Urolitiaza

Urolitiaza (nefrolitiaza, urolitiază) este a doua cea mai frecventă boală renală, care apare la orice vârstă, caracterizată prin depunerea de calculi în pelvisul renal și în tractul urinar. Incidența nefrolitiazei în țările industrializate crește în paralel cu răspândirea obezității și se ridică în prezent la 1-2%.

Epidemiologie

Riscul de a dezvolta urolitiază este de 5-10%, incidența la bărbați este de 3 ori mai mare decât la femei. Urolitiaza apare cel mai adesea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40-50 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauze urolitiază

Recent, din cauza schimbărilor în dietă, a unui stil de viață sedentar și a expunerii la diverși factori de mediu nefavorabili, urolitiaza devine din ce în ce mai frecventă.

Urolitiaza se dezvoltă ca urmare a consumului excesiv de proteine animale și sare, deficitului de potasiu și calciu, obezității, alcoolismului, factorilor genetici și de mediu.

Secretia de urați și calciu este afectată în intoxicația cu plumb și cadmiu. Hipercalciuria cu transmitere autosomal dominantă se întâlnește la 40-50% dintre pacienții cu nefrolitiază calcică recurentă frecventă.

[ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

Pentru pacienții cu orice formă de urolitiază, este necesară analizarea cauzelor formării calculilor pentru a prescrie ulterior un tratament sau a îndepărta calculul. Trebuie menționat că niciunul dintre tipurile de intervenție chirurgicală, de fapt, nu este o metodă de tratare a urolitiazei, ci doar scapă pacientul de calcul.

Factorii care cresc riscul formării calculilor

Factor	Exemple
Istoric familial de urolitiază
Locuind în regiuni endemice
Alimente monotone bogate în substanțe care favorizează formarea pietrelor
Lipsa vitaminelor A și B din alimente
Medicamente	Preparate de calciu; Preparate cu vitamina D; Acid ascorbic (mai mult de 4 g pe zi); Sulfonamide
Anomalii ale sistemului urinar	Ectazie tubulară; strictură (îngustare) a joncțiunii ureterale; diverticul caliceal; chist caliceal; strictură ureterală; reflux vezicoureteral; ureterocel; rinichi în potcoavă
Boli ale altor sisteme	Hiperparatiroidism; Acidoză tubulară renală (totală/parțială); Anastomoză jejuno-ileacală; Boala Crohn; Starea după rezecția ileonului; Sindromul de malabsorbție; Sarcoidoză; Hipertiroidism

Astfel, printre factorii care influențează formarea calculilor de oxalat de calciu, se disting adesea bolile sistemului endocrin (glandele paratiroide), ale tractului gastrointestinal și ale rinichilor (tubulopatie). Încălcarea metabolismului purinelor duce la dezvoltarea nefrolitiazei urate.

Bolile inflamatorii cronice ale sistemului genitourinar pot contribui la formarea calculilor de fosfat (struvit).

Astfel, în funcție de factorii etiologici și de tulburările metabolice în curs de dezvoltare, se formează calculi urinari cu compoziții chimice diferite.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Există mai multe teorii despre formarea pietrelor.

• Conform teoriei matriceale, formarea nucleului unui calcul este cauzată de descuamarea epiteliului ca urmare a dezvoltării unei boli infecțioase a sistemului urinar.
• Teoria coloizilor se bazează pe trecerea coloizilor protectori dintr-o formă lipofilă într-una lipofobă, ceea ce creează condiții favorabile pentru cristalizarea patologică.
• Teoria ionică explică formarea calculilor prin insuficiența proteolizei urinare în condiții de alterare a valorilor pH-ului.
• Teoria precipitării și cristalizării ia în considerare formarea unui calcul în urină suprasaturată în timpul unui proces intensiv de cristalizare.
• Teoria inhibitorie explică formarea calculilor printr-un dezechilibru între inhibitorii și promotorii care mențin metastabilitatea urinei.

Toate teoriile formării calculilor sunt unite de principala condiție - o încălcare a metastabilității urinei și suprasaturația urinei cu substanțe care formează calculi.

Absorbția redusă de calciu în tubii renali și excesul în tractul gastrointestinal, împreună cu resorbția osoasă accelerată, sunt cauzate de o creștere predeterminată genetic a numărului de receptori celulari pentru calcitriol. A fost descrisă o litiază urat-calcică moștenită genetic, cu hipertensiune arterială, care se dezvoltă la o vârstă fragedă și care se bazează pe un defect tubular în excreția de calciu și reabsorbția de Na. Tulburările genetice cauzează cele mai severe forme de nefrolitiază în oxaloză, cistinoză, sindromul Lesch-Nyhan și glicogenoză de tip I.

Patogeneza urolitiazei este asociată cu acidogeneza renală afectată, combinată cu o excreție renală crescută sau o absorbție excesivă a metaboliților care formează calculi în tractul gastrointestinal. Consumul excesiv de proteine animale duce nu numai la hiperuricozurie, ci și la o sinteză crescută a acidului oxalic (hiperoxalurie) și hipercalciurie.

Aportul excesiv de clorură de sodiu sau deficitul alimentar de potasiu duce, de asemenea, la hipercalciurie (datorită absorbției crescute de calciu în tractul gastrointestinal și aportului din țesutul osos), hiperoxalurie și scăderea excreției de citrați - inhibitori ai creșterii calculilor și, de asemenea, crește osteoporoza. Alcoolul induce hiperuricemie (descompunerea intracelulară a ATP-ului, scăderea secreției tubulare de urați) și hipercalciurie.

Pe lângă hiperexcreția sărurilor formatoare de calculi indicate, modificarea persistentă a pH-ului urinar, deshidratarea și oliguria, precum și tulburările urodinamice (refluxul vezicoureteral, sarcina, atonia intestinală) joacă un rol important în patogeneza nefrolitiazei.

Pentru a înțelege procesul de formare a calculilor și a selecta regimul optim de tratament, a fost creată o clasificare unificată bazată pe compoziția chimică a calculilor urinari, forma clinică a bolii și diverși factori care contribuie la formarea acestora, identificați în istoricul medical al pacientului.

