Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul tuberculozei osteoarticulare

Diagnosticul radiologic al tuberculozei osoase și articulare are ca scop identificarea focarelor osoase primare de inflamație specifică - izolate sau incluse în zona de distrugere de contact a oaselor articulare, fie că este vorba de vertebre, capetele articulare ale tubularelor sau suprafețele articulare ale oaselor plate. Natura focală primară a procesului tuberculos determină profunzimea distrugerii de contact, ceea ce în majoritatea cazurilor permite diferențierea procesului specific de alte boli. În același timp, se efectuează identificarea țintită a complicațiilor leziunilor osoase - inflamatorii (abcese, fistule) și ortopedice (alterarea formei și a relațiilor vertebrelor, capetelor articulare).

Profunzimea examinării este determinată de obiectivele diagnostice și ale tratamentului chirurgical.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul tuberculozei spinale

Spondilita tuberculoasă se caracterizează prin distrugerea țesutului osos al vertebrelor sau al proceselor acestora, implicarea secundară a discurilor intervertebrale în acest proces și formarea de abcese în țesuturile paravertebrale și în spațiul epidural.

Este necesară utilizarea metodelor de diagnosticare a radiațiilor:

• stabilirea nivelului de afectare a coloanei vertebrale, a numărului și numărului de vertebre implicate;
• determinați caracteristicile zonei afectate:
  • tipul de distrugere focală, de contact sau combinată, adâncimea (înălțimea) acesteia;
  • prezența incluziunilor patologice în cavitățile distructive;
  • relația cavităților/incluziunilor cu țesuturile paravertebrale și canalul rahidian;
  • structura țesutului osos al vertebrelor afectate și fundalul structural general al coloanei vertebrale;
• determinați starea spațiului intervertebral (discuri) din zona afectată;
• pentru a identifica posibila implicare a elementelor coloanei vertebrale posterioare în acest proces;
• caracterizarea stării țesuturilor paravertebrale, prezența și prevalența abceselor sau fistulelor, relația acestora cu alte zone și organe anatomice;
• determinarea prezenței abceselor epidurale, stabilirea prezenței/absenței compresiei măduvei spinării (sacul dural), gradul acesteia, lungimea, substratul de compresie;
• determinarea stării măduvei spinării și a membranelor acesteia la nivelul deficitului spinal, în special în cazul disocierii indicatorilor (absența imaginilor de compresie în afecțiunile măduvei spinării).

Extinderea arsenalului de metode de diagnosticare prin radiații a spondilitei tuberculoase, avantajele și limitele diferitelor metode fac necesară alegerea unei căi de diagnostic. Majoritatea autorilor, plasând radiografia în prima etapă de diagnostic, oferă apoi algoritmii lor. Într-adevăr, odată cu disponibilitatea CT și RMN, schema de examinare pentru pacienții cu spondilită tuberculoasă în mâinile specialiștilor ar putea fi scurtată semnificativ. După realizarea imaginilor generale, este ideal să se efectueze RMN. Tehnicile radiografice, inclusiv CT, pot fi apoi utilizate dacă este necesar să se clarifice starea structurii osoase din zona afectată sau permeabilitatea căilor de circulație a lichidului cefalorahidian. CT, ca a doua etapă după radiografia generală, este recomandabilă pentru leziunile limitate la una sau două vertebre, în special în regiunile cervical și lombar, precum și în prezența structurilor metalice, atunci când RMN-ul este contraindicat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticul tuberculozei articulare

În diagnosticul și monitorizarea tratamentului tuberculozei articulare, cele mai frecvente metode sunt metodele radiologice și tomografice clasice.

Diagnosticul complicațiilor în tuberculoza oaselor și articulațiilor include abcesografia, fistulografia într-o versiune de tip sondaj sau tomografică. Stereoradiografia este utilizată pe scară largă. În acest caz, filmarea secvențială se efectuează pe două filme identice (de obicei 24x30 cm) cu o repetare exactă a poziției casetei și a obiectului filmării, cu tubul deplasat mai întâi spre dreapta față de centru, apoi spre stânga cu 3,5 cm. Când aceste imagini sunt vizualizate simultan pe un stereoscop, se obține o imagine volumetrică spațială a abceselor, tracturilor fistuloase, a relațiilor acestora cu oasele și articulațiile.

