Tuberculoza în infecția cu HIV

Simptomele, tabloul clinic și prognosticul tuberculozei depind de stadiul infecției cu HIV și sunt determinate de gradul de afectare a răspunsului imun.

Clasificarea clinică a infecției cu HIV

1. Etapa de incubație.
2. Stadiul manifestărilor primare.

Opțiuni de flux

• A. Asimptomatic.
• B. Infecție acută fără boli secundare.
• B. Infecție acută cu boli secundare.

3. Stadiul subclinic.
4. Stadiul bolilor secundare.

4A. Pierdere în greutate mai mică de 10%. Leziuni fungice, virale, bacteriene ale pielii și mucoaselor, faringită recurentă, sinuzită, zona zoster.

Faze.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, pe fondul terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapie antiretrovirală, pe fondul terapiei antiretrovirale).

4B. Pierdere în greutate de peste 10%. Diaree sau febră inexplicabilă timp de mai mult de o lună, leziuni virale, bacteriene, fungice, protozoare persistente repetate ale organelor interne, sarcom Kaposi localizat, herpes zoster repetat sau diseminat. Faze.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, pe fondul terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapie antiretrovirală, pe fondul terapiei antiretrovirale).

4B. Cașexie. Boli generalizate virale, bacteriene, micobacteriene, fungice, protozoare, parazitare, inclusiv: candidoză a esofagului, bronhiilor, traheei, plămânilor; pneumonie cu Pneumocystis; tumori maligne; leziuni ale SNC.

Faze.

• progresie în absența terapiei antiretrovirale, pe fondul terapiei antiretrovirale;
• remisie (spontană, după terapie antiretrovirală, pe fondul terapiei antiretrovirale).

5. Etapa terminală.

În timpul etapei de incubație a infecției cu HIV, înainte de seroconversie, virusul se multiplică activ, ceea ce duce adesea la imunodeficiență. În condițiile unei scăderi a răspunsului imun al organismului, la persoanele infectate cu micobacterii în această perioadă se poate dezvolta tuberculoză, ceea ce este adesea considerat o manifestare a stadiilor tardive ale infecției cu HIV (stadiile 4B, 4C și 5). Drept urmare, prognosticul este determinat eronat și se prescriu tratament și observație dispensară care nu corespund acestor stadii.

Debutul etapei de manifestare primară, care apare sub forma unei infecții acute, se observă cel mai adesea în primele 3 luni după infectare. Poate preceda seroconversia (apariția anticorpilor anti-HIV în sânge), prin urmare, la pacienții cu tuberculoză care aparțin grupului cu risc crescut de infecție cu HIV, este recomandabilă o repetare a examenului după 2-3 luni. Manifestările clinice ale tuberculozei în această etapă a infecției cu HIV nu diferă de cele la pacienții neinfectați cu HIV.

Observarea pe termen lung a pacienților care au avut tuberculoză în stadiul manifestărilor primare arată că, după o scădere tranzitorie a stării imune, aceasta se restabilește, iar tratamentul obișnuit al tuberculozei produce un efect bun. După finalizarea ciclului principal de tratament, starea generală a pacienților rămâne adesea satisfăcătoare timp de mulți ani: nu există recidive de tuberculoză, starea imună nu suferă modificări semnificative și nu apar alte boli secundare. Infecția cu HIV în această perioadă poate aduce manifestări clinice suplimentare care trebuie diferențiate de tuberculoză: ganglioni limfatici măriți, ficat, splină; diaree, simptome meningeale.

Principala manifestare clinică a infecției cu HIV în stadiul latent este limfadenopatia generalizată persistentă. Aceasta trebuie diferențiată de tuberculoza ganglionilor limfatici periferici. În limfadenopatia generalizată persistentă, ganglionii limfatici sunt de obicei elastici, nedureroși, necontopiți cu țesutul înconjurător, iar pielea de deasupra lor nu este modificată. Durata stadiului latent variază de la 2-3 până la 20 de ani sau mai mult, dar în medie durează 6-7 ani.

În condițiile replicării continue a virusului în organismul unei persoane infectate cu HIV, capacitățile compensatorii ale sistemului imunitar la sfârșitul stadiului latent sunt reduse și se dezvoltă imunodeficiență severă. Probabilitatea de a dezvolta tuberculoză crește din nou, iar cu cât imunodeficiența devine mai severă, cu atât reacțiile țesuturilor la agentul patogen al tuberculozei se schimbă: reacțiile productive se pierd, predomină din ce în ce mai mult reacțiile alternative cu diseminarea agentului patogen.

În stadiul 4A apar primele manifestări ale bolilor secundare caracteristice infecției cu HIV. Deoarece imunodeficiența nu este exprimată în această perioadă, tabloul clinic, radiologic și morfologic, de regulă, nu diferă de tabloul caracteristic tuberculozei.

La pacienții aflați în stadiul 4B, care se dezvoltă de obicei la 6-10 ani după infecția cu HIV, imaginea radiografică capătă din ce în ce mai mult caracteristici atipice.

