^

Sănătate

A
A
A

Chistul pineal al creierului la adulți și copii

 
, Editorul medical
Ultima examinare: 28.06.2022
 
Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Un chist pineal este o cavitate veziculară umplută cu lichid și anume o secreție glandulară. O astfel de cavitate nu este de natură tumorală și, de regulă, nu este predispusă la mărire și progresie. Dar acest lucru nu este întotdeauna cazul: în funcție de dimensiune și locație, pot apărea simptome focale. Diagnosticul se face prin RMN sau neurosonografie (pentru copii mici). Tratamentul, în funcție de situație, fie nu este necesar, fie constă în efectuarea unei operații chirurgicale, care este importantă atunci când apar complicații sau o creștere progresivă a neoplasmului.

Este periculos un chist pineal al creierului?

Creierul uman este reprezentat de cea mai complexă și unică structură. Oamenii de știință studiază activ acest organ de mulți ani, dar și astăzi, multe dintre domeniile și funcțiile sale sunt considerate un mister pentru știință. În acest caz, cea mai neexplorată structură rămâne glanda pineală sau glanda pineală.

Activitatea glandei pineale determină schimbarea ritmurilor în corpul uman, cum ar fi somnul și starea de veghe. În plus, glanda pineală este responsabilă de procesele pubertății, controlează caracteristicile comportamentale, afectează homeostazia (de exemplu, reglează funcționalitatea aparatului cardiovascular). În general, sunt cunoscute principalele direcții funcționale ale glandei pineale, dar oamenii de știință încă nu cunosc multe detalii despre aceste procese.

În ceea ce privește patologiile glandei pineale, acestea pot fi reprezentate de hemoragii, boli parazitare și neoplasme de altă natură. În același timp, chistul pineal este o formațiune de natură non-tumorală, care se dezvoltă într-unul dintre lobuli. În marea majoritate a pacienților, astfel de neoplasme sunt mici (cu dimensiuni de până la 10-12 mm) și nu tind să crească (să crească).

Majoritatea medicilor sunt de acord că, în absența oricărei manifestări clinice asociate direct cu modificări chistice (și nu cu orice altă patologie), nu este nevoie de diagnostic și tratament global. Cu toate acestea, este necesară monitorizarea și determinarea repetată a cauzei tulburării, deoarece există totuși cazuri de creștere chistică, stoarcerea structurilor adiacente cu aceasta, provocând tulburările somatice și neurologice corespunzătoare. [1]

Epidemiologie

Conform statisticilor, transformarea chistică a glandei pineale se găsește la aproximativ 6% dintre persoanele sănătoase. În grupul de pacienți la care au fost identificate astfel de neoplasme, persoanele care suferă de dureri recurente de migrenă se găsesc cu o frecvență mai mare. De exemplu, într-un studiu realizat pe cincizeci de pacienți cu chist pineal diagnosticat, plângerile legate de migrene au fost exprimate de jumătate din participanți (comparativ cu 25% din celălalt grup de persoane fără formațiuni chistice similare).

Tumorile glandei pineale sunt rare și reprezintă 1% din toate tumorile intracraniene la adulți. Cu toate acestea, la copii, acestea se ridică la 8%. Datorită varietății tumorilor din această zonă, caracteristicile și epidemiologia variază foarte mult. Le voi descrie pe fiecare în conformitate cu clasificarea OMS din 2016. [2]

Rezultatele dinamice ale imagisticii prin rezonanță magnetică la mai mult de 150 de pacienți cu chisturi pineale au fost, de asemenea, investigate. Vârsta medie a participanților este de 40 de ani (de la 25 la 55 de ani). Dinamica a fost studiată între șase luni și 13 ani. S-a constatat că în această perioadă creșterea neoplasmelor a fost practic absentă, nu au existat încălcări și abateri. O ușoară creștere a dimensiunii a fost observată la doar patru persoane, în timp ce în 23 de cazuri chisturile, dimpotrivă, au scăzut. Pe baza acestor informații, oamenii de știință au ajuns la concluzia că chisturile pineale asimptomatice la adulți nu necesită un diagnostic regulat și consult neurochirurgical. Este suficientă o procedură de control IRM la un an după detectarea încălcării: în absența creșterii și a simptomelor patologice, nu este necesară observarea suplimentară. Utilizarea pe scară largă a RMN crește rata de detectare a chisturilor glandei pineale (PC) în neurologia clinică. La adulți, prevalența chisturilor este de 1,1-4,3%.[3]

În timpul urmăririi, niciunul dintre pacienți nu a prezentat complicații din cauza neoplasmelor.

Chisturile pineale sunt mai des diagnosticate cu:

  • la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani;
  • la pacienții de sex feminin (de aproximativ trei ori mai des decât la bărbați).

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, există o existență asimptomatică a patologiei, care este descoperită întâmplător, atunci când se efectuează o scanare RMN sau CT a creierului.

Cauze chisturi pineale

Oamenii de știință nu au dezvăluit pe deplin motivele apariției unui chist pineal. Se știe că cel mai adesea este o neoplasmă congenitală sau este provocată de o tulburare a echilibrului hormonal. De asemenea, cauzele pot fi blocarea canalelor de ieșire ale glandei și infecția echinococică.

În timpul RMN-ului, se vizualizează blocajul congenital, sunt vizibile simptomele de scădere a fluidului, cauzate de vâscozitatea excesivă a secreției sau tortuozitatea canalului. O astfel de încălcare rareori prezintă un pericol pentru sănătatea și viața pacienților; nu are tendința de creștere și malignitate.

Invazia parazitară poate provoca formarea unor chisturi pineale numeroase sau mari. Structurile defecte se formează în timpul infecției cu echinococ, deși o astfel de patologie este relativ rară. Chisturile echinococice se dezvoltă în principal la persoanele care se ocupă cu agricultura, cresc animalele.

Motivele dezvoltării congenitale a chistului nu sunt pe deplin stabilite. Adesea problema este provocată de patologiile sarcinii, dependența de droguri, alcool sau nicotină a mamei. În astfel de condiții, copilul nenăscut se dezvoltă pe fondul hipoxiei și a intoxicației intrauterine existente, care are un efect extrem de nefavorabil asupra stării structurilor creierului. De asemenea, motivele pot fi patologiile cronice ale mamei, care se află în stadiul decompensării. 

