Pielonefrită acută

Deși pielonefrita acută este definită ca inflamația rinichiului și a pelvisului renal, acest diagnostic este clinic. Termenul „infecție a tractului urinar” este utilizat atunci când infecția este cu siguranță prezentă, dar nu există semne evidente de afectare renală directă. Termenul „bacteriurie” este folosit pentru a indica faptul că bacteriile nu sunt doar prezente constant în tractul urinar, ci se înmulțesc activ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze pielonefrită acută

Pielonefrita acută este o infecție bacteriană acută care se manifestă ca inflamația pelvisului renal și a parenchimului. Cel mai adesea, infecțiile tractului urinar sunt cauzate de bacterii care trăiesc în intestinul gros. Escherichia coli, care este prezentă în cantități mari în fecale, provoacă 80 până la 90% din infecțiile primare ale tractului urinar.

Tulpinile de E. coli izolate în timpul examenului bacteriologic al urinei se găsesc și pe pielea din jurul orificiului extern al uretrei, în vagin și în rect. Nu toate tulpinile de E. coli au factori de virulență. Dintre numeroasele tulpini de E. coli (peste 150), doar unele sunt uropatogene, în special serotipurile 01, 02, 04, 06, 07, 075, 0150.

Printre agenții cauzali frecvenți ai infecțiilor tractului urinar se numără și alte bacterii gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) și gram-pozitive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) din familia Enterobacteriaceae. Bacteriile anaerobe, care sunt prezente în intestin în cantități mult mai mari, afectează foarte rar rinichii. De asemenea, trebuie menționat că chlamydia și ureaplasma nu acționează ca agenți cauzali ai pielonefritei acute. Boli precum vaginita atrofică, bolile cu transmitere sexuală (cauzate de chlamydia, gonococi, infecția cu herpesvirus), precum și vaginita candidozică și vaginita cu trichomonas, care provoacă, de asemenea, urinare frecventă, nu sunt clasificate drept infecții ale tractului urinar.

Printre agenții patogeni, Proteus mirabilis joacă un rol major. Produce urează, care descompune ureea în dioxid de carbon și amoniac. Drept urmare, urina devine alcalină și se formează calculi tripli fosfatici. Bacteriile care se stabilesc în ele sunt protejate de acțiunea antibioticelor. Reproducerea Proteus mirabilis promovează alcalinizarea suplimentară a urinei, precipitarea cristalelor tripli fosfatice și formarea de calculi mari de corali.

Microorganismele producătoare de urează includ, de asemenea:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Stafilococul auriu;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Infecțiile mixte ale tractului urinar, când mai mulți agenți patogeni sunt izolați din urină, sunt rare în pielonefrita acută primară. Cu toate acestea, în pielonefrita acută complicată cauzată de tulpini de microorganisme dobândite în spital, în special la pacienții cu diverse catetere și drenuri, pietre la nivelul tractului urinar, după chirurgia plastică intestinală a vezicii urinare, se izolează adesea o infecție mixtă.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Dezvoltarea pielonefritei bacteriene acute începe, desigur, odată cu introducerea bacteriilor în tractul urinar. Procesul continuă apoi în funcție de factorii inerenți microorganismelor și macroorganismelor și de interacțiunile acestora. Starea mecanismelor de apărare generale și locale determină susceptibilitatea la infecțiile tractului urinar. Leziunea anatomică corespunzătoare din rinichi constă dintr-un număr semnificativ de leucocite polimorfonucleare în spațiul interstițial al rinichiului și în lumenul tubulilor, uneori cu o densitate suficientă pentru a forma un abces. Abcesele pot fi multifocale, sugerând răspândirea metastatică din fluxul sanguin (bacteriemie) sau, mai frecvent, apar ca o infecție focală care diverge în papila renală în cadrul unui segment al rinichiului, formând o leziune în formă de pană care se extinde până la cortexul renal (calea ascendentă de infecție).

În pielonefrita acută severă (nefronia lobară acută), pe urografii intravenoase, tomografii computerizate sau ecografii se poate observa o umflătură localizată, lipsită de substanțe alimentare, care implică unul sau mai mulți lobuli renali. Leziunea poate fi dificil de distins de o tumoră sau un abces.

Există 3 modalități cunoscute prin care microorganismele patogene pot pătrunde în tractul urinar:

• ascendent (colonizarea deschiderii externe a uretrei cu bacterii intestinale, de unde acestea pătrund în uretra și vezică);
• hematogen (de exemplu, răspândirea agentului patogen la rinichi cu formarea unui abces în bacteriemia stafilococică;
• contact (răspândirea microorganismelor din organele vecine, de exemplu, cu fistulă vezico-intestinală, formarea vezicii urinare dintr-un segment al intestinului).

Bacteriile nu pătrund de obicei în tractul urinar prin filtrare glomerulară.

Cea mai frecventă cale este ascendentă. Prin uretra feminină scurtă, microorganismele uropatogene care au colonizat deschiderea sa externă pătrund ușor în vezică, în special în timpul actului sexual, motiv pentru care infecțiile tractului urinar sunt mai frecvente la femeile active sexual. La bărbați, riscul infecțiilor ascendente este mai mic datorită lungimii mai mari a uretrei, distanței dintre deschiderea sa externă și anus și proprietăților antimicrobiene ale secrețiilor prostatice. La sugarii cu prepuț necircumcis, la bărbații tineri activi sexual și la bărbații în vârstă, acumularea de bacterii în pliurile prepuțului, igiena precară și incontinența fecală contribuie la colonizarea tractului urinar cu bacterii uropatogene. Cateterizarea vezicii urinare și alte intervenții endoscopice asupra tractului urinar cresc riscul de infecție la ambele sexe. După o singură cateterizare, riscul este de 1-4%; cu cateterizare constantă și utilizarea sistemelor de drenaj deschis, infecția urinei și a tractului urinar apare inevitabil în câteva zile.

