Examinarea faringiană

Examinarea faringelui include o serie de proceduri care vizează identificarea atât a manifestărilor locale, cât și a afecțiunilor generale, precum și a afecțiunilor patologice cauzate de inervația afectată a organelor cavității bucale și faringelui. Dacă se detectează tulburări neurologice, cum ar fi deviația limbii, scăderea sensibilității gustative, pareza palatului moale etc., pacientul trebuie examinat de un neurolog. Examinarea unui pacient cu afecțiuni ale faringelui include colectarea anamnezei, examinarea externă a suprafețelor anterioare și laterale ale gâtului și palparea acestuia, examinarea internă, radiografia și, în unele cazuri, examinarea bacterio- și micologică.

Anamneză

Pacientul cu afecțiuni ale gâtului este intervievat conform schemei tradiționale. Pentru a clarifica plângerile, se pun o serie de întrebări referitoare la funcțiile discutate mai sus. În special, se determină starea funcției de înghițire, dacă pacientul se îneacă, primește alimente și lichide în nas, dacă se observă mușcături ale limbii, dacă există semne de încălcare a gustului și alte tipuri de sensibilitate a cavității bucale etc. În același timp, se stabilește dacă există încălcări ale funcțiilor altor organe de simț.

Se specifică momentul și secvența apariției semnelor patologice, dinamica acestora, posibilele cauze, în opinia pacientului. Se acordă atenție timbrului vocii, structurii vorbirii, expresiilor faciale, prezenței mișcărilor involuntare de înghițire, dacă pacientul se află într-o poziție forțată și altor caracteristici ale comportamentului său. Abaterile indicate de la normă pot indica atât boli inflamatorii, cât și neurogene ale faringelui, care au apărut acut sau treptat, asociate cu o cauză specifică indicată de pacient sau „spontan”, treptat.

La colectarea anamnezei se stabilește dacă pacientul a suferit boli sau leziuni cu afectarea sistemului nervos periferic sau central, dacă se află sub supravegherea unui neurolog, dacă există informații despre o posibilă leziune la naștere etc. Se determină natura activității de muncă, prezența riscurilor profesionale și domestice, starea familiei, prezența situațiilor stresante. Informațiile obținute în procesul de colectare a anamnezei sunt supuse unei analize atente prin compararea plângerilor și a dinamicii acestora cu semnele obiective ale bolii.

Examinarea unui pacient care se plânge de sindromul de sindrom de Sindromul Sever sau alte semne ale unei boli faringiene începe cu examinarea feței, deoarece expresiile faciale pot reflecta suferința sa cauzată de una sau alta dintre bolile cavității bucale, faringelui și esofagului. În plus, la examinarea feței, pot fi relevate o serie de semne care indică prezența unei „leziuni la distanță”: asimetria fantelor oculare, netezirea pliului nazolabiale, hiperemia unei jumătăți a feței, anizocoria, exoftalmia, strabismul etc.

O atenție deosebită se acordă buzelor. Buzele palide indică anemie, cianoza indică insuficiență respiratorie, iar o culoare gri-albăstruie indică asfixie în curs de dezvoltare. În infecțiile toxice severe, cruste maronii închise, lipite de marginea buzelor, sunt adesea prezente pe buze. Erupțiile veziculare fine pe buze, în combinație cu simptome toxice generale sau semne de iritație a meningelui, pot indica o boală virală (gripă, meningită epidemică cerebrospinală). Unele femei prezintă modificări specifice la marginea buzelor în timpul menstruației, asemănătoare erupțiilor herpetice. Ulcerele și fisurile din colțurile gurii („cheilita angulară”), care apar la copiii peste 2 ani și se caracterizează prin durere severă și persistență, indică prezența unei infecții streptococice extrem de virulente. Sifilisul primar poate apărea pe marginea buzelor sub forma unui șancru dur, caracterizat printr-un ulcer roșu rotund sau oval, fără limite clare, de consistență cartilaginoasă densă, cu o zonă hiperemică în jurul său. Acest ulcer și limfadenita regională care îl însoțește se caracterizează prin lipsa lor de durere (spre deosebire de infecția vulgară). În sifilisul congenital, la colțurile gurii se pot observa cicatrici cutanate radiale liniare. Mărirea buzelor (macrochelie) se observă în limfostază sau în formele congenitale de idioție.