Factori de risc

Principalii factori care afectează apariția unui chist pineal includ mai multe puncte. În primul rând: se poate forma un neoplasm cu blocaj sau stenoză a canalelor excretoare ale glandei. Acest lucru se poate întâmpla:

  • după leziuni cerebrale traumatice;
  • cu neuroinfecții;
  • cu procese autoimune;
  • cu dezechilibru hormonal;
  • cu patologii cerebrovasculare.

Al doilea factor este ingerarea echinococului în organism. Când pătrunde în țesutul glandei pineale, acest parazit formează o capsulă, care devine astfel o formațiune chistică. Acest tip de încălcare este relativ rar, dar prezintă riscuri speciale.

Al treilea factor este aportul excesiv de sânge la glanda pineală, care poate duce la hemoragie. [4]

În ceea ce privește neoplasmele chistice congenitale, acestea se găsesc cel mai adesea:

  • la copiii cu alte patologii intrauterine;
  • cu hipoxie sau traume fetale diagnosticate în timpul travaliului;
  • la sugarii cu boli infecțioase postnatale.

Patogeneza

Din ce este format un chist pineal? Pereții săi sunt reprezentați de trei straturi:

  • stratul interior al țesutului glial fibrilar, adesea cu particule de hemosiderină;
  • stratul mijlociu - parenchimul glandei pineale, poate conține sau nu zone de calcificare;
  • strat exterior subțire de țesut fibros (conjunctiv).

În multe cazuri, formarea chisturilor pineale este cauzată de modificări hormonale, deoarece astfel de neoplasme se găsesc adesea la pacienții tineri. Astfel de elemente patologice la început cresc în mod activ și apoi cedează. La pacienții de sex masculin, starea chistului este mai stabilă: creșterea intensivă este de obicei absentă.

Conținutul chistic este reprezentat de o substanță proteică care diferă de lichidul cefalorahidian pe imaginile tomografice. Sângele poate fi prezent.

Pereții chistici sunt predispuși la acumularea activă de contrast. [5]

Odată cu creșterea activă a neoplasmului, este posibilă perturbarea fluxului de lichid cefalorahidian ca urmare a suprapunerii (ocluziei) canalelor lichidului cefalorahidian, ceea ce duce la dezvoltarea hidrocefaliei.

Simptome chisturi pineale

Majoritatea covârșitoare a chisturilor pineale detectate sunt mici (mai puțin de 10 mm la opt din zece pacienți), prin urmare, nu se manifestă clinic. Dacă apar totuși simptome patologice, atunci cel mai adesea acest lucru apare la reprezentantele de sex feminin cu vârsta peste 35 de ani.

Formațiile chistice cu dimensiuni pronunțate pot exercita presiune mecanică pe placa cvadruplă, ceea ce presupune stoarcerea coliculului superior și dezvoltarea sindromului median cerebral spinal (paralizie verticală a privirii). Dacă se exercită presiune asupra canalului silvian, care este situat în regiunea ventriculului al treilea și al patrulea, atunci se poate dezvolta hidrocefalie obstructivă.

Dacă apare hemoragia intraosoasă, atunci și formarea crește în dimensiune: această patologie se numește apoplexie a chistului pineal. [6]

Este posibilă apariția unor astfel de simptome:

  • durere de cap;
  • tulburări ale organelor vizuale;
  • pierderea capacității de a traduce privirea în sus și în jos;
  • inconsecvența mișcărilor musculare în absența slăbiciunii musculare (ataxie);
  • instabilitate emoțională;
  • tulburări psihice;
  • amețeli, greață;
  • tulburări legate de starea hormonală (pubertate întârziată, formă secundară de parkinsonism etc.).

Primele semne

Primele semne ale unei tulburări într-un chist pineal pot apărea numai atunci când formația continuă să crească și începe să apese asupra structurilor și vaselor cerebrale din apropiere.

Simptomele într-o situație similară pot fi reprezentate de următoarele manifestări:

  • Durere în cap, prelungită, frecventă, de origine necunoscută, independentă de bunăstarea generală, de condițiile meteorologice etc.
  • Amețeli și greață, persistente sau paroxistice, uneori cu vărsături.
  • Deteriorarea funcției vizuale și auditive, ochi încețoși, vedere dublă.

În cazurile severe, pot exista incertitudini de mers, vorbire neclară, hipertonicitate musculară, convulsii, deteriorarea orientării la sol, pierderea abilităților de citire etc. Simptome similare pot fi asociate cu creșterea presiunii intracraniene, care este însoțită și de somnolență, neatenție, pierderea poftei de mâncare, edem discal nerv optic.

Dezvoltarea acută a hidrocefaliei ocluzive, ca o complicație a cursului patologic al neoplasmului chistic, se manifestă ca semne ale presiunii intracraniene crescute. Aceste semne includ:

  • cefalee (mai ales dimineața);
  • greață cu vărsături (după vărsături, durerea de cap poate scădea);
  • somnolență severă (precedată de o agravare bruscă a simptomelor neurologice);
  • discuri stagnante ale nervilor optici (starea este provocată de o creștere a presiunii în spațiul subarahnoidian, precum și de o modificare a curentului axoplasmatic);
  • fenomene de luxație axială a creierului (depresia conștiinței este posibilă până la o comă profundă, se constată tulburări oculomotorii, uneori se remarcă o poziție forțată a capului).

Cu o creștere lentă a hidrocefaliei (curs cronic), o triadă de semne atrage atenția:

  • dezvoltarea demenței;
  • încălcarea mișcării voluntare la mers (apraxia) sau pareza extremităților inferioare;
  • incontinență urinară (cel mai târziu și instabil simptom).

Pacienții devin somnoroși, inerți, lipsiți de inițiativă. Memoria pe termen scurt (în special numerică) suferă. Monosilabul predomină în vorbire, adesea inadecvat.[7]

Chistul pineal al glandei pineale

Zona pineală este o zonă anatomică complexă care include glanda pineală, structurile adiacente ale creierului, spațiile coloanei vertebrale și vasculatura. Glanda pineală este localizată în spatele celui de-al treilea ventricul cerebral, în față și dedesubt este comisura cerebrală posterioară, în față și deasupra - aderența leselor, dedesubt - placa cvadruplă și instalația sanitară, ușor deasupra și spatele - rola corp calos. Direct în spatele glandei, este localizată o cisternă cvadruplă, care formează cavitatea pânzei intermediare, situată deasupra glandei pineale și mergând în față sub arcadă.

