Pubertate precoce

Pubertatea precoce (PP) este o tulburare de dezvoltare la fete care se manifestă prin unul sau toate semnele maturității sexuale la o vârstă cu 2,5 sau mai multe deviații standard (2,5 DS sau σ) sub vârsta medie de debut a acestora în populația de copii sănătoși. În prezent, în majoritatea țărilor lumii, pubertatea este considerată prematură dacă oricare dintre semnele sale este prezent la fetele albe sub 7 ani și la fetele de culoare sub 6 ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Pubertatea precoce apare la 0,5% dintre fetele din populație. Dintre toate patologiile ginecologice ale copilăriei, pubertatea precoce reprezintă 2,5-3,0%. La 90% dintre fete, forma completă de pubertate precoce este cauzată de patologia sistemului nervos central (SNC), inclusiv pe fondul leziunilor cerebrale ocupante de spațiu (45%). Sindromul McCune-Albright-Braitsev este detectat la 5% dintre fetele cu pubertate precoce, iar tumorile ovariene producătoare de estrogen - la 2,6% dintre fetele cu pubertate precoce. Telarhia precoce apare la 1% dintre fetele sub 3 ani și este de 2-3 ori mai mare decât frecvența formelor adevărate de pubertate precoce. Frecvența hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenal cu deficit de 21-hidroxilază este de 0,3% în populația de copii sub 8 ani.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauze pubertate precoce

Pubertatea precoce dependentă de GT poate fi cauzată de o predispoziție familială (varianta idiopatică), tumori sau alte procese patologice din regiunea hipotalamo-hipofizară (varianta cerebrală). O cauză rară a pubertății precoce dependente de GT este sindromul Russell-Silver ereditar, însoțit de o producție moderat excesivă de gonadotropine încă din copilăria timpurie.

Pubarha prematură poate fi cauzată de secreția excesivă de androgeni suprarenali în disfuncția congenitală non-clasică a cortexului suprarenal, tumorile producătoare de androgeni ale ovarelor (arrenoblastom, tumoră a celulelor lipidice, gonadoblastom, disgerminom, teratom, coriocarcinom) sau ale glandelor suprarenale (adenom, androblastom). Tumorile producătoare de androgeni ale glandelor suprarenale și ale ovarelor afectează rareori fetele.

Telarha și menarha prematură (extrem de rară) pot apărea pe fondul chisturilor foliculare persistente, tumorilor cu celule granuloase ale ovarelor, hipotiroidismului congenital și/sau netratat (sindromul Van Wyck-Grombach), tumorilor producătoare de estrogeni, gonadotropină corionică umană și gonadotropine, precum și cu administrarea exogenă de estrogeni și compuși asemănători estrogenului sub formă de medicamente sau cu produse alimentare. Pubertatea precoce izosexuală independentă de GT apare în sindromul McCune-Albright-Braitzev, când telarha și menarha prematură se dezvoltă ca urmare a unei mutații congenitale a genei proteinei receptor (proteina GSα), care provoacă activarea necontrolată a sintezei estrogenului.

La fetele cu pubertate precoce parțială, este posibilă regresia spontană a caracteristicilor sexuale secundare, iar dezvoltarea ulterioară a copilului are loc în conformitate cu normele de vârstă. Pe de altă parte, condiția de fond care a cauzat apariția unei caracteristici sexuale secundare poate, conform principiului feedback-ului, să activeze structurile hipotalamice și să ducă la o pubertate precoce completă.

Formulare

Nu există o clasificare oficial acceptată a pubertății precoce. În prezent, se face o distincție între pubertatea precoce dependentă de gonadotropine (centrală sau adevărată) și pubertatea precoce independentă de gonadotropine (periferică sau falsă). Conform ICD-10, pubertatea precoce dependentă de gonadotropine (dependentă de GT) este desemnată ca pubertate precoce de origine centrală. Pubertatea precoce dependentă de GT este întotdeauna completă, deoarece se manifestă cu toate semnele pubertății și închiderea accelerată a zonelor de creștere la fetele sub 8 ani, menținând în același timp rata fiziologică de maturare a altor organe și sisteme.

Pacienții cu pubertate precoce independentă de GT prezintă manifestări izosexuale sau heterosexuale în funcție de cauza bolii. Pubertatea precoce parțială independentă de GT se caracterizează prin dezvoltarea prematură a unuia dintre semnele pubertății - glandele mamare (telarhe prematură), părul pubian (pubarhe prematură), menstruația (menarhe prematură), mai rar - 2 semne (telarhe și menarhe).

Telarhia prematură este o mărire unilaterală sau bilaterală a glandelor mamare la Ma2 conform lui Tanner, mai des glanda mamară stângă. În acest caz, de regulă, nu există pigmentare a areolei mamelonare, nu există creștere a părului genital și nu apar semne de estrogenizare a organelor genitale externe și interne.

Creșterea prematură a părului pubian la fetele cu vârsta cuprinsă între 6 și 8 ani, neasociată cu dezvoltarea altor semne de pubertate. Dacă apare creșterea prematură a părului pubian la fetele cu virilizare a organelor genitale externe, aceasta este clasificată drept pubertate precoce heterosexuală independentă de hormonul de eliberare a gonadotropinei (independentă de GnRH).