În cazul unei încălcări a inervației mușchilor faciali, se poate observa o asimetrie a colțurilor gurii, unul dintre ele coborât pe partea slăbiciunii musculare. Aici, în colțul gurii, se poate observa acumularea unei anumite cantități de salivă și fenomenul de macerare a pielii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Examinarea cavității bucale

La examinarea cavității bucale, se acordă atenție mirosului din gură. Clinicienii experimentați susțin că un diagnostic poate fi pus nu numai după marginea buzelor, ci și după mirosul din gură. Astfel, un miros putrid poate indica carii dentare, parodontită, pioree alveolară, ozenă, o tumoră canceroasă în descompunere a limbii, faringelui, amigdalelor; un miros dulceag și grețos sau mirosul de acetonă este tipic pentru pacienții cu diabet. Un miros insuportabil de grețos al aerului expirat poate indica ozenă a faringelui, bronșiectazie, nomă, gangrenă pulmonară. Mirosul de usturoi indică cel mai adesea intoxicație cu substanțe care conțin fosfor; acest miros din gură apare atunci când pacientului i se administrează neosalvarsan. Mirosul de amoniac este patognomonic pentru uremie, iar mirosul de aldehidă este pentru intoxicația cu alcool. Diverse mirosuri „colorate” din gură pot apărea atunci când se utilizează anumite medicamente care conțin plumb, iod, mercur, arsenic etc., care sunt excretate cu saliva. Există, de asemenea, așa-numita cacosmie orală esențială, observată la indivizi clinic sănătoși, precum și mirosuri cauzate de boli gastrointestinale. Respirația urât mirositoare trebuie diferențiată de respirația urât mirositoare provenită de la nas.

Examinarea limbii

Pe vremuri, interniștii spuneau: limba este o „oglindă a stomacului”. Și într-adevăr, forma limbii, structura suprafeței sale, natura mișcărilor sale etc. pot indica prezența diferitelor afecțiuni patologice în organism. Prin urmare, solicitarea medicului de a arăta limba nu este doar o formalitate, ci un pas în diagnosticare, un test important în stabilirea unui număr de simptome semnificative.

La examinarea limbii, pacientul este rugat să o scoată cât mai mult posibil. La scoaterea limbii, pot fi relevate semne importante. Astfel, în afecțiuni toxico-infecțioase severe, pacienții nu își pot scoate limba dincolo de dinți, dar dacă reușesc, limba nu iese complet și adesea fibrilează (mișcări locale asemănătoare viermilor) sau tremură. Aceasta din urmă se observă în intoxicația cu alcool sau mercur, paralizie generalizată sau modificări sclerotice profunde ale structurilor trunchiului cerebral. Lezarea nucleului nervului hipoglos sau a căii conductoare (hemoragie, infarct cerebral, tumori de localizare corespunzătoare) determină devierea limbii la scoaterea ei spre partea bolnavă, deoarece mușchii linguali ai părții sănătoase împing limba spre mușchii paralizați. În cazul flegmonului rădăcinii limbii sau al inflamației abcesuale a spațiului paratonsilar, scoaterea limbii este extrem de dificilă și dureroasă. Trebuie avut în vedere faptul că proeminența incompletă a limbii poate fi cauzată de diverse motive anatomice, cum ar fi un frenul scurt. În acest caz, se observă și anumite defecte de articulație, cum ar fi șâșâitul.

Dimensiunea limbii și volumul acesteia sunt, de asemenea, de mare importanță diagnostică. Creșterea volumului (macroglosia) poate fi cauzată de deteriorarea acesteia de către o tumoră, limfangiom, hemangiom, proces inflamator, mixedem. Microglosia poate fi cauzată de atrofia limbii din cauza deteriorării nervului hipoglos, tabes dorsal, paralizie generalizată datorată polineuritei etc.

