Tuberculoza miliară

Când răspândirea difuză a bacteriilor tuberculoase în organism este însoțită de apariția multor focare foarte mici sub formă de tuberculi - tuberculi sau granuloame - noduli de mărimea unui bob de mei (în latină - milium), tuberculoza miliară este diagnosticată).

Astfel de focare tuberculoase în acest tip de boală pot fi nu numai în plămâni, ci și în alte organe. [1]

Epidemiologie

Conform datelor OMS pentru 2018, aproape 10 milioane de oameni au fost diagnosticați cu tuberculoză și aproximativ 1,6 milioane de pacienți au murit din cauza acesteia. În același timp, conform experților, la scară globală, aproximativ o treime din populație poate avea o infecție latentă (mai ales în țările în curs de dezvoltare). [2]

Tuberculoza pulmonară miliară reprezintă 1-2% din toate cazurile de tuberculoză de această localizare. Iar formele sale extrapulmonare reprezintă cel puțin 20% din totalul statisticilor privind tuberculoza. [3]

Cauze tuberculoza miliară

Se știe că tuberculoza este cauzată de infecția cu bacteria Mycobacterium tuberculosis. Același microorganism patogen al genului actinomicete, care pătrunde în organism prin picături în aer, provoacă, de asemenea, tuberculoză miliară multifocală mică sau diseminată.

Această boală progresivă poate apărea în timpul diseminării (răspândirii) primare hematogene sau limfogene a micobacteriilor în tot organismul sau afectând alte organe dacă tuberculoza existentă nu a fost tratată.

Vezi și -  Tuberculoză pulmonară diseminată .

Tuberculoza miliară este contagioasă sau nu? În ceea ce privește contagiozitatea acestui tip de leziune cu bacili tuberculi, există o opinie că gradul de contagiozitate al acestuia la alții este mai scăzut, întrucât este răspândit prin fluxul sanguin (sau limfatic). 

Bacteriile tuberculozei sunt transportate de la persoanele bolnave, iar tuberculoza este contagioasă atunci când există simptome clinice care indică activitatea agentului patogen. Dar dacă micobacteria nu duce la dezvoltarea bolii, adică infecția la o persoană este latentă (asimptomatică), aceasta nu poate infecta pe alții.

În același timp, după cum arată experiența clinică, rezultatul unui test cutanat la tuberculină -  testul Mantoux  - este adesea fals negativ, iar în zece cazuri din o sută, forma latentă devine în cele din urmă activă (contagioasă). Și când se întâmplă acest lucru, este imposibil de prezis. [4]

Factori de risc

Factorii de risc incontestabil pentru dezvoltarea tuberculozei miliare sunt contactul cu pacienții și condițiile care conduc la imunosupresie - o slăbire a apărării imune a organismului.

Și imunitatea este slăbită:

• cu HIV și SIDA, tuberculoza miliară este observată la 10% dintre pacienții cu SIDA (vezi - Tuberculoza în infecția cu HIV );
• cu alimentație proastă și alcoolism cronic;
• la pacienții cu cancer, inclusiv după chimioterapie;
• cu insuficiență renală cronică și dializă permanentă;
• din cauza sindromului de deficit de anticorpi (hipogammaglobulinemie);
• în cazurile de utilizare pe termen lung a medicamentelor imunosupresoare și a corticosteroizilor.

De asemenea, riscul de tranziție de la infecția latentă la tuberculoza activă este crescut în diabet.

Patogeneza

Tuberculoza este o boală insidioasă și complexă și, în ciuda faptului că patogeneza M. Tuberculosis este bine cunoscută ftiziatricienilor, mecanismul exact de deteriorare în formele sale miliare nu a fost pe deplin elucidat.

La indivizii infectați cu micobacterii ingerate inițial, segmentele superioare sau posterioare ale lobilor pulmonari sunt de obicei afectate, iar activarea macrofagelor alveolare duce la fagocitoza bacililor. Adică, imunitatea limitează reproducerea lor ulterioară și, de obicei, nu există manifestări clinice cu o astfel de infecție.