Menarha prematură este prezența sângerărilor uterine ciclice la fetele sub 10 ani, în absența altor caracteristici sexuale secundare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostice pubertate precoce

Scopul principal al diagnosticării pubertății precoce este:

• determinarea formei bolii (completă, parțială);
• identificarea naturii activării pubertății precoce (dependentă de GT și independentă de GT);
• determinarea sursei excesului de secreție de hormoni gonadotropi și steroizi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Istoric și examen fizic

Metode obligatorii pentru toate fetele cu orice semne de pubertate precoce:

• colectarea anamnezei;
• examen fizic și compararea gradului de maturizare fizică și sexuală conform lui Tanner cu standardele de vârstă;
• măsurarea tensiunii arteriale la fetele cu pubertate precoce heterosexuală;
• clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Metode de laborator

Determinarea nivelurilor de FSH, LH, prolactină, TSH, estradiol, testosteron, 17-hidroxiprogesteron (17-OP), sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEAS), cortizol, T4 liber și T3 liber. O singură determinare a nivelului de LH și FSH oferă puține informații în diagnosticul pubertății precoce.

Efectuarea de teste care stimulează și suprimă producția de hormoni steroizi

Un test cu un analog sintetic de GnRH se efectuează dimineața, după o noapte întreagă de somn. Deoarece secreția de gonadotropină este pulsată, valorile inițiale ale LH și FSH trebuie determinate de două ori - cu 15 minute înainte și imediat înainte de administrarea hormonului de eliberare a gonadotropinei. Concentrația bazală se calculează ca medie aritmetică a 2 măsurători. Un medicament care conține un analog de GnRH pentru administrare zilnică (triptorelină) se administrează rapid o dată intravenos, la o doză de 25-50 mcg/m2 ⁽ de obicei 100 mcg), cu recoltare ulterioară de sânge venos la momentul inițial, la 15, 30, 45, 60 și 90 de minute. Nivelul inițial se compară cu oricare 3 valori stimulate maxime. Creșterea maximă a nivelului de LH se determină de obicei la 30 de minute după administrarea medicamentului, iar a FSH - la 60-90 de minute. O creștere a nivelurilor de LH și FSH de peste 10 ori față de nivelul inițial sau până la valori caracteristice perioadei pubertale, adică depășind 5–10 UI/l, indică dezvoltarea pubertății precoce complet dependente de GT. O creștere a nivelurilor de FSH, menținând în același timp concentrații minime de LH, ca răspuns la un test cu triptorelină, la pacienții cu telarhe prematură, indică o probabilitate scăzută de a dezvolta pubertate precoce dependentă de GT. La copiii cu alte forme parțiale de pubertate precoce, nivelul de LH și FSH după test este egal cu cel al copiilor sub 8 ani.

Un test minor cu glucocorticoizi trebuie efectuat la fetele cu pubarhie prematură dacă se detectează niveluri crescute de 17-OP și/sau DHEAS și testosteron în sângele venos. Medicamentele care conțin hormoni glucocorticoizi (dexametazonă, prednisolon) trebuie administrate oral timp de 2 zile. Doza zilnică de dexametazonă trebuie să fie de 40 mcg/kg, iar prednisolon la fetele sub 5 ani - 10 mg/kg, 5-8 ani - 15 mg/kg. La efectuarea testului, se recoltează sânge venos dimineața înainte de administrarea medicamentului și dimineața celei de-a 3-a zile (după a 2-a zi de administrare). În mod normal, ca răspuns la administrarea medicamentului, nivelul de 17-OP, DHEAS și testosteron scade cu 50% sau mai mult. Absența dinamicii concentrațiilor hormonale sugerează prezența unei tumori producătoare de androgeni.

Un test cu ACTH sintetic cu acțiune scurtă sau prelungită (tetracosactidă) se efectuează atunci când se detectează niveluri plasmatice crescute de 17-OP, DHEAS și niveluri scăzute sau normale de cortizol pentru a exclude forma non-clasică de CAH. Testul trebuie efectuat într-un cadru spitalicesc, deoarece după administrarea medicamentului sunt posibile o creștere bruscă a tensiunii arteriale și dezvoltarea reacțiilor alergice. Tetracosactida [α-(1-24)-corticotropină] se administrează în doză de 0,25-1 mg subcutanat sau intravenos imediat după recoltarea de sânge venos, la orele 8-9 dimineața. La administrarea unui medicament cu acțiune scurtă, proba se evaluează după 30 și 60 de minute. După administrarea tetracosactidei cu acțiune prelungită, recoltarea de sânge venos se repetă după cel puțin 9 ore. La evaluarea rezultatelor testului, trebuie comparate nivelurile inițiale și stimulate de 17-OP și cortizol. La pacienții cu pubarhie prematură, CAH non-clasică poate fi suspectată dacă nivelul inițial de 17-OP crește cu 20-30% sau cu mai mult de 6 deviații standard față de nivelul inițial. Nivelul de 17-OP stimulat care depășește 51 nmol/L este cel mai semnificativ marker al CAH non-clasică. Atunci când se efectuează un test cu tetracosactidă cu eliberare prelungită, se poate concentra atenția asupra indicelui de discriminare:

D = [0,052×(17-OP2)] + [0,005×(K1)/(17-OP1)] - [0,018×(K2)/(17-OP2),

Unde D este indicele de discriminare; K1 și 17-OP1 reprezintă nivelul inițial de cortizol și 17-OP-progesteron; K2 și 17-OP2 reprezintă nivelurile hormonale la 9 ore după administrarea de tetracosactidă. Diagnosticul de deficit non-clasic de 21-hidroxilază este considerat confirmat dacă indicele de discriminare depășește 0,069.