Defectele congenitale ale limbii includ hipoplazia și aplazia, fuziunea cu țesuturile înconjurătoare, divizarea (lingua bifida), limba duplex (lingua duplex), absența frenulului etc. Cea mai frecventă este o limbă anormal de mare, a cărei cauză este dezvoltarea excesivă a țesutului muscular. În unele cazuri, limba atinge o dimensiune atât de mare încât nu se potrivește în cavitatea bucală; astfel de persoane merg cu limba ieșită în afară, atârnând peste buza inferioară.

Anomaliile congenitale ale limbii includ și așa-numita limbă pliată. În acest caz, limba este oarecum mărită, dar rămâne moale; pe suprafața sa, în apropierea șanțului care se întinde de-a lungul liniei mediane, sunt vizibile șanțuri divergente, similare cu șanțurile pielii scrotului (lingua scrotalis). Defectele congenitale ale limbii ar trebui să includă și neînchiderea deschiderii sale oarbe, care uneori servește ca punct de intrare pentru infecție, provocând abcese ale rădăcinii limbii, flegmon al țesuturilor înconjurătoare.

Se acordă o mare importanță culorii limbii. De exemplu, se acceptă în general că o limbă „acoperită” indică o boală a stomacului. În scarlatină, limba este inițial acoperită cu un strat alb, apoi după 2-3 zile are loc descuamarea stratului superficial, iar limba capătă o culoare roșu aprins (limbă „de zmeură”). Glosita Ponter, un prevestitor al anemiei pernicioase, se caracterizează printr-o culoare roșu aprins a limbii cu o suprafață „lăcuită” și dureri spontane severe care se intensifică la consumul de alimente, în special alimente fierbinți și picante. O limbă palidă se observă în anemiile primare și secundare severe; o limbă galbenă, în principal pe suprafața inferioară, se observă în icter, o vilozitate neagră (limbă „păroasă”) se observă la fumătorii înrăiți sau la pacienții cașexici. Există multe alte boli și afecțiuni patologice în care se observă modificări ale formei, culorii, mișcării și sensibilității limbii. Astfel, sindromul de glosalgie (glossodinie), manifestat prin arsuri, furnicături, ciupiri, amorțeală etc., însoțit de salivație abundentă, a cărei cauză este uneori dificil de determinat. Acest sindrom este adesea însoțit de parestezii în alte părți ale cavității bucale (buze, obraji, palat), în faringe și esofag. Bolile limbii sunt reunite sub denumirea generală de „glosită”; printre acestea se disting glosita gomatoasă, sclerozantă, mahleriana, descuamativă (geografică), scarlatină și alte forme de glosită. Bolile limbii fac obiectul atenției unui medic stomatolog, în timp ce amigdala linguală este de competența unui otorinolaringolog. Adesea, examinarea faringelui este împiedicată de rezistența activă a limbii, uneori insurmontabilă („limbă rebelă”, precum și un reflex faringian pronunțat).

Pentru a examina faringele și cavitatea bucală, pacientul trebuie să deschidă gura larg, fără a scoate limba. Medicul introduce o spatulă în cavitatea bucală și cu întreaga sa suprafață (nu capătul!) apasă ușor limba spre fundul cavității bucale și o deplasează ușor înainte. Spatula se sprijină pe cele 2/3 anterioare ale limbii, fără a ajunge la formațiunea papilară în formă de V, ceea ce împiedică apariția unui reflex faringian. Limba este apăsată în jos, astfel încât peretele posterior al faringelui, până la marginea epiglotei, rădăcina limbii, pereții laterali ai faringelui, arcadele palatine și alte formațiuni anatomice ale faringelui să fie clar vizibile. Cu o limbă „supusă” și un reflex faringian scăzut, va fi posibil să se examineze secțiunile inițiale ale laringofaringelui, marginea epiglotei, părți din pliurile ariepiglotice și aproape întreaga amigdalită linguală. La examinarea faringelui, subiectului i se cere să pronunțe sunetul „a” timp de 3-4 secunde, timp în care faringele se ridică și partea superioară a peretelui posterior al faringelui devine vizibilă. În același timp, se evaluează gradul de mobilitate și simetrie a palatului moale. Reflexul faringian se evaluează prin atingerea peretelui posterior al faringelui cu o spatulă.