Dar chiar și cu o formă latentă, focarele lui Gon (complexe primare de tuberculoză cu bacterii inactive încapsulate) pot conține și bacili care și-au păstrat viabilitatea și sunt în repaus. Și dacă imunitatea slăbește, are loc reactivarea endogenă a M. Tuberculosis: acestea încep să se înmulțească în macrofage, răspândindu-se la celulele din apropiere și la alte organe pe calea hematogenă.

Focarele miliare de tuberculoză au forma unor micronoduli omogene (1-3 mm în diametru) de consistență densă răspândite difuz peste plămâni. [5]

În același timp, modificările distructive ale plămânilor în tuberculoza miliară se manifestă sub formă de infiltrare tisulară cu acești noduli, care se pot uni, formând focare mai mari de alterare și provocând fibroză a țesuturilor pulmonare.

Simptome tuberculoza miliară

Primele semne de tuberculoză miliară se manifestă printr-o deteriorare a stării generale și slăbiciune.

Combinația de simptome, precum și semnele de localizare extrapulmonară a leziunilor, depind de forma bolii.

Formele clinice de tuberculoză miliară includ, în primul rând, tuberculoza pulmonară miliară, care este detectată la 1-7% dintre pacienții cu toate formele de tuberculoză. Cu acesta, se observă alte simptome tipice  ale tuberculozei , în special hiperhidroza nocturnă (transpirație excesivă); pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate; tuse (secată sau cu spută de mucus) și scurtarea progresivă a respirației.

Cel mai adesea, manifestările bolii sunt subacute sau cronice; rareori apare tuberculoza miliară acută.

În cursul acut al tuberculozei generalizate, se observă frisoane și febră hepatică mare (cu salturi de temperatură); cardiopalmus; dificultăți de respirație; cianoza pielii; greață și vărsături (indicative de intoxicație), tulburări de conștiență. O astfel de afecțiune - datorită unei asemănări cu simptomele febrei tifoide - poate fi definită ca o formă tifoidă sau tuberculoză miliară tifoidă, care se dezvoltă cel mai adesea în timpul unei infecții primare.

Cu o formă extrapulmonară a bolii, infecția poate afecta mai multe organe simultan. Și apoi pacienții sunt diagnosticați cu tuberculoză miliară de localizare multiplă, care se manifestă cu o varietate de simptome, adesea nespecifice și duce la disfuncția organului afectat sau a unui anumit sistem de organe.

Deci, tuberculoza miliară a ficatului poate fi asimptomatică sau poate fi însoțită de febră și hiperhidroză și poate duce la hipertrofie de organ - hepatomegalie.

Citește și:

• Tuberculoza intestinului
• Tuberculoza pancreasului
• Tuberculoza rinichilor
• Tuberculoza meningelor (meningita tuberculoasa)

Una dintre formele rar diagnosticate de  tuberculoză cu localizare extrapulmonară  este tuberculoza miliară a pielii, care la adulți este considerată o formă secundară a bolii (rezultatul răspândirii hematogene a infecției din focarul primar), iar în copilărie și adolescență - forma primara, cu infectie a pielii prin contact. Cele mai frecvente zone afectate sunt fața, gâtul, suprafețele extensoare ale membrelor și trunchiul. Pe fondul simptomelor constituționale ale tuberculozei, pe piele apar mulți noduli roșii mici care nu provoacă mâncărime sau durere, dar se transformă foarte repede în ulcere, astfel încât diagnosticul poate fi stabilit ca tuberculoză miliar-ulceroasă a pielii și a țesuturilor subcutanate. [6]

Complicații și consecințe

Deficiența de oxigen (sindrom de detresă respiratorie) asociată cu o modificare patologică a pereților alveolari și o încălcare a difuzării oxigenului în sânge; empiem pleural cu fibrotorax; formarea unei fistule bronchopleurale este o complicatie a tuberculozei pulmonare miliare.