În stadiul 4B, apar abateri și mai pronunțate de la manifestările tipice ale tuberculozei, procesul fiind caracterizat prin generalizare, adesea cu o absență completă a modificărilor pe radiografiile toracice. Pe fondul unei imunodeficiențe semnificative, se dezvoltă și alte boli secundare, ceea ce complică și mai mult diagnosticul tuberculozei.

În general, în stadiile avansate ale infecției cu HIV (4B, 4C și 5), structura formelor de tuberculoză este dominată (mai mult de 60%) de procese diseminate și tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.

Adesea, se determină o triadă radiologică: diseminare focală bilaterală sau focală, o creștere a trei sau mai multor grupuri de ganglioni limfatici intratoracici, pleurezie exudativă, în timp ce dinamica rapidă a modificărilor tabloului radiologic este posibilă atât în direcția pozitivă, cât și în cea negativă. Cavitățile de degradare în stadiile avansate ale infecției cu HIV sunt detectate doar în 20-30% din cazuri, ceea ce este asociat cu o modificare a reacțiilor tisulare pe fondul imunodeficienței severe.

O imagine clinică vie poate preceda apariția diseminării cu 4-14 săptămâni. La unii pacienți, nu se pot detecta modificări pe radiografie. Printre manifestările clinice, cele mai frecvente sunt simptomele intoxicației severe: transpirații severe, creșterea temperaturii până la 39 ^° C. În unele cazuri, pacienții sunt deranjați de o tuse dureroasă cu spută foarte puțină; aceasta poate fi, de asemenea, absentă. Cașexia este detectată la o treime dintre pacienți.

Procentul de excretoare de bacterii în rândul pacienților aflați în stadiile „târzii” ale infecției cu HIV nu depășește 20-35%, ceea ce este asociat cu o scădere a numărului de cazuri de tuberculoză în faza de decădere în această perioadă. Testele de tuberculină în stadiile „târzii” ale infecției cu HIV sunt în majoritatea cazurilor neinformative.

În timpul examinării patomorfologice a ganglionilor limfatici îndepărtați, se identifică adesea conglomerate masive cu cazeificare totală.

Examenul morfologic înregistrează în principal reacții alterative (necroză) - 76%. Diseminarea este de natură miliară, în unele cazuri putând fi stabilită doar prin examen histologic. Celulele epitelioide și gigante Pirogov-Langhans sunt practic absente, iar în loc de cazeificare tipică pentru tuberculoză, se observă mai des necroza de coagulare și topirea purulentă. În frotiurile-amprente din aceste zone, în majoritatea observațiilor (72%) se constată un număr foarte mare de micobacterii tuberculoase, comparabil cu o cultură pură. În acest sens, la pacienții aflați în stadiile avansate ale infecției cu HIV (4B, 4C și 5), examenul morfologic și bacteriologic al probelor bioptice este de o importanță deosebită pentru detectarea la timp a tuberculozei.

De asemenea, pentru diagnosticarea tuberculozei și a altor boli secundare în această perioadă, este recomandabil să se utilizeze metoda PCR, cu ajutorul căreia este posibil să se detecteze materialul genetic al agenților patogeni în lichidul cefalorahidian, lichidul pleural, lavaj și biopsii.

Dificultatea diagnosticării tuberculozei se datorează și faptului că majoritatea pacienților dezvoltă și alte boli secundare: stomatită candidozică, candidoză viscerală, herpes recurent, infecție manifestă cu citomegalovirus, encefalopatie indusă de HIV, sarcom Kaposi, toxoplasmoză cerebrală, pneumocistoză, criptococoză, aspergiloză.

Efectul tratamentului în această perioadă depinde de promptitudinea detectării tuberculozei atipice și de numirea terapiei adecvate. Dacă tuberculoza nu este detectată la timp, procesul se generalizează, iar tratamentul este ineficient.

[ 1 ], [ 2 ]

Depistarea tuberculozei la pacienții infectați cu HIV

Se recomandă ca imediat după diagnosticarea infecției cu HIV, înainte de dezvoltarea imunodeficienței severe, pacienții cu risc crescut de a dezvolta tuberculoză să fie identificați pentru monitorizare dinamică ulterioară de către un medic fizioterapeut, care în stadiile avansate ale infecției cu HIV, când se dezvoltă imunodeficiența, ar putea prescrie prompt un tratament preventiv sau primar pentru tuberculoză.