Când examinați faringele, acordați atenție culorii mucoasei, umidității acesteia, prezenței granulelor limfadenoide pe peretele posterior. Mucoasa normală este roz pal, cu un luciu caracteristic umed (spre deosebire de mucoasa „uscată”, care are un luciu „lac”). Vasele dentare nu sunt vizibile prin mucoasa normală a peretelui posterior al faringelui, nu există pete albicioase pe ea, caracteristice atrofiei, nu există eroziuni, papule, foliculi hipertrofiați cu un halou de hiperemie și alte incluziuni patologice. Evaluați starea crestelor laterale, a dinților, a gingiilor. Un specialist ORL ar trebui să poată distinge între starea normală a gingiilor și cea patologică (parodontoză, parodontită, gingivită ), să identifice bolile dentare evidente ca focare de infecție focală.

Amigdalele palatine sunt supuse unui examen deosebit de amănunțit. Se evaluează dimensiunea, culoarea, densitatea, conținutul de lacune și aderența la țesuturile înconjurătoare. În mod normal, amigdala se „dislocă” ușor din nișa sa la apăsarea cu o spatulă pe baza arcului palatin anterior. Acest lucru nu se întâmplă în cazul modificărilor cicatriciale care fixează amigdala în nișa sa. Densitatea amigdalei se determină cu degetul sau cu o spatulă. În mod normal, amigdala este moale, iar la apăsare se eliberează din ea o secreție lichidă albicioasă, uneori o cantitate mică de detritus. În inflamația cronică, amigdalele sunt dense, imobile, fuzionate cu țesuturile înconjurătoare și din ele se eliberează o cantitate mare de mase cazeoase sau puroi cu un miros putrid neplăcut.

Examinarea nazofaringelui se efectuează fie cu ajutorul unui endoscop (epifaringoscopie directă), fie cu ajutorul unei oglinzi nazofaringiene (epifaringoscopie în oglindă).

Examinarea laringofaringelui se efectuează folosind o oglindă laringiană (hipofaringoscopie indirectă) sau folosind un directoscop-oglindă special (hipofaringoscopie directă), despre care vom vorbi mai detaliat în capitolul despre examinarea laringelui.

Palparea poate dezvălui stări patologice ascunse sau anomalii de dezvoltare ale faringelui. De exemplu, această tehnică poate dezvălui procesul cervical gigantic, care este de obicei palpat la marginea marginii posterioare a amigdalei și peretele lateral al faringelui; la apăsarea pe proces, pacientul poate simți durere. Palparea proceselor cervicale se efectuează bimanual: la palparea din stânga, al doilea deget al mâinii stângi este introdus în cavitatea bucală și peretele lateral al faringelui este palpat în zona menționată mai sus; în același timp, degetele mâinii drepte apasă din exterior la unghiul maxilarului inferior, încercând să pătrundă în fosa submandibulară în proiecția ieșirii nervului facial.

Palparea amigdalelor palatine poate evidenția compactările cicatriciale, concrețiunile, precum și vase mari pulsatile și anevrismele acestora, ceea ce este deosebit de important pentru intervențiile chirurgicale planificate în această zonă (îndepărtarea amigdalelor, a proceselor cervicale, monoamigdalectomia extinsă pentru tumori amigdaliene, deschiderea abcesului peritonsilar etc.). Folosind o sondă tip buton, se pătrund lacunele, se examinează adâncimea și conținutul acestora, se stabilește prezența unei fose supraamigdaliene etc. Prin palpare se determină starea nazofaringelui, a pereților acestuia, precum și activitatea reflexă a faringelui și starea amigdalei linguale.

Examinarea gâtului

O atenție deosebită trebuie acordată examinării și palpării suprafețelor anterioare și laterale ale gâtului, foselor supraclaviculare și jugulare. Se examinează zona glandei tiroide, ganglionii limfatici cervicali superficiali și profunzi și zonele de proiecție ale vaselor cervicale mari. Dacă este necesar, se utilizează un fonendoscop pentru a asculta zgomotele vasculare din zona de proiecție a arterei carotide comune. Aceste zgomote pot apărea în condiții patologice ale arterelor (anevrism, stenoză, tumoră etc.) și adesea simulează tinitusul. Acestea pot fi diferențiate de tinitusul adevărat prin comprimarea arterei carotide comune.