Microorganismele, inclusiv micobacteriile și fungii, pot pătrunde în rinichi, vezică urinară și prostată pe cale hematogenă, de la focarul principal de infecție din alte organe (de exemplu, abces renal și paranefrită cauzate de stafilococi sau streptococi piogeni). Răspândirea directă a infecției de la intestin la vezică are loc în cazul fistulelor vezico-intestinale (ca o complicație a diverticulitei, cancerului de colon, bolii Crohn), în timp ce în urină se găsesc adesea un număr mare de tipuri diferite de enterobacterii (infecții mixte), gaze (pneumaturie) și fecale.

Până în prezent, în literatura internă se acceptă considerarea căii hematogene de infecție a rinichiului drept principala și aproape singura cale de infecție a rinichiului. Această idee a fost creată artificial încă din vremea lui Moskalov și a altor experimentatori, care au administrat agentul patogen intravenos animalelor, creând astfel obstrucția supravezicală a ureterului prin ligatura acestuia. Cu toate acestea, chiar și clasicii urologiei de la începutul secolului trecut au împărțit clar formele topice ale procesului infecțios și inflamator acut în rinichi în „pielită, pielonefrită acută și nefrită purulentă”. Majoritatea autorilor literaturii străine moderne, precum și experții OMS în cea mai recentă clasificare (ICD-10) consideră că principala cale urinogenă de infecție a rinichilor este urina.

Calea ascendentă (urinogenă) de infecție a fost confirmată în lucrări experimentale de către un număr mare de cercetători interni și străini. S-a demonstrat că bacteriile (Proteus, E. coli și alte microorganisme din familia Enterobacteriaceae) introduse în vezica urinară se înmulțesc rapid și se răspândesc în sus pe ureter, ajungând în pelvis. Faptul procesului ascendent în lumenul ureterului a fost dovedit prin microscopie fluorescentă pe bacterii de către Teplitz și Zangwill. Din pelvis, microorganismele, înmulțindu-se, ajung în medulară, răspândindu-se spre cortexul renal.

Introducerea culturilor de microorganisme în fluxul sanguin a demonstrat în mod convingător că microorganismele nu pătrund din fluxul sanguin în urină prin rinichii intacți, adică conceptul general acceptat în rândul medicilor că un dinte carios poate fi cauza pielonefritei acute nu rezistă criticilor din acest motiv și pentru diferiții agenți patogeni ai pielonefritei acute și cariilor.

Calea predominant ascendentă de infecție a tractului urinar și a rinichilor este în concordanță cu datele clinice: o frecvență ridicată a pielonefritei acute unilaterale necomplicate la femei, o legătură cu cistita, prezența fimbriilor P în E. coli, cu ajutorul cărora aderă la celula urotelială și identitatea genetică a bacteriilor izolate din urină, fecale și vagin la femeile cu pielonefrită acută primară.

Diverse forme topice de inflamație acută a rinichilor sunt caracterizate prin diferite căi de infecție: pentru pielită, calea ascendentă (urinogenă) de infecție este comună, pentru pielonefrită - urinogenă și urinogen-hematogenă, pentru nefrită purulentă - hematogenă.

Infecția hematogenă sau reinfecția rinichiului poate complica evoluția pielonefritei acute urinogene necomplicate cu dezvoltarea bacteriemiei, când rinichiul afectat însuși servește drept sursă de infecție în organism. Conform studiului internațional multicentric PEP-study, în pielonefrita acută, urosepsia este diagnosticată în 24% din cazuri în diferite țări, iar conform cercetătorilor, doar în 4%. Se pare că în Ucraina, severitatea pielonefritei acute purulente complicate de bacteriemie este subestimată, ceea ce autorii străini interpretează ca urosepsie.

Factorii de risc pentru dezvoltarea unui abces renal includ antecedente de infecție a tractului urinar, urolitiază, reflux vezicoureteral, disfuncție neurogenă a vezicii urinare, diabet zaharat și sarcină, precum și proprietățile microorganismelor în sine, care produc și dobândesc gene de patogenitate, gene de virulență ridicată și rezistență la medicamente antibacteriene. Localizarea abcesului depinde de calea de infecție. În cazul răspândirii hematogene, cortexul renal este afectat, iar în cazul răspândirii ascendente, de regulă, medulara și cortexul.

Evoluția pielonefritei acute și riscul de complicații sunt determinate de natura primară sau secundară a infecției. Pielonefrita acută primară (necomplicată) răspunde bine la terapia antibacteriană și nu provoacă leziuni renale. Pielonefrita acută primară severă poate provoca contracție corticală, dar impactul pe termen lung al acestei complicații asupra funcției renale este necunoscut. Infecțiile renale secundare pot provoca leziuni severe ale parenchimului renal, abcese și paranefrită.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome pielonefrită acută

Simptomele pielonefritei acute pot varia de la sepsis cauzat de bacterii gram-negative până la semne de cistită cu dureri ușoare în regiunea lombară.

Simptomele pielonefritei acute se manifestă cel mai adesea prin semne locale slab exprimate de inflamație. Starea pacientului este moderată sau severă. Principalele simptome ale pielonefritei acute sunt următoarele: stare generală de rău, slăbiciune generală, creșterea temperaturii corpului la 39-40 °C, frisoane, transpirații, durere în lateral sau în regiunea lombară, greață, vărsături, dureri de cap.

