Diverticuloză intestinală

Diverticuloza este o afecțiune clinică în care numeroase proeminențe asemănătoare saculeților (diverticule) se dezvoltă în tot tractul digestiv. Deși diverticulele se pot forma în puncte slabe ale pereților atât ai intestinului subțire, cât și ai celui gros, majoritatea apar în intestinul gros (cel mai frecvent în regiunea sigmoidă).

Majoritatea persoanelor cu diverticuloză sunt asimptomatice. Diverticulita apare atunci când există diverticuloză simptomatică (de exemplu, sângerare din diverticuli); diverticulită (de exemplu, inflamație acută sau cronică care poate fi complicată prin formarea de abcese și fistule,[ 1 ] obstrucție intestinală sau perforație); sau colită segmentară asociată (de exemplu, inflamație în segmentele mucoasei colonului dintre diverticuli).[ 2 ],[ 3 ]

Diverticulul Meckel este o proeminență congenitală în ileonul terminal, o rămășiță a canalului vitelin-intestinal embrionar.

Epidemiologie

Prevalența diverticulozei este cea mai mare în lumea occidentală. Diverticuloza afectează între 5% și 45% din populația lumii occidentale. În general, prevalența diverticulozei crește odată cu vârsta, de la mai puțin de 20% la vârsta de 40 de ani la 60% la vârsta de 60 de ani. Aproximativ 95% dintre pacienții din lumea occidentală cu diverticuloză au diverticule în regiunea sigmoidă. Dintre toți pacienții cu diverticuloză, 24% au diverticule care afectează în principal regiunea sigmoidă, 7% au diverticule distribuite uniform pe întregul colon, iar 4% au diverticule situate doar proximal față de regiunea sigmoidă.[ 4 ],[ 5 ]

În Asia, diverticuloza are o prevalență de aproximativ 13% până la 25%. Persoanele cu diverticuloză din această regiune au, de asemenea, diverticuli colonici predominant drepți (spre deosebire de lumea occidentală, unde diverticulii stângi sunt mult mai frecvenți). Aproximativ 5% până la 15% dintre pacienții cu diverticuloză prezintă sângerări. O treime dintre aceștia prezintă sângerări abundente. La 50% până la 60% dintre pacienții care prezintă sângerări diverticulare, sursa provine din diverticulii drepți, posibil din cauza peretelui mai subțire al colonului drept sau a gâtului și cupolei mai late a diverticulilor drepți (de exemplu, suprafață crescută pentru lezarea vaselor rectale). [ 6 ]

Diverticulita apare la aproximativ 4% până la 15% dintre pacienții cu diverticuli, iar incidența crește odată cu vârsta. În medie, pacienții spitalizați cu diverticulită au aproximativ 63 de ani. Incidența generală a diverticulitei continuă să crească, crescând cu 26% între 1998 și 2005, cele mai mari creșteri fiind observate la pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani. Sub 50 de ani, diverticuloza este mai frecventă la bărbați, în timp ce între 50 și 70 de ani, boala este puțin mai frecventă la femei. După vârsta de 70 de ani, incidența diverticulozei este semnificativ mai mare la femei. [ 7 ]

Cauze diverticuloză intestinală

Se crede că diverticuloza apare din cauza tulburărilor peristaltice (de exemplu, spasme intestinale), diskineziei intestinale sau presiunii intraluminale segmentare ridicate. Deși cauza exactă este necunoscută, mai mulți factori de risc de mediu și stil de viață au fost asociați cu această afecțiune.[ 8 ] Mai multe studii au arătat că o dietă săracă în fibre și bogată în carne roșie poate fi asociată cu un risc crescut de diverticuloză,[ 9 ] deși o dietă bogată în fibre nu reduce simptomele bolii diverticulare necomplicate. La pacienții cu boală diverticulară complicată simptomatică (de exemplu, inflamație sau sângerare), o dietă bogată în fibre poate fi benefică, deoarece reduce inflamația generală și modifică favorabil microbiota intestinală.

Riscul de diverticulită și sângerare este semnificativ mai mare la pacienții obezi sau cu o circumferință a taliei mare. S-a observat că fumătorii au o incidență crescută a abceselor sau perforațiilor diverticulare. Medicamentele asociate cu un risc crescut de diverticulită sau sângerare includ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, opioidele și steroizii.