Chistul, numit pineal, în majoritatea cazurilor nu are dimensiuni mari și nu se manifestă clinic. O neoplazie apare în glanda pineală fără a perturba funcția sa. Numai în cazuri rare, cu creștere activă, poate bloca intrarea în apeductul cerebral, prevenind circulația lichidului cefalorahidian și provocând dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive.

Chistul pineal al creierului la adulți

Motivele dezvoltării chisturilor pineale la vârsta adultă sunt încă neclare. Oamenii de știință au exprimat mai multe teorii care ar putea explica originea încălcării.

Una dintre aceste teorii implică formarea unui element patologic datorită proceselor ischemice sau degenerative în stratul glial. Unii experți consideră că formațiunile chistice sunt o consecință a necrozei parenchimului glandei pineale. Totuși, motivul unor astfel de procese de necroză nu este încă clar. Alte teorii ale oamenilor de știință se bazează pe influența hemoragiilor, a modificărilor hormonale etc. Multe astfel de neoplasme sunt de natură congenitală, sunt pur și simplu descoperite întâmplător la o vârstă mai înaintată.

Majoritatea covârșitoare a acestor chisturi (mai mult de 80%) sunt de dimensiuni mici - diametrul lor nu depășește 10 mm. Aceste neoplasme sunt predominant asimptomatice. Simptomele neurologice pot apărea atunci când astfel de dimensiuni ajung la 15 milimetri sau mai mult.

Chisturile simptomatice sunt rare. În acest sens, experții nu dispun de informații extinse cu privire la această problemă. De regulă, însăși apariția simptomelor și natura lor reflectă efectul neoplasmului asupra structurilor din apropiere: creierul mediu, vasele venoase interne, vena lui Galen și dealurile vizuale. Deoarece spațiul din această zonă este extrem de limitat, se poate aștepta ca chiar și câțiva milimetri de mărire chistică suplimentară să poată provoca apariția unui tablou simptomatic, care este cel mai adesea reprezentat de cefalee, tulburări oculomotorii, semne ale creșterii presiunii intracraniene sau dezvoltarea hidrocefaliei.

Chist pineal la femei

Chisturile pineale se găsesc de aproape trei ori mai des la femei decât la bărbați. Mulți experți atribuie acest lucru caracteristicilor hormonale. Studiile au arătat că multe cazuri de astfel de elemente chistice și-au început dezvoltarea în timpul debutului pubertății, dar de-a lungul anilor astfel de neoplasme apar din ce în ce mai puțin. Astfel, putem presupune natura hormonodependentă a apariției și creșterii chistului pineal. Mai mult, la femei, dezvoltarea neoplasmelor este adesea asociată cu factori hormonali precum sarcina și ciclul lunar.[8]

Sarcina cu chist pineal

Sarcina nu este o contraindicație pentru o femeie care are un chist pineal care nu se manifestă în niciun fel, cu un curs asimptomatic și fără tendință de creștere.

Dacă pacientul este diagnosticat cu hidrocefalie sau a suferit o intervenție chirurgicală de manevră a LCR, atunci situația este oarecum diferită. Sarcina în astfel de condiții prezintă o mulțime de riscuri de complicații - de exemplu, există adesea o disfuncție a șuntului cauzată de o creștere a presiunii intra-abdominale din cauza uterului în creștere constantă.

Deoarece perioada sarcinii afectează starea funcțională a șuntului peritoneal-ventricular, medicii au dezvoltat o tactică specială de management medical și obstetric. În întreaga perioadă, până la etapa postpartum, starea viitoarei mame este atent monitorizată, se efectuează toate procedurile de diagnostic necesare pentru monitorizare.[9]

Poți naște cu un chist pineal?

Cu o neoplasmă asimptomatică, nașterea se efectuează în mod obișnuit, luând în considerare alte patologii existente.

Dacă este prezent un șunt peritoneal-ventricular cu funcție normală, se recomandă practicarea nașterii vaginale cu o a doua perioadă scurtată. Secțiunea cezariană cu anestezie generală este indicată pentru afectarea funcției de șunt și creșterea presiunii intracraniene.

Metoda imagisticii prin rezonanță magnetică este recomandată ca o modalitate sigură și eficientă de a determina operabilitatea șuntului și, în general, de a evalua starea sistemului cerebral al ventriculilor. Dacă există o ocluzie funcțională a șuntului, atunci se efectuează terapia medicamentoasă, cu respectarea obligatorie a repausului la pat și a procedurilor manuale de pompare.

Dacă se detectează o creștere a dimensiunii ventriculilor cerebrali, este prescrisă o operație chirurgicală. Dacă vorbim despre sarcină în trimestrele I-II, atunci operația se efectuează ca și cum femeia nu ar fi însărcinată. În timpul celui de-al treilea trimestru, pot fi utilizate metode alternative - în special, grefa de by-pass ventriculoatrial sau triventriculocisternostomia endoscopică. Aceste metode vă permit să preveniți provocarea nașterii premature și traume suplimentare la nivelul uterului.

Chist pineal la un copil

Când o femeie, după ce și-a examinat copilul, aude diagnosticul „chist congenital al glandei pineale a creierului”, atunci acest lucru provoacă nu numai anxietate, ci uneori frică. Să spunem imediat că, în multe cazuri, o astfel de afecțiune nu este atât o patologie, cât o caracteristică individuală, prin urmare nu reprezintă un pericol și nu necesită tratament.

Formarea unor astfel de formațiuni chistice poate fi asociată atât cu infecții transferate de o femeie în timpul sarcinii, cât și cu un curs complicat al acestei perioade sau cu travaliu complex. Dar cel mai adesea, motivul rămâne necunoscut. Pentru majoritatea chisturilor epifizare, dezvoltarea lor ulterioară nu este caracteristică și, cu atât mai mult, degenerarea într-un proces oncologic.

La sugarii sub un an, prezența unui astfel de chist poate fi ușor determinată prin diagnosticarea cu ultrasunete. Vârsta copiilor până la un an este perioada cea mai favorabilă pentru efectuarea unei astfel de proceduri, când fontanela nu este încă complet închisă.

