Infecție streptococică

Infecția streptococică este un grup de boli infecțioase cauzate de streptococi din diferite grupuri serologice, cu transmitere a agentului patogen pe cale aeriană și alimentară, care se manifestă însoțite de febră, intoxicație, procese supurative locale și dezvoltarea complicațiilor autoimune post-streptococice (reumatism, glomerulonefrită).

Codurile ICD-10

• A38. Scarlatină.
• A40. Septicemie streptococică.
  • A40.0. Septicemie cauzată de streptococul de grup A.
  • A40.1. Septicemie cauzată de streptococul de grup B.
  • A40.2. Septicemie cauzată de streptococul de grup D.
  • A40.3. Septicemie cauzată de Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Alte septicemii streptococice.
  • A40.9. Septicemie streptococică, nespecificată.
• A46. Erizipel.
• A49.1. Infecție streptococică, nespecificată.
• B95. Streptococi și stafilococi ca și cauză a bolilor clasificate în altă parte.
  • B95.0. Streptococi de grup A ca și cauză a bolilor clasificate în altă parte.
  • B95.1. Streptococii din grupa B, cauza bolilor clasificate în alte capitole.
  • B95.2. Streptococi din grupa D ca și cauză a bolilor clasificate în altă parte.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae ca și cauză a bolilor clasificate în alte capitole.
  • B95.4. Alți streptococi ca și cauză a bolilor clasificate în alte capitole.
  • B95.5. Streptococi nespecificați ca și cauză a bolilor clasificate la alte capitole.
• G00.2. Meningită streptococică.
• M00.2. Alte artrite și poliartrite streptococice.
• P23.3. Pneumonie congenitală cauzată de streptococul de grup B.
• P23.6. Pneumonie congenitală cauzată de alți agenți bacterieni (streptococi, cu excepția grupei B).
• P36.0. Sepsis la nou-născut cauzat de streptococ de grup B.
• P36.1 Sepsis la nou-născut cauzat de alți streptococi și nespecificați.
• Z22.3. Purtarea agenților patogeni ai altor boli bacteriene specificate (streptococi).

Ce cauzează infecția cu streptococ?

Infecția streptococică este cauzată de streptococi. Cel mai important agent patogen streptococic este S. Pyogenes, este beta-hemolitic, iar în clasificarea Lancefield este clasificat în grupa A. Astfel, obținem: streptococ beta-hemolitic de grupa A (GABGS).

Care sunt simptomele unei infecții streptococice?

Cele două boli acute cele mai frecvente cauzate de streptococii beta-hemolitici de grup A sunt faringita și infecțiile cutanate. În plus, complicațiile nesupurative întârziate, cum ar fi febra reumatică acută și glomerulonefrita acută, apar uneori la 2 sau mai multe săptămâni după o infecție cu streptococi beta-hemolitici de grup A. Bolile cauzate de alte specii de streptococi sunt în general mai puțin frecvente și includ infecții ale țesuturilor moi sau endocardită. Unele infecții non-GABHS apar predominant la anumite populații (de exemplu, streptococii de grup B la nou-născuți și la femeile aflate în perioada postpartum, enterococii la pacienții spitalizați).

Infecțiile se pot răspândi de-a lungul țesuturilor afectate și prin căile limfatice către ganglionii limfatici regionali. Pot apărea și complicații supurative locale, cum ar fi abcesul peritonsilar, otita medie și sinuzita. Poate apărea și bacteriemie. Apariția supurației depinde de severitatea bolii și de susceptibilitatea țesutului afectat.

Faringita streptococică este de obicei cauzată de streptococi beta-hemolitici de grup A. Aproximativ 20% dintre pacienții cu această boală prezintă simptome ale infecției streptococice, cum ar fi dureri în gât, febră, roșeață a pereților faringieni și placă purulentă pe amigdale. La restul de 80%, simptomele infecției streptococice sunt mai puțin pronunțate, iar examenul medical relevă aceleași semne ca în faringita virală. Ganglionii limfatici cervicali și submaxilari pot fi măriți și dureroși. Faringita streptococică poate duce la abces peritonsilar. Tusea, laringita și congestia nazală nu sunt caracteristice infecției faringiene streptococice. Prezența acestor simptome indică de obicei o boală de altă etiologie, cel mai adesea virală sau alergică. 20% dintre persoane sunt purtători asimptomatici de streptococi beta-hemolitici de grup A. Infecțiile cutanate includ impetigo și celulita. Celulita se poate răspândi foarte rapid. Acest lucru se datorează numeroaselor enzime litice care sunt produse în principal de streptococii de grup A. Erisipeloidul este un caz special de celulită.