Patogeneza

Diverticulele apar în punctele slabe ale peretelui colonic, unde vasa recta pătrunde în musculara anulară. Marea majoritate a diverticulelor colonice sunt de obicei diverticule „false”, care sunt mucoase și submucoase care proeminează printr-un defect sau o slăbiciune a muscularei, acoperite extern doar de seroasă. Diverticulele adevărate sunt mult mai puțin frecvente (de exemplu, diverticulul Meckel) și implică proeminența tuturor straturilor peretelui intestinal (de exemplu, mucoasă, musculară și seroasă).[ 10 ]

Principalul factor predispozant pentru formarea diverticulilor colonici este motilitatea colonică anormală (de exemplu, spasme intestinale sau diskinezie), rezultând în contracții musculare segmentare crescute, presiuni intraluminale crescute și divizarea lumenului intestinal în camere separate. Deoarece regiunea sigmoidă a colonului are cel mai mic diametru, este și segmentul cu cele mai mari presiuni intraluminale. Afecțiunile tisulare ale ligamentelor, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos sau boala renală polichistică ereditară, pot, de asemenea, predispune la formarea diverticulilor colonici, deoarece aceste boli implică adesea modificări structurale (de exemplu, slăbiciune) în peretele intestinal.

Diverticulii sunt predispuși la sângerări din cauza apropierii vasa recta de lumenul intestinal, datorită mucoasei și submucoasei care proeminează prin muscularis propria. Odată cu formarea diverticulilor, vasa recta sunt separate de lumenul intestinal doar prin stratul mucosal și prezintă un risc mai mare de leziuni. Acest lucru duce la o îngroșare excentrică intimală, lichefiere medială și, în cele din urmă, slăbiciuni segmentare de-a lungul acestor artere, predispunând vasa recta la ruptură și sângerare în lumenul intestinal. Sângerarea diverticulară apare de obicei în absența inflamației sau infecției diverticulilor (de exemplu, diverticulită).

Diverticulita rezultă de obicei din perforația microscopică sau macroscopică a unui diverticul, care poate fi sau nu cauzată de obstrucție (de exemplu, fecalită). Presiunile intracolonice crescute sau materialul alimentar insipidat (îngroșat și compactat), cu inflamație ulterioară și necroză focală, duc în cele din urmă la perforarea diverticulului. Inflamația asociată este de obicei ușoară, iar grăsimea pericololică și epiploonul tind să separe perforațiile diverticulului. Acest lucru poate duce sau nu la formarea de abcese sau fistule sau la obstrucție intestinală. Rareori, perforațiile pot fi mari și nelimitate și pot duce la peritonită.

Histopatologie. Mucoasa diverticulului și a zonei colonului înconjurător prezintă modificări la nivel histologic și tisular. Mucoasa diverticulului suferă o expansiune a laminei propria din cauza acumulării de infiltrate limfoplasmocitare. Modificările histologice includ, de asemenea, epuizarea mucusului, dezvoltarea complexelor limfoglandulare și metaplazia focală a celulelor Paneth. Inflamația acută se manifestă sub formă de criptită și abcese criptice. Sângerarea poate fi observată în diverticuli și țesutul înconjurător. În zona mucoasei care înconjoară deschiderile diverticulului, observăm modificări suplimentare, inclusiv pseudohipertrofia mușchiului orbicular, care duce la creșterea pliurilor mucoase și la muscularizarea laminei propria, hiperplazie glandulară și depozite de hemosiderină vizibile în submucoasă. Aceste caracteristici sunt de obicei imposibil de distins de cele ale bolii inflamatorii intestinale.

Simptome diverticuloză intestinală

Majoritatea persoanelor cu diverticuloză nu prezintă simptome, iar afecțiunea în sine nu este periculoasă. Cu toate acestea, unii pacienți pot prezenta dureri sau crampe abdominale inexplicabile, modificări ale funcției intestinale sau sânge în scaun. Orice sângerare asociată cu diverticuloza este asimptomatică. Diverticuloza este suspectată dacă un pacient are antecedente de sângerare rectală fără precedent sau dureri sau crampe abdominale inexplicabile sau modificări ale funcției intestinale.

Diverticulita acută (de exemplu, inflamație, infecție sau perforație) este de obicei suspectată atunci când un pacient prezintă dureri în abdomenul inferior (în special pe partea stângă). Pacienții pot prezenta, de asemenea, sensibilitate abdominală și un număr crescut de leucocite (leucocitoză). O tomografie computerizată a abdomenului va ajuta la diferențierea afecțiunilor complicate de cele necomplicate în acest context.

Formulare

Clasificarea diverticulilor intestinali

• Diverticule congenitale (de exemplu, diverticulul Meckel) și dobândite.
• Diverticuli adevărați și falși.
• Prin localizare: diverticulii intestinului subțire; diverticulii intestinului gros.

Complicații și consecințe

• diverticulita acută (cronică) apare ca urmare a microperforării peretelui diverticulului și a adăugării unui proces infecțios și se dezvoltă la 10-25% dintre pacienții cu boală diverticulară;
• peridiverticulită - un proces inflamator localizat, o etapă intermediară între diverticulită și formarea abcesului; [ 11 ]
• abces (microabcesul intramural este posibil); stenoză intestinală și obstrucție intestinală (procesul de aderență în jurul diverticulului, spre deosebire de alte complicații, se dezvoltă treptat);
• perforarea diverticulului cu dezvoltarea peritonitei; sângerări intestinale; fistule; sindrom de supraaglomerare bacteriană.