Pentru a identifica persoanele cu risc crescut de a dezvolta tuberculoză pe fondul infecției cu HIV, se iau următoarele măsuri:

• Toți pacienții nou diagnosticați cu infecție cu HIV sunt examinați în mod obligatoriu de un medic fizioterapeut, care notează în fișa medicală ambulatorie o anamneză detaliată privind riscul crescut de tuberculoză. Pacientul este informat despre tuberculoză și măsurile de prevenire a acesteia și i se recomandă să se prezinte imediat la un medic fizioterapeut pentru un examen și o testare neprogramate dacă apar simptome caracteristice tuberculozei:
• imediat după înregistrare și apoi de 1-2 ori pe an (în funcție de gradul de risc de tuberculoză și de stadiul infecției cu HIV, se efectuează diagnosticul radiologic al organelor toracice (se creează o arhivă cu raze X pentru pacient);
• La înregistrarea pacienților pentru infecția cu HIV se efectuează un test la tuberculină (2 TE), iar apoi în perioada de observație dinamică se efectuează de 1-2 ori pe an (în funcție de gradul de risc de tuberculoză și stadiul infecției cu HIV), rezultatele fiind consemnate în fișa de observație a dispensarului.

În perioada de observare dinamică a pacienților cu infecție cu HIV, atunci când se detectează hiperergie, o schimbare sau o creștere a reacției la tuberculină, medicul ftiziatru, individual, ținând cont de stadiile infecției cu HIV și de datele obiective, decide asupra prescrierii de medicamente antituberculoase pacientului.

La persoanele care produc spută, aceasta se examinează pentru prezența Mycobacterium tuberculosis. În cazul manifestărilor clinice sau de laborator ale tuberculozei extrapulmonare, dacă este posibil, se efectuează un examen bacteriologic al secreției corespunzătoare și/sau alte metode de examinare indicate.

Toți pacienții cu infecție HIV din grupul de risc pentru tuberculoză, spitalizați din cauza deteriorării stării generale, trebuie examinați de un medic ftiziatru.

Observarea ambulatorie a pacienților infectați cu HIV din grupul cu risc crescut de tuberculoză (dar fără manifestări clinice) este efectuată de către un medic fizioterapeut în sala de diagnostic de screening a centrului SIDA. Organizarea unei astfel de săli într-o instituție antituberculoasă va duce la faptul că pacienții cu imunodeficiență vor veni la centrul de infecție tuberculoasă.

Pacienții cu simptome de tuberculoză sunt trimiși în camera de diagnostic de referință din cadrul dispensarului de tuberculoză. Esența organizării unei astfel de camere constă în prezența unei intrări separate în aceasta. Astfel, se reduce la minimum intersecția dintre pacienții cu tuberculoză periculoși din punct de vedere epidemiologic și pacienții cu diverse geneze de imunodeficiențe care se prezintă la dispensarul de tuberculoză pentru examinare.

Examen de screening pentru tuberculoză la pacienții infectați cu HIV

În stadiile incipiente ale infecției cu HIV, tuberculoza are o evoluție tipică, așa că examenul de screening în această perioadă se efectuează în același mod ca și pentru persoanele fără aceasta.

Indicațiile pentru diagnosticul neprogramat al tuberculinei la copii sunt prezentate în Anexa G4 la Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 21 martie 2003 M2 109 „Privind îmbunătățirea măsurilor antituberculoase în Federația Rusă”.

În condițiile dezvoltării incipiente a imunodeficienței la pacienții cu infecție cu HIV, probabilitatea apariției tuberculozei crește, în legătură cu aceasta existând necesitatea creșterii frecvenței examinărilor de screening și introducerea unor metode suplimentare de examinare pentru tuberculoză.

Formularea diagnosticului pentru tuberculoză combinată cu infecția cu HIV

Când tuberculoza este detectată la pacienții infectați cu HIV, un diagnostic clinic complet trebuie să includă:

• stadiul infecției cu HIV;
• diagnostic detaliat al tuberculozei și al altor boli secundare. De exemplu, dacă un pacient cu infecție cu HIV în stadiul manifestărilor primare (durează un an de la debutul infecției acute sau al seroconversiei) dezvoltă tuberculoză din cauza unei scăderi tranzitorii a stării imune, atunci diagnosticul este: infecție cu HIV. stadiul manifestărilor primare (PV).

Urmează un diagnostic detaliat al tuberculozei (cu prezența sau absența excreției bacteriene notată) și al altor boli secundare și apoi concomitente. Clasificarea clinică a tuberculozei utilizată pentru formularea diagnosticului acesteia este prezentată în anexa la Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 21 martie 2003, nr. 109 „Privind îmbunătățirea măsurilor antituberculoase în Federația Rusă”.

Dacă un pacient infectat cu HIV dezvoltă un proces tuberculos limitat după finalizarea stadiului manifestărilor primare și în absența oricăror simptome clinice care să indice insuficiența sistemului imunitar (sau manifestări de laborator ale imunodeficienței), este inadecvat să se considere o boală secundară. Într-un astfel de caz, stadiul latent al infecției cu HIV este indicat în diagnostic.

Tuberculoza la pacienții cu infecție cu HIV, care s-a dezvoltat după finalizarea stadiului manifestărilor primare, indică stadiul bolilor secundare în prezența unuia dintre următorii factori:

• imunodeficiență severă, confirmată prin metode de laborator (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) sau diagnosticată pe baza manifestărilor clinice (candidoză, herpes etc.);
• răspândirea procesului tuberculos;
• o scădere semnificativă a reactivității înregistrată în timpul examinării morfologice a țesuturilor implicate în procesul de tuberculoză (de exemplu, un ganglion limfatic).