Palparea gâtului se efectuează în principal pentru a determina starea ganglionilor limfatici și a glandei tiroide. Palparea ganglionilor limfatici ai gâtului se efectuează simultan cu ambele mâini, cu capul subiectului ușor înclinat înainte, începând cu ganglionii limfatici submandibulari; apoi se trece la palparea ganglionilor limfatici regionali pentru amigdalele palatine, situate de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, apoi se palpează ganglionii limfatici profunzi ai gâtului de-a lungul marginii posterioare a mușchiului respectiv, ganglionii limfatici supraclaviculari și cervicali posteriori; aceștia din urmă pot fi implicați în procesul tumorilor metastatice ale nazofaringelui. La palparea glandei tiroide se determină dimensiunea, consistența și macrostructura acesteia. La palparea fosei jugulare și la înghițirea voluntară de apă, este uneori posibil să se detecteze un lob al glandei tiroide care se ridică în sus, distopic, în spatele manubriului sternului.

Examinarea funcțiilor faringelui se efectuează în mai multe direcții. În primul rând, se evaluează mobilitatea, simetria și calitatea capacităților de rezonanță în timpul fonației, precum și funcția de înghițire cu o înghițitură de apă; în acest caz, se acordă atenție permeabilității sale pentru lichid. În cazul unei încălcări a funcției de înghițire a faringelui, actul de înghițire se efectuează cu efort și mișcări forțate la nivelul gâtului și trunchiului și poate fi însoțit de durere; în cazul parezei mușchilor palatului moale, lichidul pătrunde în nas, în cazul parezei mușchilor care asigură protecție laringelui în timpul actului de înghițire, lichidul pătrunde în laringe. Ca urmare a mișcării peristaltice inverse a esofagului, lichidul și conținutul bolusului alimentar după înghițire se pot întoarce din nou în cavitatea bucală etc.

Modificările timbrului vocii apar în cazul diverselor tulburări funcționale și procese organice atât în aparatul de inervație, cât și în cel articulator. Astfel, nazalitatea deschisă apare cu paralizia palatului moale, defectele acestuia, neînchiderea palatului dur; nazalitatea închisă se observă cu obstrucția nazofaringelui ( adenoide, polip coanal, atrezie coanală, tumori nazofaringiene etc.). Modificările timbrului vocii se observă cu abcese și tumori ale faringelui, dizartrie - cu defecte ale limbii (incapacitatea de a pronunța normal sunetele t, d, s, e, r) sau ale buzelor (b, p, v, o, u).

La examinarea cavității bucale și a faringelui, se efectuează simultan un studiu al sensibilității gustative.

Datorită faptului că faringele ocupă o poziție centrală în sistemul ORL din punct de vedere anatomic și, în mare măsură, funcțional, iar structura sa abundă în structuri variate și extrem de active și vitale, stările patologice care apar în el se manifestă nu numai prin tulburări structurale și funcționale locale cunoscute, ci și prin diverse tulburări organice și funcționale la distanță. Pe de altă parte, numeroasele sale conexiuni cu organele vecine și centrele de reglare ale sistemului nervos, dependența sa de sistemele de alimentare cu sânge, limfopoieză, drenaj limfatic etc., determină adesea apariția anumitor boli secundare funcționale sau organice ale faringelui, interpretate ca „complicații faringiene”. Bogăția aparatului limfoid al faringelui - instrument de protecție - duce adesea la diverse afecțiuni ale acestui aparat, atât locale, cât și la distanță, de exemplu, în metastazele emboliilor purulente sau teratogene. Combinarea a trei funcții importante ale faringelui - alimentară, respiratorie și imună - diversifică semnificativ fenomenologia bolilor sale, a căror abundență, pe de o parte, crește eficacitatea abordării probabilistice pentru stabilirea unui diagnostic specific, pe de altă parte, în unele cazuri, datorită apariției „simptomatologiei încrucișate”, diagnosticul diferențial al unui număr de boli ale sale este complicat.