Simptomele cistitei sunt adesea observate. Caracteristice sunt durerea la palpare și percuție în unghiul costovertebral pe partea afectată, înroșirea feței și tahicardia. Pacienții cu pielonefrită acută necomplicată au de obicei tensiune arterială normală. Pacienții cu pielonefrită acută pe fondul diabetului zaharat, anomaliilor structurale sau neurologice pot prezenta hipertensiune arterială. Micro- sau macrohematuria este posibilă la 10-15% dintre pacienți. În cazurile severe, se dezvoltă urosepsis cauzat de bacterii gram-negative, necroza papilelor renale, insuficiență renală acută cu oligurie sau anurie, abces renal și paranefrită. Bacteriemia este detectată la 20% dintre pacienți.

În pielonefrita acută secundară complicată, inclusiv la pacienții spitalizați și la pacienții cu catetere urinare permanente, simptomele clinice ale pielonefritei acute variază de la bacteriurie asimptomatică la urosepsie severă și șoc toxic infecțios. Deteriorarea stării poate începe cu o creștere bruscă a durerii în regiunea lombară sau un atac de colică renală din cauza fluxului urinar afectat din pelvisul renal.

Febra hectică este tipică, când hipertermia până la 39-40 °C este înlocuită de o scădere critică a temperaturii corporale până la valori subfebrile, cu transpirații abundente și o scădere treptată a intensității durerii, până la dispariția completă. Cu toate acestea, dacă obstrucția la evacuarea urinei nu este eliminată, starea pacientului se agravează din nou, durerea în zona rinichilor crește și reapare febra cu frisoane. Severitatea tabloului clinic al acestei boli urologice variază în funcție de vârstă, sex, starea anterioară a rinichilor și a tractului urinar, prezența spitalizărilor înainte de internarea actuală etc. La pacienții vârstnici și senili, la pacienții slăbiți, precum și în prezența unor boli concomitente severe pe fondul unei stări imunosupresive, manifestările clinice ale bolii sunt șterse sau distorsionate.

La copii, simptomele pielonefritei acute includ febră, vărsături, dureri abdominale și uneori scaune moi. La sugari și copii mici, simptomele pielonefritei acute pot fi vagi și pot include doar excitabilitate și febră. Mama poate observa un miros neplăcut în urină și semne de efort la urinare. Diagnosticul se pune dacă în analiza urinei proaspăt eliminate se găsesc puroi, leucocite și bacterii.

Agenții patogeni care cauzează infecții complicate ale tractului urinar sunt adesea mixți, mai dificil de tratat, mai virulenți și rezistenți la medicamentele antibacteriene. Dacă un pacient spitalizat dezvoltă brusc semne de șoc septic (în special după cateterizarea vezicii urinare sau intervenții endoscopice pe tractul urinar), chiar și în absența simptomelor de infecție a tractului urinar, trebuie suspectată urosepsia. În infecțiile complicate (secundare) ale tractului urinar, riscul de urosepsie, necroză papilară renală, abces renal și paranefrită este deosebit de mare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice pielonefrită acută

Diagnosticul de pielonefrită acută necomplicată (neobstructivă) este confirmat printr-o cultură de urină pozitivă (număr bacterien peste 10⁴ ^UFC /ml) asociată cu piurie. Acest sindrom clinic este practic exclusiv la femei, cel mai adesea cu vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani. Aproximativ 50% dintre pacienții cu dureri lombare și/sau febră au bacteriurie a tractului urinar inferior. În schimb, tractul urinar superior poate fi adesea sursa bacteriuriei la pacienții cu sau fără simptome de cistită. Aproximativ 75% dintre pacienții cu pielonefrită acută necomplicată au antecedente de infecție a tractului urinar inferior.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul clinic al pielonefritei acute

Diagnosticul pielonefritei acute este important datorită severității stării pacientului, detectării obstrucției tractului urinar. Uneori este dificil să se determine stadiul de dezvoltare al procesului infecțios și inflamator din rinichi, care nu corespunde întotdeauna tabloului clinic al bolii. Deși infecțiile tractului urinar inferior și superior se diferențiază prin date clinice, este imposibil să se determine cu exactitate localizarea infecției prin acestea. Chiar și semne precum febra și durerea în lateral nu sunt strict diagnostice pentru pielonefrita acută, deoarece apar în cazul infecțiilor tractului urinar inferior (cistită) și invers. Aproximativ 75% dintre pacienții cu pielonefrită acută au avut antecedente de infecții ale tractului urinar inferior.

Examenul fizic evidențiază adesea tensiune musculară la palparea profundă la nivelul unghiului costovertebral. Pielonefrita acută poate simula simptome gastrointestinale cu dureri abdominale, greață, vărsături și diaree. Progresia asimptomatică a pielonefritei acute spre cronicizare în absența simptomelor evidente poate apărea la pacienții cu imunodeficiență.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticul de laborator al pielonefritei acute

Diagnosticul pielonefritei acute se bazează pe analiza generală a urinei și examenul bacteriologic al urinei pentru microfloră și sensibilitate la medicamente antibacteriene. Dacă se suspectează pielonefrita acută, pe lângă simptomele clinice, este necesar să se utilizeze metode pentru clarificarea localizării infecției.

Un test de sânge general relevă de obicei leucocitoză cu deplasare la stânga a numărului de leucocite. Concentrația de uree și creatinină din serul sanguin este de obicei în limite normale. Pacienții cu o infecție complicată pe termen lung pot prezenta azotemie și anemie dacă ambii rinichi sunt implicați în procesul inflamator. Proteinuria este, de asemenea, posibilă, atât în cazul pielonefritei acute necomplicate, cât și în cel complicat. Scăderea capacității de concentrare a rinichilor este semnul cel mai constant al pielonefritei acute.