Tratamentul tuberculozei la pacienții infectați cu HIV

Tratamentul tuberculozei la pacienții infectați cu HIV include două direcții.

• Organizarea tratamentului controlat al tuberculozei la pacienții infectați cu HIV.
  • Diagnosticul de tuberculoză la pacienții cu infecție cu HIV este confirmat prin CVK ftiziologic, care include un medic specializat în infecția cu HIV și familiarizat cu caracteristicile evoluției tuberculozei în stadiile avansate ale infecției cu HIV.
  • Tratamentul tuberculozei la pacienții infectați cu HIV se efectuează în conformitate cu schemele standard de terapie a tuberculozei aprobate de Ministerul Sănătății din Rusia, dar ținând cont de specificul tratării acestei patologii la pacienții infectați cu HIV.
  • În timpul chimioterapiei, personalul medical monitorizează aportul de medicamente antituberculoase și antiretrovirale de către pacienți.
  • După finalizarea tratamentului principal pentru tuberculoză, observația dispensară a pacienților este continuată de un medic specialist în infecția cu HIV, pentru a preveni recidiva bolii.
• Terapie antiretrovirală extrem de activă.
• Crearea unui sistem de adaptare psihologică și socială a pacienților cu tuberculoză combinată cu infecția cu HIV.
  • Efectuarea de consiliere planificată și de criză pentru pacienți, rudele sau persoanele dragi acestora de către un psihoterapeut al centrului teritorial de SIDA.
  • Înainte de începerea tratamentului, este necesar să se poarte o conversație cu pacientul, al cărei scop este de a-i oferi sprijin moral, de a explica diferența dintre stadiile incipiente și avansate ale infecției cu HIV, de a-l convinge de necesitatea unui tratament imediat pe termen lung într-un spital specializat, de a-l orienta spre continuarea vieții în familie, cu rude și persoane apropiate, posibilă activitate profesională. Pacientul trebuie informat despre căile de transmitere a ambelor infecții, măsurile de prevenire a acestora, regulile de comunicare cu partenerii sexuali. Pe parcursul tratamentului, pacientului cu tuberculoză și infecție cu HIV trebuie să i se ofere constant sprijin psihologic pentru a-i consolida atitudinea față de respectarea strictă a regimului de tratament, abstinența de la droguri și alcool.
  • Asistență consultativă completă din partea unui asistent social al centrului teritorial SIDA pentru pacienți, rudele sau persoanele dragi ale acestora, în probleme de angajare, locuință, diverse beneficii etc.

Locația îngrijirii spitalicești pentru pacienții cu tuberculoză combinată cu infecția cu HIV depinde de stadiul și prevalența acesteia în entitatea constitutivă a Federației Ruse.

Într-un număr mic de cazuri de patologie combinată într-un subiect al Federației Ruse, tratamentul spitalicesc al pacienților cu tuberculoză în stadiul bolilor secundare este efectuat de către un specialist în infecția cu HIV, dar în mod obligatoriu cu asistența consultativă a unui medic fizioterapeut înalt calificat. Acest lucru se datorează faptului că, pe lângă tratamentul tuberculozei la acești pacienți, este necesar și tratamentul infecției cu HIV și diagnosticul și tratamentul altor boli secundare. În același timp, este necesar să se respecte toate măsurile antiepidemice legate de infecția cu tuberculoză.

În stadiile incipiente ale infecției cu HIV (2,3,4A), tratamentul acestor pacienți este efectuat de către medicii ftiziatri, cu consultații obligatorii cu un specialist în HIV.

Când infecția cu HIV este detectată pentru prima dată la pacienții care primesc tratament spitalicesc într-o unitate de tratament pentru tuberculoză, este necesară efectuarea unei anchete epidemiologice a cazului de infecție cu HIV. În acest scop, centrul pentru prevenirea și controlul SIDA din entitatea constitutivă a Federației Ruse, ținând cont de condițiile locale, trebuie să stabilească procedura de efectuare a acesteia în unitatea de tratament pentru tuberculoză și specialiștii responsabili de promptitudinea și calitatea acestei lucrări.

Dacă există o nevoie mare de tratament al patologiei combinate într-o entitate constitutivă a Federației Ruse, se creează un departament specializat, al cărui personal include ftiziologi și specialiști în boli infecțioase.

Indicații pentru terapia antiretrovirală

Obiectivele terapiei antiretrovirale de înaltă activitate (HAART):

• prelungirea vieții;
• menținerea calității vieții la pacienții cu infecție asimptomatică;
• îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu manifestări clinice ale bolilor secundare;
• prevenirea dezvoltării bolilor secundare;
• reducerea riscului de transmitere a HIV.