Neurosonografia (examinarea cu ultrasunete a creierului) este recomandată în special copiilor prematuri, precum și nou-născuților care, dintr-un motiv sau altul, urmează o terapie intensivă. Nașterea dificilă, complicată în timpul sarcinii, hipoxia fetală intrauterină sau intrapartum - acestea sunt, de asemenea, indicații pentru diagnosticarea cu ultrasunete.

Experții consideră că găsirea unui chist pineal la un copil nu ar trebui să fie un motiv de îngrijorare. De regulă, astfel de formațiuni nu provoacă patologie. Este adevărat, este recomandabil să efectuați un al doilea studiu după un timp pentru a determina dinamica posibilă a procesului. Cel mai probabil, supravegherea medicală poate fi necesară pentru o anumită perioadă.

Cu o dinamică nefavorabilă, dacă formația crește și presiunea fluidului din ea crește, există posibilitatea unei schimbări a poziției țesuturilor înconjurătoare și a comprimării acestora. O încălcare similară se manifestă prin simptome precum convulsii, simptome neurologice. În cazurile severe, procesul poate fi agravat de dezvoltarea accidentului vascular cerebral hemoragic. Dacă este indicat, unui astfel de copil i se va prescrie o intervenție chirurgicală într-unul dintre modurile existente: poate fi microneurochirurgical, bypass sau chirurgie endoscopică.[10]

Chist pineal la un adolescent

Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului poate fi prescrisă școlarilor și adolescenților, dacă există suspiciunea dezvoltării patologiei, pentru a diagnostica posibile afecțiuni dureroase. De exemplu, un RMN este prescris unui adolescent:

  • cu dizabilități de dezvoltare legate de vârstă;
  • cu schimbări comportamentale de neînțeles și bruște;
  • cu amețeli regulate;
  • cu dureri cronice de cap;
  • cu leșin constant sau amețeală;
  • cu deteriorarea crescândă a funcției vizuale sau auditive;
  • cu atacuri convulsive;
  • cu simptome neurologice.

În aceste situații, diagnosticul este obligatoriu. Acest lucru vă permite să identificați nu numai chisturile patologice, ci și hemoragiile, hidrocefalia, epilepsia, meningita și meningoencefalita etc.

De ce se poate forma un chist congenital? În procesul de dezvoltare cerebrală, pereții celui de-al treilea ventricul ies și cresc, formând un diverticul - din aceasta se formează ulterior glanda pineală. Dacă un astfel de proces de formare este întrerupt din orice motiv, poate apărea o obliterare incompletă, apare o cavitate. O mică abatere similară nu se aplică patologic, tratamentul nu se efectuează.[11]

Psihosomatica

Oamenii de știință nu exclud influența factorilor psihologici asupra apariției și creșterii neoplasmelor în organism. Acest lucru se aplică și chistului pineal. Iar ideea nu este că o persoană se gândește la posibilitatea de a se îmbolnăvi și se teme de ea, ci că sentimentele negative pe termen lung și puternice se reflectă în starea celulelor creierului.

Conform studiilor, la fiecare dintre pacienți, debutul oricărui proces tumoral în organism a fost precedat de evenimente însoțite de resentimente severe, furie sau dezamăgire profundă. Din aceasta putem concluziona: puteți scăpa de problemă neutralizând dezechilibrul intern.

Se crede că formarea chistică este o concentrare a sentimentelor de lipsă de speranță, lipsă de speranță. Boala începe din momentul în care pacientul încetează să creadă în propriile forțe, în cei dragi, este dezamăgit de omenirea în ansamblu.

Potrivit oamenilor de știință, următoarele persoane se îmbolnăvesc cel mai adesea:

  • păstrarea sentimentelor pentru ei înșiși, incapabili să se protejeze și să se protejeze de negativitate;
  • cei care nu se iubesc pe ei înșiși, se consideră „greșite”, greșite;
  • pierderi excesiv emoționale;
  • cei care nu sunt în contact cu proprii părinți.

Depresia și emoțiile negative încep să pună presiune pe apărarea imună, să o suprime, care afectează negativ starea întregului organism, chiar și la nivel celular. Imunitatea este supărată, ceea ce implică schimbări în structura și funcționalitatea celulelor.

De regulă, astfel de modele trebuie identificate de medic în timpul conversației cu pacientul.

Chist pineal și insomnie

Somnul poate fi numit o stare de odihnă completă în corp, în care se remarcă cele mai optime condiții pentru ca o persoană să se odihnească și să se refacă. Inclusiv, sistemul său nervos trebuie restabilit. Mușchii se relaxează, toate tipurile de sensibilitate slăbesc, reflexele sunt inhibate. Cu toate acestea, cu unele patologii care apar în creier, o astfel de relaxare nu este observată, apare insomnia și calitatea somnului este perturbată.[12]

Dacă chistul pineal este mare, atunci acesta poate afecta într-adevăr negativ funcționarea sistemului nervos și somnul. Se pot observa următoarele semne:

  • etapa dificilă de adormire;
  • somn superficial, cu neliniște și treziri frecvente;
  • trezirea dimineața devreme.

Nu vorbim de insomnie absolută: deși pacientul nu doarme suficient, doarme cel puțin aproximativ 5-5,5 ore pe zi. Somnolența este mult mai frecventă la pacienți, mai ales în timpul zilei, indiferent de calitatea somnului nocturn.

Cum afectează chistul pineal imunitatea?

Creierul uman este direct legat de sistemul său imunitar, deoarece există conexiuni funcționale și anatomice bidirecționale între aceste structuri. Prin urmare, se poate presupune că orice patologie a creierului, inclusiv chistul pineal, poate afecta funcționalitatea sistemului imunitar și invers. Cu toate acestea, pentru ca un astfel de efect să aibă loc, chistul trebuie să fie suficient de mare pentru a exercita presiune asupra țesuturilor din apropiere. Dacă aceste dimensiuni sunt nesemnificative, este puțin probabil ca imunitatea să sufere: aceasta este opinia medicilor.

Chistul nu este o tumoare, prin urmare nu provoacă suprimarea apărării imune, spre deosebire de procesele tumorale maligne primare și metastatice din creier.

Complicații și consecințe

Marea majoritate a pacienților cu chist pineal nu au consecințe grave și complicații. Probabilitatea unei transformări maligne este aproape nulă.