Metode instrumentale

• O examinare cu ultrasunete a organelor genitale interne cu evaluarea gradului de maturitate a uterului și ovarelor, glandelor mamare, glandei tiroide și glandelor suprarenale.
• Radiografie a mâinii stângi și a articulației încheieturii mâinii cu determinarea gradului de diferențiere a scheletului (vârsta biologică) a copilului. Compararea vârstei biologice și a celei cronologice.
• Examinarea electroencefalografică și ecoencefalografică pentru identificarea modificărilor nespecifice (apariția ritmului patologic, iritarea structurilor subcorticale, creșterea disponibilității la convulsii) care însoțesc cel mai adesea pubertatea prematură pe fondul tulburărilor organice și funcționale ale sistemului nervos central.
• RMN-ul cerebral ponderat T2 este indicat pentru toate fetele cu dezvoltare a sânilor înainte de vârsta de 8 ani, creștere a părului pubian înainte de vârsta de 6 ani și niveluri serice de estradiol peste 110 pmol/L pentru a exclude hamartomul și alte leziuni ocupante de spațiu ale ventriculului al treilea și ale glandei pituitare. RMN-ul retroperitoneal și adrenal este indicat pentru fetele cu pubarhie prematură.
• Studiu biochimic al conținutului de sodiu, potasiu și clor din sângele venos la pacienții cu semne de pubertate precoce heterosexuală.

Metode suplimentare

• Studiu citogenetic (determinarea cariotipului).
• Testare genetică moleculară pentru identificarea defectelor specifice ale genei activatoare a enzimei steroidogenezei (21-hidroxilază), sistemul HLA, la fetele cu pubertate precoce heterosexuală.
• Examen oftalmologic, inclusiv examinarea fundului de ochi, determinarea acuității vizuale și a câmpurilor vizuale în prezența semnelor caracteristice sindromului McCune-Albright-Braitsev.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostic diferentiat

Pubertate precoce dependentă de GT

• Variantă idiopatică (sporadică sau familială) a bolii. Istoricul familial al acestor copii indică o dezvoltare sexuală precoce sau prematură la rude. Pubertatea începe într-un moment apropiat de cel fiziologic, existând un puseu de creștere timpuriu și o dezvoltare a glandelor mamare. Valori pubertale ale LH, FSH, estradiolului sau răspuns pubertal la stimularea hormonului de eliberare a gonadotropinei în absența patologiei organice și funcționale a sistemului nervos central.
• Varianta non-neoplazică a bolii se întâlnește la pacienții cu antecedente de modificări post-traumatice (inclusiv traumatisme la naștere), post-inflamatorii sau congenitale ale sistemului nervos central; infecții suferite în perioada prenatală (infecție cu citomegalovirus și herpesvirus, toxoplasmoză, sifilis, tuberculoză, sarcoidoză), în copilărie și în prima copilărie (meningită, arahnoidită, encefalită, abcese sau procese post-inflamatorii granulomatoase). Starea psihoneurologică prezintă semne de psihosindrom organic: excitabilitate crescută, dezinhibiție emoțională. Examenul neurologic relevă simptome de afectare nespecifică a SNC.
• Varianta tumorală a bolii se formează ca urmare a creșterii unui hamartom hipotalamic, gliom, ependimom, chist arahnoid sau parazit al podelei ventriculului al treilea, adenom și chist al glandei pituitare, pinealom și foarte rar - pe fondul dezvoltării craniofaringiomului. O caracteristică distinctivă a majorității tumorilor este creșterea benignă și lentă în cavitatea ventriculară, cu contact limitat cu peretele ventriculului al treilea, sub forma unui tulpină îngustă. Simptomele care apar în timpul dezvoltării tumorilor sunt uniforme și se datorează locului de atașare, dimensiunii și gradului de tulburare a fluxului de lichid cefalorahidian. Tumorile mici, pe lângă pubertatea prematură, se pot manifesta clinic doar în atacuri de cefalee cu intervale clare mari. La copii, în punctul culminant al unui atac de cefalee, se observă uneori slăbiciune generală, o postură fantezistă din cauza rigidității decerebrate și râs forțat (dacă tumora este situată în apropierea zonei care reglează râsul motor). Și mai rar se observă convulsii epileptiforme cu tulburări vasomotorii și iritații senzoriale (tremurături asemănătoare frisoanelor sub formă de paroxisme de scurtă durată, transpirații abundente, creșterea temperaturii corporale de la subfebril la 38-39 °C; mai rar, pierderea conștienței și convulsii tonice). Tulburările mentale sunt rigiditatea și apatia, dar se pot dezvolta atacuri de agitație motorie.