Tuberculoza miliară a ficatului poate fi complicată de o creștere a nivelului de bilirubină din sânge și de dezvoltarea icterului, precum și de hepatoză grasă și degenerarea amiloidului. Obstrucția intestinală este cea mai frecventă complicație a tuberculozei intestinale miliare.

Tuberculoza miliară meningeană (care prezintă un risc crescut la copii) poate duce la creșterea presiunii intracraniene, hidrocefalie și paralizii ale nervilor cranieni. Și consecința formei generalizate a bolii este insuficiența multiplă de organe. [7]

Diagnostice tuberculoza miliară

Diagnosticul precoce contribuie la tratamentul eficient al tuberculozei miliare și la reducerea transmiterii ulterioare a infecției, dar specialiștii care efectuează  examinări ale pacienților cu tuberculoză recunosc prezența anumitor dificultăți - datorită numeroaselor varietăți ale bolii și a manifestărilor clinice nespecifice ale multe forme.

Sunt necesare teste standard: izolarea M tuberculosis din spută și lavaj bronșic, analiza PCR a ADN-ului bacilului tuberculos, analiza nivelului de adenozin deaminazei din sânge, VSH. Se efectuează și histologia probelor de biopsie tisulară. [8]

Mai mult:

• Diagnosticul de laborator al tuberculozei
• Tuberculoza: depistarea Mycobacterium tuberculosis
• Metode de depistare a tuberculozei

Cum se efectuează diagnosticul instrumental, a cărei metodă principală este radiografia, iar ultrasunetele, CT de înaltă rezoluție și RMN pot fi folosite pentru a clarifica diagnosticul, pentru detalii în publicația -  Diagnostic instrumental al tuberculozei .

Tuberculoza miliară pe o radiografie toracică este vizualizată prin diseminarea focală mică a ambilor plămâni - o acumulare a multor opacități fibronodulare împrăștiate clar definite. Unii pacienti pot prezenta un revarsat pleural unilateral cu ingrosare a pleurei viscerale si parietale.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial este important: tuberculoza pulmonară miliară trebuie să se distingă de criptococoza și sarcoidoza pulmonară, de mezoteliom pleural malign; tuberculoza miliară a creierului - din meningita meningococică sau stafilococică; tuberculoza miliară cutanată necesită o diferențiere deosebit de atentă de bolile dermatologice, cu erupții cutanate cu sifilis (sifilide tuberculoase) etc. 

Mai multe informatii in materiale:

• Diagnosticul tuberculozei de localizare extrapulmonară
• Diagnosticul tuberculului meningelor

Tratament tuberculoza miliară

Tratamentul principal  pentru tuberculoza  de orice forma este etiotrop, cu durata de 6-12 luni; principalele medicamente sunt antibacteriene antituberculoase:  Isoniazida , Rifampicina,  Macrozid 500  (Pirazinamida, Pirazidina), Para-aminosalicilat de sodiu etc.

Citiți mai multe despre efectele lor secundare, contraindicații, metode de utilizare și dozare în publicația -  Tuberculosis Pills .

Cu formarea abcesului de leziuni și necroza tisulară, se efectuează tratament chirurgical.

Profilaxie

Principala măsură preventivă este vaccinarea BCG sau  vaccinarea împotriva tuberculozei .

Citește și:

• Prevenirea sanitară și socială a tuberculozei
• Chimioprofilaxia tuberculozei

În cazurile de infecție latentă detectată,  este posibil tratamentul profilactic preventiv al tuberculozei .

Prognoză

Tuberculoza miliară este o boală care pune viața în pericol; decesele din cauza tuberculozei miliare sunt observate în aproape 27% din cazuri în rândul pacienților adulți, iar la copii - mai mult de 15% din cazuri. [9], [10]

Un prognostic favorabil poate fi atins numai cu o depistare cât mai precoce posibilă a infecției și o terapie eficientă cu antibiotice.