Tuberculoza genitourinară

Problema tuberculozei extrapulmonare a rămas întotdeauna în „roluri secundare”. Periodic (foarte rar) au fost publicate monografii dedicate unei sau altei probleme. Cu toate acestea, tuberculoza sistemului genitourinar este multifațetată și încă relevantă, în mare măsură datorită complexității diagnosticului, cauzată în principal de absența simptomelor patognomonice.

Tuberculoza este un dușman mortal și trebuie să o „cunoști din vedere”, să poți recunoaște această boală insidioasă bine și la timp.

Epidemiologie

În 1960, experții OMS au presupus eradicarea completă a tuberculozei în viitorul apropiat, dar deja în 1993 au fost nevoiți să proclame sloganul „Tuberculoza este un pericol global”. În același timp, recunoscând tuberculoza ca o problemă globală și invocând faptele oribile ale morbidității și mortalității (la fiecare 4 ani o persoană se îmbolnăvește de tuberculoză și la fiecare 10 ani - moare din cauza acesteia; în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 15 și 44 de ani, tuberculoza este cauza decesului în 9%, în timp ce acțiunile militare iau viața femeilor doar în 4%, sindromul imunodeficienței dobândite - în 3% și bolile cardiovasculare - în 3% din cazuri), OMS consideră periculoasă doar tuberculoza pulmonară, neacordând nicio atenție localizărilor extrapulmonare. Desigur, tuberculoza organelor respiratorii este mai manifestă și periculoasă pentru viața pacientului însuși și sănătatea celorlalți. Cu toate acestea, tuberculoza sistemului genitourinar, în primul rând, reduce semnificativ calitatea vieții pacientului. În al doilea rând, deși într-o măsură mai mică, este contagioasă. În ultimii ani, tuberculoza generalizată, poliorganică, a fost diagnosticată din ce în ce mai des, ceea ce necesită o abordare specială, diferită de cea standard (unificată).

78% dintre toți pacienții cu tuberculoză locuiesc în România, țările baltice, CSI și Rusia.

Scăderea accentuată a ratei de incidență s-a datorat introducerii vaccinării obligatorii împotriva tuberculozei la copii în ziua a 5-a-7-a de viață, precum și creării unor medicamente antituberculoase de bază (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, protionamidă, acid aminosalicilic, etambutol, streptomicină).

Incidența tuberculozei organelor respiratorii și a localizărilor extrapulmonare variază semnificativ.

Tuberculoza urogenitală ocupă locul al doilea în rata generală de incidență după bolile respiratorii și este cea mai frecventă formă de tuberculoză extrapulmonară. Aproximativ același raport se observă în diferite țări: în SUA, în 1999, 1460 de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză, dintre care 17 (1,2%) au fost diagnosticate cu urotuberculoză (Geng E. și colab., 2002). În 2006, în Siberia și Orientul Îndepărtat, printre 34.637 de persoane care s-au îmbolnăvit de tuberculoză, boala urogenitală izolată a fost găsită la 313 (0,9%), deși formele generalizate au fost întâlnite de multe ori mai des.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptome tuberculoză urogenitală

Tuberculoza urogenitală nu are simptome clinice caracteristice. Când parenchimul este afectat, pacienții de obicei nu se plâng. Diagnosticul activ al bolii este necesar: examinarea persoanelor din grupurile de risc care au tuberculoză cu alte localizări sau care sunt în contact cu pacienții! Alte forme de tuberculoză renală pot fi asimptomatice, cu semne clinice neclare sau violente (indiferent de gradul de afectare a tractului urinar). Uneori, papilita unui singur calici cu intensitatea durerii și disuriei, colicile repetate și macrohematuria obligă pacientul să consulte un medic din timp, iar alteori tuberculoza renală cavernoasă bilaterală se manifestă doar cu dureri minore, pe care pacientul le suportă ani de zile. În acest caz, boala este descoperită întâmplător, în timpul unui examen din alt motiv.

Atât papilita tuberculoasă, cât și nefrotuberculoza cavernoasă sunt de obicei caracterizate de o singură plângere subiectivă: durere surdă, constantă, moderată în regiunea lombară. Acest simptom este observat de până la 70% dintre pacienți. Alte simptome clinice (disurie, colică renală ) sunt cauzate de dezvoltarea complicațiilor. Intoxicația severă și febra sunt caracteristice evoluției acute a tuberculozei sistemului genitourinar (înregistrate cu o anumită ciclicitate).

Diagnosticul tuberculozei cavernoase și policavernoase a rinichilor nu prezintă dificultăți majore. Sarcina medicului este de a recunoaște nefrotuberculoza în stadiul de tuberculoză parenchimatoasă sau papilită, când pacientul poate fi vindecat fără modificări reziduale majore.

Simptomele tuberculozei urogenitale au suferit unele modificări în ultimii ani. Debutul acut al bolii este înregistrat de șapte ori mai rar, pacienții raportează dureri surde și constante în regiunea lombară și apariția sângelui în urină semnificativ mai des. Ca și înainte, în cazul tuberculozei urogenitale, este posibil să nu existe simptome subiective.

Formulare

Clasificarea tuberculozei sistemului genitourinar include următoarele forme clinice:

• tuberculoza parenchimului renal (stadiul I, formă nedistructivă);
• papilită tuberculoasă (stadiul II, formă distructivă limitată);
• nefrotuberculoză cavernoasă (stadiul III, formă distructivă);
• nefrotuberculoză policavernoasă (stadiul IV, formă distructivă răspândită).

Complicațiile tuberculozei sistemului genitourinar:

• tuberculoză a ureterului;
• tuberculoza vezicii urinare;
• tuberculoza uretrei;
• insuficiență renală cronică;
• fistulă lombară.

Micobacteriuria apare întotdeauna în cazul tuberculozei parenchimului renal și este posibilă și în cazul altor forme de nefrotuberculoză. Când se izolează micobacteriile tuberculoase, în diagnostic, pe lângă forma sa, se indică și „MBT+”.