Dintre noile metode de diagnosticare prin radiații, CT este cel mai adesea utilizată pentru patologia osoasă și articulară. Imaginea rezultată demonstrează clar cavitățile distructive din capetele articulare, amploarea lor în raport cu grosimea osului; dezvăluie gradul de distrugere prin contact a capetelor articulare, sechestrele, abcesele și starea țesuturilor moi ale articulației în sine.

Tomografia computerizată este recomandabilă în zonele anatomice în care radiografia în proiecții convenționale oferă informații insuficiente (în special în cazurile de leziuni ale oaselor centurii pelvine).

RMN-ul este utilizat mai rar în diagnosticarea patologiei osoase și articulare, dar tocmai acesta facilitează detectarea precoce a modificărilor inflamatorii și necrotice ale oaselor (măduvei osoase), vizualizează modificările învelișului cartilaginos al capetelor articulare, infiltrarea în apropierea capsulei articulare și revărsatul în punga articulară. Abcesele intermusculare profunde care nu sunt detectate prin alte metode sunt clar vizibile pe tomografiile RMN.

Diagnosticul tuberculozei sistemului urinar

Metodele de radiații joacă unul dintre rolurile principale în diagnosticarea și diferențierea tuberculozei sistemului urinar. CT și RMN au fost adăugate acum metodelor tradiționale de radiografie. Sarcinile examinării cu raze X a unui pacient cu patologie renală includ identificarea:

• antecedente generale (prezența ganglionilor limfatici sau abceselor calcificate, calculi ai tractului urinar sau biliar, patologie spinală, calcificarea cartilajului costal), asupra cărora se efectuează apoi studii speciale;
• modificări funcționale, dinamica golirii tractului urinar;
• modificări infiltrative și distructive precoce în parenchimul renal (papilită);
• modificări distructive extinse la nivelul rinichilor (caverne - izolate sau care comunică cu sistemul cavitar, inclusiv cele care conțin cazeos calcificat);
• segmente renale nefuncționale, rinichi chistici sau rinichi insuficienți;
• modificări ale sistemului cavitar al rinichilor și ureterelor (expansiunea primară a cavităților - hidronefroză, pielectăzie; deformări cicatriciale ale cupelor; rigiditate, stricturi, expansiunea ureterelor);
• modificări cicatriciale, deformări ale vezicii urinare, orificii ureterale;
• modificări secundare ale rinichilor și ale sistemului lor cavitar (expansiune secundară a cavităților, rinichi micșorat); complicații ale procesului subiacent, modificări ale țesuturilor moi din jur ale spațiului retroperitoneal.

Starea țesuturilor înconjurătoare se determină prin radiografie simplă a cavității abdominale, precedată de urografia excretorie. Aceasta din urmă, dacă este indicată, se completează cu tomografie a rinichilor în condiții de contrast (secțiunile optime se selectează printr-o măsurătoare regulată, cel mai adesea 7-8-9 cm). Durata (timpul) studiului depinde de funcția de concentrare a rinichilor și de alte caracteristici ale patologiei. În cazul vizualizării dificile a ureterelor, se recomandă realizarea unei fotografii cu pacientul în decubit ventral. Clarificarea modificărilor structurale ale parenchimului și sistemului cistic al rinichilor a fost realizată anterior prin pielografie retrogradă sau tomografie a rinichilor fără introducerea de contrast. Cistografia cu contrast este utilizată pentru a diagnostica modificările cicatriciale ale vezicii urinare și ale părților adiacente ale ureterului. O contraindicație absolută pentru toate studiile cu contrast este intoleranța la preparatele cu iod.

Metoda de elecție în diagnosticul patologiei sistemului urinar este tomografia computerizată (CT), care oferă o descriere precisă a anatomiei și patologiei rinichilor și organelor retroperitoneale. Studiul se efectuează inițial fără utilizarea agenților de contrast, apoi, în absența contraindicațiilor, se suplimentează cu contrast. O imagine structurală stratificată neumbrită a rinichilor în secțiune transversală oferă capacități diagnostice excepționale, același lucru este valabil și pentru patologia vezicii urinare. RMN-ul este utilizat în diagnosticul urologic ceva mai rar. De o importanță deosebită sunt secțiunile frontale, care permit vizualizarea structurii rinichilor de-a lungul lor, navigarea prin topografia regiunii retroperitoneale și țesuturile paranefrice.