Colectarea corectă a urinei pentru testare este de mare importanță. Contaminarea urinei cu microflora uretrei poate fi evitată doar printr-o puncție suprapubiană a vezicii urinare. Această metodă poate fi utilizată pentru a obține urină de la sugari și pacienți cu leziuni ale măduvei spinării. În alte cazuri, se utilizează atunci când este imposibil să se obțină urină prin alte metode.

Pentru studiu, se prelevează o cantitate de urină din mijlocul jetului urinar în timpul urinării independente. La bărbați, prepuțul este mai întâi tras înapoi (la bărbații necircumciși), iar capul penisului este spălat cu apă și săpun. Primii 10 ml de urină sunt o spălare din uretră, apoi urina din vezică. La femei, probabilitatea contaminării este mult mai mare.

Leucocituria și bacteriuria nu sunt detectate în testele de urină la toți pacienții cu pielonefrită acută. La examinarea urinei la pacienții cu localizări predominant corticale ale focarelor de infecție (pielonefrită acută apostematoasă, abces renal, abces perinefritic) sau cu pielonefrită acută obstructivă (când fluxul urinar din rinichiul afectat este blocat), leucocituria și bacteriuria pot să nu fie prezente.

În testele de urină, eritrocitele pot indica prezența papilitei necrotice, a pietrelor la nivelul tractului urinar, a unui proces inflamator la nivelul colului vezicii urinare etc.

Dacă se suspectează pielonefrita acută, este obligatorie o analiză bacteriologică a urinei pentru microfloră și sensibilitate la antibiotice. În general, se acceptă faptul că un titru microbian semnificativ din punct de vedere diagnostic de 10⁴ ^UFC /ml este utilizat pentru a diagnostica pielonefrita acută necomplicată la femei. Printr-un studiu cultural al urinei, identificarea microorganismelor este posibilă doar într-o treime din cazuri. În 20% din cazuri, concentrația bacteriilor în urină este sub 10⁴ ^UFC /ml.

Pacienții sunt supuși și unui test bacteriologic de sânge pentru microfloră (rezultatul este pozitiv în 15-20% din cazuri). Un studiu al culturii microorganismelor din sânge, în special atunci când sunt detectate mai multe microorganisme, indică mai des un abces paranefric.

Astfel, destul de des tratamentul antibacterian este prescris empiric, adică pe baza cunoașterii datelor de monitorizare bacteriologică din clinică (departament), a datelor privind rezistența agenților patogeni, pe baza studiilor clinice cunoscute din literatura de specialitate și a datelor proprii.

Diagnosticul instrumental al pielonefritei acute

Diagnosticul pielonefritei acute include și metode de diagnostic prin radiații: ecografie, radiografie și metode radionuclidice. Alegerea metodei, secvența aplicării și volumul studiilor ar trebui să fie suficiente pentru a stabili un diagnostic, a determina stadiul procesului, complicațiile acestuia, a identifica starea funcțională și urodinamica rinichilor afectați și contralaterali. Printre metodele de diagnostic, ecografia rinichilor ocupă primul loc. Cu toate acestea, dacă este necesar, studiul începe cu cromocistoscopie pentru a detecta obstrucția tractului urinar sau cu o examinare cu raze X a rinichilor și a tractului urinar.

Diagnosticul ecografic al pielonefritei acute

Imaginea ecografică în pielonefrita acută se modifică în funcție de stadiul procesului și de prezența sau absența obstrucției tractului urinar. Pielonefrita acută primară (neobstructivă) în perioada inițială, în faza inflamației seroase, poate fi însoțită de o imagine ecografică normală în timpul examenului renal. În pielonefrita acută secundară (complicată, obstructivă), în acest stadiu al inflamației, pot fi detectate doar semne de obstrucție a tractului urinar: creșterea dimensiunii rinichiului, expansiunea calicelor și a pelvisului acestuia. Pe măsură ce procesul infecțios și inflamator progresează și edemul interstițial crește, ecogenitatea parenchimului renal crește, cortexul și piramidele acestuia sunt mai bine diferențiate. În nefrita apostematoasă, imaginea ecografică poate fi aceeași ca în faza inflamației seroase. Cu toate acestea, mobilitatea rinichiului este adesea redusă sau absentă, uneori limitele rinichiului devin mai puțin clare, straturile cortical și medular sunt mai puțin diferențiate și uneori se dezvăluie structuri informe cu ecogenitate eterogenă.

În cazul carbunclului renal, conturul său extern poate fi bombat, structurile hipoecogene pot fi eterogene și nu există nicio diferențiere între cortex și medulară. În cazul formării abcesului, se detectează structuri hipoecogene, uneori se observă nivelul lichidului și capsula abcesului. În cazul paranefritei, când procesul purulent depășește capsula fibroasă a rinichiului, ecogramele arată imaginea unei structuri eterogene cu predominanță a componentelor eco-negative. Contururile externe ale rinichiului sunt neuniforme și neclare.

În cazul diferitelor obstrucții (calculi, stricturi, tumori, obstrucții congenitale etc.) ale tractului urinar superior, se observă dilatarea calicelor, pelvisului și uneori a treimii superioare a ureterului. În prezența puroiului, în acestea apar detritusuri inflamatorii, structuri ecopozitive eterogene și omogene. Monitorizarea cu ultrasunete este utilizată pe scară largă pentru observarea dinamică a dezvoltării pielonefritei acute.

Diagnosticul radiografic al pielonefritei acute

În trecut, se utiliza în principal urografia excretorie. Cu toate acestea, această examinare relevă modificări doar la 25-30% dintre pacienți. Doar 8% dintre pacienții cu pielonefrită acută necomplicată au prezentat anomalii care au afectat tratamentul.

