Cancerul pancreatic - Simptome

Simptomele cancerului pancreatic sunt polimorfe și depind în mare măsură de localizarea, tipul și dimensiunea tumorii, relația acesteia cu organele din apropiere, durata bolii (stadiul), prezența sau absența metastazelor. Simptomele stadiului inițial al carcinomului pancreatic sunt destul de vagi: pierdere în greutate, anorexie, dispepsie, slăbiciune, pierderea capacității de muncă; frecvența lor variază. Mai indicativ, niciunul dintre aceste simptome nu poate fi eliminat și acestea cresc treptat, adăugându-se simptome noi. Din cauza acestei „incertitudini” a simptomelor, pacienții consultă medicul târziu, nu mai devreme de 2-3 luni de la apariția primelor semne ale bolii (40%), iar majoritatea - după 6 sau chiar 12 luni, în medie după 4,5 luni. Din păcate, până relativ recent, metodele de diagnostic instrumental și de laborator precis al acestei boli lipseau și ele (ecografia, tomografia computerizată etc. au fost dezvoltate și au devenit disponibile abia acum 20-15 ani). Prin urmare, chiar și cu apelul relativ timpuriu al unor pacienți pentru ajutor medical (dar cu simptome clinice neclare), medicii nu au avut ocazia să efectueze acele studii care le-ar fi permis să confirme prezența unei tumori pancreatice dacă suspectau o boală oncologică.

Aveau la dispoziție doar metode indirecte, neinformative, cum ar fi, de exemplu, determinarea prin radiografie a creșterii distanței dintre coloana vertebrală și stomac, semne de compresie a duodenului de către capul mărit al pancreasului (simptom Frostberg) și o creștere a VSH-ului. În acest sens, stadiul examinării ambulatorii sau spitalicești necesita adesea repetarea examinărilor și monitorizarea pacientului în timp și dura mult timp - uneori câteva săptămâni sau mai mult. Drept urmare, intervenția chirurgicală radicală putea fi efectuată doar la 10-25% dintre pacienți. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cele mai deranjante simptome pentru pacienți și care îi obligă să consulte un medic (dar acestea nu mai sunt semne precoce ale acestei boli!) sunt durerea în jumătatea superioară a abdomenului, anorexia, pierderea în greutate care se transformă în cașexie, fenomenele dispeptice, starea generală de rău, pierderea forței și creșterea temperaturii.

În perioada ulterioară, pacienții prezintă aproape întotdeauna o pierdere completă a poftei de mâncare, care poate fi denumită anorexie pancreatică. Atât pierderea poftei de mâncare, cât și epuizarea sunt simptome precoce, constante și întotdeauna progresive; o pierdere semnificativă în greutate (cu 10-20 kg sau mai mult în 2-3 luni) apare aproape întotdeauna cu acest tip de cancer. Simptomele dispeptice ( greață, vărsături, diaree ) sunt frecvente, fiind inevitabile în cazul leziunilor tractului digestiv; steatoreea și creatoreea, care apar în 10-15% din cazuri, merită atenție. Febra severă este rareori observată.

Durerea abdominală în cancerul pancreatic este foarte frecventă (70-80%); prezintă unele particularități. În cazul cancerului capului pancreasului, durerea este cel mai adesea localizată în hipocondrul drept, uneori asemănându-se cu durerea în caz de ulcer peptic, colecistită, atacuri de colelitiază. Durerea este surdă, alteori arzătoare, de natură severă, resimțită în profunzimea abdomenului (uneori iradiază spre dreapta - în caz de afectare a capului sau spre stânga - în caz de cancer al cozii glandei). Durerea nu este de obicei asociată cu aportul alimentar sau cu alte circumstanțe și nu părăsește pacientul nici ziua, nici noaptea (durere nocturnă). În cazul cancerului corpului și cozii pancreasului, durerea este și mai caracteristică, adesea iese în evidență ca simptom precoce și principal al bolii, adesea fiind extrem de dureroasă, insuportabilă. Durerea în această localizare a cancerului se observă în regiunea epigastrică sau în cadranul superior stâng al abdomenului, adesea dobândind un caracter asemănător unei centuri; în cazuri mai rare, este localizată în regiunea lombară. Durerile iradiază adesea la nivelul coloanei vertebrale (vertebrele toracice inferioare și lombare superioare), omoplatul stâng, umărul și regiunea substernală. Aceste dureri sunt asociate cu presiunea sau creșterea tumorii asupra trunchiurilor nervoase ale plexului celiac situat în spatele pancreasului, adică acestea sunt dureri solare, care iradiază adesea în toate zonele abdomenului. În poziția supină, durerile cresc în multe cazuri, ceea ce depinde de presiunea crescută a tumorii asupra plexului celiac. Prin urmare, pacienții cu cancer pancreatic adoptă adesea o poziție forțată: așezați, ușor aplecați înainte, sau întinși pe burtă sau pe o parte, cu picioarele îndoite; în aceste poziții, durerile sunt oarecum mai puțin intense, deoarece presiunea pancreasului și a viscerelor situate în fața acestuia, a peretelui abdominal anterior asupra plexurilor celiace și a altor plexuri nervoase și a trunchiurilor nervoase scade.