Gradul de intensitate a simptomelor este direct dependent de dimensiunea formațiunii: de exemplu, chisturile cu diametrul de până la 10 mm aproape întotdeauna continuă fără semne patologice.

Chisturile mari pot provoca anumite plângeri - de exemplu, dureri de cap de migrenă, vedere dublă, lipsă de coordonare, greață, indigestie, oboseală și somnolență. Dacă există astfel de reclamații, pacientului i se prescrie o serie de teste de diagnostic (RMN, biopsie, hemogramă detaliată). Scopul principal al unui astfel de diagnostic ar trebui să fie determinarea etiologiei tulburării și diferențierea cu o tumoare malignă. Dezvoltarea hidrocefaliei, o patologie care apare ca urmare a eliberării lichidului cefalorahidian din spațiul subarahnoidian, este, de asemenea, considerată a fi o condiție amenințătoare. Letargia poate fi o altă complicație rară la pacienții izolați.

De regulă, tratamentul conservator nu este capabil să rezolve chistul pineal. Singura excepție este stadiul incipient al unei neoplasme parazitare.

Intervenția chirurgicală nu este prescrisă dacă chistul nu crește și nu există simptome. [13]

Cu o dimensiune pronunțată a formațiunii chistice, se poate dezvolta hidrocefalie - o complicație datorată comprimării sau zdrobirii complete a apeductului silvian. Aproape jumătate dintre pacienții vizați pentru operație au avut hidrocefalie, care la rândul său a fost declanșată de hemoragia intracistică. În plus, există dovezi ale unor cazuri izolate de sincopă și moarte subită, care au avut loc în momentul unui blocaj ascuțit al intrării în apeductul creierului de către un chist.

Odată cu creșterea hidrocefaliei și dezvoltarea sindromului luxației, conștiința pacientului este deprimată rapid, până la o comă profundă. Există tulburări oculomotorii. Procesele de compresie duc la depresie respiratorie rapidă și la activitate cardiovasculară, care, dacă nu se oferă asistență, poate duce la moartea pacientului.

Diagnostice chisturi pineale

Principala metodă de diagnostic pentru determinarea chistului pineal este imagistica prin rezonanță magnetică. Cu toate acestea, în unele cazuri, medicii trebuie să utilizeze alte tehnici de diagnostic, de exemplu, dacă neoplasmul este mare și însoțit de simptome clinice complexe sau dacă este nevoie de un diagnostic diferențial.

Etapa primară este o consultare cu un neurolog, trecerea testelor și testelor pentru a verifica reflexele, gradul de sensibilitate a pielii, pentru a evalua capacitatea motorie. Dacă pacientul constată o încălcare a funcției vizuale, atunci i se recomandă să consulte un oftalmolog.

Diagnosticul instrumental poate include următoarele proceduri tehnice:

  • Electroneurografia este un tip specific de studiu pentru a evalua viteza de conducere a unui impuls electric de-a lungul nervilor periferici. Procedura vă permite să determinați gradul de afectare a nervilor, precum și distribuția și forma procesului patologic. Această metodă necesită o anumită pregătire a pacientului: în ajunul diagnosticului, nu trebuie să luați sedative, să fumați și să beți alcool și cafea.
  • Tomografia computerizată este unul dintre tipurile de examinare cu raze X, care implică vizualizarea strat cu strat a zonei necesare a creierului. În unele cazuri, poate servi ca analog al RMN-ului.
  • Electromiografia este un studiu al funcționalității țesutului nervos, care ajută la evaluarea gradului de afectare a nervilor și la determinarea încălcării neuronului motor.
  • Ecoencefaloscopia este una dintre metodele inofensive cu ultrasunete care vă permite să evaluați starea structurilor funcționale și anatomice ale creierului.
  • Puncția lombară - se efectuează pentru îndepărtarea particulelor de lichid cefalorahidian și studierea ulterioară a prezenței celulelor atipice.

Cercetarea de laborator include:

  • teste clinice generale de sânge și urină;
  • sânge pentru markeri tumorali.

Un test de sânge pentru un chist pineal nu este decisiv: se face în principal pentru a evalua starea generală a corpului, deoarece rezultatele sale prezintă semne de inflamație (niveluri crescute de VSH și leucocite) și anemie (niveluri scăzute de hemoglobină).

Chist pineal la RMN

Versiunea clasică a chistului pineal este de obicei mică (până la 10 mm) și o cameră. Diametrul unei formațiuni asimptomatice poate ajunge la 5-15 mm, iar chisturile simptomatice cresc uneori chiar și până la 45 mm, înlocuind aproape complet glanda pineală.

Fiecare radiolog practicant știe cum arată un chist pineal la RMN: o astfel de neoplasmă este voluminoasă, cu conținut lichid, cu configurații clare. Calcificările periferice sunt deseori prezente (în aproximativ fiecare al patrulea caz). La mulți pacienți, imaginea prezintă o acumulare de contrast periferic care arată ca o „margine” subțire și uniformă. Chistul poate modifica locația cursului vaselor venoase cerebrale interne, împingându-le în sus.[14]

Se notează următoarele semne tipice:

  • Imagini ponderate T1:
    • tipicitatea unui semnal izo-intensiv sau hipotens comparativ cu parenchimul creierului;
    • în mai mult de jumătate din cazuri, semnalul este hiperintensitatea în comparație cu lichidul cefalorahidian;
    • uniformitatea semnalului.
  • Imagini ponderate T2:
    • intensitate ridicată a semnalului;
    • intensitate mai mică comparativ cu lichidul cefalorahidian.
  • FLER:
    • intensitate ridicată a semnalului, adesea nu suprimată complet.
  • DWI / ADC:
    • fără restricție de difuzie.
  • Imagini ponderate T1 cu îmbunătățire a contrastului (mediu de contrast cu gadoliniu):
    • mai mult de jumătate din formațiunile chistice acumulează contrast;
    • contrastul se acumulează în principal sub formă de rafinat (mai puțin de câțiva milimetri) și un chenar uniform (complet sau parțial);
    • există posibilitatea îmbunătățirii contrastului difuz al fluidului intracistic de substanțe cu gadolinium în faza îndepărtată (1-1,5 h), ca urmare a căreia neoplasmul devine similar cu un element volumetric solid;
    • uneori este posibil să se detecteze îmbunătățirea contrastului nodal atipic sau să se determine semnele de hemoragie intracistică.