Simptomele radiologice în pielonefrita acută non-obstructivă în stadiile incipiente (inflamație seroasă) sunt slab exprimate. Urografia intravenoasă nu este recomandată în primele zile după debutul pielonefritei acute din următoarele motive:

• rinichiul nu este capabil să concentreze substanța de contrast;
• un segment dilatat al ureterului proximal poate fi confundat cu o obstrucție ureterală;
• RVC poate provoca insuficiență renală acută la un pacient deshidratat.

Urografia intravenoasă nu este indicată ca investigație de rutină la femeile cu infecție urinară simptomatică.

Funcția renală, urodinamica pe urografiile excretorii pot fi în limite normale. Sunt posibile o ușoară creștere a contururilor rinichilor și limitarea mobilității acestora. Cu toate acestea, dacă procesul trece într-o fază purulentă cu formarea de carbunculi sau abcese, dezvoltarea paranefritei, imaginea radiografică capătă modificări caracteristice.

Pe urografiile generale se poate observa o creștere a contururilor rinichilor, mobilitate limitată sau absentă (la inhalare și expirare), un halou de rarefiere în jurul rinichiului din cauza țesutului edematos, bombarea contururilor rinichilor din cauza unui carbuncul sau abces, prezența umbrelor calculilor, estomparea, netezirea contururilor mușchiului lombar mare, curbura coloanei vertebrale din cauza rigidității mușchilor lombari și uneori deplasarea rinichiului. Urografia excretorie permite obținerea de informații importante despre funcția renală, urodinamică, anatomia radiografică a rinichilor și a tractului urinar. Din cauza inflamației și edemului țesutului interstițial, 20% dintre pacienți prezintă rinichiul mărit sau o parte a acestuia. În faza nefrografică se poate observa striația cortexului. Stagnarea urinei în tubuli cauzată de edem și îngustarea vaselor renale încetinesc excreția agentului de contrast. În caz de obstrucție a tractului urinar, se evidențiază simptome de blocaj: rinichi „silențios sau alb” (nefrografie), contururile rinichiului sunt mărite, mobilitatea acestuia este limitată sau absentă. În caz de obstrucție parțială a tractului urinar, pe urografiile excretoare după 30-60 de minute se pot observa calice dilatate, pelvis renal, ureter până la nivelul obstrucției. Se poate observa retenția RVC în cavitățile renale dilatate pentru o perioadă lungă de timp.

În papilita necrotică acută (cu obstrucție a tractului urinar sau pe fondul diabetului zaharat), se poate observa distrugerea papilelor, erodarea contururilor acestora, deformarea arcurilor fornixului și pătrunderea agentului de contrast în parenchimul renal prin intermediul refluxului tubular.

Tomografie computerizată

Tomografia computerizată cu ecografie este cea mai specifică metodă pentru evaluarea și localizarea abceselor renale și perinefritice, dar este costisitoare. Adesea, la scanări se poate observa o zonă densă, în formă de pană, care dispare după câteva săptămâni de tratament cu succes. În pielonefrita acută, arteriolele se îngustează, provocând ischemie a parenchimului renal.

Zonele ischemice sunt detectate prin tomografie computerizată cu substanță de contrast. Pe tomografii, acestea apar ca focare unice sau multiple de densitate mică. De asemenea, este posibilă afectarea renală difuză. tomografia computerizată relevă deplasarea rinichilor și prezența de lichid sau gaz în spațiul perirenal asociate cu un abces perinefric. În prezent, tomografia computerizată este o metodă mai sensibilă decât ecografia. Este indicată pentru pacienții cu pielonefrită acută obstructivă, bacteriemie, paraplegie, diabet zaharat sau pacienți cu hipertermie care nu este ameliorată în câteva zile prin terapie medicamentoasă.

Alte metode de diagnostic cu raze X - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară, metodele angiografice în pielonefrita acută - sunt utilizate rar și conform indicațiilor speciale. Acestea pot fi indicate în diagnosticul diferențial al manifestărilor purulente tardive sau al complicațiilor carbunculilor, abceselor, paranefritei, chisturilor supurante cu tumori și altor boli, dacă metodele enumerate nu permit stabilirea unui diagnostic precis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticul cu radionuclizi al pielonefritei acute

Aceste metode de cercetare pentru diagnosticul de urgență al pielonefritei acute sunt rareori utilizate. Ele oferă informații valoroase despre funcția, circulația sanguină a rinichilor și urodinamică, dar în etapele de observare dinamică și detectare a complicațiilor tardive.

Scintigrafia renală are aceeași sensibilitate ca și tomografia computerizată în detectarea ischemiei în contextul pielonefritei acute. 11Tc radiomarcat se localizează la nivelul celulelor tubulare proximale din cortexul renal, permițând vizualizarea parenchimului renal funcțional. Scintigrafia renală este deosebit de utilă în detectarea afectării renale la copii și ajută la diferențierea nefropatiei de reflux de pielonefrita acută focală.

În renogramele pielonefritei acute primare non-obstructive, segmentele vasculare și secretoare sunt aplatizate și extinse de 2-3 ori, faza de excreție este slab exprimată sau nu este trasată. În faza inflamației purulente, din cauza tulburărilor circulatorii, contrastul segmentului vascular este redus semnificativ, segmentul secretor este aplatizat și încetinit, segmentul excretor este slab exprimat. În cazul afectării totale a rinichiului prin procesul purulent, se poate obține o linie curbă obstructivă în absența obstrucției tractului urinar superior. În pielonefrita acută secundară (obstructivă), pe renograme se poate obține o curbă de tip obstructiv în toate stadiile inflamației, segmentul vascular este jos, segmentul secretor este încetinit, iar segmentul excretor este absent pe partea afectată.