O consecință directă a sindromului hidrocefalo-hipertensiv sunt diverse simptome de pierdere a vederii din cauza umflăturii mamelonului, deteriorării chiasmei optice sau iritației patologice a nervilor cranieni, în principal oculomotori (anizocorie, pareze ale privirii în sus etc.). Glioamele multiple, inclusiv cele care provin din nucleii hipotalamici, pot provoca pubertate prematură la pacienții cu neurofibromatoză (boala Recklinghausen). Această boală, moștenită autosomal dominant, se caracterizează prin proliferarea focală multiplă a grupurilor de neuroglie și a elementelor de țesut fibros (manifestate pe piele sub formă de pete netede de culoarea cafelei sau plăci subcutanate). Dacă unul dintre numeroasele neuroglioame este localizat în clitoris, se poate crea o impresie falsă de masculinizare a organelor genitale externe, adică pubertate prematură heterosexuală. Trăsăturile caracteristice includ pătarea axilelor și leziuni viscerale multiple. Defectele osoase (chisturi, curburi) sunt detectate încă din primul an de viață. Îngroșările în formă de ganteră ale rădăcinilor nervilor spinali pot provoca dureri intense care restricționează mișcările copilului. Sunt posibile convulsii, deficiențe de vedere și retard mintal. Pubertatea prematură la copiii cu neurofibromatoză se dezvoltă ca o adevărată pubertate prematură completă în primii ani de viață.

În patologia cerebrală organică, simptomele pubertății precoce apar de obicei mai târziu sau simultan cu dezvoltarea simptomelor neurologice. Adesea, debutul creșterii sânilor și menarha coincid. Pubertatea precoce dependentă de GT este însoțită de apariția tuturor caracteristicilor sexuale secundare complet formate (Ma4-5/P4-5 conform lui Tanner) și se termină întotdeauna cu menarha prematură. Vârsta cronologică a debutului clinic al bolii variază de la 8 luni la 6,5 ani. Dintre toate fetele cu pubertate precoce dependentă de GT, doar 1/3 mențin secvența și ritmul pubertății. În primii ani ai bolii, tabloul clinic este dominat de simptomele estrogeno-dependente ale pubertății, în absența semnelor androgeno-dependente (formă izosexuală). Glandele mamare moderat mature (Ma2 conform lui Tanner) apar de obicei la fetele cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani simultan pe ambele părți. Debutul precoce și progresia rapidă a caracteristicilor sexuale secundare sunt caracteristice hamartomului hipotalamic. La unele fete, boala, debutând odată cu apariția glandelor mamare (telarhe prematură), se poate manifesta fără a se manifesta mult timp, însoțită de alte semne ale pubertății. Forma incompletă de pubertate prematură dependentă de GT persistă adesea până la adrenarhă (6-8 ani), după care apar pubarha și menarha rapidă (în 1-2 ani). Examenul hormonal relevă o creștere a nivelului de estrogen pe fondul creșterii nivelurilor inițiale și stimulate de triptorelină ale hormonilor gonadotropi (LH, FSH). În pubertatea prematură dependentă de GT, dimensiunea uterului și a ovarelor (volum peste 3 mm, modificări multifoliculare de structură - apariția a mai mult de 6 foliculi cu un diametru mai mare de 4 mm) corespunde cu cele ale fetelor de vârstă pubertară. La fetele cu menstruație și pubertate precoce, volumul ambelor ovare și dimensiunea uterului corespund indicatorilor de maturitate sexuală. La toți pacienții cu pubertate precoce dependentă de GT, dezvoltarea accelerată a sistemului osos duce la un avans al vârstei calendaristice cu vârsta osoasă cu 2 sau mai mulți ani și la închiderea rapidă ulterioară a zonelor de creștere. La începutul pubertății, aceste fete sunt semnificativ înaintea colegilor lor în ceea ce privește dezvoltarea fizică, dar deja în adolescență au un fizic displazic datorită membrelor scurte și a unui pelvis osos lat, a unei coloane vertebrale lungi și a unei centuri scapulare înguste. O excepție o reprezintă fetele cu pubertate precoce dependentă de GT în sindromul Russell-Silver. Această boală ereditară se caracterizează prin retard de creștere intrauterină, formare deficitară a oaselor craniului (față triunghiulară) și a scheletului (asimetrie pronunțată a trunchiului și a membrelor cu statură mică) în copilăria timpurie. Boala apare cu o producție moderat excesivă de gonadotropine. Nou-născuții la termen cu această patologie au o lungime și o greutate corporală insuficiente (de obicei mai puțin de 2000 g) și sunt în urma colegilor lor în ceea ce privește creșterea în toate etapele vieții. Cu toate acestea,Vârsta osoasă și cea calendaristică a acestor copii coincid. Forma completă de pubertate prematură se dezvoltă la fetele cu sindrom Russell-Silver până la vârsta de 5-6 ani.

La fetele cu forma completă de pubertate precoce dependentă de GT, dezvoltarea mentală, emoțională și intelectuală, în ciuda vârstei adulte externe, corespunde vârstei calendaristice.

Formele complete pot apărea la fetele cu pubertate precoce independentă de GT, precum și după radioterapie și chimioterapie sau după tratamentul chirurgical al tumorilor cerebrale intracraniene.