Un chist pineal mic cu o dimensiune mai mică de 10-12 mm pe RMN sau CT arată ca o formațiune de fluid cu o singură cameră, cu densitatea lichidului cefalorahidian sau cu aceeași activitate de semnalizare. Îmbunătățirea contrastului periferic este caracteristică numărului predominant de chisturi și se observă o bandă de calcificări („margine”) în aproximativ fiecare al patrulea caz.[15]

Chisturile unice de pe glanda pineală sunt adesea găsite întâmplător în timpul imagisticii computerizate sau prin rezonanță magnetică în diagnosticul altor patologii din partea creierului. În majoritatea cazurilor, astfel de formațiuni nu sunt periculoase. Cu toate acestea, medicul trebuie să afle în mod necesar nu numai localizarea și dimensiunea elementului patologic, ci și dacă este în concordanță cu acele simptome neurologice care sunt prezente la pacient.

Chistul multicameral al glandei pineale este caracteristic echinococozei cerebrale. Această patologie poate fi prezentată în mai multe soiuri:

  • tip solitar, în care se formează un singur chist de dimensiuni diametrale suficient de mari în creier - până la 6 cm;
  • de tip racemose, caracterizat prin formarea a numeroase conglomerate de chisturi sub formă de clustere.

În această situație, RMN devine procedura de diagnosticare definitorie. Este important să se excludă un chist arahnoidian, cisticercoza cerebrală, chistul epidermoid, abcesul intracranian și procesele neoplazice.

Un chist intraparenchimal al glandei pineale este o formațiune care se dezvoltă în parenchimul glandei pineale și este localizată în părțile posterioare ale celui de-al treilea ventricul (aceeași regiune pineală pe care am menționat-o). O astfel de neoplasmă trebuie diferențiată de pinocitom, pinoblastom și alte tumori parenchimatoase ale glandei pineale. RMN vă permite să determinați boala în acest caz.

Diagnostic diferentiat

Un chist pineal, în special cu îmbunătățirea contrastului nodular, este practic indistinct de un pinocitom chistic bazat numai pe tehnici de imagistică. În zona localizării glandei pineale, se pot dezvolta și alte neoplasme - în special, boala trebuie diferențiată cu o tumoare papilară, germinom, cancer embrionar, coriocarcinom, teratom, chisturi arahnoide și epidermoidale, anevrism al venei Galen, precum și tumorile metastatice din creier care au obținut focare în organism.

Desigur, aceste cazuri sunt rare. Cu toate acestea, rezultatele tomografiei computerizate sau imagisticii prin rezonanță magnetică ar trebui prezentate unui neuroradiolog calificat - pentru a evalua gradul de risc și a identifica boala.

Cine să contactați?

Tratament chisturi pineale

Pentru marea majoritate a pacienților, nu este nevoie de tratament cu chist pineal. Neoplasmele mici nu necesită, de asemenea, o observare periodică suplimentară, cu excepția unei observații repetate - 12 luni după prima detectare a patologiei.

Elementele mari, care sunt însoțite de simptome patologice severe și prezintă un pericol pentru pacient, nu sunt lăsate netratate: utilizează îndepărtarea stereotaxică a neoplasmului, aspiră conținutul lichid, creează mesaje cu spațiile cerebrospinale și derulează. Dacă chistul pineal reapare, se prescrie radioterapie.

Dacă educația are tendința de a crește, atunci pacientul continuă să fie observat. Dacă creșterea elementului patologic s-a oprit, atunci observația este continuată timp de încă trei ani.

O indicație necondiționată pentru tratamentul chirurgical este dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive și a sindromului Parino. Aproximativ 15% dintre pacienți beneficiază de intervenții chirurgicale dacă apar semne dureroase precum amețeli persistente, tremurături la nivelul membrelor, accese de greață și vărsături, afectare a sensibilității și abilităților motorii și pierderea paroxistică a cunoștinței. Unii experți consideră că un chist pineal poate provoca o obstrucție tranzitorie a apeductului silvian, care se manifestă prin durere în cap sau înnorarea conștiinței, în special pe fondul unei modificări a poziției corpului sau cu o schimbare bruscă a activității.

Deși cefaleea devine cel mai frecvent factor care determină oamenii să solicite asistență medicală, poate fi singurul simptom al unei tulburări chistice. Majoritatea medicilor (inclusiv neurochirurgi) nu asociază prezența unui chist cu apariția unei cefalee, cu condiția să nu existe hidrocefalie. Se indică faptul că durerile de cap severe pot fi explicate și prin hipertensiunea venoasă centrală.

Fizioterapia nu este de obicei folosită pentru chisturile pineale. [16]

Medicamente

În prezent, nu a fost stabilită o singură tactică pentru tratarea pacienților cu chist pineal diagnosticat în absența hidrocefaliei și a tulburărilor funcționale ale creierului mediu. Cel mai probabil, acest lucru se datorează lipsei de informații complete despre cursul natural al procesului: multe nuanțe ale originii și dezvoltării formării chistice sunt necunoscute, motivele creșterii sale nu au fost dezvăluite, relația dintre prezența unui chistul și tabloul clinic existent nu sunt întotdeauna stabilite. Nu toți chirurgii recomandă intervenții chirurgicale pacienților cu simptome nespecifice, iar eficacitatea terapiei medicamentoase este, de asemenea, controversată. Medicamentele sunt prescrise exclusiv ca terapie simptomatică, în funcție de indicațiile clinice:

Ibuprofen

Medicament antiinflamator nesteroidian cu efect analgezic. Se prescrie pentru o perioadă de până la 5 zile, 1-2 comprimate la fiecare șase ore. Un curs mai lung de tratament sau depășirea dozei poate afecta negativ starea sistemului digestiv.

Vasobral

Medicament vasodilatator care îmbunătățește circulația sângelui și metabolismul în creier. Se administrează oral, cu alimente, 2-4 ml de două ori pe zi. Durata cursului de tratament este de până la 3 luni. Efectele secundare posibile includ greață și dispepsie.

Picogam

Medicament nootropic cu efecte antiplachetare, tranchilizante, psihostimulante și antioxidante. Se ia pe cale orală, indiferent de aportul alimentar, 0,05 g de trei ori pe zi, timp de 4-8 săptămâni. Un al doilea curs este posibil în aproximativ șase luni. Reacții adverse posibile: alergii, ușoară greață, iritabilitate, anxietate.