Tuberculoza parenchimului renal este o formă inițială minimă, nedistructivă, de nefrotuberculoză (stadiul I), în care este posibilă nu numai vindecarea clinică, ci și cea anatomică. În același timp, structura pelvisului renal și a calicelor este normală pe urografii; distrugerea și retenția sunt absente. În testele de urină la copii, pot să nu existe modificări patologice, deși la adulți, de regulă, se detectează leucociturie moderată.

Micobacteriuria este imposibilă în cazul rinichilor sănătoși - agentul cauzal al tuberculozei nu este filtrat prin glomerulii sănătoși, așa că detectarea Mycobacterium tuberculosis în urină este întotdeauna considerată un semn al bolii. Verificarea bacteriologică a tuberculozei parenchimului renal este obligatorie, iar un rezultat pozitiv al uroculturii este suficient, dar sunt necesare cel puțin două fapte de detectare a Mycobacterium tuberculosis prin microscopie fluorescentă. Este imposibil să se distingă părțile laterale ale leziunii în tuberculoza parenchimului, așa că această boală este întotdeauna considerată bilaterală. Complicațiile se dezvoltă extrem de rar. Prognosticul este favorabil.

Papilita tuberculoasă (stadiul II, formă distructivă limitată) poate fi unilaterală și bilaterală, simplă și multiplă, complicată, de regulă, de tuberculoza sistemului genitourinar. Micobacteriuria nu poate fi întotdeauna înregistrată. Se recomandă tratament conservator; cu terapie etiopatogenetică insuficientă, se poate dezvolta strictură ureterală, necesitând corecție chirurgicală. Prognosticul este favorabil.

Nefrotuberculoza cavernoasă poate fi unilaterală sau bilaterală: este posibilă o situație în care papilita tuberculoasă este diagnosticată la un rinichi și o cavernă la celălalt. Complicațiile apar la mai mult de jumătate dintre pacienți. De regulă, tratamentul chirurgical este prescris pentru nefrotuberculoza cavernoasă. Vindecarea completă este imposibilă, dar utilizarea metodelor complexe de tratament etiopatogenetic permite în unele cazuri transformarea cavității renale într-un chist dezinfectat. Rezultatul obișnuit este formarea pielonefritei posttuberculoase.

Tuberculoza policavernoasă a rinichiului (stadiul IV, formă distructivă răspândită) implică prezența mai multor caverne, ceea ce duce la o deteriorare accentuată a funcției organelor. Ca variantă extremă a bolii, este posibilă pionefroza cu formarea unei fistule. În același timp, este posibilă și autovindecarea, așa-numita autoamputație a rinichiului - imbibarea cavernelor cu săruri de calciu și obliterarea completă a ureterului. Aproape întotdeauna apar complicații, fiind probabilă formarea unei leziuni tuberculoase în rinichiul contralateral. Vindecarea se realizează, de regulă, prin efectuarea unei operații de îndepărtare a organelor.

Tuberculoza ureterală se dezvoltă de obicei în treimea inferioară (cu afectarea anastomozei vezicoureterale). Sunt posibile leziuni ureterale multiple cu deformare în „rozariu”, formarea de stricturi, ceea ce duce la moartea rapidă a rinichiului (chiar și cu nefrotuberculoză limitată).

Tuberculoza vezicii urinare este una dintre cele mai severe complicații ale nefrotuberculozei, provocând cea mai mare suferință pacientului, reducându-i drastic calitatea vieții și răspunzând slab la tratament. Procesul specific se extinde la nivelul tractului urinar inferior la 10-45,6% dintre pacienții cu tuberculoză a sistemului genitourinar, iar măsurile diagnostice țintite, inclusiv biopsia peretelui vezicii urinare, cresc frecvența detectării complicațiilor la 80%.

Forme de cistită tuberculoasă:

• tuberculo-infiltrativ:
• eroziv și ulcerativ;
• cistită spastică (microcistită falsă, dar de fapt - GMP);
• contracție reală a vezicii urinare (până la obliterarea completă).

Formele de mai sus se pot dezvolta secvențial sau ocolind stadiul intermediar într-una mai severă. Dacă formele tuberculo-infiltrative și erozivo-ulcerative pot fi tratate conservator, atunci în cazul unei adevărate încrețiri a vezicii urinare se efectuează o intervenție chirurgicală pentru a crea o vezică artificială. Microchistica spastică este o afecțiune limită, foarte predispusă la transformarea în microchistică adevărată, ceea ce înseamnă dizabilitatea pacientului.

În stadiul inițial, tuberculoza vezicii urinare se manifestă prin modificări paraspecifice ale membranei mucoase din zona gurii rinichiului cel mai afectat. În cistita tuberculoasă, capacitatea vezicii urinare, deja în stadiul inițial al bolii, scade, de regulă. Tabloul cistoscopic este caracterizat de un polimorfism mare.

Există mai multe variante posibile ale dezvoltării tuberculozei vezicii urinare.

• Opțiunea A - inflamație productivă cu tablou clinic latent. În stadiul inițial, pe suprafața membranei mucoase se observă erupții cutanate (tuberculi) asemănătoare meiului. Localizarea lor poate varia, dar cel mai adesea erupția se găsește pe peretele posterior sau lateral opus gurii rinichiului cel mai afectat. Erupția este extrem de instabilă, așa că o biopsie a peretelui vezicii urinare trebuie efectuată imediat după detectare. Trecerea inflamației la stratul interstițial, în absența unui tratament complet precoce, se termină de obicei cu încrețirea vezicii urinare de diferite grade.
• Opțiunea B - erupțiile asemănătoare meiului sunt înconjurate de o zonă hiperemică, sunt posibile ulcerații. Dacă nu sunt tratate, focarele patologice se îmbină până când membrana mucoasă este complet deteriorată.
• Opțiunea B - formarea unui ulcer solitar cu margini neuniforme, subminate, înconjurat de o zonă hiperemică cu contururi neclare.
• Opțiunea D - cu inflamație exudativă, există o afectare totală a membranei mucoase a vezicii urinare („vezică inflamatoare”), caracterizată prin edem bulos, apariția hemoragiilor de contact și hiperemie severă, care împiedică identificarea orificiilor.