Procesul de formare a calculilor urinari poate fi lung, adesea fără manifestări clinice; se poate manifesta ca o colică renală acută cauzată de trecerea microcristalelor.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Clasificarea calculilor urinari

• Calculi urinari anorganici:
  • oxalat de calciu (wedelit, wevelit); fosfat de calciu (whitlockit, brushit, apatit, carbonat de apatită, hidroxiapatit), carbonat de calciu. Calculii urinari cu calciu se găsesc în 75-85% din cazurile de urolitiază; mai des la bărbații peste 20 de ani; recidiva se observă în 30-40% din cazuri, iar calculii cu brushit - în 65%). Calculii urinari care conțin magneziu apar în 5-10% din cazuri (newberit, fosfat monohidrat de magneziu și amoniu, struvit), care sunt detectați în 45-65% din cazuri, mai des la femeile cu boli infecțioase ale sistemului genitourinar (wevelit, wedelit, brushit). În cazul struvitei, există un risc ridicat de a dezvolta complicații inflamatorii. Recidivele apar în 70% din cazuri cu îndepărtarea incompletă a calculilor urinari sau în absența tratamentului infecției urinare.
• Calculi urinari de origine organică:
  • Cu un pH urinar constant scăzut (5,0-6,0), calculii urinari se formează din acid uric și sărurile sale (urat de amoniu, urat de sodiu, acid uric dihidrat), iar frecvența lor crește odată cu vârsta. Calculii urinari cu urați (5-10% din cazurile de urolitiază) se formează mai des la bărbați. Metafilaxia reduce complet riscul de recidivă.
  • La un pH urinar mai mic de 6,5, se formează cei mai rari calculi urinari proteici (cistină, xantină etc.), care reprezintă 0,4-0,6% din cazurile de urolitiază și sunt asociați cu tulburări congenitale ale metabolismului aminoacizilor corespunzători din organismul pacienților. Recidivele ajung la 80-90%. Prevenirea este extrem de dificilă și adesea ineficientă.

Totuși, calculii puri apar în aproximativ 50% din cazuri, iar în restul cazurilor se formează în urină calculi urinari mixți (poliminerali) de diverse compoziții, caracterizați prin diverse procese metabolice care au loc în paralel și adesea prin procese infecțioase.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptome urolitiază

Simptomele urolitiazei sunt caracterizate prin sindrom dureros de intensitate variabilă, evoluție cronică, apariție frecventă a pielonefritei și insuficiență renală cronică cu leziuni bilaterale.

• Nefrolitiază pelvină. Cauzată de depunerea de calculi mici în pelvisul renal. Se observă o evoluție recurentă cu atacuri repetate de durere atroce cauzată de obstrucția acută a tractului urinar de către un calcul - colică renală cu hematurie.
• Nefrolitiaza caliceo-pelvină (staghorn). Cea mai severă și mai rară formă de nefrolitiază, cauzată de un calcul care ocupă întregul sistem pelvico-caliceal. În cazul nefrolitiazei staghorn, nu se dezvoltă colică renală. Periodic, se detectează episodic dureri de intensitate scăzută în partea inferioară a spatelui, dureri în partea dreaptă, macrohematurie, pielonefrita secundară este deosebit de frecventă, insuficiența renală cronică progresează lent.
• Complicații acute. Includ pielonefrita secundară (obstructivă) (vezi „Pielonefrită”), insuficiență renală acută postrenală, sângerări fornicale.
• Complicații cronice. Nefrolitiaza unilaterală duce la atrofierea parenchimului renal datorită transformării sale hidronefrotice, precum și la formarea de pionefroză, hipertensiune renovasculară. Rezultatul nefrolitiazei bilaterale este adesea contracția renală cu dezvoltarea insuficienței renale cronice terminale.

Deși rare, simptomele urolitiazei pot lipsi pentru o anumită perioadă de timp, iar calculul poate fi detectat întâmplător în timpul unei examinări cu raze X sau ecografie. Această așa-numită formă latentă a fazei cronice a urolitiazei nu depinde de dimensiunea calculului, ci este determinată în principal de localizarea, mobilitatea și prezența sau absența infecției sale. De exemplu, un calcul mare localizat în parenchimul renal, fără perturbarea urodinamicii intrarenale și absența infecției secundare, poate exista pentru o lungă perioadă de timp fără a provoca simptome de urolitiază.

Cu toate acestea, adesea singura plângere la un număr semnificativ de pacienți cu astfel de calculi este o durere surdă în partea inferioară a spatelui, care se explică prin implicarea capsulei fibroase a rinichiului în procesul inflamator. În același timp, un calcul mic, dar mobil, în pelvis, care perturbă fluxul de urină din rinichi, dă cel mai adesea un tablou clinic sever, cu modificări semnificative ale stării enatomice și funcționale a rinichiului.

Colica renală este principalul simptom al urolitiazei

Formele severe ale bolii au simptome caracteristice urolitiazei. Cel mai frecvent simptom în aceste cazuri este durerea, manifestată adesea ca un atac de colică renală. Se caracterizează prin durere acută bruscă în partea inferioară a spatelui pe partea afectată, cu iradiere tipică de-a lungul peretelui abdominal anterior, în jos pe ureter, până la vezică și organe genitale. Uneori, durerea poate acoperi întreaga zonă abdominală sau poate fi cea mai pronunțată în zona rinichiului sănătos contralateral. Pacienții cu colică renală se află într-o stare de agitație motorie, schimbându-și constant poziția.

Apoi, pot apărea simptome precum disurie, greață, vărsături, flatulență, tensiune în peretele abdominal, simulând tabloul unui abdomen acut. Aceste semne pot fi însoțite și de frisoane, creșterea temperaturii până la valori subfebrile, puls lent și moale, respirație rapidă, gură uscată. De obicei, un atac de colică renală durează câteva ore, dar poate să nu treacă timp de câteva zile. Încetarea durerii poate apărea fie brusc, fie cu o regresie treptată a simptomelor. Încetarea durerii se explică fie printr-o modificare a poziției calculului, fie prin trecerea acestuia din ureter și restabilirea fluxului urinar din rinichi.

Cauza colicilor renale este obstrucția mecanică a ureterului, însoțită de spasmul peretelui acestuia și creșterea presiunii intrapelvine, ceea ce la rândul său provoacă o întindere acută a pelvisului renal și congestie renală, provocând întinderea capsulei fibroase și iritarea rețelei bogate de terminații nervoase.