[ 30 ], [ 31 ]

Pubertate precoce independentă de GT (izosexuală)

Telarhe prematură. Mărirea selectivă a glandelor mamare este cel mai adesea observată la fetele sub 3 ani și peste 6 ani. De regulă, nu există pigmentare a areolei mamelonare, creștere a pilozității genitale și semne de estrogenizare a organelor genitale externe și interne. În anamneza fetelor cu telarhe prematură, de regulă, nu există date despre patologia macroscopică în perioadele prenatale și postnatale. Dezvoltarea fizică corespunde vârstei. Avansarea maturării sistemului osos nu depășește 1,5-2 ani și nu progresează mai departe. În unele cazuri, fetele cu telarhe prematură prezintă explozii episodice de secreție de FSH și estradiol pe fondul nivelurilor prepubertale de LH. La fetele cu telarhe prematură izolată, foliculii se găsesc în ovare în 60-70% din cazuri, ajungând uneori la 0,5-1,5 cm în diametru. În starea hormonală a copiilor, abaterile de la normativul pentru indicatorii lor de vârstă de LH și FSH sunt cel mai adesea absente. În testul GnRH, se detectează un nivel crescut de răspuns FSH la fetele cu telarhe prematură în comparație cu colegii sănătoși. Răspunsul LH este de natură prepubertală. Telarhea prematură nu este însoțită de o dezvoltare fizică accelerată. De obicei, glandele mamare scad independent la dimensiuni normale în decurs de un an, dar în unele cazuri rămân mărite până la pubertate. Instabilitatea reglării gonadotrope poate duce la progresia dezvoltării sexuale la 10% dintre pacienți.

Menarha prematură este apariția sângerărilor ciclice asemănătoare menstruației la fetele sub 10 ani, în absența altor caracteristici sexuale secundare. Cauzele acestei afecțiuni nu sunt specificate. Studierea anamnezei (utilizarea de medicamente hormonale, aportul de cantități mari de fitoestrogeni cu alimente) ajută la stabilirea unui diagnostic. Înălțimea și vârsta osoasă a fetelor corespund vârstei calendaristice. În timpul examinării, se detectează adesea o creștere tranzitorie a nivelului de estrogen în perioadele de secreții sângeroase aciclice din tractul genital.

Pubarha prematură este mai frecventă la fetele cu vârsta cuprinsă între 6 și 8 ani. Pubarha prematură izolată la fete poate fi cauzată de conversia excesivă a testosteronului (chiar și la valori normale) în metabolitul activ dihidrotestosteron în sângele periferic. Dihidrotestosteronul perturbă ritmul natural de dezvoltare a foliculului sebaceu-de păr, menținându-l în stadiul de creștere. Dezvoltarea sexuală și fizică a fetelor cu activitate crescută a 5α-reductazei nu diferă de normele de vârstă. Mărirea moderată a clitorisului este posibilă, prin urmare, pentru o lungă perioadă de timp, această formă de pubarha prematură a fost desemnată ca idiopatică sau constituțională. Creșterea prematură a părului pubian poate fi cauzată de creșterea formării periferice de testosteron pe fondul creșterii premature a secreției de androgeni suprarenali. Un marker al pubarhei premature este creșterea nivelului de DHEAS până la nivelul pubertal. Pubarha prematură este clasificată ca o afecțiune non-progresivă care nu afectează rata pubertății normale. Vârsta osoasă și înălțimea corespund aproape întotdeauna vârstei calendaristice, iar dacă sunt înaintea acesteia, atunci cu cel mult 2 ani. Fetele nu prezintă semne de influență estrogenică: țesutul glandular al glandelor mamare, dimensiunea organelor genitale interne corespund vârstei. Parametrii hormonali (gonadotropine, estradiol) corespund celor de la copiii prepubertali, adesea nivelul de DHEAS din serul sanguin este crescut până la valori pubertale. La examinarea copiilor cu pubarhie prematură, se detectează așa-numitele forme non-clasice (tardive, postnatale, șterse sau pubertale) de CAH. Pubarhia prematură servește adesea ca prim marker al unui număr de tulburări metabolice care duc la dezvoltarea sindromului metabolic la femeile mature sexual.

Sindromul Van Wyck-Grombach se dezvoltă la copiii cu hipotiroidism primar decompensat. Deficiența primară severă a ambilor hormoni tiroidieni (tiroxină și triiodotironină) provoacă întârziere în creștere, constituție corporală disproporționată și dezvoltare întârziată a scheletului facial (nazal lat și adâncit, subdezvoltare a maxilarului inferior, frunte mare, fontanela posterioară mărită). Istoricul pacientului include apariția tardivă și schimbarea întârziată a dinților. Simptomele precoce ale bolii sunt nespecifice, copilul mănâncă prost, plânge rar, icterul persistă mai mult în perioada neonatală, se observă hipotonie musculară, macroglosie, hernie ombilicală, constipație și somnolență. Ulterior, în evoluția clinică a bolii, pacienții netratați dezvoltă reflexe tendinoase lente și scăderea forței musculare, piele uscată, bradicardie, hipotensiune arterială, voce joasă și răgușită, dezvoltare psihomotorie întârziată și dizabilități intelectuale pronunțate până la cretinism, obezitate și mixedem. Vârsta osoasă este cu 2 sau mai mulți ani înainte de vârsta calendaristică și se observă caracteristici sexuale secundare premature. Examenul hormonal relevă o secreție crescută de prolactină, iar la nivelul ovarelor se găsesc adesea modificări polichistice sau apariția unor chisturi foliculare individuale. Creșterea pilozității sexuale apare mult mai rar, iar pubertatea prematură devine completă.