În stadiul inițial al uretritei tuberculoase, gurii rămân normale la exterior, dar cateterul întâmpină un obstacol la deplasarea înainte (de obicei 2-4 cm). Ulterior, se dezvoltă edemul bulos al gurii. Severitatea acestuia poate fi atât de mare încât, dacă este necesară cateterizarea gurii, se efectuează mai întâi electrorezecția transuretrală a bulelor. Când se formează un proces fibros, gura se deformează, capătă o formă de pâlnie și nu se mai contractă.

Prezența elementelor patologice pe mucoasă și (sau) disuria este considerată o indicație pentru efectuarea unei biopsii cu forceps a peretelui vezicii urinare cu captarea stratului submucos. Se efectuează un examen patomorfologic și bacteriologic al biopsiei. Dacă se detectează leziuni totale ale mucoasei vezicale, hemoragii de contact severe și localizarea elementelor patologice în imediata vecinătate a orificiului ureteral, biopsia este contraindicată.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostice tuberculoză urogenitală

Diagnosticul tuberculozei genitourinare, ca orice altă boală, începe cu examinarea și interogarea pacientului. Încă din vremea lui Hipocrate, se știe că boala își lasă amprenta asupra aspectului pacientului. Prima privire asupra acesteia poate duce la anumite gânduri. Astfel, scurtarea membrului și o cocoașă pot indica tuberculoza oaselor și articulațiilor suferită în copilărie, deși pot fi și o consecință a unor leziuni. Cicatricile aspre în formă de stea de pe gât rămân doar după limfadenita tuberculoasă tratată necorespunzător. Alături de habitus phtisicus clasic (paloare, față emaciată cu roșeață febrilă și ochi strălucitori), se întâlnește și o altă variantă - un tânăr emaciat, adesea cu tatuaje multiple (se știe că tuberculoza este cel mai malignă la deținuți). Dimpotrivă, pacienții cu tuberculoză genitourinară dau impresia că sunt absolut sănătoși; femeile sunt de obicei ușor supranutrite, roșii. Pacienții adoptă adesea o poziție forțată - își țin mâna pe partea inferioară a spatelui (o excepție este tuberculoza acută a sistemului genitourinar).

Studiu

La colectarea anamnezei, trebuie acordată o atenție deosebită contactului pacientului cu persoane sau animale bolnave de tuberculoză. Este necesar să se stabilească durata și intensitatea acesteia; să se clarifice dacă pacientul însuși a avut tuberculoză. Deosebit de alarmant în legătură cu afectarea specifică a sistemului genitourinar este faptul tuberculozei suferite în copilărie și (sau) tuberculozei pulmonare diseminate.

Copiii sunt supuși unui test anual de diagnosticare a tuberculinei pentru a detecta infecția cu tuberculoză și a determina indicațiile pentru revaccinare cu vaccinul pentru prevenirea tuberculozei sistemului genitourinar, care conține micobacterii tuberculoase vii slăbite. În acest scop, se injectează intradermic (pe antebraț) 0,1 ml de tuberculină purificată conținând 2 unități de tuberculină. Rezultatele sunt evaluate după 24, 48 și 72 de ore. Un rezultat negativ este absența oricărei reacții cutanate; îndoielnic - formarea unui focar de hiperemie de până la 5 mm în diametru; un test pozitiv este apariția hiperemiei și a unei papule cu un diametru de 5 până la 17 mm, ceea ce indică imunitate la tuberculoză. Dacă, după introducerea tuberculinei purificate, se formează o papulă cu un diametru mai mare de 17 mm (reacție hiperergică) pe antebraț sau apare o reacție pozitivă pentru prima dată după una negativă, atunci copilul este considerat infectat: este supus observației într-un dispensar de tuberculoză.

O reacție hiperergică sau o modificare a testului la tuberculină la un copil mic este o dovadă a unei probleme epidemice în familie.

De aceea, întrebarea dacă există copii cu reacție Mantoux sau cu test hiperergic în familie este considerată semnificativă din punct de vedere informativ.

[ 9 ]

Diagnosticul de laborator al tuberculozei sistemului genitourinar

Testele de laborator de rutină sunt de puțin folos în diagnosticarea tuberculozei urogenitale. În cazul unei evoluții torpide a procesului, indicii hemogramei rămân în valori normale, iar în cazul unui proces activ, cu progresie rapidă, apar modificări caracteristice oricărei inflamații: o creștere a VSH-ului, leucocitoză și o deplasare a benzii în formula leucocitară.

Analiza urinei pentru tuberculoza sistemului genitourinar poate fi normală doar dacă parenchimul renal este afectat la copii. Un simptom relativ specific (chiar și în combinație cu pielonefrită nespecifică) este considerat a fi o reacție acidă la urină (pH = 5,0-5,5). Într-o serie de regiuni din Rusia endemice pentru urolitiază, o reacție acidă la urină este tipică pentru populație. Cu toate acestea, acesta este un simptom important, iar laboratoarele ar trebui să fie nevoite să determine cantitativ reacția la urină.

Aproape toți pacienții cu forme distructive de nefrotuberculoză prezintă piurie (leucociturie), deși recent s-au observat din ce în ce mai des pacienți cu tuberculoză renală caracterizată prin hematurie monosimptomatică (cu un conținut normal de leucocite în sedimentul urinar). AL Shabad (1972) a considerat eritrocituria ca fiind unul dintre principalele simptome ale tuberculozei renale și a constatat-o la 81% dintre pacienți, deși unii cercetători au înregistrat acest simptom doar la 3-5% dintre pacienții cu nefrotuberculoză.

Hematuria este o componentă a triadei principalelor simptome urologice și cea mai manifestă și alarmantă dintre acestea. La examinarea urinei, conform lui Nechiporenko, detectarea a 2 mii de eritrocite în 1 ml de urină este considerată normală. W. Hassen și MJ Droller (2000) au înregistrat microhematurie la 9-18% dintre voluntarii sănătoși și au ajuns la concluzia că la examinarea microscopiei sedimentului urinar, detectarea a cel mult trei eritrocite în câmpul vizual poate fi considerată normală.