Simptomele urolitiazei, care simulează afecțiuni ale organelor abdominale (abdomen acut) ( flatulență, tensiune a peretelui abdominal, greață, vărsături etc.) în colica renală, sunt o consecință a reacțiilor reflexe ale organelor inervate adiacente și sunt adesea cauzate de pareza intestinală severă.

Creșterea temperaturii corporale, leucocitoza și alte manifestări generale ale colicilor renale sunt cauzate de refluxul pelvian renal.

Un alt simptom caracteristic al urolitiazei este hematuria. Aceasta apare în toate fazele bolii, cu excepția perioadei de obstrucție completă a ureterului. O diferență caracteristică pentru hematuria în urolitiază este că hematuria crește adesea în timpul mișcării și scade în repaus. Această hematurie nu este abundentă, cel mai adesea fiind detectată ca microhematurie; de obicei, fără formarea de cheaguri de sânge.

Leucocituria și piuria sunt simptome importante care indică complicații ale urolitiazei cu infecție. Cu toate acestea, chiar și în cazul calculilor aseptici, o analiză generală a urinei poate dezvălui adesea până la 20-25 de leucocite în câmpul vizual.

Eliminarea spontană a unui calcul în urină este cel mai sigur simptom care dovedește prezența bolii. De obicei, eliminarea unui calcul este precedată de un atac de colică renală, durere surdă accentuată sau disurie.

În faza de remisie, urolitiaza poate să nu prezinte simptome, iar atunci când prescrie tratament preventiv, medicul se bazează pe datele examenului medical.

Formulare

În nefrolitiaza coralică, calculii ocupă complet pelvisul renal. Există nefrolitiază de calciu (carbonat), oxalat, urat și fosfat. Mai puțin frecvente sunt calculii de cistină, xantină, proteine și colesterol.

Forma clinică a urolitiazei determină severitatea bolii și alegerea metodei de tratament.

În funcție de forma și localizarea calculilor urinari în sistemul urinar, a fost elaborată o clasificare clinică.

• După numărul de pietre:
  • piatră urinară unică;
  • pietre multiple la rinichi;
  • pietre la urinare din corali.
• După frecvența apariției:
  • primar;
  • recurent (recurent adevărat, recurent fals);
  • rezidual.
• După personaj:
  • infectat;
  • neinfectat.
• După localizarea calculilor urinari:
  • cupe;
  • piatră
  • calculi caliceali urinari bilaterali;
  • treimea superioară a ureterului;
  • treimea mijlocie a ureterului;
  • treimea inferioară a ureterului;
  • vezică urinară;
  • uretră.

În Asociația Europeană a Urologilor, la diagnosticarea calculilor ureterali se obișnuiește indicarea uneia dintre cele trei zone de localizare a acestora (treimea superioară, mijlocie și inferioară); în Asociația Americană - una dintre cele două, superioară sau inferioară.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostice urolitiază

O anamneză atent colectată permite în 80% din cazuri alegerea direcției corecte pentru diagnosticarea urolitiazei. În comunicarea cu pacientul, se acordă o atenție deosebită posibililor factori de risc. În timpul unui examen fizic, inclusiv palparea, este posibilă detectarea durerii în rinichiul afectat la atingerea lombară (simptom Pasternsky pozitiv).

Pacienții cu colică renală cauzată de eliminarea unui calcul se plâng de obicei de dureri paroxistice intense în partea inferioară a spatelui, greață, vărsături, frisoane și temperatură corporală subfebrilă. Când calculul este localizat în treimea inferioară a ureterului, pacienții prezintă nevoi imperioase de a urina și durere care iradiază în zona inghinală. Diagnosticul clinic se stabilește pe baza datelor obținute prin diverse metode de vizualizare a calculilor (diagnostic radiologic).

Trebuie menționat că diagnosticul litiazei urinare se bazează pe metode de vizualizare, deoarece simptomele urologice fizice ale litiazei urinare sunt caracteristice multor boli. Colica renală trebuie adesea diferențiată de apendicita acută, colecistită, colită, radiculită etc. Diagnosticul modern al litiazei urinare în 98% din observațiile clinice ne permite să diagnosticăm corect diferite forme clinice de litiază urinară.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnosticul de laborator al urolitiazei

Un test de sânge general ne permite să evaluăm semnele debutului inflamației: se observă leucocitoză, o deplasare a formulei leucocitare spre stânga cu o creștere a numărului de neutrofile în bandă și o creștere a VSH-ului.

Analiza clinică a urinei relevă micro- sau macrohematurie, cristalurie, leucociturie, bacteriurie și modificări ale pH-ului urinar.

[ 36 ], [ 37 ]

Teste de laborator pentru urolitiaza necomplicată

Analiza compoziției chimice a calculului

• Ar trebui efectuat la fiecare pacient.

Test biochimic de sânge

• Se determină concentrația de calciu liber și ionizat, albumină; ca indicatori suplimentari - concentrația de creatinină, urați

[ 38 ], [ 39 ]

Analiza urinei

Analiza urinei de dimineață cu examinarea sedimentului:

• studii care utilizează un sistem special de testare (pH, număr de leucocite, bacterii, conținut de cistină, dacă cistinuria nu poate fi exclusă prin alte mijloace);
• Testarea culturilor bacteriene pentru bacteriurie

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Cercetarea urolitiazei complicate

Analiza compoziției chimice a calculului

• Ar trebui efectuat la fiecare pacient.

Test biochimic de sânge

• Se determină concentrația de calciu liber și ionizat, albumină; ca indicatori suplimentari - concentrația de creatinină, urați, potasiu

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Teste de urină

Analiza urinei de dimineață cu examinarea sedimentului:

• studii care utilizează un sistem special de testare (pH, număr de leucocite, bacterii, nivel de cistină, dacă cistinuria nu poate fi exclusă prin alte mijloace);
• Studiu de cultură bacteriană pentru detectarea bacteriuriei.

