Perioada primară a sifilisului: chancru dur

Sifilisul primar se caracterizează prin dezvoltarea unui șancru dur (ulcus durum, sifilom primar) la locul introducerii treponeamelor palide și a limfangitei și limfadenitei regionale. Sifilomul primar începe cu formarea unei pete roșii, care apoi se transformă într-un infiltrat limitat (papulă). Din cauza perturbării nutriției epidermei cauzate de leziunea vasculară caracteristică sifilisului, apare necroza în centrul infiltratului și se formează eroziune sau ulcerație.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Histologic, un șancru dur tipic prezintă o serie de semne patohistologice: absența epidermei (și a unei părți a dermului) în zona centrală din cauza formării de focare și zone de necroză; în derm - un infiltrat perivascular dens format din limfocite și plasmocite. Modificările vaselor sanguine și limfatice ale dermului se observă sub formă de proliferare și infiltrare a tuturor membranelor (panvasculită) cu obliterarea și tromboza unor vase; numeroase trepometuri palide în toate zonele (în special în pereții vaselor și circumferința acestora).

Limfadenita regională (bubon concomitent, scleradenită regională) se dezvoltă la 5-7 zile după apariția șancrului dur și este al doilea simptom clinic obligatoriu al sifilisului primar. Clinic, scleradenita se caracterizează printr-o mărire și compactare particulară a ganglionilor limfatici cei mai apropiați de șancru. Când șancrul dur este localizat la nivelul organelor genitale, ganglionii limfatici inghinali suferă modificări caracteristice. Dacă sifilomul primar este localizat pe buze și pe mucoasa bucală, ganglionii limfatici submentonieri și submandibulari se măresc. Când șancrul este localizat pe buza superioară, glandele parotide se măresc.

Ganglionii limfatici sunt măriți până la dimensiunea unei boabe de fasole, a unei prune mici, uneori a unui ou de porumbel, denși, necontopiți între ei sau cu țesuturile înconjurătoare, mobili, de formă ovoidă și complet nedureroși. Pielea de deasupra lor este neschimbată. Când apare o infecție secundară, ganglionii limfatici pot deveni dureroși. Este tipic ca nu un ganglion limfatic să se mărească, ci un grup („pleiadă”) de ganglioni, unul dintre ei părând a fi cel mai mare. Scleradenita poate fi atât bilaterală, cât și unilaterală și aproape niciodată nu supură sau nu se deschide. După 3-4 săptămâni de la apariția șancrului dur, toți ganglionii limfatici încep treptat să se mărească și să devină denși - apare o poliadenită specifică - un simptom important de însoțire al sfârșitului sifilisului primar și al începutului sifilisului secundar.

Limfangita regională este o leziune a vaselor limfatice de-a lungul lungimii de la șancrul dur până la ganglionii limfatici din apropiere. În acest caz, vasul limfatic este palpat ca un cordon dens, elastic, nedureros, uneori prezentând îngroșări de-a lungul traiectului său.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome sifilis primar

Principalele semne clinice ale unui șancru dur tipic sunt: eroziunea (ulcerul) în absența fenomenelor inflamatorii acute; solitar sau singular; contururi regulate (rotunde sau ovale); limite clare; dimensiunea unei monede mici; elementul este ridicat deasupra pielii sănătoase din jur (membrana mucoasă); fund neted, lucios („lăcuit”); margini înclinate (în formă de farfurie); culoare roșu-albăstrui a fundului; secreții seroase rare; infiltrat dens-elastic („cartilaginos”) la bază (nodular, lamelar, în formă de frunză); lipsă de durere; rezistență la terapia locală cu dezinfectanți și antiinflamatori.

La sfârșitul perioadei primare, se observă uneori tulburări generale asemănătoare gripei: dureri de cap, dureri osoase, articulare și musculare, slăbiciune generală, insomnie și creșterea temperaturii corpului.

Șancrul dur persistă de obicei până la debutul perioadei secundare și se vindecă rapid, rareori există timp de câteva săptămâni și după apariția unei erupții cutanate generalizate, chiar mai rar - se vindecă înainte de debutul manifestărilor secundare. Acest lucru depinde în principal de dimensiunea sa.