Angiografia renală își păstrează importanța în primul rând pentru rezolvarea problemelor de diagnostic diferențial cu oncopatologia.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticul tuberculozei organelor genitale masculine

În diagnosticul tuberculozei organelor genitale masculine, se utilizează o radiografie de sondaj a zonei vezicii urinare cu o înclinare caudală a tubului la un unghi de 70° pentru a îndepărta umbra prostatei de sub simfiză, dezvăluind uneori calcificări în prostată și veziculele seminale. Examinarea cu raze X a canalului deferent se efectuează folosind diverse modificări ale spermatografiei, dezvăluind modificări distructive ale glandelor sexuale, permeabilitatea canalului deferent și tranziția procesului către organele genitale pelvine.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticul tuberculozei organelor genitale feminine

Tuberculoza organelor genitale feminine în 80-90% dintre cazuri începe cu deteriorarea trompelor, în special a părții lor ampulare. Tuberculoza ovarelor apare cel mai adesea prin răspândirea procesului de la trompe la acestea, uterul fiind adesea afectat simultan cu trompele. Modificările morfologice în tuberculoza organelor genitale feminine sunt aceleași ca și în alte localizări ale tuberculozei. Esența lor constă în formarea unui granulom specific, creșterea infiltrativă a acestuia în membrana mucoasă și straturile subiacente ale trompelor și uterului, în formarea focarelor tuberculoase în ovare. Apoi are loc o degradare cazeo-necrotică a granuloamelor cu formarea de cavități, ulcere, procese adezive cu apariția obstrucției și obliterării organelor cavitare. Următoarea etapă este cicatrizarea la locul inflamației transferate, ceea ce duce la tulburări structurale și funcționale persistente ale întregii zone genitale feminine. Tehnicile moderne de radiografie - histerosalpingografia statică și dinamică - relevă patologia conform schemei schițate a modificărilor morfologice.

Obiectivele examinărilor cu raze X includ:

• determinarea dimensiunii, formei și poziției cavității uterine.
• detectarea modificărilor infiltrative în cavitatea uterină și trompele uterine (îngroșarea endometrului, a mucoasei tuburilor, umflarea pliurilor, rigiditatea tuburilor):
• identificarea nișelor, contururilor zimțate ale cavității uterine, fistulelor - ca semne de dezintegrare a granulomului:
• diagnosticarea deformărilor și evaluarea permeabilității țevilor.

În perioada de atenuare a inflamației și prevalență a procesului cicatricial, deformările, obstrucția canalului cervical, deformările și stricturile trompelor, poziția lor fixă poate fi detectată radiografic. Este posibilă detectarea calcificărilor la nivelul trompelor, ovarelor, ganglionilor limfatici pelvieni. În prezent, ecografia joacă un rol major în diagnosticul tuberculozei organelor genitale feminine.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticul formelor abdominale de tuberculoză

Formele abdominale de tuberculoză includ mesadenita tuberculoasă, peritonita tuberculoasă și tuberculoza intestinală. În cazul mesadenitei tuberculoase, doar prezența ganglionilor limfatici calcificați în imaginile abdominale sau prin fluoroscopie poate fi considerată semne radiologice fiabile. Tulburările funcției motorii a stomacului și intestinelor, simptomele de obstrucție dinamică, prolapsul stomacului și al colonului transvers relevate prin fluoroscopie nu reprezintă o bază suficientă pentru stabilirea diagnosticului de „mezadenită”, deși pot fi o reacție la un proces specific. Evaluarea rezultatelor examenului radiologic în astfel de cazuri este posibilă numai atunci când sunt analizate în combinație cu alte studii speciale. Datele RMN, care permit vizualizarea pachetelor de ganglioni limfatici intraabdominali, și tomografia computerizată, capabilă să evidențieze ganglionii limfatici, inclusiv cei cu calcificare, pot avea o importanță semnificativă.