Atunci când se decide prescrierea HAART, a cărei implementare inadecvată este asociată cu riscul formării de tulpini virale rezistente la medicamente, pe lângă criteriile medicale, este necesar să se țină cont de criterii socio-psihologice, cum ar fi disponibilitatea și capacitatea pacientului de a urma integral tratamentul prescris. Dacă este necesar, este necesar să se stimuleze interesul pacientului pentru terapie (consiliere, suport psihosocial etc.). Se selectează cel mai convenabil regim medicamentos pentru acesta. Înainte de a prescrie HAART, pacientul semnează un consimțământ informat.

Prezența infecției cu HIV în sine nu este o indicație pentru prescrierea HAART. Prescrierea prea devreme este inadecvată, iar prescrierea prea târzie dă rezultate mai slabe.

Citiri absolute;

• clinic: stadiile 2B, 2C sau 4B, 4C în faza de progresie;
• laborator: numărătoarea CD4 mai mică de 0,2x109 ^/ l. Valori relative:
• clinic: stadiile 4A (indiferent de fază). 4B, 4C în faza de remisie;
• .laborator: numărătoarea CD4 egală cu 0,2-0,35x109 ^/ l, nivelul ARN HIV („încărcătură virală”) mai mare de 100 mii de copii în 1 ml.

În prezența unor indicații relative, unii experți și ghiduri recomandă inițierea terapiei, în timp ce alții recomandă continuarea monitorizării pacientului fără prescrierea tratamentului. În această situație, Centrul Științific și Metodologic Federal pentru SIDA recomandă inițierea tratamentului cu dorința activă a pacientului și încrederea în buna sa aderență la tratament, precum și dacă sunt prezente simultan atât indicații clinice, cât și indicații de laborator relative pentru terapie.

Nivelul limfocitelor CD4 și al ARN-ului HIV sunt luate în considerare ca indicații pentru numirea HAART dacă pacientul nu a avut boli însoțite de procese inflamatorii sau vaccinări în luna anterioară evaluării lor.

Dacă sunt identificate pentru prima dată indicații de laborator pentru numirea HAART și nu există indicații clinice pentru începerea terapiei, atunci sunt necesare studii repetate pentru a decide asupra tratamentului:

• la intervale de cel puțin 4 săptămâni cu niveluri de CD4 mai mici de 0,2x109 ^/ l;
• la intervale de cel puțin 1,2 săptămâni, cu o numărătoare a CD4 de 0,2-0,35x10/l.

La prescrierea HAART pentru indicații clinice, trebuie luat în considerare faptul că la persoanele care iau medicamente psihotrope, leziunile fungice și bacteriene (leziuni ale pielii și mucoaselor, abcese, flegmon, pneumonie, endocardită, sepsis etc.) se dezvoltă adesea nu ca o consecință a infecției cu HIV, ci ca o manifestare a imunodeficienței asociate cu consumul de droguri. În aceste cazuri, pentru a prescrie HAART, este necesar să se examineze numărul de limfocite CD4.

La majoritatea pacienților, se recomandă inițierea HAART cu scheme terapeutice care conțin, pe lângă două medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici ai transcriptazei inverse HIV, un medicament din grupul inhibitorilor non-nucleozidici ai transcriptazei inverse HIV. Cu toate acestea, dacă pacientul are infecție cu HIV în stadiul 4B (faza de progresie) cu un nivel al limfocitelor CD4 mai mic de 0,05x109 ^/ l sau un număr de ARN HIV mai mare de 1 milion de copii în 1 ml, se recomandă inițierea terapiei cu scheme terapeutice care conțin un medicament din grupul inhibitorilor de protează HIV și două medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici ai transcriptazei inverse HIV.

Scheme de terapie antiretrovirală activă de primă linie

Schema terapeutică HAART de primă linie recomandată:

• efavirenz 0,6 g o dată pe zi + zidovudină 0,3 g de 2 ori sau 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină 0,15 g de 2 ori pe zi.

Pentru unii pacienți, regimul standard HAART nu poate fi prescris (în principal din cauza gamei de efecte secundare ale medicamentelor incluse în acesta), în special:

• Efavirenzul este contraindicat femeilor însărcinate și femeilor care planifică (sau iau în considerare) o sarcină și o naștere în timp ce primesc terapie antiretrovirală. Acest medicament nu este recomandat femeilor aflate la vârsta fertilă care nu utilizează metode contraceptive de barieră, precum și persoanelor care lucrează noaptea;
• Zidovudina nu este recomandată pacienților cu anemie și granulocitopenie. Dacă nivelul hemoglobinei este mai mic de 80 g/l, stavudina poate fi inclusă în schema de tratament antiretroviral (HAART) în locul zidovudinei.

Dacă se identifică contraindicații absolute sau relative pentru oricare dintre medicamentele recomandate pentru regimul standard, se fac modificări ale acestuia.

Dacă pacientul prezintă un nivel de alanin aminotransferază corespunzător unei toxicități de gradul 2 sau mai mare, se recomandă utilizarea schemelor de tratament HAART cu inhibitori de protează HIV.