Șancrul dur poate fi unic sau multiplu. În cazul pătrunderii simultane a infecției prin mai multe porți de intrare, șancrele dure rezultate se află în același stadiu de dezvoltare. Acestea sunt așa-numitele șancre gemene. Dacă infecția a apărut în momente diferite (de exemplu, ca urmare a unor contacte sexuale repetate la un interval de câteva zile), atunci șancrele vor apărea în momente diferite și vor diferi unele de altele în ceea ce privește gradul de maturitate. Acestea sunt așa-numitele șancre secvențiale. Localizarea șancrei dure depinde de calea de infecție. În cazul infecției sexuale, șancrul dur apare de obicei pe organele genitale sau pe zonele adiacente (fuste, abdomen, interiorul coapselor, perineu, anus). În cazul infecției non-sexuale, șancrul dur este localizat extragenital (de exemplu, pe buze, limbă, glandele mamare, degetele). Pe locul al doilea după organele genitale în ceea ce privește frecvența localizării sifilomului primar se află mucoasa orală (buze, gingii, limbă, palat moale, amigdale). Alte localizări ale șancrului dur sunt rare.

Formulare

Formele atipice de șancru dur includ edemul indurativ, șancru-amigdalita și șancru-panarițium.

În edemul indurativ se caracterizează prin umflarea densă și nedureroasă a labiilor sau prepuțului. Absența fenomenelor inflamatorii acute este caracteristică, ceea ce distinge edemul indurativ de procese precum bartolinita sau fimoza inflamatorie. Pielea din leziune capătă o culoare albăstruie stagnantă sau își păstrează culoarea normală.

Șancru-amigdalita este caracterizată doar printr-o mărire bruscă, de obicei unilaterală, a amigdalelor. Amigdala este densă, fenomenele inflamatorii acute lipsesc. Șancru-amigdalita este foarte asemănătoare cu edemul indurativ. Acest șancru atipic este adesea confundat cu amigdalita comună.

Șancrul-paparițiu este cel mai atipic dintre toate șancrele. Își imaginează într-adevăr panarițiul: falanga distală este edematoasă, de culoare roșu-albăstruie, însoțită de dureri ascuțite, „stâlpante”, acoperită cu placă purulentă-necrotică. Apoi apar eroziuni și ulcere.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicații și consecințe

Dacă șancrul se complică, se pot dezvolta fimoză, parafimoză, gangrenizare a sifilisului primar, iar la femei, vulvită și vulvovaginită.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament sifilis primar

Patru decenii de utilizare clinică arată că penicilina G parenterală este eficientă în rezolvarea leziunilor locale (vindecarea leziunilor și prevenirea transmiterii sexuale) și în prevenirea sechelelor pe termen lung. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii comparative adecvate pentru a determina regimul optim de penicilină (doză, durata tratamentului, medicament). Sunt disponibile și mai puține date pentru utilizarea altor medicamente.

Regim recomandat pentru adulți

Pacienții cu sifilis primar sau secundar trebuie tratați conform următorului regim:

Penicilină G benzatinică 2,4 milioane de unități intramuscular o dată pe zi

NOTĂ: Recomandările pentru tratamentul sifilisului la femeile însărcinate și la pacienții infectați cu HIV sunt discutate în secțiunile corespunzătoare.

Schemă recomandată pentru copii

După perioada neonatală, copiii diagnosticați cu sifilis trebuie supuși unui examen al LCR pentru a exclude neurosifilisul și trebuie efectuat un istoric medical atent atât al copilului, cât și al mamei pentru a determina dacă sifilisul este congenital sau dobândit (vezi Sifilis congenital). Copiii cu sifilis primar sau secundar dobândit trebuie evaluați (inclusiv consultarea Serviciilor de Protecție a Copilului) și tratați conform schemei de tratament pentru sifilisul la copii (vezi Abuz sexual asupra copiilor sau viol).

Penicilină G benzatinică, de la 50.000 U/kg IM până la o doză pentru adulți de 2,4 milioane U IM într-o singură doză

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

Toți pacienții cu sifilis trebuie testați pentru HIV. În zonele cu prevalență ridicată a infecției cu HIV, pacienții cu sifilis primar trebuie retestați pentru HIV după 3 luni dacă reacția inițială a fost negativă. În caz de seroconversie, trebuie inițiată imediat terapia antivirală intensivă.

Pacienții sifilitici care prezintă și leziuni ale sistemului nervos sau ale ochilor trebuie examinați cu atenție (inclusiv examinarea LCR și examinarea ochilor cu lampa cu fantă). Acești pacienți trebuie tratați conform rezultatelor examinării.