Diagnostic diferentiat

Ocazional, un pacient cu pielonefrită acută se poate plânge de dureri în abdomenul inferior, mai degrabă decât de durerea caracteristică în flanc sau renală. Pielonefrita acută poate fi confundată cu colecistita acută, apendicita sau diverticulita și poate prezenta ocazional bacteriurie și piurie. Abcesele apendiculare, tubo-ovariene sau diverticulare adiacente ureterului sau vezicii urinare pot fi asociate cu piurie. Durerea cauzată de trecerea unui calcul prin ureter poate imita pielonefrita acută, dar pacientul de obicei nu are febră sau leucocitoză. Urina prezintă adesea globule roșii fără bacteriurie sau piurie, cu excepția cazului în care există o infecție concomitentă a tractului urinar.

Tratament pielonefrită acută

Indicații pentru spitalizare

În absența grețurilor, vărsăturilor, deshidratării și a simptomelor de sepsis (reacție sistemică generalizată a organismului), tratamentul pielonefritei acute se efectuează în regim ambulatoriu, dar cu condiția ca pacientul să respecte instrucțiunile medicului. În alte cazuri, pacienții cu pielită primară și pielonefrită acută (precum și femeile însărcinate) sunt spitalizați.

Tratamentul medicamentos al pielonefritei acute

Pentru toate formele de pielonefrită acută, este indicat repausul la pat.

Tratamentul antibacterian al pielonefritei acute este prescris pacienților ambulatori pentru o perioadă de 2 săptămâni. Ghidurile Asociației Europene de Urologie (2006) recomandă utilizarea fluorochinolonelor orale timp de 7 zile ca terapie de primă linie pentru pielonefrita acută ușoară în regiunile cu rate persistent scăzute de rezistență a E. coli la fluorochinolone (<10%). Dacă un microorganism gram-pozitiv este detectat prin microscopie a unui frotiu colorat cu Gram, se poate recomanda terapia cu aminopeniciline protejate cu inhibitori.

În cazurile mai severe de pielonefrită acută necomplicată, se indică spitalizarea pacientului și tratamentul parenteral al pielonefritei acute cu fluorochinolone (cilrofloxacină sau levofloxacină), cefalosporine de generația a treia sau amino/acilaminopeniciline protejate cu inhibitori, în funcție de starea pacientului și ținând cont de datele locale privind sensibilitatea agentului patogen la antibiotice. Dacă starea pacientului se ameliorează, se pot utiliza fluorochinolone orale pentru a completa un tratament de 1 sau 2 săptămâni, respectiv. În regiunile în care s-a observat o creștere a rezistenței E. coli la fluorochinolone, precum și la pacienții cu contraindicații pentru acestea (de exemplu, sarcină, alăptare, copilărie), se recomandă formele farmaceutice orale de cefalosporine de generația a doua sau a treia.

În absența simptomelor bolii, nu este indicat un test de urocultură după tratament; pentru monitorizarea ulterioară, este suficient un test de urină regulat folosind benzi de testare. La femeile cu recidivă a simptomelor de pielonefrită acută în decurs de 2 săptămâni de la tratament, trebuie efectuat un test de urocultură repetat pentru a determina sensibilitatea agentului patogen izolat la antibiotice și trebuie efectuate studii suplimentare pentru a exclude tulburările structurale ale tractului urinar.

În caz de infecție recurentă, tratamentul antibacterian al pielonefritei acute se continuă timp de până la 6 săptămâni. Dacă febra și durerea în regiunea lombară și în partea laterală a abdomenului persistă mai mult de 72 de ore după începerea tratamentului pielonefritei acute necomplicate, sunt indicate teste bacteriologice repetate de urină și sânge, precum și ecografie și tomografie computerizată renală pentru a exclude factorii complicatori: obstrucția tractului urinar, anomalii anatomice, abces renal și paranefrită. Analiza bacteriologică a urinei se repetă la 2 săptămâni după tratament. În cazul exacerbării infecției tractului urinar pe fondul urolitiazei, nefrosclerozei, diabetului zaharat, necrozei papilelor renale, este de obicei necesar un tratament antibacterian de 6 săptămâni, deși un tratament de 2 săptămâni poate fi limitat și continuat doar în caz de infecție recurentă.

Toate femeile însărcinate cu pielonefrită acută sunt spitalizate și li se administrează antibiotice parenterale (beta-lactamice protejate cu inhibitori, cefalosporine, aminoglicozide) timp de câteva zile, până când temperatura corpului se normalizează. Ulterior, se pot utiliza antibiotice orale. Durata tratamentului este de 2 săptămâni. După primirea rezultatelor analizei bacteriologice a urinei, tratamentul este ajustat.

Fluorochinolonele sunt contraindicate în timpul sarcinii. Trebuie reținut că utilizarea sulfametoxazolului/trimetoprimului în infecțiile tractului urinar și pielonefrita acută nu este recomandată din cauza frecvenței mari a tulpinilor rezistente de microorganisme care cauzează infecții urinare (peste 20-30%). La femeile gravide, sulfonamidele interferează cu legarea bilirubinei de albumină și pot provoca hiperbilirubinemie la nou-născuți. Gentamicina trebuie prescrisă cu precauție din cauza riscului de afectare a nervului vestibulocohlear la făt.

Tratamentul corect al pielonefritei acute duce la o recuperare completă, fără consecințe. La copii, când formarea rinichiului nu este încă completă, pielonefrita acută poate duce la nefroscleroză și insuficiență renală. Cele mai periculoase complicații ale pielonefritei acute sunt sepsisul și șocul infecto-toxic. Este posibilă formarea unui abces renal, care necesită drenarea acestuia.