Situat la „intersecția” tractului respirator și a celui esofagian, bogat aprovizionat cu vase sanguine și limfatice, literalmente saturat cu țesuturi glandulare și limfadenoide, faringele este unul dintre cele mai sensibile organe la diverși factori patogeni. Uneori, atunci când se adresează unui specialist ORL cu o plângere, de exemplu, de dificultăți minore la înghițire sau sufocare, pacientul (și adesea medicul) nu bănuiește că acest simptom poate fi o manifestare a unei boli progresive a creierului sau a unui proces tumoral incipient, iar „amigdalita” apărută spontan poate servi drept primul semn al unei boli de sânge.

Faringele este un organ extrem de mobil, funcționând în strictă dependență de reglarea nervoasă, endocrină și imună a funcțiilor sale. Disfuncțiile oricăreia dintre verigile menționate mai sus ale sistemului de reglare integrală duc la tulburări trofice și funcționale, care implică modificări patologice secundare, terțiare etc., de natură organică. Acestea din urmă, la rândul lor, închizând cercul vicios, agravează evoluția bolii, care capătă un caracter sistemic, transformând-o adesea într-un proces cronic continuu. Pe baza celor de mai sus, orice boală a faringelui, chiar și cea mai banală, trebuie considerată o afecțiune care implică întregul complex de structuri constitutive în procesul patologic, adică un proces patologic sistemic care necesită o abordare integrată, atât în diagnostic, cât și în tratament.

Merită să acordăm atenție încă unui aspect al problemei „bolii faringelui”. În cazul bolilor faringelui și ale altor organe ORL legate funcțional de acesta, o stare psihosocială a pacientului, precum calitatea vieții sale, este supusă unei deteriorări semnificative. Bolile acute ale faringelui „deconectează” literalmente o persoană de mediul social și cotidian, iar bolile cronice, în special cele legate de boli specifice sau profesionale, pot schimba dramatic soarta pacientului, condamnându-l la suferință și singurătate.

Un loc important în problema analizată îl ocupă diagnosticul și tratamentul unei anumite boli. Diagnosticul este facilitat de accesibilitatea vizuală și instrumentală a faringelui, dar numai dacă procesul patologic este limitat de limitele sale anatomice. Cu toate acestea, multe boli ale faringelui își au originile mult dincolo de aceste limite, iar faringele acționează ca o „instanță” secundară, implicată în procesul patologic „sub constrângere”, devenind apoi organul celor mai vii manifestări. Uneori, un focar îndepărtat rămâne „în umbră” pentru o lungă perioadă de timp, nu se manifestă în niciun fel, iar procesul din faringe este activ și viu. În acest caz, detectarea sursei primare este o sarcină dificilă, iar doar o abordare sistematică a oricărui proces patologic, inclusiv studiul tuturor variantelor posibile ale cauzelor sale, crește probabilitatea de a pune diagnosticul cel mai complet, care include toate componentele acestui concept: etiologia, patogeneza și modificările patoanatomice.

Tratamentul bolilor faringiene are propriile caracteristici. Include tratament nechirurgical, „semichirurgical” (fără îndepărtarea vreunei structuri anatomice a faringelui sau deschiderea abceselor) și chirurgical (adenotomie, amigdalectomie, deschiderea unui abces retrofaringian, chirurgie plastică, intervenții oncochirurgicale). Tratamentul nechirurgical al faringelui include utilizarea locală și generală a numeroase medicamente de origine vegetală și sintetică, precum și o serie de tehnici fizioterapeutice. Tratamentul local include comprese, clătiri, inhalații, aplicații cu aerosoli și lubrifianți, spălarea lacunelor amigdalelor palatine, instalații nazale. Metodele fizioterapeutice includ faradizarea faringelui pentru diverse boli neurogene, iradierea cu ultraviolete, de exemplu, pentru tuberculoză sau sclerom faringian, radioterapia pentru boli oncologice ale faringelui etc. Intervențiile semichirurgicale includ galvanocauteria amigdalelor palatine, disecția lacunelor etc. O descriere detaliată a metodelor de tratament este dată în descrierea bolilor faringiene specifice.