Fasceita necrozantă, cauzată de streptococi piogeni, este o infecție acută a pielii sau, rareori, a mușchilor, care se răspândește de-a lungul membranei fasciale. Streptococii din fasciita necrozantă provin din piele sau viscere, iar leziunea poate fi chirurgicală, banală, la distanță de locul bolii sau oarbă, ca în diverticulii colonici și abcesele apendiculare. Boala este mai frecventă la consumatorii de droguri administrate intravenos. Cunoscut anterior sub numele de gangrenă streptococică și denumit popular bacterii carnivore, sindromul poate fi și polimicrobian, cu floră saprofită aerobă și anaerobă, inclusiv Clostridium Perfringens, care contribuie, de asemenea, la inflamație. Când sindromul implică peritoneul, se numește gangrenă Fournier. Bolile asociate, cum ar fi imunocompromiterea, diabetul și alcoolismul, sunt frecvente. Simptomele infecției streptococice încep cu febră și durere locală intensă. Tromboza patului microcirculator provoacă necroză ischemică, ceea ce duce la răspândirea rapidă a infecției și la creșterea disproporționată a intoxicației. În 20-40% din cazuri, mușchii adiacenți sunt implicați în proces. Adesea apar șoc și disfuncție renală. Chiar și cu un tratament adecvat, mortalitatea rămâne ridicată. Septicemia, sepsisul purulent, endocardita și pneumonia de etiologie streptococică rămân complicații grave, mai ales dacă microorganismul etiologic este un enterococ multirezistent.

Sindromul șocului toxic streptococic este similar cu cel cauzat de Staphylococcus aureus. Poate fi cauzat de tulpini producătoare de toxine de streptococi beta-hemolitici de grup A. Pacienții sunt de obicei copii și adulți cu infecții ale pielii sau țesuturilor moi altfel sănătoase.

Complicații tardive ale infecției streptococice

Mecanismul de apariție a complicațiilor tardive este în mare parte necunoscut, dar se știe că apar reacții de imunitate încrucișată, în care anticorpii formați împotriva antigenelor streptococice reacționează cu țesuturile gazdă.

Febra reumatică acută (FRA) este o afecțiune inflamatorie. Apare la mai puțin de 3% dintre pacienți în decurs de câteva săptămâni de la o infecție netratată a tractului respirator superior cauzată de streptococi beta-hemolitici de grup A. Astăzi, FRA este mult mai puțin frecventă decât în era pre-antibiotică. Diagnosticul se bazează pe o combinație de cardită, artrită, coree, manifestări cutanate specifice și teste de laborator. Cel mai important aspect al tratării faringitei streptococice este prevenirea FRA.

Glomerulonefrita acută poststreptococică este un sindrom nefritic acut care urmează faringitei sau infecției cutanate cauzate de anumite tulpini nefritogene de streptococi beta-hemolitici de grup A. Doar un anumit număr de serotipuri de streptococi de grup A pot provoca această sechelă. Incidența generală a atacurilor care urmează faringitei sau infecției cutanate este de aproximativ 10-15%. Cel mai adesea apare la copii la 1-3 săptămâni după boală. Aproape toți copiii se recuperează fără insuficiență renală permanentă, dar unii adulți o pot dezvolta. Tratamentul antibiotic al infecției streptococice nu afectează semnificativ dezvoltarea glomerulonefritei poststreptococice.

Cum se diagnostichează infecția streptococică?

Streptococii sunt rareori identificați prin culturi de agar cu sânge de oaie. În prezent, sunt disponibile teste rapide pentru antigeni, care pot detecta streptococii beta-hemolitici de grup A direct din probele faringiene. Multe dintre aceste teste se bazează pe metodologia imunologică. Recent, testele imunologice optice au devenit mai disponibile. Acestea au o sensibilitate ridicată (>95%), dar variază în specificitate (50-80% și 80-90% pentru cele mai recente teste imunologice optice). Rezultatele negative trebuie confirmate prin cultură (în special atunci când există o chestiune de utilizare a macrolidelor din cauza rezistenței potențiale). Până la momentul recuperării, dovezile infecției pot fi obținute indirect prin măsurarea titrurilor de anticorpi antistreptococici din ser. Detectarea anticorpilor este foarte importantă în diagnosticul bolilor poststreptococice, cum ar fi febra reumatică acută și glomerulonefrita. Confirmarea necesită creșteri constante ale titrurilor de anticorpi din probe, deoarece o singură creștere a titrurilor de anticorpi poate fi cauzată de o infecție prelungită anterioară. Probele de ser nu trebuie prelevate mai des de o dată la 2 săptămâni și pot fi prelevate și la fiecare 2 luni. Titrul antistreptolizinei-O (ASL-O) crește doar în 75-80% din cazurile de infecție. Pentru un diagnostic complet în cazurile dificile, se pot utiliza următoarele teste pentru a determina: antihialuronidază, antidezoxiribonuclează B, antinicotinamid adenin dinucleotidază sau antistreptokinază. Penicilina administrată în primele 5 zile de boală pentru tratamentul simptomatic al faringitei streptococice poate întârzia debutul și poate reduce răspunsul ASL-O. Pacienții cu piodermite streptococică nu produc de obicei un răspuns ASL-O semnificativ, dar pot genera un răspuns la alți antigeni (în special anti-ADNază sau antihialuronidază).