Diagnosticul radiografic al tuberculozei intestinale ocupă un loc important și se efectuează prin metode tradiționale (irigoscopie, fluoroscopie a stomacului și intestinului cu substanță de contrast orală) în diverse modificări. Histogeneza procesului tuberculos în intestin constă în formarea de tuberculi și infiltrate tuberculoase în submucoasa ileonului și cecului, cu dezintegrarea și cicatrizarea ulterioară a țesutului patologic. În consecință, o examinare radiografică poate releva: rigiditatea pereților secțiunilor intestinale implicate în proces, zimțarea contururilor, ulcerații și nișe individuale mai profunde ale ulcerului, modificări cicatriciale ale pereților intestinali și deformări însoțitoare, îngustarea lumenului și formarea de curburi patologice. Aceste modificări sunt însoțite de abateri pronunțate ale motilității tractului gastrointestinal. Formele latente ale bolii se pot manifesta radiologic doar prin tulburări funcționale: hipermobilitatea ileonului distal, spasme, trecerea accelerată a suspensiei de bariu, contracție spastică persistentă în zona afectată (simptomul Stierlin). Aceasta poate fi însoțită de tulburări funcționale în zona gastroduodenală. Semnele de mai sus nu sunt patognomonice, diagnosticul de „tuberculoză” se pune pe baza unui set de date clinice și radiologice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticul ecografic al tuberculozei extrapulmonare

Sonografia se bazează pe localizarea cu ultrasunete, adică pe percepția impulsurilor ultrasonice reflectate.

Această metodă vă permite să obțineți:

• informații ecotopografice: adâncimea locației, localizarea, numărul de formațiuni, dimensiunile acestora, aranjamentul reciproc al organelor interne ale structurilor superficiale:
• descrierea modificărilor patologice identificate: structura acustică a formațiunii, contururile acesteia, configurația organului și abaterea lor de la normă.

Formațiunile fluide și tisulare (chisturi, tumori, abcese și infiltrate), pietrele din sistemul cavității renale și vezica biliară sunt clar vizibile.

Examinarea ecografică a sistemului genitourinar

Examinarea rinichilor se efectuează în poziția orizontală și verticală a pacientului în proiecția rinichilor de-a lungul suprafețelor laterale anterioare și posterioare ale corpului, utilizând scanări transversale longitudinale și oblice.

Determina:

• dimensiunea, poziția, contururile rinichilor:
• starea sistemului cavității abdominale, parenchimul;
• prezența formațiunilor patologice, a pietrelor;
• anomalii de dezvoltare;
• mobilitate.

Diagnosticul ecografic al tuberculozei renale

Nu au fost identificate semne ecografice fiabile de tuberculoză a parenchimului renal și papilită tuberculoasă. Pot fi detectate doar focare mici fibroase și calcificate sub forma unor incluziuni eco-dense individuale (2-3 mm în diametru) în proiecția parenchimului renal. Aceste modificări sunt nespecifice și apar ca urmare a unor boli infecțioase precum malaria, febra tifoidă, scarlatina etc. Când se formează un hidrocalix, ecografia relevă o formațiune chistică cu pereți subțiri în sistemul pelvin renal (SPR).

Valoarea diagnostică a ecografiei crește dacă există o cavitate de degradare în leziunea tuberculoasă. Tuberculoza ureterului și a vezicii urinare. Scanarea ureterului pe întreaga sa lungime se efectuează de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale ale corpului cu scanări longitudinale și transversale. Vizualizarea vezicii urinare se efectuează în regiunea suprapubiană în diferite planuri cu pregătire prealabilă (cu 1 oră înainte de examinare, pacientul bea 3 pahare de apă).

În mod normal, ureterul nu este vizibil. În tuberculoză, din cauza infiltrării pronunțate, edemului și hipertrofiei membranei musculare, acesta poate fi vizualizat ca o structură hipoecogenă liniară cu un diametru de 6-8 mm.

Valoarea diagnostică a sonografiei este deosebit de mare în cazul unui rinichi nefuncțional, apariția modificărilor cicatriciale și a stricturilor ureterului în locuri de îngustare fiziologică, în principal în treimea inferioară, precum și în formarea hidronefrozei și ureterohidronefrozei.

Tuberculoza organelor genitale masculine

Odată cu apariția ecografiei, inclusiv a ecografiei transrectale (TRUS), a devenit posibilă vizualizarea proceselor care au loc în glanda prostată. Modificările timpurii, adesea nedetectabile prin palpare, sunt vizualizate ca focare pe TRUS (Fig. 15-20).

