focare. Un infiltrat de tip nor este caracterizat prin prezența mai multor cavități mici de degradare în zona afectată, limitate de țesutul pulmonar compactat inflamator; este posibilă formarea de cavități mari.

În infiltratul lobar (lobita), localizarea și forma înnegririi depind de lobul pulmonar afectat. La tomografia computerizată, lobitita este uneori vizualizată ca o compactare continuă, aproape omogenă, a lobului pulmonar. În lobul afectat se găsesc bronhii deformate și parțial obstruate de mase cazeoase, precum și multiple cavități de diametru mic și mediu („fagure de miere” sau „pejmet”). Pe măsură ce lobitita progresează, se detectează adesea diseminare focală în plămânul opus, în principal în segmentele 4 și 5.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]