Schemă alternativă de tratament HAART de primă linie:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 capsule de 2 ori pe zi + zidovudină 0,3 g de 2 ori sau 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină 0,15 g de 2 ori pe zi.

Schema terapeutică HAART recomandată pentru femeile însărcinate:

• nelfinavir 1,25 g de 2 ori pe zi + zidovudină 0,3 g de 2 ori sau 0,2 g de 3 ori pe zi + lamivudină 0,15 g de 2 ori pe zi.

Frecvența testelor de laborator pentru evaluarea eficacității și siguranței HAART:

• Nivelul ARN HIV și numărul de limfocite CD4 - la 1 și 3 luni după începerea HAART, apoi o dată la 3 luni;
• analiză clinică de sânge - la 2 săptămâni, 1 lună, 3 luni de la începerea HAART, apoi o dată la 3 luni;
• test biochimic de sânge - la 1 și 3 luni după începerea HAART, apoi o dată la 3 luni;
• în prezența hepatitei virale cronice - primul test ALT la 2 săptămâni după începerea HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Caracteristicile terapiei antiretrovirale de înaltă activitate la pacienții cu tuberculoză

Unii experți recomandă amânarea tratamentului antituberculos cu antiretrovirală (HAART) până la sfârșitul medicației antituberculoase: în acest caz, gestionarea pacientului este simplificată, ambele infecții sunt tratate conform schemelor standard, iar efectele secundare ale medicamentelor nu sunt crescute. Cu toate acestea, la pacienții cu un număr scăzut de limfocite CD4, o întârziere a inițierii tratamentului HAART poate duce la noi complicații ale infecției cu HIV și chiar la deces. Prin urmare, pentru pacienții cu tuberculoză cu risc foarte ridicat de progresie a infecției cu HIV (cu un număr de limfocite CD4 mai mic de 0,2 10 ⁹ /l sau generalizarea procesului tuberculos), se recomandă să nu se amâne inițierea tratamentului HAART.

Reacțiile adverse asociate cu medicamentele antituberculoase apar de obicei în primele 2 luni de tratament. În acest sens, se recomandă începerea terapiei antiretrovirale haotice (HAART) între 2 săptămâni și 2 luni de la începerea tratamentului antituberculos, în funcție de numărul de limfocite CD4.

Pacienților cu tuberculoză trebuie să li se prescrie regimul HAART principal recomandat sau alternativ.

Alternativele la efavirenz includ saquinavir/ritonavir (400/400 mg de două ori pe zi sau 1600/200 mg o dată pe zi), lopinavir/ritonavir (400/100 mg de două ori pe zi) și abacavir (300 mg de două ori pe zi).

În loc de efavirenz, dacă nu există alte alternative, nevirapina (200 mg o dată pe zi timp de 2 săptămâni, apoi 200 mg de două ori pe zi) poate fi utilizată și ca parte a următoarelor scheme terapeutice: stavudină + lamivudină + nevirapină sau zidovudină + lamivudină + nevirapină.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolismul inhibitorilor de protează HIV

Rifamicinele (rifabutina și rifampicina) induc activitatea enzimelor citocromului P450 care metabolizează inhibitorii non-nucleozidici ai transcriptazei inverse și inhibitorii proteazei HIV și, prin urmare, reduc concentrațiile serice ale acestor medicamente antiretrovirale. La rândul lor, aceste două grupuri de medicamente antiretrovirale cresc concentrațiile serice de rifabutină și rifampicină prin același mecanism. Astfel, interacțiunile medicamentoase pot duce la ineficacitatea medicamentelor antiretrovirale și la creșterea toxicității medicamentelor antituberculoase. Medicamentul antituberculos rifabutină poate fi utilizat în combinație cu toți inhibitorii proteazei HIV (cu excepția saquinavirului) și cu toți inhibitorii non-nucleozidici ai transcriptazei inverse HIV, dacă doza sa este ajustată periodic.

Tuberculoza și maternitatea

Sarcina și nașterea sunt însoțite de restructurarea funcțiilor sistemului endocrin, modificări ale imunității, metabolismului și sunt factori de risc pentru tuberculoză. Incidența tuberculozei la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu este de 1,5-2 ori mai mare decât incidența generală a tuberculozei la femei. Tuberculoza se poate dezvolta oricând în timpul sarcinii, dar mai des în primele 6 luni după naștere. Tuberculoza care apare la femei în timpul sarcinii și în perioada postpartum este de obicei mai severă decât cea detectată înainte de sarcină.

Tuberculoza care a apărut pentru prima dată în timpul sarcinii

Femeile care dezvoltă tuberculoză în timpul sarcinii dezvoltă diverse forme de tuberculoză pulmonară.

La femeile tinere, neinfectate anterior, care sunt expuse la infecția primară cu Mycobacterium tuberculosis, se detectează adesea tuberculoza primară.