Analiză zilnică de urină:

• determinarea concentrației de calciu, oxalați, citrați;
• determinarea concentrației de urați (în probe care nu conțin oxidant);
• determinarea concentrației de creatinină;
• determinarea volumului de urină (diureză zilnică);
• determinarea concentrației de magneziu (analiză suplimentară; necesară pentru determinarea activității ionice în produșii de Ca ionizați);
• determinarea concentrației de fosfat (analiză suplimentară, necesară pentru a determina activitatea ionică în produsele pe bază de fosfat de calciu, concentrația depinde de preferințele alimentare ale pacientului):
• determinarea concentrației de uree, potasiu, cloruri, sodiu (teste suplimentare; concentrațiile depind de preferințele alimentare ale pacientului)

Analiza calitativă și cantitativă a calculilor urinari se efectuează utilizând spectrofotometria în infraroșu și defractometria cu raze X. Analiza compoziției elementare și de fază a calculilor urinari este un element obligatoriu al diagnosticului modern al urolitiazei, deoarece cunoașterea structurii chimice a patogenezei bolii și a tulburărilor metabolice apărute în organism permite dezvoltarea unei terapii medicale conservatoare adecvate.

Diagnosticul instrumental al urolitiazei

Examinarea obligatorie include o radiografie generală a abdomenului (zona rinichilor, ureterelor și vezicii urinare). Metoda permite diagnosticarea calculilor radiografici pozitivi. Sensibilitatea metodei este de 70-75% (poate scădea odată cu aerocolia, creșterea greutății pacientului), specificitatea fiind de 80-82%.

Ecografia renală ne permite să evaluăm:

• reprezentare directă a calculilor renali și a părții prevezicale a ureterului;
• reprezentare indirectă a expansiunii pelvisului renal și a calicelor, ureterului proximal și distal.

Ecografia permite evaluarea edemului parenchimatos, identificarea focarelor de distrugere purulentă și a indicelui de rezistență al arterelor renale. Semnificația diagnostică depinde de clasa echipamentului ecografic și de profesionalismul medicului, în medie, sensibilitatea ecografiei renale este de 78-93%. Specificitatea - 94-99%.

Urografia excretorie se efectuează după ameliorarea completă a colicilor renale. Metoda oferă o imagine adecvată a stării anatomice și funcționale a sistemului urinar. Interpretarea rezultatelor este influențată de aceiași factori ca și imaginea din examen. Sensibilitatea metodei este de 90-94%. Specificitatea - până la 96%.

Urografia excretorie nu este prescrisă pacienților:

• luând metformină;
• pacienți cu mielomatoză;
• cu o reacție alergică la substanța de contrast;
• cu o concentrație a creatininei serice mai mare de 200 mmol/l.

Tomografia computerizată multicromatică (MSCT) se efectuează în următoarele cazuri:

• suspectarea nefrolitiaziei cu urați;
• formă complexă de nefrolitiază coralică;
• dacă există suspiciunea unei tumori a tractului urinar;
• dacă piatra nu este diagnosticată prin alte metode de cercetare

Tomografia computerizată multicromatică (MSCT) permite reconstrucția virtuală a imaginilor obținute și evaluarea densității calculilor, ceea ce, la rândul său, ajută la determinarea indicațiilor sau contraindicațiilor pentru DLT.

Sensibilitatea și specificitatea metodei sunt apropiate de 100%.

Examinarea suplimentară include:

• ureterografie retrogradă sau antegradă, pielografie (permite diagnosticarea permeabilității ureterului pe întreaga sa lungime);
• scintigrafie dinamică pentru examinarea separată și segmentară a funcțiilor secretorii și evacuatoare ale rinichilor;
• aortografie pentru a analiza angioarhitectura rinichiului, ceea ce este deosebit de important atunci când se planifică operații repetate (2-3 operații) pentru nefrolitiaza coralică, când sunt posibile conflicte cu vasele în timpul izolării lor.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pentru un tratament mai eficient, este foarte important să se trimită prompt pacientul la consultarea unui endocrinolog, nutriționist sau gastroenterolog.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Un diagnostic corect formulat permite specialistului să prezinte cât mai complet imaginea de ansamblu a bolii. Până în prezent, se întâlnesc adesea extrase în care diagnosticul sună astfel: „Pietrică la rinichi dreaptă. Pielonefrită cronică”.

În același timp, utilizând clasificarea acceptată a urolitiazei și examinarea completă a pacientului, acest diagnostic ar fi trebuit formulat după cum urmează: „Piatră oxalatică unică primară în pelvisul renal (2,0 cm) al unui rinichi drept intact funcțional, neinfectat”;

„Calcul de urați fals-recurent, clinic asimptomatic (dimensiune, diametru până la 6 mm) al unui calix inferior izolat al unui rinichi drept micșorat secundar.”

În plus, o singură prezentare convenită a diagnosticului este o condiție obligatorie pentru tranziția asistenței medicale interne la medicina bazată pe asigurări.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al urolitiazei și colicii renale complicate de pielonefrită obstructivă se efectuează cu:

• apendicită acută;
• colecistită acută;
• ulcer perforat al stomacului sau duodenului;
• obstrucție acută a intestinului subțire sau gros;
• pancreatită acută;
• sarcină ectopică;
• boli ale coloanei vertebrale.

O trăsătură distinctivă a naturii urologice a bolii este absența simptomelor de iritație peritoneală observate în bolile gastrointestinale.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Tratament urolitiază

Tratamentul urolitiazei începe imediat ce apare durerea recurentă; utilizarea morfinei și a altor opiacee este evitată fără administrarea simultană de atropină.

Tratamentul medicamentos al urolitiazei

Tratamentul urolitiazei începe imediat ce apare durerea recurentă; utilizarea morfinei și a altor opiacee este evitată fără administrarea simultană de atropină.

Durerea poate fi ameliorată cu diverse combinații ale următoarelor medicamente: diclofenac, indometacin, ibuprofen, morfină, metamizol sodic și tramadol.

Diclofenacul reduce rata de filtrare glomerulară la pacienții cu insuficiență renală, dar acest lucru nu se întâmplă la pacienții cu funcție renală normală.

Dacă este posibilă eliminarea spontană a calculului, se prescrie 50 mg diclofenac în supozitoare sau comprimate de două ori pe zi, timp de 3-10 zile, pentru ameliorarea durerii, reducerea riscului de recurență a acesteia și reducerea edemului ureteral. Deplasarea calculului și evaluarea funcției renale trebuie confirmate prin metode adecvate.

