Creșterea presiunii intracraniene (hipertensiune intracraniană)

Hipertensiunea intracraniană este creșterea presiunii intracraniene datorată prezenței unei leziuni intracraniene care ocupă spațiu sau dilatării ventriculelor din cauza hidrocefaliei.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele creșterii presiunii intracraniene

Cauzele creșterii presiunii intracraniene pot fi următoarele:

1. Ocluzia sistemului ventricular din cauza leziunilor congenitale sau dobândite.
2. Procese intracraniene volumetrice, inclusiv hemoragii.
3. Absorbție afectată a lichidului cefalorahidian de către granulațiile arahnoidiene, care pot fi afectate de boli precum meningita, hemoragia subarahnoidiană sau leziunile cerebrale.
4. Hipertensiune intracraniană idiopatică (pseudotumor cerebral).
5. Edem cerebral difuz după un traumatism cranio-cerebral contondent.
6. Hipertensiune sistemică severă.
7. Hipersecreția de lichid cefalorahidian de către o tumoră a plexului coroidian, care este foarte rară.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Circulația lichidului cefalorahidian

• Lichidul cefalorahidian (LCR) este format de plexurile coroidiene din ventriculele creierului.
• Părăsește ventriculii laterali, intrând în ventriculul al treilea prin foramenul lui Monro.
• Din al treilea ventricul, prin apeductul Silvian, intră în al patrulea ventricul.
• Din cel de-al patrulea ventricul, lichidul cefalorahidian (LCR) trece prin foramenele Luschka și Magendie în spațiul subarahnoidian, curge în jurul măduvei spinării și apoi spală emisferele cerebrale.
• Se absoarbe în sistemul de drenaj venos al creierului prin granulațiile membranei arahnoide.

Presiunea normală a LCR la puncția lombară este <80 mm H2O la sugari, <% mm H2O la copii și <210 mm H2O la adulți.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome ale creșterii presiunii intracraniene

Simptomele creșterii presiunii intracraniene includ dureri de cap apăsătoare, vărsături și umflarea papilei nervului optic.

Cu o creștere prelungită a presiunii intracraniene, nivelul de conștiență scade, răspunsul pupilar slăbit sau asimetric dispare treptat complet, se observă hipertensiune arterială și bradicardie, pierderea conștienței și deces.

[ 12 ], [ 13 ]

Caracteristicile creșterii presiunii intracraniene la copii

• Volumul relativ mare al capului și mușchii slabi ai gâtului fac creierul copilului mai susceptibil la leziuni de accelerare-decelerare.
• La copiii sub 2 ani, umflarea creierului poate fi compensată prin expansiunea oaselor craniene și poate fi evaluată prin observarea fontanelelor și măsurarea circumferinței craniului. Fracturile craniului sunt mai puțin frecvente la aceștia decât la adulți.
• Plăgile țesuturilor moi ale capului și hematoamele intracraniene pot provoca hipotensiune arterială din cauza dimensiunilor relativ mari ale capului și a volumului sanguin vascular cerebral mic.
• Hematoamele intracraniene care necesită tratament chirurgical sunt mai puțin frecvente decât la adulți (20-30% din traumatismele craniene la copii și 50% la adulți).
• Fluxul sanguin cerebral este mai mare la copii decât la adulți, iar acest lucru poate oferi o oarecare „protecție” împotriva afectării ischemice.
• Rezultatele neurologice la copii sunt mai bune decât la adulți cu același scor GCS după resuscitare.

[ 14 ], [ 15 ]

Hidrocefalie

Hidrocefalia este o mărire a ventriculelor.

Creșterea presiunii intracraniene poate fi asociată cu două tipuri de hidrocefalie.

Hidrocefalie comunicantă, în care lichidul cefalorahidian trece fără dificultate din sistemul ventricular în spațiul subarahnoidian. Obstrucția fluxului de lichid cefalorahidian este localizată în cisternele bazale sau în spațiul subarahnoidian, unde absorbția de către granulațiile pacchioniene poate fi afectată.

Hidrocefalia necomunicantă este asociată cu o întrerupere a fluxului de lichid cefalorahidian în sistemul ventricular sau în orificiile de ieșire ale ventriculului al patrulea. Din această cauză, lichidul cefalorahidian nu ajunge în spațiul subarahnoidian.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomele hidrocefaliei

Simptome sistemice ale hidrocefaliei

1. Durerile de cap pot apărea în orice moment al zilei, în special dimineața, ceea ce poate întrerupe somnul. De regulă, o durere care se intensifică pe parcursul a 6 săptămâni determină pacientul să consulte un medic. Durerile de cap pot fi generalizate sau localizate și se intensifică odată cu mișcările capului, aplecarea sau tusea. Pacienții care au suferit anterior de dureri de cap pot raporta o modificare a naturii acestora. Foarte rar, durerile de cap pot lipsi.
2. Greața și vărsăturile bruște, adesea severe, pot oferi o oarecare ameliorare a durerii de cap. Vărsăturile pot fi un simptom independent sau pot preceda durerile de cap cu până la o lună, în special la pacienții cu tumori ale ventriculului al patrulea.
3. Afectarea conștienței poate fi ușoară, însoțită de somnolență și somnolență. Afectarea bruscă și semnificativă indică o afectare a trunchiului cerebral cu hernie tentorială sau cerebeloasă și necesită acțiune imediată.