Pentru cancerul localizat în capul pancreasului, icterul mecanic (subhepatic) cu o oarecare mărire a ficatului și un simptom Courvoisier pozitiv (vezică biliară palpabilă, nedureroasă, supraîntinsă cu bilă) este caracteristic, datorită compresiei și invaziei canalului biliar comun de către tumoră sau, mai rar, compresiei canalelor hepatice de către ganglionii limfatici măriți din hilul hepatic din cauza metastazelor tumorale. Apariția icterului nu este precedată de un atac de colică colelitiazică, ci apare treptat, imperceptibil la început, până când atrage atenția pacientului și a altor persoane. Odată ce apare, icterul se agravează rapid, în timp ce pielea pacientului capătă treptat o culoare verzuie, gri-verzuie sau măslinie închisă (datorită transformării bilirubinei, care colorează pielea și alte țesuturi, în biliverdină); hiperbilirubinemia atinge 260-340 μmol/l (15-20 mg%) și mai mult. Din cauza retenției și acumulării acizilor biliari în sânge și țesuturi, apare o triadă caracteristică de simptome: mâncărime severă a pielii, care obligă pacienții să se scarpine continuu, bradicardie relativă, simptome de iritație a SNC (iritabilitate, excitabilitate crescută, irascibilitate, tulburări de somn, uneori halucinații). Fecalele se decolorează, deoarece bila nu intră în intestin și au o culoare argiloasă, gri-albă, iar testele de laborator arată absența stercobilinei în acestea. Cu toate acestea, bilirubina conjugată (directă) solubilă în apă începe să fie excretată în cantități mari prin urină, dându-i o culoare maro (după expresia figurativă a autorilor vechi, - „culoarea berii negre”) cu spumă galben strălucitor. Ulterior, ca urmare a leziunilor secundare (hepatită colestatică), apar adesea simptome de diateză hemoragică și insuficiență hepatică.

Astfel, concentrându-ne pe acest semn vizual foarte important, care atrage imediat atenția pacientului, a celor din jurul său și a medicului, este posibil să distingem două forme clinice principale - icterică și anicterică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomele diferitelor forme de cancer pancreatic

Forma icterică a bolii, așa cum s-a menționat deja, este mai tipică pentru carcinomul capului pancreasului, comprimând canalul biliar comun. Cu toate acestea, în cazul unei tumori mici și a localizării acesteia în afara canalului biliar, icterul poate să nu se dezvolte. Pe de altă parte, o tumoră a corpului și cozii glandei poate crește în cap și poate provoca icter. De obicei, chiar înainte de apariția icterului, se observă deja o oarecare scădere a greutății corporale a pacientului.

Forma anicterică de adenocarcinom este ceva mai puțin frecventă decât forma icterică (de la 10 la 40% - conform diferiților autori), în principal atunci când tumora este localizată în corpul și coada pancreasului. Unii pacienți prezintă dureri predominant în jumătatea superioară a abdomenului în timpul zilei și noaptea, în timp ce alții au dureri persistente de spate, așa cum s-a menționat mai sus.

Există, de asemenea, o formă pur cașectică de cancer pancreatic; în acest caz, pacientul poate să nu simtă durere, stă întins pe pat epuizat, refuză mâncarea și este indiferent la orice.