Pubertatea precoce în sindromul McCune-Albright-Brajtsev începe de obicei cu sângerări uterine care apar devreme (în medie la 3 ani) și cu mult înainte de telarhe și pubarhe. Pacienții se caracterizează prin prezența unor pete pigmentare asimetrice pe piele, care seamănă cu o hartă geografică de culoarea cafelei deschise, displazie fibrochistică multiplă a oaselor tubulare și a oaselor boltei craniene. Funcția tiroidiană este adesea afectată în acest sindrom (gușă nodulară), acromegalia și hipercorticismul sunt mult mai puțin frecvente. O trăsătură caracteristică a PPS pe fondul sindromului McCune-Albright-Brajtsev este evoluția ondulatorie a bolii, cu o creștere tranzitorie a nivelului de estrogeni din serul sanguin până la valori pubertale, cu indicatori scăzuti (prepubertali) ai hormonilor gonadotropi (LH, FSH).

Tumori producătoare de estrogen (tumoare cu celule granuloase, luteom), chisturi foliculare ale ovarelor și glandelor suprarenale. În copilărie, chisturile ovariene foliculare sunt cele mai frecvente. Diametrul acestor chisturi variază de la 2,5 la 7 cm, dar cel mai adesea este de 3-4 cm. Pe fondul unui chist folicular, simptomele clinice se dezvoltă rapid. Fetele dezvoltă pigmentarea areolelor și mameloanelor, creșterea accelerată a glandelor mamare și a uterului, urmată de apariția secrețiilor sângeroase din tractul genital fără dezvoltarea părului genital. Se observă adesea o accelerare vizibilă a dezvoltării fizice. Chisturile foliculare pot suferi o dezvoltare inversă independentă în decurs de 1,5-2 luni. În cazul regresiei spontane sau după îndepărtarea chistului, se observă o scădere treptată a glandelor mamare și a uterului. Cu toate acestea, în cazul recidivelor sau al dimensiunilor mari ale chisturilor, fluctuațiile influențelor estrogenice pot provoca activarea regiunii hipotalamo-hipofizare cu dezvoltarea unei forme complete de pubertate prematură. Spre deosebire de pubertatea prematură care apare pe fondul dezvoltării autonome a unui chist ovarian folicular, în cazul unei pubertăți premature reale, îndepărtarea chistului nu permite readucerea activității sistemului reproducător la nivelul corespunzător vârstei calendaristice. Tumorile granuloza-stromale, hiperplazia și hipertecoza stromală, teratoblastoamele cu elemente de țesut hormonal activ, corioepitelioamele, tumorile lipidice ale ovarelor sunt rare la fete, dar au devenit a doua cea mai frecventă cauză a secreției autonome de estrogeni, capabile să provoace apariția semnelor de pubertate prematură. În unele cazuri, estrogenii pot fi secretați de gonadoblastoame situate în gonadele filamentoase, chistadenoame și chistadenocarcinoame ovariene. Adesea, secvența de apariție a caracteristicilor sexuale secundare este distorsionată (menarha prematură precede telarha cu pubarha timpurie). Sângerarea uterină este predominant aciclică, creșterea pilozității sexuale este absentă (în stadiile inițiale) sau slab exprimată. Examenul clinic și de laborator relevă o creștere a dimensiunii uterului până la maturitate sexuală, o creștere unilaterală a dimensiunii ovarului sau a glandei suprarenale cu un nivel ridicat de estradiol în serul sângelui periferic pe fondul valorilor prepubertale ale gonadotropinelor. O caracteristică distinctivă a pubertății premature, apărută pe fondul tumorilor producătoare de estrogen, este absența sau avansarea ușoară a vârstei biologice (oase) față de vârsta calendaristică (nu mai mult de 2 ani).

Pubertate precoce independentă de GT (heterosexuală)