În prezența proceselor distructive în leziune, se formează o zonă de degradare anecogenă (abces). Aceste modificări, precum și calcificarea masivă, trebuie diferențiate de procesul tumoral.

Scanarea veziculelor seminale se efectuează în regiunea suprapubiană cu vezica urinară umplută în secțiune transversală sau pe un TRUS cu senzor rectal.

Se observă simetria bulelor, structura lor uniformă, grosimea (nu mai mult de 1-1,5 cm) și prezența incluziunilor.

Ecografia organelor scrotale cu un senzor superficial de înaltă frecvență se efectuează cu scanări longitudinale, transversale și oblice alternativ din fiecare parte de-a lungul suprafeței anterolaterale a scrotului. Pacientul este în poziție orizontală, scrotul este ridicat și fixat. Scanarea epididimului și a cordonului spermatic se efectuează cel mai bine de-a lungul suprafeței laterale a scrotului, mai aproape de marginea posterioară.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tuberculoza organelor genitale feminine

Ecografia relevă semne generale de inflamație care nu sunt specifice. Acestea includ:

• acumulare de lichid în spațiul Douglas (mai mult de 10 mm); observată în 69,7% din cazuri cu un proces specific și în 57,1% cu unul nespecific:
• acumularea de lichid în lumenul trompelor uterine (hidrosalpinx): o formațiune anechoică de formă ovală sau retortă (în stadiile incipiente ale procesului inflamator - alungită, cu un curs lung - rotunjită, cu pereți compactați);
• mărirea ovarelor, contururi neclare, structură microchistică;
• o formațiune tubo-ovariană rotundă, neuniformă, cu un contur neclar în proiecția anexelor, conținând lichid;
• deplasarea uterului în lateral.

Specifice tuberculozei sunt:

• mase cazeoase în proiecția uterului, a anexei, a țesutului parametrial, având o structură ecogenă, eterogenă, uneori încapsulată;
• Calcificări în proiecția miometrului, trompelor uterine și ovarelor. În stratul bazal al endometrului, calcificările sunt vizibile sub formă de incluziuni ecodense (2-4 mm). Detectarea lor în afara miometrului este de obicei dificilă din cauza prezenței semnalelor ecodense din intestinul umplut cu gaze.

Aderențele, parametrita și peritonita pelvină nu sunt detectate prin ecografie. Tuberculoza organelor genitale feminine se diferențiază de chisturile ovariene și paraovariene, tumorile ovariene, uterine și ale tubelor, polipii endometriali calcificați. Ecografia dinamică este utilizată în diagnosticul complet al tuberculozei organelor genitale feminine. Este utilizată pentru a evalua reacția focală pe fondul testelor segmentare la tuberculină. O reacție focală pozitivă se caracterizează prin:

• mărirea ovarelor, apariția contururilor „neclară” și o scădere a ecogenității țesutului ovarian:
• apariția și creșterea în volum a sactosalpinxului;
• apariția și creșterea cantității de lichid liber în spațiul Douglas;
• inhibarea proliferării endometriale (cu 0,8 mm sau mai mult).

[ 34 ], [ 35 ]

Diagnosticul ecografic al abceselor retroperitoneale în tuberculoza spinală

Ecografia abceselor psoas se efectuează folosind scanări longitudinale și transversale de-a lungul suprafeței laterale a peretelui abdominal anterior, cu pacientul în poziție orizontală de-a lungul mușchiului iliopsoas, de la picioarele diafragmei până la ligamentul inghinal.

Diagnosticul ecografic al tuberculozei ganglionilor limfatici periferici

Se efectuează cu un senzor de suprafață de înaltă frecvență, cu pacientul în poziție culcat sau așezat, alternativ pe ambele părți, cu scanări longitudinale și transversale. Se determină următorii parametri:

• localizarea nodurilor, amplasarea lor în raport cu mușchiul sternocleidomastoidian;
• dimensiuni liniare și cantitate;
• formă și contururi;
• structură (ecogenitate, omogenitate, prezența incluziunilor suplimentare);
• prezența abceselor și fistulelor, lungimea acestora;
• severitatea și grosimea capsulei ganglionilor limfatici, prezența limitelor dintre ele.

Diagnosticul radionuclidic al tuberculozei extrapulmonare

Metodele radionuclidice prezintă o serie de avantaje, permițând clarificarea atât a structurii, cât și a funcției unui organ.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]