Conform Asociației Europene a Urologilor, cu o dimensiune a calculilor de 4-6 mm, probabilitatea de eliminare spontană este de 60%:

• treimea superioară a ureterului - 35%;
• treimea mijlocie a ureterului - 49%;
• treimea inferioară a ureterului - 78%.

Conform Asociației Americane de Urologie, 75% dintre calculii ureterali dispar spontan:

• pentru pietre de până la 4 mm - 85%;
• pentru pietre mai mari de 4-5 mm - 50%;
• piatră mai mare de 5 mm - 10%.

Totuși, chiar și pietre mici (până la 6 mm) pot fi o indicație pentru îndepărtarea chirurgicală în următoarele cazuri:

• lipsa efectului în ciuda tratamentului adecvat al urolitiazei;
• obstrucție cronică a tractului urinar cu risc de disfuncție renală;
• boli infecțioase ale tractului urinar;
• proces inflamator, risc de a dezvolta urosepsis sau obstrucție bilaterală.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Tratamentul chirurgical al urolitiazei

Recomandări de bază pentru îndepărtarea pietrelor

Pacienților cărora li se programează îndepărtarea unui tartru li se prescriu:

• urocultură;
• testarea sensibilității culturii bacteriene izolate la antibiotice;
• analiză clinică generală de sânge;
• clearance-ul creatininei.

Dacă testul pentru bacteriurie este pozitiv sau urocultura arată o creștere bacteriană sau o infecție, pacientului i se administrează antibiotice înainte de operație. Dacă se confirmă o infecție semnificativă clinic sau dacă este prezentă o obstrucție a tractului urinar, rinichiul este drenat prin stentare sau nefrostomie percutană cu ac timp de câteva zile înainte de operație.

Litotriția extracorporală, litotriția percutanată, ureteroscopia și chirurgia deschisă sunt contraindicate la pacienții cu tulburări hemostatice.

Indicații pentru îndepărtarea activă a pietrelor

Dimensiunea, forma, localizarea calculului și evoluția clinică a bolii determină strategia de tratare a urolitiazei. Un calcul calicial singular, clinic silențios (până la 1,0 cm) sau un calcul calicial de formă coralică, care nu perturbă funcțiile secretorii și evacuatoare ale rinichiului și nu duce la progresia pielonefritei, nu reprezintă o indicație pentru îndepărtarea lor chirurgicală. În același timp, orice calcul care provoacă durere pacientului, disconfort social, perturbă funcționarea sistemului urinar și duce la moartea rinichiului este o indicație pentru îndepărtarea sa chirurgicală.

Litotripsie extracorporală cu unde de șoc

Este adesea necesară efectuarea mai multor ședințe de litotriție la distanță atunci când se utilizează în monoterapie (litotriție in situ la distanță). Calculii ureterali mari și „introduși” sau localizați pe termen lung într-un singur loc (mai mult de 4-6 săptămâni) necesită numărul maxim de ședințe de litotriție la distanță și utilizarea unor măsuri terapeutice suplimentare, prin urmare, într-o astfel de situație, ureterolitotriția de contact iese în evidență. Astăzi, Asociațiile Americane și Europene ale Urologilor au dezvoltat o tactică fundamental unificată în alegerea unei metode de îndepărtare a calculilor ureterali.

Chirurgia retroperitoneală videoendoscopică este o alternativă minim invazivă la chirurgia deschisă, deși ambele metode sunt indicate doar în cazurile în care litotriția extracorporală și ureterolitotriția de contact nu sunt fezabile. În același timp, evaluând eficacitatea litotriției extracorporale și a ureterolitotriției de contact separat și combinarea acestora, care permite realizarea îndepărtării calculilor ureterali cu o eficiență de până la 99%, indicațiile pentru laparoscopie și chirurgie deschisă sunt extrem de rare în zilele noastre.

Principiile eliminării active a pietrelor la rinichi

Succesul litotripsiei la distanță depinde de proprietățile fizico-chimice ale calculului și de starea anatomică și funcțională a rinichilor și a tractului urinar superior. Litotripsia la distanță cu unde de șoc este o metodă neinvazivă și cea mai puțin traumatică pentru îndepărtarea calculilor urinari.

Toate litotriptoarele moderne, indiferent de sursa generării undei de șoc, creează un impuls de undă de șoc care, fără a deteriora țesuturile biologice, are un efect alternativ asupra calculului, ducând treptat la distrugerea acestuia într-o masă fin dispersată, cu trecere spontană ulterioară prin tractul urinar.

În 15-18% din cazuri, se observă fragmente rămase de calcul cu dimensiunea de până la 3-4 mm, ceea ce duce la formarea unei „căi de calcul” în ureter.

Calculii cu diametrul de până la 2,0 cm sunt considerați optimi pentru litotripsia la distanță. Pentru calculii mai mari, se recomandă instalarea preliminară a unui cateter intern „Stent” înainte de litotripsia la distanță, pentru a evita acumularea de fragmente de calculi în ureter.

O condiție necesară pentru creșterea eficienței și reducerea traumatismelor unei ședințe de litotripsie la distanță este îndepărtarea ideal precisă a calculului în zona focală sub ghidaj radiologic sau ecografic.

Tabel comparativ al metodelor de vizualizare și focalizare a pietrei

Metodă	Avantaje	Defecte
Radiografie	Ușurință în execuție Capacitatea de a obține o imagine completă a rinichiului și ureterului, precum și de a observa gradul de distrugere a calculilor și deplasarea fragmentelor.	Iradierea pacienților și a personalului Dependența rezultatului obținut de greutatea corporală a pacientului, precum și de aerocolie
Ecografie	Fără radiații. Monitorizarea continuă a procesului de concasare a pietrei. Vizualizarea calculilor radiotransparenti Pietrele mici sunt mai vizibile	Execuție mai complexă Nu permite obținerea unei imagini a treimii medii a ureterului și observarea completă a procesului de fragmentare a calculilor

Pentru a zdrobi o piatră cu dimensiunea de până la 2 cm la un adult, sunt necesare 1500-2000 de impulsuri (1-2 sesiuni); la copii, 700-1000 de impulsuri, deoarece aproape toate pietrele au o densitate mai mică.

Calculii mixți sunt mai ușor de distrus decât cei monostructurali. Calculii de cistină sunt cei mai greu de zdrobit.

