Cheratită tuberculoasă

Keratita tuberculoasă se poate dezvolta ca urmare a metastazelor hematogene ale Mycobacterium tuberculosis sau ca boală tuberculo-alergică.

Simptomele keratitei tuberculoase

Keratita tuberculoasă hematogenă se manifestă sub trei forme: keratită difuză, focală sau sclerozantă. Simptomele acestor forme de inflamație au caracteristici distinctive.

Keratita difuză se caracterizează prin infiltrarea profundă în straturile profunde ale corneei. În manifestările sale externe, poate uneori să semene cu keratita parenchimatoasă sifilitică, dar biomicroscopia relevă simptome caracteristice keratitei tuberculoase. Printre infiltrarea difuză a stromei, există focare gălbui separate, destul de mari, care nu se îmbină între ele. Procesul inflamator nu afectează întreaga cornee: zonele neafectate rămân în centru sau la periferie. Vasele nou formate apar târziu, după 2-4 luni. Acestea trec prin straturile profunde, dar, pe lângă aceste vase, există aproape întotdeauna neovascularizație superficială. Un ochi este afectat. Evoluția bolii este lungă, cu exacerbări periodice. Inflamația se termină cu formarea unui leucom vascularizat grosier, a cărui eliminare necesită tratament chirurgical.

Infiltratul cornean profund este un proces inflamator tuberculos focal. Unul sau mai multe focare sunt situate în straturile cele mai profunde ale corneei, în apropierea membranei Descemet, drept urmare aceasta se poate aduna în pliuri. Vascularizația este nesemnificativă. Vasele nou formate cresc sub forma unei căi către locul inflamației și au un aspect neobișnuit pentru vasele profunde - se ramifică. Evoluția bolii este lungă, pot apărea recidive. Keratita tuberculoasă hematogenă focală și difuză este aproape întotdeauna complicată de iridociclită. Vindecarea keratitei focale este însoțită de formarea unui leucom.

Keratita tuberculoasă sclerozantă se dezvoltă simultan cu inflamația sclerozei. Inițial, în apropierea limbusului apar mici focare de infiltrare în straturile profunde ale stromei. Simptomele subiective de inflamație și neovascularizare sunt slab exprimate. Pe măsură ce focarele primului val dispar, apar focare noi mai aproape de centrul corneei. Procesul inflamator persistă câțiva ani. Se poate dezvolta circular pe toate părțile sau doar pe o parte. După vindecarea focarelor, curățarea completă a corneei nu are loc niciodată. Se pare că scleroza se strecoară pe cornee. Datorită duratei semnificative a bolii și iritației cronice a vaselor și terminațiilor nervoase ale rețelei marginale în buclă a corneei, anastomozându-se cu vasele cercului arterial mare al irisului, keratita sclerozantă este întotdeauna însoțită de irită sau iridociclită, adesea complicată de glaucom secundar. Keratita sclerozantă poate apărea nu numai în cazul tuberculozei, ci și în cazul sifilisului, reumatismului și gutei.

Diagnosticul etiologic al oricărei keratite metastatice tuberculoase este dificil. Chiar și detectarea procesului tuberculos focal în plămâni nu este o dovadă a naturii tuberculoase a bolii oculare, deoarece dezvoltarea simultană a inflamației metastatice focale a ochiului și a plămânilor este rară. Testele pozitive la tuberculină Pirquet și Mantoux indică o infecție a organismului, dar aceasta nu înseamnă că keratita are și etiologie tuberculoasă. Cauza inflamației în ochi poate fi diferită. Se poate afirma cu certitudine că keratita are natură tuberculoasă numai dacă, în urma administrării subcutanate a unor doze mici de tuberculină după 72 de ore, apare un răspuns focal în ochi (în cornee, iris sau coroidă). Astfel de diagnostice nu sunt complet sigure, dar în absența altor metode de stabilire a etiologiei keratitei, sunt foarte importante. Doar terapia etiologică poate ajuta la reducerea duratei tratamentului și la prevenirea recidivelor bolii. Cu cât procesul inflamator din ochi se oprește mai repede, cu atât vor apărea mai puține complicații în cursul bolii și cu atât este mai mare speranța de a păstra vederea.

Keratita tuberculo-alergică (fictenulară, scrofuloasă) este o formă frecventă de leziuni corneene tuberculoase la copii și adulți. Majoritatea pacienților sunt copii și adolescenți.

Un semn caracteristic al keratitei tuberculo-alergice sunt erupțiile nodulare mici (miliare) sau mai mari, unice (solitare), pe cornee, numite flexene, care înseamnă „bule”. În prezent, se știe că flexenele sunt focare morfologice de infiltrare corneană de către limfocite, celule plasmatice și epitelioide. Numărul și adâncimea flexenelor pot varia. Mai întâi apar proeminențe translucide cenușii la nivelul limbusului, apoi apar noduli noi atât la periferie, cât și în centrul corneei.