Foarte rare sunt cazurile cu prevalență a simptomelor psihopatice exprimate chiar și în stadiul incipient ( depresie, apatie sau anxietate, delir); uneori, acești pacienți sunt inițial internați într-un spital de psihiatrie. Adesea, unele semne de depresie preced alte simptome ale acestei boli. Sindromul de tulburare a activității nervoase superioare, precum și inhibarea centrului alimentar, sunt atribuite uneia dintre reacțiile paraneoplazice, al cărei mecanism, din păcate, nu a fost încă studiat. Uneori, în cancerul pancreatic există semne de „encefalopatie pancreatică” - agresivitatea pacientului, alternarea excitației cu depresia, apariția halucinațiilor vizuale și auditive. În parte, aceste simptome psihogene pot fi cauzate și de narcoticele care sunt administrate pacienților din cauza durerilor oncologice foarte severe.

În timpul examinării obiective, uneori se palpează o tumoră în profunzimea regiunii epigastrice, densă, imobilă; în ultima etapă, se detectează o masă tumorală solidă. Un astfel de conglomerat tumoral în sine nu permite recunoașterea precisă a locului original al leziunii și diferențierea acesteia de aderențe extinse sau tumori dezvoltate ale organelor vecine - stomac, colon, vezică biliară etc. Chiar și în timpul laparotomiei, există mari dificultăți; la 9% dintre pacienții observați, cancerul glandei nu a fost recunoscut după laparotomie; dificultăți similare pot fi întâmpinate și de disector înainte de disecția și analiza atentă a masei tumorale.

În cazul icterului, se observă un ficat mărit din cauza stazei biliare, iar prezența unui ficat nodular este o dovadă a metastazelor. Adesea se detectează o vezică biliară mărită, în formă de pară - simptom Courvoisier (în 30-40% din cazuri și mai mult); acest simptom servește ca o distincție între cancerul pancreatic și colelitiază.

În cazul cancerului corpului și cozii pancreasului, pe lângă durerile atroce, anorexia și pierderea în greutate ca principale simptome, se pot observa sete și poliurie (datorate insuficienței aparatului insular - invazia tumorală a insulelor pancreatice); în unele cazuri, tumora poate fi palpată. Icterul nu este tipic pentru aceste localizări tumorale și, dacă apare, apare în stadiile foarte avansate ale procesului, când tumora invadează întregul sau aproape întregul pancreas. Cu toate acestea, așa cum au remarcat mulți autori, apare adesea tromboza vaselor diferitelor organe, iar în unele cazuri - tromboză multiplă. În acest caz, se observă modificări foarte semnificative în sistemul de coagulare a sângelui, provocând posibilitatea dezvoltării sindromului de coagulare intravasculară diseminată (sindromul CID), flebotromboză. Aceasta din urmă este observată în special în cancerul corpului pancreasului (la 56,2% dintre pacienți). Trombozele venoase migratoare, în principal la nivelul extremităților inferioare, în absența altor simptome, sunt „alarmante” în raport cu tumorile maligne, în principal ale pancreasului. Se presupune că celulele tumorale eliberează tromboplastină, care la rândul ei provoacă o creștere compensatorie a fibrinolizei. Astfel, mecanismul hemostazei fiziologice restabilește echilibrul, dar la un nivel patologic, care este ușor perturbat de iritanții minori. O trăsătură distinctivă a „flebotrombozei canceroase” este rezistența sa la terapia anticoagulantă.

Fracturile osoase spontane apar la unii pacienți ca urmare a metastazelor tumorale la nivelul oaselor.

Splenomegalia se dezvoltă atunci când o tumoră canceroasă invadează vena splenică sau portă sau când aceasta este comprimată sau trombozată. Uneori este posibil să se audă zgomot vascular în stânga, deasupra buricului, ca o manifestare a compresiei arterei splenice de către tumoră.

Venotromboza și tromboembolismul sunt destul de frecvente în cancerul pancreatic. Ascita este o manifestare tardivă a tumorii.

Conform cercetărilor, cancerul pancreatic prezintă o varietate de simptome paraneoplazice. În unele cazuri, aceste simptome nespecifice pot preceda apariția simptomelor evidente ale cancerului pancreatic.