H. Sells și R. Cox (2001) au observat 146 de pacienți timp de doi ani după macrohematurie de etiologie necunoscută. Toți au fost examinați cu atenție, dar nici ecografia, nici urografia excretorie, nici cistoscopia nu au evidențiat boli ale sistemului genitourinar care să cauzeze macrohematurie. 92 de pacienți nu au prezentat alte plângeri din partea sistemului genitourinar și nu au existat modificări ale analizelor de urină. La unul dintre aceștia, s-au descoperit pietre la pelvis renal după 7 luni; cinci pacienți au fost supuși resecției transuretrale de prostată (TREI - din cauza adenomului acesteia și doi - din cauza cancerului). Cincisprezece persoane au decedat în perioada de observație, dar la niciuna dintre ele cauza decesului nu a fost o boală urologică sau oncologică. Doar 33 (22,6%) din 146 de pacienți au avut episoade repetate de macrohematurie.

H. Sells și R. Soh au concluzionat că macrohematuria fără cauză nu este neobișnuită în practica urologică și necesită un examen aprofundat doar atunci când reapare, ceea ce se întâmplă la 20% dintre acești pacienți.

Conform literaturii de specialitate, nefrotuberculoza este asociată cu urolitiaza în 4-20% din cazuri. Adesea, zonele calcificate ale rinichiului cazeos sunt confundate cu calculi. Prezența calculilor în anamneză, absența piuriei, colicile repetate și creșterea conținutului de sare în urină sunt mai degrabă un indicator al urolitiazei. Cu toate acestea, în orice caz, trebuie efectuată o căutare activă a micobacteriilor tuberculoase în urina acestor pacienți.

Întrebarea despre ce a fost primul rămâne încă deschisă. Pe de o parte, tuberculoza urogenitală, ca boală care se vindecă prin cicatrici și calcificări, contribuie la perturbarea tranzitului urinar și a metabolismului calciului, creând astfel condiții favorabile pentru formarea calculilor. Pe de altă parte, urolitiaza, care perturbă brusc urodinamica la o persoană infectată, servește ca o condiție patogenetică prealabilă pentru dezvoltarea nefrotuberculozei.

Conform unor date, asocierea urolitiazei cu tuberculoza renală se observă în 4,6% din cazuri. Principalul simptom clinic la acești pacienți este durerea, care apare adesea în cazul leziunilor combinate și este mai puțin pronunțată în cazul nefrotuberculozei izolate. Acest simptom în tuberculoza sistemului genitourinar și urolitiază are o origine comună: retenția cronică sau acută de urină deasupra locului obstrucției (calculi, strictură, edem). Cauza durerii poate fi determinată numai după analizarea tuturor datelor examenului clinic și radiologic.

Trebuie menționat că asocierea urolitiazei și a tuberculozei renale agravează semnificativ evoluția bolii. Astfel, dacă la pacienții cu nefrotuberculoză izolată insuficiența renală cronică a fost detectată în 15,5% din observații, atunci dezvoltarea urolitiazei a dus la disfuncție renală la 61,5% dintre pacienți. Acești pacienți au dezvoltat mai des intoleranță la medicamente, intoxicația a durat mai mult, iar eficacitatea tratamentului a fost mai mică. Printre pacienții cu boli combinate, 10,2% au dezvoltat o recidivă precoce a tuberculozei renale, în timp ce în contingentele dispensarelor rata de recidivă a aceleiași localizări a fost de doar 4,8%.

Astfel, diagnosticul diferențial între urolitiază și nefrotuberculoză este dificil din cauza similarității simptomelor principale și necesită ca medicul să fie constant atent la tuberculoza la pacienții cu urolitiază. Pacienții cu tuberculoză renală în combinație cu urolitiază sunt supuși unei observații mai lungi în grupuri active de înregistrare dispensară, deoarece prezintă un risc mai mare de exacerbare și recidivă a bolii.

Conținutul crescut de proteine în urină nu este tipic pentru nefrotuberculoză. De regulă, proteinuria în această boală este falsă, adică cauzată de piurie și hematurie concomitente.

Testele funcționale ale ficatului și rinichilor sunt caracterizate prin valori normale pentru o lungă perioadă de timp. Insuficiența renală cronică se dezvoltă doar la fiecare al treilea pacient cu nefrotuberculoză, în cazuri avansate sau în combinație cu pielonefrită specifică și (sau) urolitiază.

Principala metodă de diagnosticare a tuberculozei sistemului genitourinar rămâne examenul bacteriologic. Urina se examinează prin semănare pe diverse medii nutritive (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, „Novaya”). Aceeași porțiune de urină este supusă microscopiei fluorescente. Astfel de tactici ne permit să stabilim momentul pierderii viabilității micobacteriilor tuberculoase (când agentul patogen este încă detectat prin microscopie fluorescentă, dar nu crește pe mediu).

În nefrotuberculoză, micobacteriuria este rară, intermitentă și, prin urmare, dificil de detectat. De aceea, este necesară efectuarea a cel puțin 3-5 studii bacteriologice (culturi) consecutive de urină. Efectuarea lor de trei ori pe parcursul unei zile crește însămânțarea cu Mycobacterium tuberculosis de 2,4 ori.

Este necesar să se acorde atenție necesității colectării sterile a urinei, deoarece contaminarea probei cu microfloră nespecifică poate duce la un rezultat fals negativ. Anterior, se credea că Mycobacterium tuberculosis nu permite dezvoltarea microflorei intercurente în urină și exista chiar și un simptom al tuberculozei renale - piuria aseptică, adică prezența puroiului în urină în absența creșterii microflorei nespecifice. În prezent, până la 75% dintre pacienți prezintă atât tuberculoză specifică, cât și inflamație nespecifică a pelvisului renal și a parenchimului, ceea ce reduce și frecvența identificării Mycobacterium tuberculosis.