Simptome vizuale ale hidrocefaliei

1. Tulburările de vedere tranzitorii care durează câteva secunde sunt frecvente la pacienții cu boală de disc ocluzionată.
2. Diplopia orizontală este cauzată de tensiunea nervului abducens deasupra piramidei. Acesta este un simptom topic fals.
3. Deficiența de vedere apare mai târziu la pacienții cu atrofie secundară a nervului optic din cauza stagnării îndelungate a discului.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hipertensiune intracraniană idiopatică

Hipertensiunea intracraniană idiopatică merită o mențiune specială deoarece poate necesita oftalmologie. Hipertensiunea intracraniană idiopatică este definită ca presiune intracraniană crescută în absența unei leziuni de masă intracraniană sau a dilatării ventriculare datorate hidrocefaliei. Deși hipertensiunea intracraniană idiopatică nu pune viața în pericol, poate apărea o deficiență vizuală permanentă din cauza congestiei discului. Nouăzeci la sută dintre pacienți sunt femei obeze de vârstă fertilă, adesea cu amenoree. Hipertensiunea intracraniană poate fi cauzată și de medicamente, inclusiv tetracicline, acid nalidixic și suplimente de fier.

[ 24 ]

Caracteristicile creșterii presiunii intracraniene idiopatice

1. Plângeri și simptome de creștere a presiunii intracraniene, așa cum s-a descris anterior.
2. Puncția lombară relevă o presiune >210 mm H2O. Presiunea poate fi, de asemenea, crescută la pacienții obezi cu presiune intracraniană normală.
3. Studiile neurologice arată ventricule normale sau mici și în formă de fantă.

[ 25 ]

Cursul creșterii idiopatice a presiunii intracraniene

La majoritatea pacienților, evoluția este lungă, cu recidive și remisiuni spontane, la unii poate dura doar câteva luni. Mortalitatea este scăzută, deficiența de vedere este frecventă și uneori severă.

Cum să recunoști creșterea presiunii intracraniene?

• Presiune intracraniană mai mare de 25 mmHg, măsurată printr-un microtransductor intraparenchimatos sau drenaj ventricular extern - presiunea lichidului cefalorahidian ventricular lateral este „standardul de aur” pentru măsurarea presiunii intracraniene.
• Anomaliile identificabile ale undei de presiune intracraniană apar adesea ca urmare a vasodilatației cerebrale fazice ca răspuns la o scădere a presiunii de perfuzie cerebrală (PPC) și se rezolvă odată cu o creștere a TA.
  • platoul („A”) al undelor crește paroxistic până la 50-100 mm Hg (de obicei pe fondul unei presiuni inițiale ridicate) și durează de obicei câteva minute (până la 20 min);
  • Undele „B” sunt fluctuații semnificativ mai scurte, durând aproximativ un minut și atingând 30-35 mm Hg la apogeu;
  • Undele anormale de presiune intracraniană reflectă o complianță intracraniană scăzută.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamentul creșterii presiunii intracraniene

Tratamentul creșterii presiunii intracraniene are două obiective - reducerea durerilor de cap și prevenirea orbirii.

Perimetria regulată este importantă pentru detectarea modificărilor inițiale și progresive ale câmpului vizual.

Tratamentul creșterii presiunii intracraniene necesită utilizarea următoarelor medicamente și metode:

• Diureticele precum acetazolamida sau tiazidele reduc de obicei cefaleea, dar efectul lor asupra conservării funcției vizuale este necunoscut.
• Steroizii sistemici sunt adesea utilizați pe termen scurt, mai degrabă decât pe termen lung, din cauza potențialelor complicații, în special la pacienții obezi.
• Fenestrarea nervului optic, care implică secționarea meningelui acestuia, păstrează vederea în mod fiabil și eficient dacă este efectuată în timp util. Cu toate acestea, rareori reduce durerile de cap.
• Șunturile lomboperitoneale pot fi utilizate, dar adesea necesită revizie chirurgicală din cauza eșecului.

Tratamentul de urgență al creșterii presiunii intracraniene

• Sedare și analgezie pentru a reduce activitatea metabolică a creierului și a minimiza fluctuațiile tensiunii arteriale.
• Ventilație mecanică pentru a menține PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) și PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Poziție cu capătul capului mesei ridicat cu 15-20°, poziție neutră a gâtului, excluzând obstrucția venelor gâtului.
• Mențineți tensiunea arterială adecvată (>60 mmHg), dar corectați hipertensiunea arterială dacă tensiunea arterială sistolică >130 mmHg.
• Manitol 20% (0,5 g/kg) sau alt diuretic osmotic.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Managementul ulterioar

• Mențineți o presiune intravenoasă (IVPP) > 60 mmHg pentru a asigura o oxigenare cerebrală adecvată cu terapie de substituție volemică și inotrope/vasopresoare.
• Tratați tensiunea arterială atunci când aceasta crește peste limita superioară de autoreglare (TAS > 60 mmHg) pentru a minimiza edemația cerebrală vasogenă utilizând medicamente cu acțiune scurtă, cum ar fi labetalolul și esmololul.
• Hiperventilație moderată până la PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Hiperventilația până la PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) este permisă numai în condiții de monitorizare a oxigenării cerebrale (de exemplu, utilizând oximetria venei jugulare) - hiperventilația excesivă poate agrava ischemia cerebrală prin reducerea suplimentară a fluxului sanguin cerebral critic scăzut.
• Tratați hipertermia.
• Se ia în considerare hipotermia indusă moderată (țintă 34 CC). Deși studiile randomizate prospective nu au arătat rezultate îmbunătățite cu această abordare, reducerea moderată a temperaturii este eficientă în reducerea presiunii intracraniene crescute.
• Manitol (0,5 g/kg), de obicei sub formă de soluție de 20%.
• Drenajul lichidului cefalorahidian printr-un cateter ventricular este eficient în reducerea presiunii intracraniene crescute, dar procedura este invazivă și nu lipsită de riscuri.
• Îndepărtarea lamboului osos (craniectomia decompresivă) cu reconstrucția durei mater este o abordare terapeutică pentru hipertensiunea intracraniană refractară la terapia convențională.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]