Pubertatea precoce în contextul hiperplaziei congenitale. Producția excesivă de androgeni, în special androstenedionă, provoacă virilizarea fetelor deja în perioada prenatală - de la hipertrofia clitoridiană (stadiul I conform lui Prader) până la formarea unui micropenis (stadiul V conform lui Prader) cu o deschidere uretrală pe capul clitorisului/penisului. Fetele dobândesc trăsături heterosexuale. Prezența unui sinus urogenital care acoperă vestibulul adâncit al vaginului, un perineu înalt, subdezvoltarea labiilor mici și mari pot duce la faptul că la naștere copilul este uneori înregistrat în mod eronat ca bărbat cu hipospadias și criptorhidie. Chiar și cu masculinizare pronunțată, setul cromozomial la copiii cu hiperplazie congenitală este cromozomul 46 XX, iar dezvoltarea uterului și a ovarelor are loc în conformitate cu sexul genetic. La vârsta de 3-5 ani, manifestările pubertății precoce heterosexuale se alătură semnelor de masculinizare congenitală. Creșterea pilozității sexuale și acneea apar pe pielea feței și a spatelui. Sub influența excesivă a steroizilor androgeni, în principal a DHEAS, fetele prezintă un puseu de creștere corespunzător magnitudinii puseului de creștere pubertală, dar până la vârsta de 10 ani, pacientele se opresc din creștere din cauza fuziunii complete a fantelor epifizare. Disproporția în dezvoltarea fizică se exprimă prin statură mică din cauza membrelor scurte și masive. Spre deosebire de fetele cu PPS dependent de GT, care au și ele statură mică, pacientele cu pubertate precoce pe fondul CAH prezintă trăsături masculine ale constituției corporale (brântură scapulară lată și pelvis îngust în formă de pâlnie). Efectul anabolic al DHEAS și androstenedionei duce la compactarea țesutului adipos și hipertrofie musculară. Fetele arată ca „micuțul Hercule”. Virilizarea progresivă este însoțită de creșterea părului pe față și membre, de-a lungul liniei mediane a abdomenului și spatelui, vocea devine aspră, cartilajul cricoid crește în dimensiune. Glandele mamare nu sunt dezvoltate, organele genitale interne rămân stabile de dimensiuni prepubertale. Semnele androgeno-dependente ale pubertății predomină în tabloul clinic. Prezența în familie a fraților cu pubertate precoce sau a surorilor cu manifestări clinice de virilizare, precum și a indiciilor de masculinizare a organelor genitale externe din perioada neonatală ne permite să presupunem o CAH. În cazurile de detectare a creșterii premature a pilozității genitale în combinație cu alte semne de virilizare la fetele cu pubertate precoce heterosexuală, este necesară clarificarea tipului defectului enzimatic. În forma clasică de CAH asociată cu deficit de 21-hidroxilază, nivelurile bazale de 17-OH și androgeni suprarenali, în special androstendionă, sunt crescute, cu niveluri normale sau crescute de testosteron și DHEAS și niveluri scăzute de cortizol. Deficitul sever de 21-hidroxilază duce la limitarea semnificativă a sintezei atât a deoxicortizolului, cât și a deoxicortizolului.ceea ce, la rândul său, determină dezvoltarea manifestărilor clinice ale deficitului de aldosteron. Deficitul de mineralocorticoizi determină dezvoltarea precoce a formei de CAH cu pierdere de sare, care se datorează unui deficit semnificativ de 21-hidroxilază (sindromul Debré-Fiebiger).

Pentru detectarea la timp a acestei forme de CAH la fetele cu pubertate precoce heterosexuală independentă de GT, este necesară măsurarea tensiunii arteriale, iar dacă aceasta este crescută, studierea conținutului de potasiu, sodiu și clor din plasma sanguină. Unul dintre primele simptome clinice ale variantelor non-clasice de CAH este pubarhia accelerată. Examinarea ecografică permite detectarea măririi bilaterale a glandelor suprarenale, nesemnificativă în forma non-clasică sau semnificativă în varianta clasică, depășind standardele de vârstă. Dacă există dificultăți în interpretarea nivelului bazal al hormonilor steroizi (creștere moderată a nivelului de 17-OP și DHEAS în serul sanguin) la pacienții cu o variantă non-clasică suspectată de CAH, se efectuează un test cu ACTH sintetic (tetracosactidă). Examinarea genetică aprofundată cu tipizare HLA permite clarificarea sexului genetic al copilului, confirmarea diagnosticului de CAH, identificarea apartenenței fetei la purtători hetero- sau homozigoți ai defectului și prezicerea riscului de recurență a bolii la urmași.

Pubertate prematură cauzată de o tumoră producătoare de androgeni a ovarului (arrenoblastom, teratom) sau a glandei suprarenale. Trăsătura caracteristică a acestei forme de pubertate prematură este progresia constantă a simptomelor de hiperandrogenie (adrenarhă prematură, sebum pe piele și scalp, acnee simplă multiplă pe față și spate; barifonie, miros pronunțat de transpirație). O tumoră producătoare de androgeni a ovarelor sau a glandelor suprarenale trebuie exclusă în primul rând la pacientele cu pubertate prematură care prezintă o mărire rapidă a clitorisului în absența simptomelor de virilizare la naștere. Secvența de apariție a caracteristicilor sexuale secundare este perturbată, menarha este de obicei absentă. Ecografia și RMN-ul spațiului retroperitoneal și al organelor pelvine relevă o mărire a unuia dintre ovare sau glandele suprarenale. Ritmul zilnic menținut al secreției de steroizi (cortizol, 17-OP, testosteron, DHEAS), determinat în serul sanguin (la orele 8:00 și 23:00), ne permite să excludem producția autonomă de steroizi de către glandele suprarenale. Testele hormonale arată că nivelul steroizilor androgeni (testosteron, androstendionă, 17-hidroxiprogesteron, DHEAS) este de zeci de ori mai mare decât standardele de vârstă.

Tratament pubertate precoce

Scopul tratamentului pentru pubertatea precoce dependentă de HT este:

• Regresia caracteristicilor sexuale secundare, suprimarea funcției menstruale la fete.
• Suprimarea ratelor accelerate de maturare osoasă și îmbunătățirea prognosticului de creștere.

Terapia medicamentoasă pentru formele de pubertate prematură independente de GT, cauzate de chisturi foliculare sau tumori producătoare de hormoni ale ovarelor sau glandelor suprarenale care persistă mai mult de 3 luni, precum și tumori intracraniene (cu excepția hamartomului hipotalamic), nu a fost dezvoltată. Principala metodă de terapie este tratamentul chirurgical.

Indicații pentru spitalizare

• Pentru tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale care ocupă spațiu într-un spital specializat de neurochirurgie.
• Pentru tratamentul chirurgical al leziunilor ocupante de spațiu ale glandelor suprarenale, leziunilor hormonal active ale ovarelor și ficatului.
• Pentru a efectua un test pentru tetracosactidă (ACTH).