În plus, între recoltarea urinei și semănarea acesteia trebuie să treacă cât mai puțin timp posibil (aproximativ 40-60 de minute). Nerespectarea acestor reguli reduce semnificativ eficacitatea testării bacteriologice.

Diagnosticarea ADN a devenit recent răspândită. În India, de exemplu, 85% dintre pacienții cu tuberculoză renală sunt diagnosticați pe baza detectării Mycobacterium tuberculosis în urină folosind metoda PCR. În Rusia, această metodă are o aplicație limitată din cauza costului ridicat și a corelației nu întotdeauna clare cu rezultatele culturilor. Cu toate acestea, în general, verificarea Mycobacterium tuberculosis folosind diagnosticarea ADN este foarte promițătoare, deoarece poate reduce ipotetic semnificativ timpul de recunoaștere a tuberculozei sistemului genitourinar, precum și poate determina imediat sensibilitatea Mycobacterium tuberculosis la principalele medicamente antituberculoase.

Microscopia sedimentului urinar colorat conform Ziehl-Neelsen nu și-a pierdut importanța, deși sensibilitatea acestei metode nu este ridicată.

Testarea biologică (cobaii sunt infectați cu material patologic) nu este utilizată în prezent.

Examinarea bacteriologică a urinei, secrețiilor prostatice și a ejaculatului prelevat în momentul exacerbării principalei boli sau a oricăreia dintre bolile concomitente crește considerabil probabilitatea detectării Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, la un pacient cu o boală cronică, care a luat în mod repetat numeroase antibiotice (inclusiv tetracicline, aminoglicozide și fluorochinolone), creșterea Mycobacterium tuberculosis nu poate fi obținută fără provocare cu tuberculină sau laser.

Diagnosticul instrumental al tuberculozei sistemului genitourinar

În ultimii ani, diagnosticul cu ultrasunete a devenit o metodă de examinare comună și în general accesibilă. Utilizarea scanerelor moderne a dus la o creștere bruscă a frecvenței detectării diferitelor boli, în special a tumorilor și chisturilor renale. Uneori este dificil să se diferențieze o formațiune chistică de o cavitate renală. În acest caz, un test farmacologic poate fi util: administrarea intravenoasă a 20 mg de furosemidă promovează o reducere sau, dimpotrivă, o creștere a dimensiunii chistului renal. Caverna, datorită rigidității pereților, nu se va modifica.

Radiografia sistemului genitourinar este una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a oricărei boli urologice, inclusiv a tuberculozei sistemului genitourinar.

Examinarea începe cu o radiografie generală, care permite stabilirea prezenței sau absenței umbrelor suspecte pentru un calcul, calcificarea rinichiului sau a ganglionilor limfatici mezenterici și determinarea unor tactici ulterioare (de exemplu, necesitatea efectuării unei radiografii suplimentare în poziție ortostatistică).

Pentru a evalua funcția secretorie și excretorie a rinichilor, se utilizează urografia excretorie cu administrare intravenoasă a 20-40 ml de RKB (iopromil) și serii ulterioare de imagini. În absența sau reducerea funcției secretorii, precum și în cazul suspiciunii de tulburare de evacuare, imaginile cu întârziere se fac după 30, 60-90 de minute și mai târziu, dacă este indicat.

Urogramele pot fi utilizate pentru a evalua structura pelvisului renal și a calicelor, pentru a detecta prezența sau absența distrugerii sau deformării acestora și pentru a determina relația dintre umbra de pe radiografia de examinare și sistemul pelvis-caliceal renal. De exemplu, o umbră care este interpretată clar pe o imagine de examinare ca un calcul într-un rinichi prolapsat arată ca un ganglion limfatic mezenteric calcificat pe o urografie excretorie. În stadiile incipiente ale nefrotuberculozei, semnele radiografice caracteristice lipsesc. Distrugerea este vizualizată mai clar cu cât volumul leziunii este mai mare.

Aparatele digitale moderne cu raze X permit postprocesarea, selectarea parametrilor fizici și tehnici optimi și decuparea imaginilor. Imaginile nu sunt realizate la momente standard, ci în momentul în care pelvisul renal și calicele sunt cel mai bine contrastate. Capacitatea de a evalua urodinamica în timp real este considerată importantă: numai cu ajutorul unui aparat digital cu raze X poate fi detectat refluxul urinei în calice în timpul urografiei excretorii. În momentul studiului, este necesară și efectuarea mai multor secțiuni tomografice, care nivelează pneumatizarea crescută a intestinului și oferă informații suplimentare despre raportul dintre formațiunile din parenchim și pelvisul renal și calice.

Tomografia computerizată (CT) permite obținerea unei imagini fără efect de sumare, ceea ce îmbunătățește semnificativ calitatea evaluării structurii rinichiului. Cu ajutorul acesteia, este posibilă vizualizarea unui calcul radiotransparent, măsurarea densității focarului patologic și, astfel, efectuarea diagnosticului diferențial între o formațiune lichidă sau una de țesut moale. Papilita tuberculoasă în faza de calcificare pe urografiile excretorii arată ca o compactare a unei papile deformate, în timp ce pe tomografiile computerizate este vizualizată mai clar.

Pielografia retrogradă este recomandată în caz de contrast neclar al pelvisului renal și calicelor pe urografiile excretoare (poate fi foarte informativă în caz de tuberculoză renală). Datorită acestei metode de examinare, este posibilă nu numai o mai bună vizualizare a tractului urinar superior și a cavităților formate, ci și detectarea obstrucției ureterale datorate unei stricturi formate (sau în curs de formare), ceea ce este fundamental important pentru determinarea tacticii de gestionare a pacientului.

Cistografia micțională permite determinarea capacității vezicii urinare, a prezenței deformării acesteia și a refluxului vezicoureteral: este posibil ca substanța de contrast să pătrundă în cavernele prostatei, ceea ce va confirma suplimentar afectarea organelor genitale. Având în vedere frecvența ridicată a asocierii tuberculozei renale și prostatei, tuturor bărbaților cu nefrotuberculoză li se recomandă uretrografie, care evidențiază clar cavernele prostatei.