Keratita fictenulară se dezvoltă pe fondul tuberculozei pulmonare sau a ganglionilor limfatici. Apariția unor fictenule specifice la nivelul limbusului confirmă diagnosticul de tuberculoză. Examinarea morfologică nu relevă prezența Mycobacterium tuberculosis în fictenule. Procesul inflamator este o reacție alergică la produșii de descompunere ai Mycobacterium tuberculosis care circulă în sânge. Slăbirea generală a organismului, deficitul de vitamine și helmintiaza pot acționa ca factori care contribuie la dezvoltarea inflamației.

Triada simptomelor corneene subiective (fotofobie, lăcrimare, blefarospasm) este pronunțată. Copiii se ascund într-un colț întunecat, stau întinși cu fața în jos pe o pernă și nu își pot deschide ochii fără anestezie cu picături. Strângerea convulsivă a pleoapelor și lăcrimarea constantă provoacă edeme și macerarea pielii pleoapelor și a nasului. O astfel de imagine clinică este caracteristică keratitei scrofuloase.

Un examen obiectiv relevă o injecție pericorneană strălucitoare sau mixtă de vase. Ramurile vaselor superficiale nou formate se apropie întotdeauna de fictene. Sub influența tratamentului specific activ și antialergic, fictenele se pot rezolva, lăsând o ușoară opacitate în cornee, pătrunsă de vase pe jumătate goale.

Boala debutează acut, apoi are de obicei o evoluție prelungită, caracterizată prin recidive frecvente. Atacurile repetate se desfășoară mai lent și durează mai mult. Focarele de infiltrare se dezintegrează și se transformă în ulcere. În prezența unei neovascularizări abundente, defectele se epitelizează destul de repede - în 3-7 zile. Drept urmare, rămân gropi adânci - fațete - care se umplu foarte lent cu țesut conjunctiv.

În cazurile complicate, necroza stromei corneene poate ajunge la straturile cele mai profunde. Există cazuri cunoscute de perforație corneană cu prolaps al irisului. La persoanele slăbite, flexenele care se dezintegrează se pot contopi, rezultând formarea unor zone necrotice extinse. Adăugarea unei infecții fungice sau coccice poate duce la moartea ochiului.

În ultimii ani, datorită apariției medicamentelor steroizi, formele prelungite ale bolii sunt rareori observate. Inflamația alergică tuberculoasă a corneei se poate manifesta în forme atipice - keratită fasciculară sau pannus fictenular.

Keratita fasciculară (keratită fasciculară, fictenă „rătăcitoare”) începe cu apariția unei fictene la nivelul limbusului, combinată cu o injectare pericorneană pronunțată a vaselor și o triadă de simptome subiective. După creșterea vaselor nou formate, infiltrarea inflamatorie se rezolvă treptat la marginea periferică și se intensifică în partea centrală. Flictena se deplasează lent spre centru, urmată de un fascicul de vase nou formate. Marginea laxă, ridicată, progresivă a infiltratului nu este supusă ulcerării profunde, dar cursul procesului inflamator este lung, adesea recidivant. Infiltratul poate continua să avanseze până când fictena „rătăcitoare” ajunge la marginea opusă a corneei.

Panusul fictenular se formează atunci când un număr mare de vase superficiale cresc în cornee. Acestea sunt atrase de nodulii inflamatori și penetrează dens întreaga suprafață a corneei, determinând-o să devină roșu închis. Spre deosebire de panusul trahomatos, vasele cresc din toate părțile, nu doar de sus. La fel ca keratita fictenulară, panusul se caracterizează prin recurențe frecvente și formarea unui leucom vascularizat grosier.

Tratamentul keratitei tuberculoase

Tratamentul keratitei tuberculoase constă în alegerea unui regim de terapie generală pentru tuberculoză, efectuat de un medic fizioterapeut. Acesta stabilește o schemă rațională pentru combinarea medicamentelor de prima și a doua linie, durata tratamentului, perioada curei repetate, ținând cont de starea imună a pacientului, de dietă și de necesitatea climatoterapiei.

Scopul tratamentului local al keratitei tuberculoase este de a suprima procesul inflamator din ochi, de a preveni formarea sinechiilor posterioare și de a îmbunătăți metabolismul în țesutul cornean. Sub formă de instilații se prescriu o soluție de tubazid 3%, o soluție de salyuzid 5%, complex de streptomicină-clorură de calciu (50.000 UI în 1 ml de apă distilată), hidrocortizon sau dexametazonă. Midriaticele sunt utilizate pentru a preveni sau trata irita și iridociclita. Frecvența instilațiilor este determinată în funcție de stadiul procesului inflamator. Noaptea, se aplică unguent PAS 5-10% sau unguente cu vitamine, gel Actovegin 20% în spatele pleoapei. Dexazona se injectează sub conjunctivă, alternând cu o soluție de salyuzid 5%, o dată la două zile sau la o altă frecvență în timpul diferitelor perioade de tratament. În stadiul de cicatrizare, dozele de medicamente antiinflamatoare sunt reduse, se efectuează fizioterapie, se utilizează preparate vitaminice și enzime (tripsină, fibrinolizină) pentru dizolvarea aderențelor.

În tratamentul keratitei tuberculo-alergice, terapia de desensibilizare, o dietă cu consum limitat de carbohidrați și sare de masă și climatoterapia sunt de mare importanță.