Calculii mari necesită utilizarea unor impulsuri de energie mai mare și a mai multor sesiuni de zdrobire sau efectuarea litotriției la distanță după instalarea preliminară a unui cateter stent sau nefrolitotriției percutanate.

Măsurile care asigură eficacitatea litotripsiei la distanță includ:

• pregătirea specială a unui medic;
• prescrierea corectă a litotripsiei la distanță (dimensiunea optimă a calculilor până la 2,0 cm);
• precizia plasării pietrei în zona focală a undei de șoc în timpul sesiunii;
• cunoașterea inițială a proprietăților fizice și chimice ale calculului și a stării funcționale a rinichiului;
• respectarea tehnologiei de utilizare a impulsurilor de unde de șoc.

Contraindicații pentru numirea litotripsiei la distanță:

• posibilitatea aducerii calculului în focarul undei de șoc (obezitate, deformarea sistemului musculo-scheletic);
• tulburare de coagulare a sângelui;
• boli cardiovasculare intercurente severe;
• boli gastro-intestinale acute;
• boli inflamatorii ale tractului urinar;
• stricturi sub locul unde se află pietrele;
• scădere marcată a funcției renale (mai mult de 50%).

Complicațiile în timpul litotripsiei la distanță sunt foarte rare; uneori se observă obstrucția ureterului cu fragmente de calcul distrus (18-21%), pielonefrită obstructivă (5,8-9,2%) și hematoame renale (0,01%).

Pentru a preveni și elimina complicațiile:

• efectuați igienizarea tractului urinar înainte de litotripsia la distanță;
• respectați cu strictețe metodele de efectuare a litotripsiei la distanță, ținând cont de evoluția clinică a urolitiazei;
• în cazul unei forme complexe de urolitiază, se instalează mai întâi un cateter sau se efectuează o nefrostomie punctivă;
• drenați prompt rinichiul atunci când apar complicații obstructive.

Ureterolitotripsie de contact

Litotriția transuretrală și percutanată endoscopică și litoextracția permit nu numai distrugerea, ci și îndepărtarea întregului calcul sub control vizual, precum și eliminarea obstrucției scurte sub locul unde se află calculul - dilatarea cu balon, endoureterotomia, endopielotomia. Eficacitatea metodelor endoscopice în îndepărtarea calculilor nu este inferioară litotriției la distanță, iar în cazul calculilor mari și complexi chiar o depășește. Dezbaterea despre alegerea metodei de îndepărtare a calculilor renali mari este încă în desfășurare: litotriție la distanță sau ureterolitotriție de contact?

Totuși, complexitatea efectuării ureterolitotriției transuretrale de contact pentru adenomul de prostată, deviațiile ureterale și procentul relativ ridicat de complicații aduc în prim-plan utilizarea litotriției la distanță.

În plus, este nedorită utilizarea ureterolitotriției de contact la copii (în special la băieți), iar în 15-23% din cazuri în timpul acestei proceduri (în special cu calculi în treimea superioară a ureterului), calculii migrează spre rinichi, ceea ce necesită litotriție ulterioară la distanță.

În același timp, ureterolitotriția de contact în 18-20% din cazuri permite eliminarea „căilor de calculi” formate după litotriția la distanță. Astfel, litotriția la distanță și ureterolitotriția de contact sunt metode moderne complementare minim invazive de îndepărtare a calculilor ureterali, permițând atingerea unei eficiențe de 99%.

Dezvoltarea endoscoapelor rigide, flexibile și subțiri, precum și a litotriptrilor mai puțin traumatizanți (Lithoclast, modele laser) a contribuit la reducerea numărului de complicații și a crescut eficacitatea ureterolitotripsiei de contact.

Complicațiile și eșecurile ureterolitotripsiei de contact includ:

• incapacitatea de a aduce ureteroscopul la calcul (deviație pronunțată, periureterită sub locație, sângerare), migrarea calculului în rinichi (10-13%);
• traumatism al orificiului ureteral în stadiul de bougienaj (1-3%);
• perforarea ureterului atât cu un fir ghid, cât și cu un ureteroscop (3,8-5°),
• pielonefrită acută ca urmare a unei boli infecțioase nediagnosticate a sistemului urinar, creșterea presiunii soluției de irigare, nerespectarea asepsiei (13-18%);
• prostatită acută (4%);
• avulsie ureterală (0,2%).

Pentru a preveni complicațiile după ureterolitotripsia de contact, se respectă o serie de cerințe.

• Operațiune efectuată de personal calificat certificat cu foi.
• Pregătire preoperatorie completă și antiinflamatorie pentru ureterolitotripsie de contact.
• Drenajul preoperator al rinichiului în timpul litotriției percutanate în cazurile de calculi ureterali de lungă durată și mari cu uretrohidronefroză deasupra locului calculului.
• Utilizarea unui fir ghid este obligatorie în timpul uretroscopiei.
• Este necesară drenarea rinichiului cu un cateter sau stent după ureterolitotripsia de contact timp de 1-3 zile. În cazul ureterolitotripsiei de contact pe termen scurt, al intervenției chirurgicale fără streașină a orificiului și al îndepărtării atraumatice a unui calcul mic, este posibil să nu se instaleze un cateter.

Tratamentul complicațiilor care apar după ureterolitotripsia de contact:

• drenaj obligatoriu al rinichiului prin nefrostomie puncțională și instalarea unui stent intern;
• terapie activă de detoxifiere antiinflamatorie pe fondul drenajului în dezvoltarea pielonefritei acute;
• chirurgie deschisă (ureteroureteroanastomoză, nefrostomie și intubație ureterală) în caz de ruptură ureterală.

Nefrolitotripsie percutanată și litoextracție

Nefrolitotriția percutanată și litoextracția sunt cea mai eficientă metodă pentru îndepărtarea calculilor renali mari, de formă coralică și complicați.

Dezavantajele nefrolitotriției percutanate includ invazivitatea acesteia, necesitatea anesteziei și traumatismele atât în stadiul de drenaj renal, cât și direct în timpul ședinței. Drept urmare, există un risc ridicat de complicații, în special în stadiul de stăpânire a metodei.