Diagnosticul radioizotopic al tuberculozei sistemului genitourinar

Renografia cu radioizotopi joacă un anumit rol doar atunci când este repetată în timpul unui test provocator (testul Shapiro-Grund), în care deteriorarea indicatorilor funcționali ai rinichiului indică o exacerbare a procesului tuberculos cauzată de introducerea tuberculinei. De asemenea, este recomandată pentru determinarea funcției reziduale a rinichiului și a tacticilor de tratament.

Ureteropieloscopia și cistoscopia sunt indicate la pacienții cu piurie persistentă, hematurie sau disurie. Dacă inflamația tuberculoasă este limitată la afectarea rinichilor, fără a afecta tractul urinar, mucoasa vezicii urinare poate fi complet normală. În stadiul inițial al cistitei tuberculoase, capacitatea vezicii urinare poate fi suficientă, deși, de regulă, se observă o scădere a acesteia. Tabloul cistoscopic în tuberculoza vezicii urinare a fost descris mai sus.

În caz de inflamație severă a mucoasei vezicii urinare, edem bulos și hemoragii de contact, poate fi dificilă efectuarea oricăror proceduri endovezicale diagnostice (de exemplu, cateterizarea orificiului ureteral). În acest caz, imediat după cistoscopia de examinare și detectarea semnelor de mai sus, trebuie eliberată o soluție aseptică prin sistemul de drenaj al cistoscopului, iar în vezica urinară goală se injectează 1-2 ml de soluție de epinefrină 0,1% în combinație cu 5-10 ml de soluție de trimecaină (lidocaină) 2%. După 2-3 minute de expunere, vezica urinară este umplută din nou cu soluție aseptică. Epinefrina provoacă vasoconstricție și o scădere a edemului mucoasei, ceea ce facilitează semnificativ identificarea și cateterizarea orificiului ureteral, iar anestezia locală permite injectarea unei cantități mai mari de soluție și, astfel, pereții vezicii urinare pot fi îndreptați mai bine.

Trebuie menționat că metoda descrisă mai sus nu poate fi utilizată la pacienții primari, neexaminați anterior, deoarece administrarea prematură de epinefrină și trimecaină nu va permite obținerea de informații reale despre capacitatea vezicii urinare și starea membranei mucoase a acesteia.

Prezența elementelor patologice pe membrana mucoasă și (sau) disuria este considerată o indicație pentru efectuarea unei biopsii cu forceps a peretelui vezicii urinare cu captarea stratului submucosal. Biopsia este trimisă pentru examen patomorfologic și bacteriologic (cultură). Există observații atunci când concluzia histologică a indicat inflamație paraspecifică, iar cultura a relevat creșterea Mycobacterium tuberculosis.

Examinarea uretroscopică nu oferă informații suplimentare; nu se cunoaște niciun caz de diagnostic al tuberculozei urogenitale folosind această metodă. Mai mult, există observații clinice efectuate la pacienții supuși examinării uretroscopice cu biopsie a tuberculului seminal din cauza prostatitei persistente și a coliculitei, în timp ce s-au determinat semne patomorfologice de inflamație cronică. Cu toate acestea, ulterior s-a constatat că acestea erau măști ale tuberculozei prostatei.

Teste provocatoare

Întrucât verificarea diagnosticului prin examen bacteriologic este posibilă în prezent la mai puțin de jumătate dintre pacienți, în practica clinică modernă, diagnosticul diferențial ia în considerare un set de date epidemiologice, clinico-anamnestice, de laborator și radiologice în combinație cu rezultatele testelor provocatoare. Au fost dezvoltate mai multe metode care permit un diagnostic mai rapid și mai precis al tuberculozei genitourinare.

Indicații pentru efectuarea unui test provocator:

• istoric epidemiologic: contact cu persoane și animale bolnave de tuberculoză, prezența în familie a copiilor cu reacție virago sau hiperergică la testele de tuberculină, tuberculoză anterioară (în special în copilărie sau diseminată);
• evoluție pe termen lung a pielonefritei cu semne clinice de cistită, predispusă la recidive frecvente;
• suspiciune de distrugere a calicelor conform urografiei excretorii;
• persistența piuriei (leucocituriei) după un tratament cu uroantiseptice.

Contraindicații pentru efectuarea unui test provocator:

• distrugere evidentă care duce la o scădere sau pierdere a funcției renale:
• piurie masivă în absența creșterii florei comune;
• intoxicație severă;
• febră;
• starea severă și moderată a pacientului, cauzată atât de suspiciunea de nefrotuberculoză, cât și de boli intercurente;
• tumoră malignă de orice localizare;
• macrohematurie.

În diagnosticul tuberculozei sistemului genitourinar, se utilizează două tipuri de teste provocatoare.

Testul Koch la tuberculină cu injecție subcutanată de tuberculină

Numărul de leucocite din sedimentul urinar se determină conform lui Nechiporenko, se efectuează un test de sânge general și se efectuează termometrie la fiecare 2 ore. Apoi, tuberculina purificată se injectează subcutanat în treimea superioară a umărului. Tuberculina este un produs al activității vitale a micobacteriilor - provoacă activarea inflamației tuberculoase latente. Unele studii recomandă injectarea tuberculinei cât mai aproape de focarul suspectat de inflamație tuberculoasă: în caz de tuberculoză pulmonară - sub omoplată, în caz de afectare renală - în regiunea lombară etc. Cu toate acestea, studiile au confirmat că răspunsul specific nu depinde de locul injectării tuberculinei, prin urmare, se utilizează de obicei injecția subcutanată standard.