La selectarea unui medicament antibacterian pentru terapia empirică a pielonefritei acute secundare, complicate, cu expresie clinică, este necesar să se țină cont de numărul relativ mare de agenți patogeni posibili și de severitatea bolii. Pacienților spitalizați cu pielonefrită acută și sepsis li se prescriu inițial empiric antibiotice cu spectru larg, active împotriva Pseudomonas aeruginosa, familiei Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcilină/clavulanat sau amoxicilină/clavulanat + gentamicină sau amikacină; cefalosporine de generația a treia, aztreonam, ciprofloxacină, levofloxacină sau carbapeneme). După obținerea analizelor bacteriologice de urină și sânge, terapia este ajustată în funcție de rezultate.

În pielonefrita acută secundară, complicată, tratamentul este continuat timp de 2-3 săptămâni, în funcție de tabloul clinic al bolii. La 1-2 săptămâni după terminarea terapiei, se repetă o analiză bacteriologică a urinei. În cazul infecției recurente exprimate clinic, se prescrie o terapie antibacteriană mai lungă - până la 6 săptămâni.

În tratarea pielonefritei acute complicate sau secundare, este important să se rețină că pielonefrita acută va recidiva dacă tulburările anatomice sau funcționale ale tractului urinar, calculii și drenajele nu sunt eliminate. Pacienții cu drenaj permanent în tractul urinar vor avea bacteriurie constantă și exacerbarea infecției tractului urinar, în ciuda tratamentului reușit. Riscul unor astfel de infecții poate fi redus prin respectarea regulilor aseptice și utilizarea sistemelor de drenaj închise. Se recomandă strict să nu se clătească drenajul pentru a evita aruncarea biofilmelor în pelvisul renal, cu bacteriemie ulterioară și reinfecție a rinichiului! Cateterizarea periodică intermitentă a vezicii urinare este mai puțin probabil să provoace bacteriurie decât instalarea de catetere permanente. Profilaxia medicamentoasă a infecțiilor tractului urinar la pacienții cu catetere și drenaje permanente nu este eficientă.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamentul chirurgical al pielonefritei acute

Deși medicamentele antibacteriene sunt necesare pentru a controla sepsisul și răspândirea infecției, atunci când se detectează un abces renal sau un abces perinefric, drenajul este primul pas. O creștere a prognosticului detaliat (65%) se observă la pacienții tratați doar cu medicamente, comparativ cu pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru un abces renal (23%). Chirurgia sau nefrectomia sunt tratamente clasice pentru un rinichi nefuncțional sau grav infectat; unii autori consideră posibilă aspirația percutanată și drenajul abcesului sub control ecografic și CT; cu toate acestea, drenajul percutanat este contraindicat în abcesele mari umplute cu puroi gros.

Tratamentul chirurgical al pielonefritei purulente acute se efectuează de obicei pentru indicații de urgență. Cateterizarea ureterului în cazul ocluziei acestuia nu este întotdeauna o metodă adecvată de drenaj al tractului urinar. Cu toate acestea, este indicată pentru pielonefrita acută obstructivă datorată unui calcul, stricturii ureterale, tumorii etc.

Poate fi efectuată în timpul pregătirii pacientului pentru intervenția chirurgicală, precum și în prezența unor boli concomitente severe la pacient, când tratamentul chirurgical este imposibil. Utilizarea stentului ureteral (catetere auto-reținătoare) pentru restabilirea tranzitului urinar în pielonefrita acută este limitată din cauza imposibilității monitorizării funcției stentului și a determinării diurezei renale, precum și din cauza posibilului reflux al urinei în rinichi. Nefrostomia percutanată prin puncție poate fi utilizată conform indicațiilor pentru pielonefrita acută obstructivă. În cazul deteriorării stării pacientului, la primele semne de inflamație purulentă în rinichi, în ciuda nefrostomiei funcționale, se utilizează chirurgia deschisă pentru drenarea focarelor purulente (abces renal, abces paranefric).

Înainte de intervenția chirurgicală, pacientul trebuie informat despre posibilele complicații, în special în timpul nefrectomiei, pentru care trebuie să își dea consimțământul scris.

Este important de reținut că întârzierea diagnosticării abcesului renal și a abcesului perinefric este de mare importanță pentru prognosticul bolii. Importanța diagnosticului diferențial între pielonefrita acută și abcesul renal, abcesul perinefric, este de o importanță fundamentală. Există 2 factori care pot ajuta la diagnosticul diferențial:

• La majoritatea pacienților cu pielonefrită acută necomplicată, simptomele clinice ale bolii s-au dezvoltat cu mai puțin de 5 zile înainte de spitalizare, în timp ce la majoritatea pacienților cu abces perinefric, tabloul clinic al bolii a durat mai mult de 5 zile;
• La pacienții cu pielonefrită acută, temperatura corporală febrilă nu durează mai mult de 4 zile de la începerea terapiei antibacteriene: iar la pacienții cu abces perinefric, febra persistă mai mult de 5 zile, în medie aproximativ 7 zile.

Pacienții cu insuficiență renală cronică, boală renală polichistică sunt deosebit de susceptibili la progresia infecției acute a tractului urinar către abcese perinefrenice.

Înainte de operație, pe lângă o ECG, o radiografie toracică, puls și tensiune arterială, sunt necesare informații despre funcția rinichiului contralateral.

Principalele etape și opțiuni pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale cu prezervarea organelor sunt următoarele: după lombotomie, se deschide țesutul paranefric, se examinează pentru edeme și semne de inflamație. Apoi se izolează pelvisul renal și joncțiunea ureteropelvină. În caz de pedunculită, scleroză pararenală și parauretrală, țesuturile alterate se îndepărtează. Pelvisul renal se deschide cel mai adesea sub forma unei pielotomii intrasinusale transversale posterioare.