Diagnostice diverticuloză intestinală

Diverticuloza este suspectată pe baza tabloului clinic (de exemplu, antecedente de sângerare rectală sau dureri și crampe abdominale inexplicabile, modificări ale funcției intestinale) și poate fi confirmată prin colonoscopie [ 12 ] sau radiografie după o clismă baritată. [ 13 ] Cu toate acestea, dacă pacientul are dureri abdominale severe, se preferă tomografia computerizată abdominală pentru a evita riscul de perforație intestinală în contextul unei infecții sau inflamații intestinale.

Colonoscopia într-un intestin pregătit rămâne cea mai bună investigație pentru a identifica sursa sângerării atunci când există sânge în scaun. Dacă colonoscopia este neconcludentă, ca în cazurile de pierdere acută sau severă de sânge, se poate lua în considerare angiografia, tomografia computerizată (CT) sau scintigrafia cu radionuclizi pentru a identifica sursa.[ 14 ]

Pacienții cu diverticulită acută pot necesita tratament suplimentar. Diverticulita necomplicată este tratată conservator cu antibiotice intravenoase sau orale. Diverticulita complicată (de exemplu, cu fistulă, abces, obstrucție sau perforație asociate) poate necesita spitalizare și/sau intervenție chirurgicală pentru a trata complicațiile, pe lângă terapia cu antibiotice. În mod similar, pacienții cu sepsis, imunosupresie, vârstă înaintată, comorbidități semnificative, febră mare (mai mare de 39,2 °C), leucocitoză semnificativă, incapacitate de a tolera aportul oral, nerespectarea tratamentului sau eșecul tratamentului ambulatoriu pot necesita spitalizare pentru un tratament adecvat.[ 15 ]

Diagnostic diferentiat

Diverticuloza se prezintă cu sângerare din rect, iar de cele mai multe ori acesta este singurul simptom. Diagnosticul diferențial include:

• Hemoroizi.
• Ulcere în peretele intestinal.
• Boala inflamatorie intestinală.
• Fisură anală.
• Abces sau fistulă anală.
• Polipi colonici.
• Cancerul de colon.
• Constipaţie.
• Radioterapia.
• Angiodisplazie.
• Colită.
• Proctită.

Tratament diverticuloză intestinală

Tratamentul vizează de obicei reducerea spasmelor intestinale, ceea ce poate fi realizat prin creșterea aportului de fibre alimentare și lichide. Volumul intestinului gros reduce cantitatea de spasme și, prin urmare, reduce presiunea intestinală. Studiile nu au arătat nicio asociere pozitivă sau negativă între boala diverticulară și consumul de nuci, cereale, potasiu, β-caroten, vitamina C și magneziu. Dovezile privind asocierea dintre boala diverticulară și consumul de alcool și carne roșie sunt controversate. Majoritatea sângerărilor asociate cu diverticuloza sunt autolimitate și nu necesită intervenție. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate fi necesară intervenția endoscopică, radiologică sau chirurgicală pentru a opri sângerarea persistentă (de exemplu, injecție, coagulare (cauterizare, coagulare cu plasmă de argon) sau dispozitive mecanice (cleme, benzi, chingi)). Dacă sursa nu poate fi identificată în cazurile de sângerare recurentă, se poate lua în considerare intervenția chirurgicală pentru a îndepărta porțiuni din intestinul bolnav (de exemplu, coectomie). În mod similar, în cazul unui diverticul gigant, cu un risc crescut de infecție și ruptură, intervenția chirurgicală este mai probabilă.[ 16 ],[ 17 ]

Profilaxie

Diverticuloza intestinală poate fi prevenită prin luarea unor măsuri preventive împotriva constipației: suficiente fibre alimentare, exerciții terapeutice, masaj.

Prognoză

Diverticuloza intestinală are un prognostic favorabil în majoritatea cazurilor, dar în unele situații poate duce la dezvoltarea unor complicații severe și care pun viața în pericol. Acest lucru poate fi explicat nu numai prin severitatea complicațiilor în sine, ci și prin leziunea predominantă la persoanele în vârstă, care adesea au deja boli concomitente.

Diverticulita acută apare la 10-25% dintre pacienții cu boală diverticulară. Rata de succes a terapiei conservatoare pentru diverticulita acută este de 70% pentru primul episod și doar 6% pentru al treilea episod.

În medie, 20-30% dintre pacienții cu diverticulită complicată de sângerări prezintă sângerări recurente după câteva luni sau ani. Tratamentul simptomatic preventiv al bolii necomplicate, cu un aport crescut de fibre alimentare, în unele cazuri (5-10%) reduce incidența complicațiilor și îmbunătățește evoluția bolii.