Mai des, apare reactivarea infecției tuberculoase endogene. În acest caz, se diagnostichează tuberculoză diseminată sau diverse forme de tuberculoză secundară. Cursul sever al bolii, cu intoxicație tuberculoasă pronunțată, poate avea un efect advers asupra dezvoltării fătului și poate duce la avort spontan.

În primul trimestru de sarcină, manifestările inițiale ale tuberculozei, cauzate de intoxicație moderată (slăbiciune, stare generală de rău, pierderea poftei de mâncare, pierdere în greutate), sunt adesea asociate cu toxicoza sarcinii. În a doua jumătate a sarcinii, tuberculoza, în ciuda modificărilor morfologice pronunțate ale plămânilor, apare adesea și fără simptome clinice pronunțate, ceea ce complică semnificativ detectarea acesteia.

Dezvoltarea tuberculozei în timpul sarcinii poate fi asociată cu infecția cu HIV. În aceste cazuri, leziunile tuberculoase se găsesc nu numai în plămâni, ci și în alte organe.

Impactul sarcinii asupra tuberculozei

Nu toate femeile prezintă o exacerbare a tuberculozei în timpul sarcinii. Tuberculoza devine rareori activă în fazele de compactare și calcificare și invers, există o creștere bruscă sau o progresie în fazele procesului activ. Focare deosebit de severe apar la pacientele cu tuberculoză fibro-cavernoasă. Prima jumătate a sarcinii și perioada postpartum sunt cele mai periculoase pentru exacerbarea tuberculozei. Focarele din perioada postpartum sunt deosebit de maligne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Impactul tuberculozei asupra evoluției sarcinii și nașterii

În formele severe distructive sau diseminate de tuberculoză, toxicoza din prima și a doua jumătate a sarcinii se dezvoltă adesea ca urmare a intoxicației și a deficitului de oxigen, iar nașterile premature apar frecvent. Nou-născuții prezintă o scădere fiziologică mai mare a greutății corporale, iar restabilirea acesteia este mai lentă. Administrarea la timp a terapiei specifice permite ca sarcina să fie adusă la o naștere reușită și evitarea exacerbărilor perioadei postpartum.

Diagnosticul tuberculozei în infecția cu HIV

Tuberculoza la femeile gravide este detectată în timpul examinării pentru acuze de slăbiciune, oboseală, transpirație excesivă, pierderea poftei de mâncare, pierdere în greutate, temperatură subfebrilă, precum și tuse - uscată sau cu spută, dificultăți de respirație, dureri în piept. Dacă apar astfel de afecțiuni, medicul obstetrician-ginecolog al clinicii prenatale trebuie să trimită pacienta la dispensarul antituberculos. În dispensar se efectuează testul Mantoux cu 2 TE PPD-L, se efectuează analize clinice de sânge și urină. Dacă este prezentă spută, aceasta se examinează pentru Mycobacterium tuberculosis folosind metode bacterioscopice și bacteriologice, suplimentar - folosind PCR.

Radiografia în timpul sarcinii se efectuează în situații diagnostice complexe ca excepție, protejând fătul cu un scut sau șorț de plumb.

Dacă se suspectează tuberculoza sau se confirmă diagnosticul, se examinează membrii familiei femeii însărcinate.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Managementul sarcinii la o pacientă cu tuberculoză

În majoritatea cazurilor, tuberculoza nu este un motiv pentru întreruperea artificială a sarcinii. Terapia complexă antituberculoasă permite adesea menținerea sarcinii fără a dăuna sănătății mamei și copilului. Sarcina este de obicei menținută la pacienții cu tuberculoză pulmonară activă fără distrugere și excreție bacteriană, cu pleurezie tuberculoasă, precum și la femeile care au suferit anterior intervenții chirurgicale pentru tuberculoză pulmonară fără complicații.

Indicațiile pentru întreruperea sarcinii la pacientele cu tuberculoză sunt următoarele:

• evoluție progresivă a tuberculozei pulmonare nou diagnosticate, a meningitei tuberculoase, a tuberculozei miliare:
• tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă, diseminată sau cirotică:
• tuberculoză pulmonară în combinație cu diabet zaharat, boli cronice ale altor sisteme și organe cu tulburări funcționale severe (insuficiență pulmonară-cardiacă, cardiovasculară, renală);
• tuberculoză pulmonară, care necesită intervenție chirurgicală.

Sarcina trebuie întreruptă cu consimțământul femeii în primele 12 săptămâni. În perioada de pregătire și după întreruperea sarcinii, este necesară intensificarea terapiei antituberculoase. O sarcină repetată este recomandată nu mai devreme de 2-3 ani.

Femeile însărcinate cu diagnostic confirmat de tuberculoză sunt înregistrate și monitorizate de un medic specialist ftiziatru și obstetrician-ginecolog local. Dacă o femeie însărcinată este diagnosticată cu tuberculom progresiv, tuberculoză cavernosă sau fibro-cavernosă cu excreție bacteriană, nu poate fi exclusă posibilitatea unei intervenții chirurgicale la nivelul plămânului pentru a opri rapid excreția bacteriană.