Topiramat

Medicament anticonvulsivant cu activitate antimigrenă. Tratamentul începe cu cea mai mică doză posibilă, crescând treptat până la atingerea efectului dorit. Frecvența și durata tratamentului sunt determinate individual. Reacții adverse posibile: pierderea poftei de mâncare, iritabilitate, tremurarea degetelor, tulburări de somn, coordonare și concentrare.

Paracetamol

Analgezic și antipiretic. Luați 1-2 comprimate pe cale orală de până la 4 ori pe zi, de preferință nu mai mult de trei zile la rând. Efecte secundare: alergii, greață, dureri abdominale, anemie.

Tratament pe bază de plante

Dacă un pacient dezvoltă o serie de simptome neurologice pe fondul unui chist pineal, atunci într-o astfel de situație, nu ar trebui să se bazeze pe metode alternative de tratament. Faptul este că simptome similare, cum ar fi pierderea memoriei, tulburări vizuale bilaterale, slăbiciune musculară, pot fi rezultatul unor procese periculoase pentru viața umană. Prin urmare, este mai bine să consultați un medic și să urmați recomandările acestuia.

Plantele medicinale pot fi folosite pentru a elimina durerile de cap, greața și pentru a îmbunătăți circulația cerebrală.

  • Extractul de echinaceea stimulează procesele metabolice din creier, previne complicațiile. Se recomandă administrarea echinacea timp de cel puțin patru săptămâni.
  • Sucul proaspăt de brusture are un efect pozitiv asupra circulației sângelui, întărește vasele cerebrale și optimizează conducerea nervoasă. Sua supraviețuiește din frunze, spălate anterior în apă curentă. Îl beau pe stomacul gol, dimineața și seara, 1 lingură. L., până la o îmbunătățire persistentă a bunăstării.
  • Colecția de plante medicinale se prepară din plante nemuritoare, culoarea mușețelului, șarpei, rizomului calamusului, calendula, sunătoare și mentă. Toate ingredientele sunt luate în cantități egale. O lingură de amestec se toarnă într-un termos cu apă clocotită (400 ml), se păstrează timp de o oră și jumătate și apoi se filtrează. Luați 100 ml de 4 ori pe zi cu jumătate de oră înainte de mese.

Trebuie reamintit faptul că tratamentul cu mijloace alternative este întotdeauna pe termen lung: este important să vă acordați imediat câteva săptămâni sau chiar luni de medicamente zilnice pe bază de plante.

Interventie chirurgicala

Deoarece tratamentul medicamentos pentru chistul pineal este prescris numai în scop simptomatic, singura metodă radicală de a scăpa de problemă este calea chirurgicală. Aceștia apelează la ajutorul unui chirurg dacă formația continuă să crească, apar semne de hidrocefalie sau complicații sub formă de sângerare, ruptură, comprimare a structurilor creierului. Neurochirurgul decide ce metodă de tratament chirurgical să aleagă, în funcție de situație.[17]

Dacă pacientul este internat cu conștiința afectată (stare de comă sau stare de stupoare), atunci este trimis urgent pentru drenaj ventricular extern. Această procedură ajută la ameliorarea gradului de compresie a structurilor creierului și la normalizarea presiunii intracraniene. O chistă ruptă sau hemoragie devine o indicație directă pentru intervenția chirurgicală. Pacientul suferă trepanare craniană și excizie a neoplasmului.[18]

Dacă nu există complicații, nici o afectare a conștiinței, atunci operația este prescrisă într-un mod planificat, utilizând accesul endoscopic. Principalul „avantaj” al unei astfel de intervenții este o etapă rapidă de recuperare și un traumatism relativ scăzut. În timpul abordării endoscopice, chirurgul face o gaură de frezare în osul cranian prin care se aspiră fluidul din cavitate. Pentru a preveni acumularea în continuare a secreției de lichid în cavitate, se fac mai multe găuri pentru a se conecta cu spațiul cefalorahidian sau se efectuează o procedură de bypass cistoperitoneală (cu instalarea unui șunt special).[19]

Etapa postoperatorie constă în tratamentul de reabilitare, numirea terapiei de efort, manuală și reflexoterapie. Pacientului i se prescriu medicamente care îmbunătățesc circulația sângelui în creier, precum și decongestionante și medicamente absorbabile.

Îndepărtarea chistului pineal

Astăzi, utilizarea celor mai noi tehnologii face posibilă îndepărtarea chisturilor cerebrale folosind metode endoscopice care nu necesită deschiderea craniului. Intervențiile minim invazive nu implică încălcări ale integrității creierului, exclud complet infecția, reduc riscul de complicații și facilitează perioada de recuperare. Intervențiile neprogramate pot fi efectuate pacienților aflați în comă sau în stare de stupoare. Este posibilă scăderea rapidă a presiunii intracraniene și eliminarea compresiei structurilor creierului. 

Se pot utiliza următoarele tehnici de operare:

  • Operația de bypass cerebral este efectuată pentru a restabili circulația lichidului cefalorahidian, afectată din cauza formării chistice. Neurochirurgul folosește un tub de drenaj realizat din material autoabsorbabil pentru a permite scurgerea fluidului.
  • Chirurgia endoscopică vă permite să îndepărtați chistul prin puncții mici sau transnasal (prin nas). Utilizarea unui endoscop cu instrumentație microchirurgicală și a unui senzor optic ajută la pătrunderea în zonele situate adânc pentru a efectua manipulările necesare.
  • Drenajul chistului ajută la asigurarea eliberării lichidului dacă intervenția chirurgicală este contraindicată pentru pacient din orice motiv.
  • Rezecția chistului radical cu craniotomie.