Pătrunderea T. pallidum în LCR, însoțită de modificări patologice ale LCR, apare la adulții cu sifilis primar sau secundar. Cu toate acestea, doar un număr mic de pacienți dezvoltă neurosifilis după tratamentul cu schemele prezentate în această analiză. Prin urmare, în ciuda prezenței simptomelor și semnelor clinice care sugerează afectarea sistemului nervos și a ochilor, puncția lombară nu este recomandată pentru evaluarea de rutină a pacienților cu sifilis primar sau secundar.

Observație ulterioară

Eșecul răspunsului la tratament poate apărea în cazul oricărei scheme de tratament. Cu toate acestea, evaluarea răspunsului la tratament este adesea dificilă și nu există criterii definitive pentru eficacitatea acestuia. Titrurile testelor serologice pot scădea mai lent la pacienții cu o infecție sifilitică anterioară. Testarea clinică și serologică repetată se efectuează după 3 luni și din nou după 6 luni; dacă rezultatele sunt neconcludente, testarea poate fi efectuată mai frecvent.

La pacienții cu simptome și semne persistente sau recurente sau la pacienții care mențin o creștere de 4 ori a titrurilor față de valoarea inițială sau față de titrul obținut într-un studiu anterior, aceste caracteristici indică fie eșecul tratamentului, fie reinfectarea. Acești pacienți trebuie reluați după testarea pentru infecția cu HIV. O puncție lombară este necesară, în ciuda posibilității de reinfectare.

Dacă pacienții cu sifilis primar sau secundar nu prezintă o reducere de patru ori a titrurilor testelor non-treponemale după 6 luni de tratament, tratamentul este considerat ineficient. Acești pacienți trebuie testați din nou pentru infecția cu HIV. Managementul optim al acestor pacienți este neclar. Cel puțin, acești pacienți trebuie supuși unei monitorizări clinice și serologice suplimentare. Pacienții infectați cu HIV trebuie monitorizați mai frecvent (adică după 3 luni în loc de 6). Dacă nu există garanția că se va efectua o urmărire ulterioară, se recomandă repetarea tratamentului. Unii experți recomandă testarea LCR în astfel de situații.

Pentru retratament, majoritatea experților recomandă injecții intramusculare cu benzatin penicilină G 2,4 milioane de unități, administrate intramuscular, de 3 ori pe săptămână, cu excepția cazului în care examenul LCR indică neurosifilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Note speciale

• Alergie la penicilină

La bărbații și femeile care nu sunt însărcinate cu alergie la penicilină și sifilis primar sau secundar, tratamentul trebuie efectuat conform uneia dintre următoarele scheme terapeutice și este foarte important să se monitorizeze vindecarea.

Scheme recomandate

Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni

Sau tetraciclină 500 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni.

Există mai puține date privind utilizarea clinică a doxiciclinei în comparație cu tetraciclina, dar doxiciclina este mai bine tolerată. Atunci când se tratează pacienți care prezintă intoleranță la doxiciclină sau tetraciclină, este important să se asigure că aceștia finalizează tratamentul și revin pentru o evaluare ulterioară.

Proprietățile farmacologice și antimicrobiene ale ceftriaxonei și studiile limitate sugerează că ceftriaxona este eficientă, însă aceste date sunt insuficiente pentru a evalua efectele pe termen lung ale utilizării sale. Doza optimă și durata tratamentului cu ceftriaxonă nu au fost stabilite, dar regimul sugerat de 1 g zilnic poate fi utilizat dacă nivelurile sanguine de treponemocid sunt menținute timp de 8 până la 10 zile. Ceftriaxona în doză unică este ineficientă pentru tratamentul sifilisului.

La bărbații și femeile care nu sunt însărcinate, la care se poate garanta tratamentul complet și monitorizarea, eritromicina administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni, poate fi o schemă alternativă, dacă este tolerată. Cu toate acestea, eritromicina este mai puțin eficientă decât alți agenți recomandați.

Dacă medicamentele menționate mai sus sunt intolerabile și monitorizarea ulterioară nu este posibilă, pacienții trebuie supuși unei terapii de desensibilizare și trebuie să li se administreze penicilină. Dacă este posibil, se recomandă teste cutanate pentru alergii la penicilină (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină).

Sarcină

Pacientele gravide cu alergie la penicilină trebuie desensibilizate, dacă este necesar, și apoi tratate cu penicilină (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină și sifilis în timpul sarcinii).