Îmbunătățirea echipamentelor și instrumentelor endoscopice pentru drenajul renal a redus semnificativ riscul complicațiilor traumatice. Pregătirea calificată a urologului, cunoștințele de anatomie topografică și stăpânirea metodelor de diagnostic ecografic sunt obligatorii pentru desfășurarea eficientă a operației, deoarece eficacitatea rezultatului nefrolitotriției percutanate și procentul de complicații depind de cea mai importantă etapă a operației - crearea și blocarea căii de lucru (drenajul rinichiului).

În funcție de localizarea calculului, intrarea în pelvisul renal se face prin grupul inferior, mijlociu sau superior de cupe.

În cazul pietrelor de corali sau multiple, se pot utiliza două canale de puncție. Pentru a facilita vizualizarea pelvisului renal și pentru a preveni migrarea fragmentelor distruse în ureter, înainte de operație se efectuează cateterizarea pelvisului renal cu pielografie. Folosind un litotriptor electrohidraulic, cu ultrasunete, pneumatic, electropuls sau laser, se distruge calculul și se efectuează simultan litoextracția fragmentelor. O carcasă specială permite, fără a pierde tractul de nefrotomie, nu numai îndepărtarea fragmentelor mari, ci și previne creșterea presiunii intrapelvine.

Dezvoltarea instrumentelor endoscopice miniaturale a făcut posibilă extinderea semnificativă a indicațiilor pentru utilizarea nefrolitotripsiei percutanate, chiar și la copiii mai mici.

Conform Prof. AG Martov (2005), eficacitatea nefrolitotriției percutanate la copiii cu calculi coralieni a fost de 94%. Nefrolitotriția percutanată la copii se efectuează numai de către endoscopiști care au suficientă experiență în efectuarea operațiilor percutanate la adulți.

Operația se încheie cu instalarea unui tub de drenaj pentru nefrostomie de tip Foley sau Malecot prin tractul nefrotomiei, cu un diametru nu mai mic decât diametrul nefroscopului.

Complicațiile nefrolitotripsiei percutanate în stadiul de puncție includ:

• puncție prin pelvisul renal sau spațiul intercervical;
• leziuni ale vaselor mari în timpul puncției sau bougienajului;
• leziuni ale cavității pleurale sau ale organelor abdominale, prin perforarea pelvisului renal;
• formarea unui hematom subcapsular sau paranefric.

În timpul și după nefrolitotripsia percutanată, sunt posibile următoarele complicații:

• pierderea tractului de nefrotomie și necesitatea unor puncții repetate;
• leziuni ale membranei mucoase a pelvisului renal sau ale spațiului intercervical cu dezvoltarea sângerării;
• crearea unei presiuni crescute necontrolate în pelvisul renal;
• pielonefrită acută;
• tamponadă a pelvisului renal cu cheaguri de sânge;
• descărcare sau funcționare inadecvată a drenajului nefrostomiei.

Pentru a preveni complicațiile după nefrolitotripsia percutanată, se respectă o serie de cerințe.

• Este necesară efectuarea unei instruiri calificate și certificate a specialiștilor în endourologie.
• Cunoașterea tehnicilor de diagnostic cu ultrasunete minimizează procentul complicațiilor în stadiul de puncție.
• Instalarea unui șnur de siguranță în pelvisul renal permite stabilirea tractului de nefrotomie în orice situație.
• Administrarea necontrolată a soluțiilor de irigații este inacceptabilă.
• Tratamentul antibacterian preoperator al urolitiazei, respectarea regulilor aseptice și funcționarea adecvată a drenajului nefrotomiei reduc la zero riscul de pielonefrită acută.

În cazul hematoamelor care cresc progresiv, al sângerărilor sau al pielonefritei purulent-distructive, este indicată intervenția chirurgicală deschisă (revizia rinichiului, sutura vaselor sângerânde, decapsularea rinichiului).

Pentru calculii mai mari de 2,0 cm sau calculii cu densitate mare, dificil de tratat cu radioterapie externă (EBRT), îndepărtarea percutanată a calculilor este cea mai bună alternativă în tratamentul urolitiazei. Eficacitatea liniei pulmonare non-nucleare (PNL) într-o singură etapă ajunge la 87-95%.

Pentru îndepărtarea calculilor mari și corali, se obține un procent ridicat de eficiență prin utilizarea combinată a nefrolitotriției percutanate și a DLT - 96-98%. În același timp, densitatea redusă a calculilor urinari și eficiența ridicată a DLT, trecerea rapidă a fragmentelor prin tractul urinar fac din această metodă o prioritate chiar și în cazul zdrobirii calculilor renali mari. Un studiu al rezultatelor pe termen lung (5-8 ani) ale utilizării DLT la copii nu a relevat nicio leziune renală traumatică la niciun pacient.

În cazurile în care metodele minim invazive (ESL, ureterolitotripsie de contact, nefrolitotripsie percutanată) nu pot fi prescrise din motive tehnice sau medicale, pacienții sunt supuși unei intervenții chirurgicale deschise:

• pielolitotomie (anterioră, posterioară, inferioară);
• pielonefrolitotomie;
• nefrolitotomie anatrofică;
• ureterolitotomie;
• nefrectomie (pentru un rinichi micșorat, pionefroză, anthraxuri multiple sau abcese renale).

Complicațiile intervențiilor chirurgicale deschise pot fi împărțite în generale și urologice. Complicațiile generale includ exacerbarea bolilor concomitente: boală coronariană (5,6%), sângerări gastrointestinale (2,4%), pleuropneumonie (2,1%), tromboembolism (0,4%).

Cea mai mare atenție este acordată complicațiilor intraoperatorii: leziuni iatrogene ale organelor din apropiere (9,8%), sângerări într-un volum mai mare de 500 ml (9,1%), pielonefrită acută (13,3%), scurgeri urinare (1,8%), supurație a plăgii chirurgicale (2,1%), stricturi postoperatorii (2,5%).

Prevenirea complicațiilor după intervențiile chirurgicale deschise:

• efectuarea (în special a operațiilor repetate) de către urologi cu înaltă calificare contribuie la traumatisme minime ale parenchimului renal în timpul intervențiilor chirurgicale;
• efectuarea pielonefrolitotomiei cu o arteră renală comprimată;
• drenaj adecvat al rinichiului cu un drenaj nefrostomic cu diametru suficient de 16-18 CH cu fixarea acestuia la parenchim și piele;
• sutura ermetică a inciziei pelvisului renal, ligatura vaselor lezate;
• îngrijirea și monitorizarea atentă a sistemului de drenaj al nefrostomiei.