Metoda chirurgicală optimă este selectată de medicul curant. Radiochirurgia, cum ar fi cuțitul gamma, cuțitul cibernetic sau radioterapia nu sunt de obicei efectuate. Astfel de metode pot fi utilizate numai pentru a elimina o tumoare asemănătoare chistului în zona pineală.[20]

Astăzi, există o tendință clară de a îmbunătăți operațiile efectuate: acest lucru este necesar nu numai pentru eficacitatea tratamentului, ci și pentru a reduce amploarea traumatismelor chirurgicale. Chirurgia endoscopică este pe deplin adecvată în acest scop.[21]

Facilitățile clinice utilizează în prezent următoarele tehnologii pentru pacienții cu chisturi pineale:

  • Neurochirurgia endoscopică transnasală (prin nas) se practică în condiții chirurgicale specializate cu spectru de iluminare variabil, monitoare suplimentare pentru fiecare dintre chirurgi. Intervenția se efectuează prin pasajele nazale utilizând un sistem special de neuronavigație care vă permite să controlați pe deplin locația instrumentației în zona câmpului de operare, precum și poziția structurilor anatomice vitale (trunchiuri arteriale, nervi optici), etc.). Toate acestea ajută la efectuarea operației fără alte consecințe negative postoperatorii. O astfel de intervenție este sigură pentru pacient și scurtează semnificativ durata tratamentului internat în comparație cu alte tehnici chirurgicale.
  • Endoscopia ventriculară se efectuează în zona ventriculilor creierului folosind echipamente speciale de înaltă tehnologie. În timpul operației, neurochirurgul are ocazia să examineze calitativ cavitățile cerebrale interne, să revizuiască chistul și să îl îndepărteze radical. Endoscopia ventriculară este prescrisă pentru neoplasmele chistice congenitale și dobândite, pentru hidrocefalie cu ocluzie la nivelul celui de-al treilea ventricul, apeductul cerebral și al patrulea ventricul.
  • Endoscopia transcraniană implică utilizarea unui neuroendoscop. Intervenția se realizează prin intermediul unui mini-acces sub formă de incizie cutanată cosmetică cu o fereastră de trepanare de cel mult 20-25 mm. Această tehnologie poate reduce semnificativ leziunile cerebrale cu vizualizarea optimă a zonei dureroase, precum și poate efectua intervenția cu pierderi minime de sânge. Un „plus” suplimentar este un rezultat cosmetic excelent.

Profilaxie

Formele dobândite de chisturi pineale sunt cel mai adesea rezultatul unor procese inflamatorii, traume, patologii vasculare și infecțioase. Prin urmare, devine clar că numai tratamentul corect și în timp util al tuturor tipurilor de boli și leziuni traumatice poate fi prevenirea optimă a dezvoltării formațiunilor chistice în creier. În cursul tratamentului patologiilor inflamatorii, infecțioase și vasculare, nu trebuie uitat despre resorbție și terapia neuroprotectoare.

Pentru a preveni dezvoltarea chisturilor congenitale, este necesar:

  • managementul corect al sarcinii;
  • gestionarea adecvată a forței de muncă;
  • prevenirea hipoxiei fetale;
  • prevenirea dezvoltării insuficienței placentare;
  • munca explicativă cu femeile însărcinate, femeile însărcinate cu privire la necesitatea menținerii unui stil de viață sănătos;
  • prevenirea infecției intrauterine;
  • interzicerea unei femei gravide de a lua anumite medicamente;
  • control special cu factor Rh negativ la mama însărcinată.

Prognoză

Majoritatea covârșitoare a cazurilor de chisturi pineale au un prognostic favorabil: s-a constatat că la 70-80% dintre pacienți, astfel de neoplasme nu cresc sau chiar scad în dimensiune în perioada de viață.

Experții notează că, în absența simptomelor asociate prezenței unui chist pineal, nu ar trebui luate măsuri terapeutice și chirurgicale. Periodic - aproximativ o dată la trei ani - puteți efectua diagnostice de control sub formă de tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna necesar: în absența creșterii educației, este suficient să se observe pacienții numai în spectrul clinic. [22]

Imagistica prin rezonanță magnetică este necesară dacă chistul are dimensiuni diametrale care depășesc 10-12 mm: într-o astfel de situație, patologia ar trebui diagnosticată cu pinocitom chistic.

Handicap

În sine, chistul pineal nu poate sta la baza stabilirii unui pacient cu dizabilități. Pentru ca o persoană să fie recunoscută ca fiind cu dizabilități și să i se atribuie un grup de handicap adecvat, trebuie să aibă persistență (adică cele care nu se pretează nici tratamentului conservator, nici chirurgical) și încălcări evidente ale funcționalității corpului.

De regulă, tulburările minore sub formă de migrene, deficiența vizuală nu devin motive pentru atribuirea unui grup de handicap.

Un pacient este recunoscut ca fiind invalid dacă, ca urmare a unui chist pineal, dezvoltă următoarele simptome persistente:

  • Crize de epilepsie;
  • tulburări de mișcare sub formă de para-, hemi și tetrapareză;
  • tulburări severe ale organelor pelvine (de exemplu, incontinență urinară și / sau fecală);
  • tulburări severe ale aparatului vestibular;
  • tulburări psihice progresive;
  • deteriorarea (pierderea) bilaterală a funcției auditive, deteriorarea (pierderea) bilaterală pronunțată a vederii.

Evaluarea prezenței sau absenței semnelor de dizabilitate (indicații pentru instalarea dizabilității) la un pacient se efectuează numai la sfârșitul cursului de tratament necesar și nu mai devreme de 4 luni de la începerea tratamentului (sau nu mai devreme) mai mult de 4 luni după operație).

Chistul pineal și armata

Chistul pineal în majoritatea covârșitoare a cazurilor nu provoacă îngrijorare: convulsiile, durerea, tulburările auditive și vizuale sunt extrem de rare. Un chist nu este un cancer. Prin urmare, pentru a determina adecvarea unui militar pentru serviciul militar, medicii trebuie să evalueze capacitatea funcțională a corpului, gravitatea tulburărilor (dacă există). De exemplu, ei vor studia cu atenție toate posibile anomalii emoționale, mentale, neurologice și alte anomalii clinice.

Dacă, în timpul unei scanări RMN, a fost găsit un chist pineal la un pacient, dar în același timp nu se manifestă clinic (nu deranjează), atunci pentru această patologie, soldatul este considerat apt pentru serviciul militar - cu doar câteva restricții în ceea ce privește tipul trupelor. Dacă neoplasmul prezintă tulburări moderate sau severe ale sistemului nervos, atunci tânărul are dreptul să se bazeze pe faptul că este scutit de schiță. O categorie adecvată este alocată dacă se dovedește deteriorarea sistemului nervos.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.