Dacă există un calcul în pelvisul renal sau în treimea superioară a ureterului, acesta este îndepărtat. Calculii situați inferior în ureter sunt îndepărtați în etapele ulterioare ale tratamentului, după ce procesul inflamator a cedat, cel mai adesea prin DLT. În timpul reviziei rinichiului, se observă mărirea acestuia, edemul, congestia venoasă, acumularea de lichid seros-purulent sub capsula fibroasă, abcesele, carbunculii, apostemele, infarctele, paranefrita. Tacticile ulterioare depind de modificările detectate. Dacă este necesară drenarea rinichiului, este mai bine să se instaleze o nefrostomie înainte de a deschide capsula fibroasă a rinichiului. O clemă curbă este introdusă în pelvis printr-o incizie, iar parenchimul renal este perforat prin cupa medie sau inferioară. Un dren de nefrostomie este introdus în pelvis astfel încât vârful să fie situat liber în lumenul său și să îl fixeze la parenchimul renal împreună cu capsula fibroasă. După suturarea pelvisului renal, rinichii sunt decapsulați dacă este indicat (pentru ameliorarea edemului și ischemiei țesutului renal, pentru a drena focarele purulente). Fragmente din parenchimul renal alterat inflamator sunt trimise pentru examinare atât histologică, cât și bacteriologică. Dacă sunt prezente carbunculi, aceștia sunt excizați, abcesul renal fie se deschide, fie se excizează cu capsula. Operația se finalizează cu drenaj larg al spațiului perirenal, al zonelor de excizie a carbunculilor, abceselor și cavităților purulente paranefrice. Se instalează drenuri de siguranță. Nu se utilizează unguente și antibiotice local.

Decizia de a efectua nefrectomie în pielonefrita acută purulentă este dificilă și necesită consultarea medicilor. Nu există consens și nici studii bazate pe dovezi privind rezultatul pielonefritei acute purulente. Nu există date privind nefroscleroza și micșorarea rinichilor după operațiile de conservare a organelor. Nu există criterii clare pentru evaluarea tulburărilor anatomice și funcționale ale rinichiului în pielonefrita acută pentru a decide asupra nefrectomiei.

În fiecare caz specific, indicațiile pentru nefrectomie trebuie determinate strict individual, luând în considerare tulburările morfologice și funcționale ale rinichiului, starea organismului, starea celuilalt rinichi, vârsta pacientului (în special la copii), prezența bolilor concomitente, natura procesului inflamator, inclusiv posibilitatea sepsisului și a altor complicații în perioada postoperatorie. Nefrectomia poate fi absolut indicată în cazul modificărilor purulente-distructive ale rinichiului cu semne de tromboză și implicarea în procesul purulent a mai mult de 2/3 din masa renală, cu multiple carbunculi confluenti, un proces purulent de lungă durată într-un rinichi blocat și nefuncțional.

Indicațiile pentru nefrectomie în pielonefrita acută purulentă pot apărea la pacienții slăbiți din cauza unor boli concomitente în stadiul de sub- și decompensare, la pacienții vârstnici și senili, precum și în urosepsie și după șoc toxic infecțios în stare instabilă a organelor vitale. Uneori, nefrectomia se efectuează în timpul intervenției chirurgicale din cauza unei sângerări care pune viața în pericol de la un rinichi afectat de un proces purulent. Uneori, rinichiul este îndepărtat în a doua etapă la pacienții slăbiți, pentru care în perioada acută, pentru indicații vitale, a fost posibilă efectuarea doar a drenajului unui abces perirenal sau a unui abces renal, inclusiv nefrostomie percutanată prin puncție. Dacă terapia antibacteriană, de detoxifiere, tratamentul local sunt ineficiente în perioada postoperatorie, se ia decizia de a repeta operația - nefrectomie cu excizie largă a țesutului perirenal și drenajul plăgii.

Trebuie menționat că, conform studiilor internaționale, pielonefrita acută nosocomială se complică cu urosepsie în 24%. Dacă există suspiciunea unor complicații septice, care includ semne de răspuns inflamator sistemic în prezența a cel puțin unui focar purulent de infecție, este necesar să se decidă asupra utilizării metodelor extracorporale de purificare și detoxifiere a sângelui.

Prognoză

Pielonefrita acută necomplicată răspunde de obicei bine la terapia cu antibiotice, cu leziuni renale reziduale minime. Episoadele recurente sunt rare. La copii, modificările acute ale pielonefritei acute sunt de obicei reversibile și nu duc la apariția de noi cicatrici renale sau la pierderea funcției renale în majoritatea cazurilor. Cicatricile mici demonstrate prin scintigrafie renală dinamică nu reduc rata de filtrare glomerulară și nu există nicio diferență în ceea ce privește funcția renală între copiii cu și fără cicatrici reziduale. Copiii cu episoade repetate de pielonefrită acută și cicatrici mari au rate de filtrare glomerulară mai mici pe urografiile excretorii decât copiii sănătoși.

La pacienții adulți, pierderea funcției renale reziduale sau cicatrizarea sunt rare după pielonefrita acută necomplicată. Cicatricile renale se datorează de obicei nefropatiei de reflux pe care pacientul a avut-o în copilărie. În ciuda evoluției benigne a pielonefritei acute necomplicate, au fost descrise cazuri izolate de insuficiență renală acută asociată cu această formă clinică de pielonefrită acută, fie la pacienții cu un singur rinichi, fie la cei care au abuzat de analgezice, fie la femeile însărcinate. Toți pacienții s-au recuperat fără utilizarea hemodializei.

Sindromul septic, caracterizat prin hipotensiune arterială și coagulare intravasculară diseminată, este, de asemenea, relativ rar la pacienții cu pielonefrită acută. Este mai frecvent la pacienții cu diabet zaharat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]