Cel mai mare procent (până la 75%) de complicații se observă în timpul operațiilor repetate, când anatomia topografică a spațiului retroperitoneal se modifică din cauza proceselor cicatriciale.

Tratamentul urolitiazei calcice

Tratamentul urolitiazei trebuie să înceapă cu măsuri conservatoare. Tratamentul farmacologic este prescris numai atunci când regimul conservator s-a dovedit ineficient.

Pentru un adult sănătos, volumul zilnic de urină ar trebui să fie de 2000 ml, dar trebuie utilizat indicatorul nivelului de hipersaturație a urinei, care reflectă gradul de dizolvare a substanțelor care formează pietre în acesta.

Dieta trebuie să conțină o varietate de alimente, cu compoziție chimică diferită; este necesar să se evite excesul de nutriție. Recomandările nutriționale trebuie create ținând cont de tulburările metabolice individuale ale fiecărui pacient.

Administrarea de tiazide crește reabsorbția calciului în tubii proximali și distali, reducând excreția acestuia în urină. O alternativă poate fi prescrierea de ortofosfați (inhibitori ai cristalizării) și inhibitori ai prostaglandinelor (diclofenac, indometacin). Prescrierea de bicarbonat de sodiu (4-5 mg pe zi) este recomandată pacienților al căror tratament al urolitiazei cu amestecuri de citrat nu a dat rezultatul dorit.

La pacienții cu calculi de fosfat de magneziu și apatită carbonat, cauzați de microorganisme producătoare de urează, îndepărtarea maximă a calculilor trebuie realizată în timpul intervenției chirurgicale. Tratamentul antibacterian al urolitiazei trebuie prescris în funcție de datele din urocultură; se recomandă cure lungi de terapie antibacteriană pentru igienizarea maximă a tractului urinar.

Tratamentul urolitiazei cu urați

Calculii urici pot fi preveniți prin prescrierea pacientului de a bea mai multe lichide (diureza trebuie să fie mai mare de 2000 ml pe zi). Normalizarea nivelului de acid uric poate fi realizată prin respectarea strictă a unei diete. Creșterea consumului de produse vegetale și reducerea consumului de produse din carne care conțin o concentrație mare de purine vor ajuta la prevenirea reapariției formării calculilor.

Pentru alcalinizarea urinei, se prescriu 3-7 mmol bicarbonat de potasiu și/sau 9 mmol citrat de sodiu de două sau trei ori pe zi. În cazurile în care nivelurile serice de urați sau acid uric sunt crescute, se utilizează 300 mg alopurinol pe zi. Pentru a obține dizolvarea calculilor cu acid uric, este necesară prescrierea unor cantități mari de fluide orale, precum și 6-10 mmol bicarbonat de potasiu și/sau 9-18 mmol citrat de sodiu de trei ori pe zi și 300 mg alopurinol în cazurile în care nivelurile serice și urinare de urați sunt normale.

Dizolvarea chimică a calculilor de urat de amoniu este imposibilă.

Tratamentul urolitiazei cistinei

Aportul zilnic de lichide trebuie să fie mai mare de 3000 ml. Pentru a realiza acest lucru, este necesar să se bea 150 ml de lichid în fiecare oră. Alcalinizarea trebuie efectuată până când pH-ul urinei este constant peste 7,5. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea a 3-10 mmol de bicarbonat de potasiu, împărțit în 2-3 doze.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Formarea calculilor în tractul urinar este o afecțiune patologică ce afectează persoane de diferite grupe de vârstă în majoritatea țărilor lumii. Natura recurentă a bolii, complicațiile adesea severe și dizabilitatea pacienților conferă o mare semnificație medicală și socială acestei boli.

Pacienții cu urolitiază trebuie să fie sub observație constantă în dispensar și să urmeze un tratament pentru urolitiază timp de cel puțin 5 ani după îndepărtarea completă a calculilor. Corectarea tulburărilor metabolice trebuie efectuată de către urologi, cu implicarea endocrinologilor, nutriționiștilor, gastroenterologilor și pediatrilor în procesul educațional.

Pentru o recuperare reușită, este important nu numai să se îndepărteze piatra din tractul urinar, ci și să se prevină reapariția formării acesteia, prescriind o terapie adecvată care vizează corectarea tulburărilor metabolice pentru fiecare pacient în parte.

Tehnologiile cel mai puțin invazive de îndepărtare a calculilor, introduse pe scară largă în practica medicală, au făcut ca una dintre etapele terapiei să fie relativ sigură și de rutină.

Profilaxie

Urolitiaza se previne prin corecție farmacologică și dietetică. Creșterea diurezei la 2,5-3 litri prin extinderea regimului de băutură este recomandată pentru toate tipurile de boală. În litiaza cu urați, calciu și oxalat, este indicată o creștere a consumului de potasiu și citrați. Citrații, alcalinizanți ai urinei, cresc solubilitatea uraților și, de asemenea, leagă calciul în tractul gastrointestinal, reducând astfel recurența nefrolitiazei calcice. Este necesară limitarea proteinelor animale și a sării din dietă, precum și a produselor care conțin substanțe implicate în formarea calculilor. Astfel, în litiaza cu urați, se exclud produsele din carne bogate în purine, alcoolul, iar în oxalurie - măcrișul, spanac, rubarba, leguminoasele, ardeiul gras, salata verde, ciocolata.

Înlocuirea proteinelor animale cu proteine vegetale (produse din soia) crește legarea calciului în tractul gastrointestinal și reduce concentrația acestuia în urină, în timp ce în cazul nefrolitiazei calcice, aportul de calciu nu trebuie limitat drastic: o dietă săracă în calciu crește absorbția calciului în tractul gastrointestinal, crește oxaluria și poate induce osteoporoză. Pentru a reduce hipercalciuria, se utilizează tiazide (hidroclorotiazidă 50-100 mg/zi lunar și în cure de 5-6 ori pe an) sub controlul nivelului de acid uric, calciu și potasiu din sânge. În caz de hiperuricozurie severă, se prescrie alopurinol. Utilizarea alopurinolului este, de asemenea, eficientă pentru prevenirea nefrolitiazei cu oxalat de calciu.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]