Inițial, pentru efectuarea testului subcutanat la tuberculină s-a utilizat a treia diluție (1:1000) a așa-numitei tuberculine Koch vechi (tuberculină alt-Koch). Cu toate acestea, din cauza purificării insuficient de ridicate a tuberculinei, au apărut reacții adverse generale. În plus, complexitatea preparării soluției a necesitat o instruire specială a asistentelor medicale și nu a exclus o eroare de dozare. În prezent, se utilizează tuberculină Linnikova purificată, care se eliberează sub formă de fiole într-o soluție gata de utilizare. Activitatea biologică a 1 ml din această soluție corespunde la 20 de unități de tuberculină.

De regulă, se administrează 50 de unități de tuberculină pentru a efectua un test provocator la tuberculină. O injecție de 20 de unități de tuberculină este posibilă dacă există antecedente de reacție pronunțată sau 100 de unități de tuberculină - dacă nu a existat nicio reacție la diagnosticele standard de tuberculină în trecut. Timp de 48 de ore după introducerea tuberculinei, se continuă termometria la fiecare 2 ore, se repetă testul general de sânge și testul Nechiporenko de două ori și se efectuează, de asemenea, un examen bacteriologic al urinei și ejaculatului. La evaluarea testului la tuberculină, se iau în considerare următorii indicatori:

• Reacție generală: deteriorarea stării de sănătate, creșterea temperaturii corporale, creșterea disuriei. Modificările analizelor clinice de sânge sunt considerate importante: cu un test pozitiv la tuberculină, leucocitoza crește sau apare. VSH crește, numărul absolut de limfocite scade:
• reacție la injectare: la locul injectării tuberculinei se pot forma hiperemie și infiltrat;
• reacție focală: creșterea sau apariția leucocituriei, hematuriei, micobacteriuriei.

În prezența unor reacții focale și a cel puțin a altor două reacții - înțepături și/sau generale - se poate diagnostica tuberculoza. Verificarea bacteriologică a diagnosticului este posibilă mult mai târziu, uneori doar după 3 luni. Cu toate acestea, administrarea subcutanată de tuberculine crește izolarea Mycobacterium tuberculosis în tuberculoza sistemului genitourinar cu 4-15%.

Provocarea cu laser este contraindicată în diagnosticul diferențial cu un proces tumoral.

La internare, după un examen clinic și stabilirea indicațiilor pentru un test provocator, pacientul este supus analizelor generale de urină și sânge, testului Nechiporenko, culturii de urină pentru Mycobacterium tuberculosis și microscopiei fluorescente a unui frotiu de sediment urinar.

Apoi, se efectuează zilnic iradiere locală transcutanată folosind un laser cu infraroșu care generează radiații continue cu o lungime de undă de 1,05 m.

Este posibilă o combinație între provocarea cu laser și terapia ex juvantibus. Dacă pacientul prezintă inflamație nespecifică, terapia cu laser va obține efecte precum îmbunătățirea urodinamicii, îmbunătățirea alimentării cu sânge a rinichilor, creșterea concentrației de substanțe medicinale în organ, ceea ce va avea în cele din urmă un efect pozitiv asupra rezultatelor tratamentului. Dacă pacientul a prezentat inflamație tuberculoasă, aceasta va fi activată pe fondul terapiei cu laser și va fi înregistrată prin teste de laborator de control.

Durata terapiei ex juvantibus de primul tip este de zece zile. Dacă după tratamentul etiopatogenetic complex, nespecific, plângerile de durere în zona rinichilor și urinarea dureroasă frecventă încetează, iar analizele de urină revin la normal, atunci diagnosticul de tuberculoză a sistemului genitourinar poate fi respins. Un astfel de pacient este supus observației unui urolog din rețeaua medicală generală. Dacă parametrii de laborator nu se ameliorează complet și plângerile persistă, se recomandă continuarea examinării.

Terapia ex juvantibus de al doilea tip - numirea a 3-4 medicamente antituberculoase cu acțiune restrânsă. Doar următoarele medicamente sunt potrivite pentru terapia ex juvantibus de al doilea tip: izoniazidă, pirazinamidă, etambutol, etionamidă (protionamidă) și acid aminosalicilic.

Algoritm pentru diagnosticarea tuberculozei sistemului urinar

Un medic generalist trebuie să suspecteze tuberculoza sistemului genitourinar și să efectueze examenul minim recomandat în astfel de cazuri, iar stabilirea unui diagnostic este de competența unui medic ftiziourolog (excluzând situațiile de verificare patomorfologică a diagnosticului după o biopsie sau o intervenție chirurgicală, dar chiar și în această situație este necesară revizuirea micropreparatelor de către un medic patolog al unei instituții antituberculoase cu vastă experiență în diagnosticarea tuberculozei).

Așadar, un pacient (sau în trei cazuri din cinci, o pacientă) se prezintă la un medic ftiziourolog pentru o consultație. Pacientul este de obicei de vârstă mijlocie și are antecedente de pielonefrită cronică cu exacerbări frecvente.

Prima etapă implică o examinare amănunțită, interogarea pacientului și analiza documentației medicale disponibile. Există mai multe opțiuni posibile pentru evoluții ulterioare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prima opțiune

Pacientul prezintă „stigmate ale tuberculozei” - cicatrici retrase în formă de stea pe gât după ce a suferit limfadenită tuberculoasă; există și alte indicii ale bolii în anamneză sau fluorograma arată focare de calcificare a țesutului pulmonar etc.; în teste - piurie și (sau) hematurie; pe urograme - modificări distructive. Acest pacient, de regulă, are tuberculoză cavernoasă avansată a rinichilor și trebuie să i se prescrie imediat chimioterapie complexă și tratament patogenetic, pe fondul căruia se efectuează un examen clinic, de laborator, bacteriologic și radiologic complet pentru a determina extinderea leziunii.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A doua opțiune

Același pacient, dar conform datelor urografiei, funcția renală nu este determinată. Tratamentul etiopatogenetic este prescris pentru nefrotuberculoza policavernoasă, iar renografia cu radioizotopi se efectuează dinamic. Dacă funcția renală nu este restabilită după 3-4 săptămâni, atunci se efectuează nefrectomie. Dacă diagnosticul este verificat patomorfologic, tratamentul este continuat; dacă nu există semne de inflamație tuberculoasă activă, pacientul este externat sub supravegherea unui urolog de la locul de domiciliu.