Cum se tratează infecția streptococică?

Faringita streptococică

Infecțiile faringiene cu streptococi beta-hemolitici de grup A sunt de obicei autolimitate. Antibioticele pot scurta durata bolii la copii, în special în cazul scarlatinei, dar au un efect redus asupra dezvoltării simptomelor la adulți. Cu toate acestea, antibioticele pot preveni complicațiile purulente locale și febra reumatică acută.

Penicilina este medicamentul de elecție. O singură injecție de benzatin penicilină G 600.000 unități intramuscular pentru copiii mici (sub 27,3 kg) și 1,2 milioane de unități intravenos pentru adolescenți și adulți este adesea suficientă. Penicilina V orală poate fi utilizată atunci când pacientul este sigur că va finaliza tratamentul necesar de 10 zile și va urma instrucțiunile. Doza este de 500 mg de penicilină V (250 mg pentru copiii sub 27 kg). Cefalosporinele orale sunt, de asemenea, eficiente. Cefdinir, cefpodoximă și azitromicină pot fi utilizate pentru un tratament de 5 zile. Amânarea terapiei cu 1 până la 2 zile până la confirmarea de laborator nu crește durata bolii sau incidența complicațiilor.

În cazurile în care penicilina și beta-lactama sunt contraindicate, se prescrie eritromicină 250 mg oral sau clindamicină 300 mg oral timp de 10 zile, dar s-a observat rezistența streptococilor beta-hemolitici de grup A la macrolide (unii autori recomandă confirmarea sensibilității in vitro în cazurile în care urmează să se prescrie o macrolidă și există posibilitatea rezistenței la macrolide în comunitate). Trimetoprim-sulfametoxazol, unele fluorochinolone și tetraciclinele nu sunt fiabile pentru tratamentul infecțiilor streptococice. Clindamicina (5 mg/kg oral) este un medicament mai preferabil la copiii cu exacerbări frecvente ale amigdalitei cronice. Acest lucru se poate datora faptului că amigdalita cronică provoacă co-infecție în criptele amigdalelor cu stafilococi sau anaerobi producători de penicilinază, care inactivează penicilina G, iar clindamicina are o bună activitate împotriva acestor agenți. De asemenea, s-a cunoscut faptul că clindamicina suprimă producția de exotoxine mai rapid decât alte medicamente.

Durerile în gât, febra, durerile de cap pot fi tratate cu analgezice și antipiretice. Repausul la pat și izolarea nu sunt necesare. Contactele apropiate ale persoanelor cu simptome de infecție streptococică sau antecedente de complicații post-streptococice trebuie examinate pentru prezența streptococilor.

Infecții streptococice cutanate

Celulita este adesea tratată fără efectuarea unei culturi. Acest lucru se datorează faptului că este foarte dificil să se izoleze o cultură. Prin urmare, pentru tratament se utilizează agenți eficienți nu numai împotriva streptococilor, ci și a stafilococilor. Fasceita necrozantă trebuie tratată în unitatea de terapie intensivă. Este necesară o debridare chirurgicală extinsă (posibil repetată). Antibioticul inițial recomandat este un beta-lactamin (adesea un agent cu spectru larg până când etiologia este confirmată prin cultură) plus clindamicină.

Deși stafilococii rămân sensibili la antibioticele lactamice, studiile pe animale au arătat că penicilina nu este întotdeauna eficientă împotriva inoculurilor bacteriene mari, deoarece streptococii cresc lent.

Alte infecții streptococice

Medicamentele de elecție pentru tratarea infecțiilor cauzate de grupele B, C și G sunt penicilina, ampicilina și vancomicina. Cefalosporinele și macrolidele sunt în general eficiente, dar trebuie prescrise ținând cont de susceptibilitatea microorganismelor, în special la pacienții grav bolnavi, imunocompromiși sau slăbiți și la persoanele cu corpi străini în infecție. Drenajul chirurgical și debridarea plăgii ca adjuvant la terapia antimicrobiană pot salva vieți.

S. bovis este relativ sensibil la antibiotice. Deși recent au fost raportate izolate de S. bow rezistente la vancomicină, organismul rămâne sensibil la penicilină și aminoglicozide.

Majoritatea streptococilor viridans sunt sensibili la penicilina G, iar restul sunt sensibili la lactame. Rezistența este în creștere, iar terapia pentru aceste tulpini trebuie ghidată de teste de sensibilitate in vitro.