Pentru naștere, o femeie cu tuberculoză este trimisă la o maternitate specială. Dacă nu există o astfel de maternitate, medicul obstetrician-ginecolog și medicul ftiziolog trebuie să anunțe în prealabil maternitatea pentru a implementa măsuri organizatorice care să prevină contactul pacientei cu femei sănătoase aflate în travaliu. Nașterea la pacientele cu tuberculoză activă este adesea mai dificilă decât la femeile sănătoase, cu pierderi de sânge mai mari și alte complicații. În cazul tuberculozei pulmonare cu insuficiență pulmonară-cardiacă, în prezența pneumotoraxului artificial, se recomandă nașterea chirurgicală prin cezariană.

Infecția intrauterină a fătului cu Mycobacterium tuberculosis este rară, mecanismele unei astfel de infecții fiind hematogene prin vena ombilicală sau prin aspirația lichidului amniotic infectat. După naștere, contactul copilului cu mama bolnavă de tuberculoză în ceea ce privește infecția primară cu Mycobacterium tuberculosis și boala tuberculoasă este foarte periculos.

Managementul nou-născuților cu tuberculoză și infecție cu HIV

Îngrijirea unui copil născut din mamă cu tuberculoză:

• Dacă o femeie însărcinată are tuberculoză activă, indiferent de izolarea Mycobacterium tuberculosis, se iau următoarele măsuri:
  • medicii din maternitate sunt anunțați în prealabil despre prezența tuberculozei la mama în travaliu;
  • femeia în travaliu este plasată într-o cutie separată;
  • imediat după naștere copilul este izolat de mamă;
  • transferați copilul la hrănire artificială;
  • copilul este vaccinat cu BCG;
  • copilul este separat de mamă pe perioada formării imunității - cel puțin 8 săptămâni (copilul este externat acasă la rude sau plasat într-o secție specializată, dacă este indicat);
  • dacă există contraindicații pentru vaccinare sau dacă izolarea este imposibilă, copilului i se administrează chimioprofilaxie;
  • Înainte de externare, se efectuează o examinare a mediului viitor al copilului;
  • Înainte de externare, toate spațiile sunt dezinfectate;
  • Mama este internată în spital pentru tratament.
• Dacă copilul a fost în contact cu mama înainte de administrarea vaccinului BCG (copilul s-a născut în afara unei unități medicale etc.), se iau următoarele măsuri:
  • mama este spitalizată pentru tratament, copilul este izolat de mamă,
  • vaccinarea împotriva tuberculozei nu se efectuează,
  • copilului i se prescrie un tratament chimioprofilactic timp de 3 luni;
  • după chimioprofilaxie se efectuează testul Mantoux cu 2 TE;
  • în cazul unei reacții Mantoux negative cu 2 TE, se efectuează vaccinarea BCG-M;
  • După vaccinare, copilul rămâne separat de mamă timp de cel puțin 8 săptămâni.
• Dacă dispensarul de tuberculoză nu știa de tuberculoza mamei și tuberculoza a fost detectată după ce copilului i s-a administrat vaccinul BCG, se iau următoarele măsuri:
  • copilul este separat de mamă;
  • copilului i se prescrie tratament preventiv indiferent de momentul administrării vaccinului BCG;
  • Acești copii sunt sub observație atentă în dispensarul de tuberculoză, deoarece reprezintă grupul cu cel mai mare risc de a dezvolta tuberculoză.

Mama este supusă unei radiografii a plămânilor la 1-2 zile după naștere și, ținând cont de datele bacteriologice, se stabilesc tactici suplimentare privind posibilitatea alăptării și tratamentul necesar.

Alăptarea nou-născuților este permisă numai mamelor cu tuberculoză inactivă, care nu eliberează Mycobacterium tuberculosis. Mama nu trebuie să ia medicamente antituberculoase în acest moment, pentru a nu afecta formarea imunității după vaccinarea BCG a copilului.

Tratamentul tuberculozei la femeile însărcinate infectate cu HIV

Tratamentul tuberculozei la femeile însărcinate, precum și la mamele care alăptează, se efectuează în conformitate cu schemele standard de chimioterapie și individualizarea tacticilor de tratament. La alegerea medicamentelor, este necesar să se ia în considerare:

• posibile efecte secundare ale acidului aminosalicilic și etionamidei sub formă de tulburări dispeptice, deci nu ar trebui prescrise pentru toxicoza sarcinii;
• efectul embriotoxic al streptomicinei și kanamicinei, care poate provoca surditate la copiii ale căror mame au fost tratate cu aceste medicamente;
• posibil efect teratogen al etambutolului, etionamidei.

Cel mai puțin periculos pentru femeia însărcinată și făt este izoniazida. Aceasta trebuie prescrisă în scopuri terapeutice și pentru a preveni exacerbările tuberculozei.