A treia opțiune

Pacientul a primit un tratament antibacterian bun într-o instituție medicală, suplimentat de un complex de terapie patogenetică, dar în teste persistă leucociturie moderată (până la treizeci de celule în câmpul vizual). Urografiile arată contrastarea la timp a pelvisului renal și a calicelor, existând suspiciunea de distrugere; retenție este posibilă. În acest caz, pacientul este supus unui test cu laser.

Dacă, la finalizarea acestuia, se detectează o creștere a leucocituriei și eritrociturii, o scădere a numărului absolut de limfocite din sângele periferic și micobacteriurie, atunci se diagnostichează tuberculoza sistemului genitourinar. Forma și gradul de afectare se stabilesc după o radiografie detaliată și o examinare instrumentală. Dacă nu există nicio îmbunătățire a rezultatelor testelor de laborator, se efectuează terapia ex juvantibus de primul tip. Dacă apare o ameliorare semnificativă după zece zile, nefrotuberculoza poate fi respinsă; pacientul este transferat la observația unui urolog sau terapeut la locul de reședință. Dacă modificările patologice ale testelor de urină persistă, se urmează a cincea opțiune.

A patra opțiune

Un pacient cu modificări radiografice moderate la nivelul rinichilor prezintă piurie. Terapia inadecvată pentru pielonefrita cronică a fost efectuată într-o instituție medicală generală. În acest caz, este prescrisă terapia ex juvantibus de tip I, suplimentată de provocare laser simultană.

Dacă există o dinamică clinică și de laborator pronunțată pozitivă, diagnosticul este eliminat, iar pacientul este transferat sub supravegherea unui urolog sau terapeut la locul de reședință.

Opțiunea cinci

Dacă piuria persistă, se efectuează un test de provocare subcutanat cu tuberculină. Un rezultat pozitiv al provocării, în combinație cu datele clinice și anamnestice, permite diagnosticarea tuberculozei sistemului genitourinar și inițierea unui tratament complex: extinderea leziunii va fi determinată în timpul examinării radiografice și instrumentale ulterioare.

Opțiunea șase

Un rezultat negativ al testului Koch este considerat o indicație pentru terapia ex juvantibus de al doilea tip. În acest caz, sunt posibile două rezultate. Îmbunătățirea stării pacientului și igienizarea urinei indică etiologia tuberculozei și servesc drept bază pentru stabilirea diagnosticului corespunzător.

A șaptea opțiune

Dacă leucocituria persistă timp de 2 luni după administrarea de medicamente antituberculoase, atunci pacientul suferă cel mai probabil de pielonefrită nespecifică. Un astfel de pacient este supus unei supravegheri atente de către un urolog din rețeaua medicală generală, cu un examen de control, inclusiv culturi de urină pentru Mycobacterium tuberculosis la fiecare 3 luni, precum și în caz de exacerbare a bolilor principale sau concomitente.

Astfel, diagnosticul diferențial al tuberculozei sistemului genitourinar implică patru niveluri:

• provocare cu laser;
• tratament de probă de primul tip;
• testul de provocare cu tuberculină;
• tratament de probă de al doilea tip.

Primul nivel de cercetare necesită 10-14 zile, al doilea nivel necesită 2 săptămâni, al treilea - 1 săptămână, iar al patrulea nivel durează 2 luni. În general, stabilirea unui diagnostic poate dura aproximativ 3 luni. Evident, diagnosticul tuberculozei urogenitale este un proces laborios și de lungă durată, care necesită o muncă atentă cu pacientul într-o instituție specializată. În același timp, este clar că, cu cât un medic ftiziourolog începe mai repede să lucreze cu pacientul, cu atât sunt mai mari șansele unui rezultat favorabil.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al tuberculozei urogenitale este extrem de dificil, în principal din cauza absenței simptomelor patognomonice și a imaginii radiografice caracteristice. Tiziurologia modernă are tot ce este necesar pentru vindecarea completă a unui pacient cu tuberculoză urogenitală, cu condiția ca aceasta să fie detectată precoce. Problema principală nu constă nici măcar în diagnosticul diferențial al bolii, ci în selecția pacienților suspectați de urotuberculoză, deoarece uneori nu există premise pentru aceasta. Tuberculoza urogenitală poate fi asimptomatică, latentă, cronică și acută sub masca oricărei boli urologice. Diagnosticul este deosebit de dificil atunci când nefrotuberculoza este combinată cu pielonefrită cronică nespecifică (probabilitate - 75%), urolitiază (până la 20% din observații), malformații renale (până la 20% din cazuri), cancer renal.

Verificarea diagnosticului se efectuează prin examen bacteriologic, patomorfologic și pe baza datelor clinice, de laborator, radiologice și anamnestice (inclusiv teste provocatoare și terapie de testare).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratament tuberculoză urogenitală

Obținerea unei dinamici pozitive clare a tabloului clinic și a parametrilor de laborator indică o etiologie tuberculoasă a procesului și necesită schimbarea schemei de tratament la una standard și efectuarea unei game complete de măsuri etiopatogenetice.

Pentru clarificarea diagnosticului, este permisă efectuarea unei biopsii renale deschise sau puncționale, dar, conform multor autori, riscul acestei intervenții depășește beneficiul posibil. Absența funcției renale, confirmată prin urografie excretorie și renografie radioizotopică, este considerată o indicație pentru nefrectomie.

Dacă se suspectează tuberculoza, este recomandabil să se efectueze operația într-un spital de urologie ftizio-uronică, cu prescrierea obligatorie a polichimioterapiei antituberculoase timp de 2-3 săptămâni ca pregătire preoperatorie și cu continuarea tratamentului după nefrectomie până la primirea rezultatelor examenului patomorfologic. Dacă se exclude tuberculoza sistemului genitourinar, pacientul întrerupe administrarea medicamentelor: este transferat la observația urologului policlinicii. Dacă diagnosticul este confirmat, pacientului i se administrează tratament antituberculos complet.