Tratament non-medicamentos

Nu există date care să confirme oportunitatea terapiei non-medicamentoase la detectarea leziunilor ocupante de spațiu ale sistemului nervos central (cu excepția hamartomului hipotalamic), a tumorilor hormonal active ale glandelor suprarenale, ovarelor, precum și a chisturilor ovariene foliculare care persistă mai mult de 3 luni.

Tratament medicamentos

Principalul tip de terapie medicamentoasă, justificat patogenetic, pentru pubertatea precoce dependentă de GT este recunoscut ca fiind utilizarea analogilor GnRH cu acțiune îndelungată, care promovează desensibilizarea rapidă a gonadotrofelor hipofizare, o scădere a nivelului de gonadotropine și, în final, o scădere a nivelului de steroizi sexuali. Terapia cu analogi GnRH se efectuează la copiii cu pubertate precoce dependentă de GT cu progresie rapidă a manifestărilor clinice ale bolii (accelerarea vârstei osoase cu mai mult de 2 ani și accelerarea ratei de creștere cu mai mult de 2 deviații standard), cu apariția altor semne de pubertate la copiii cu forme parțiale de pubertate precoce independentă de GT, în prezența menstruațiilor repetate la fetele sub 7 ani.

Utilizarea agoniștilor GnRH pentru îmbunătățirea prognosticului final de creștere este recomandabilă la o vârstă osoasă de maximum 11,5-12 ani. Efectul terapiei cu agonisți după osificarea zonelor de creștere (12-12,5 ani) nu este doar slab exprimat, ci poate fi și nefavorabil.

Pentru copiii cu greutatea peste 30 kg, se utilizează doza completă de 3,75 mg; pentru copiii cu greutatea sub 30 kg, se utilizează jumătate din doză de triptorelină sau buserelină. Medicamentul se administrează intramuscular o dată la 28 de zile până la vârsta de 8-9 ani. Este posibilă utilizarea transnazală a analogului GnRH cu durată scurtă de viață, buserelină. Doza zilnică este de 900 mcg pentru copiii cu greutatea peste 30 kg sau 450 mcg pentru copiii cu greutatea sub 30 kg (1 injecție de 3 ori pe zi); dacă simptomele pubertății premature nu sunt ameliorate, doza zilnică poate fi crescută la 1350 mcg sau 900 mcg (2 injecții de 3 ori pe zi) în funcție de greutatea corporală a copilului. O dinamică pozitivă fiabilă a simptomelor clinice ale bolii se observă în primele 6 luni de tratament. Eficacitatea terapiei este monitorizată la 3-4 luni de la inițierea acesteia prin repetarea testului cu agoniști GnRH. Terapia este reversibilă. Nivelul gonadotropinelor și hormonilor sexuali crește la valorile inițiale la 3-12 luni după ultima injecție, iar funcția menstruală la fete este restabilită la 0,5-2 ani după întreruperea tratamentului. În cazul utilizării prelungite, afectarea epifizelor femurale este rară.

Progestativele (medroxiprogesteron, ciproteron) sunt utilizate pentru prevenirea sângerărilor uterine în contextul pubertății premature progresive, independente de GT. Efectul terapeutic se datorează efectului antiestrogenic asupra endometrului, cu un efect slab asupra simptomelor pubertății. În tratamentul pubertății adevărate, eficacitatea este scăzută. Medroxiprogesteronul, în doză zilnică de 100-200 mg/m2, ^se administrează intramuscular de 2 ori pe săptămână. În cazul utilizării prelungite, pot apărea simptome de hipercorticism, care se datorează unei anumite activități glucocorticoide a progestativului. Doza zilnică de ciproteronă este de 70-150 mg/ ^m2. Utilizarea pe termen lung a medicamentului întârzie doar maturarea osoasă, fără a afecta prognosticul final de creștere, dar poate duce la o slăbire a rezistenței la stres ca urmare a inhibării secreției de glucocorticoizi în cortexul suprarenal.

Telarhie izolată prematură

Nu există date care să susțină utilizarea medicamentelor pentru telarhea prematură. Se recomandă monitorizarea anuală și întreruperea temporară a vaccinărilor la fetele cu telarhea prematură, având în vedere posibilitatea măririi sânilor după vaccinare.

În telarhia izolată pe fondul scăderii funcției tiroidiene, în sindromul Van Wyck-Grombach, este indicată terapia de substituție patogenetică cu hormoni tiroidieni. Conform standardului internațional, doza zilnică se calculează ținând cont de suprafața corporală (SCA), care se calculează folosind formula: SCA = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × ^10⁻⁴.

Unde M este greutatea corporală, în kg; P este înălțimea, în cm. Cu acest calcul, doza zilnică de levotiroxină sodică la copiii sub 1 an este de 15-20 μg/m2 ^, iar la copiii peste 1 an - de 10-15 μg/m2 ^. Levotiroxina sodică se utilizează continuu - dimineața, pe stomacul gol, cu 30 de minute înainte de mese, sub controlul nivelului de TSH și tiroxină liberă (T4) în serul sanguin cel puțin o dată la 3-6 luni. Criteriile pentru adecvarea tratamentului sunt niveluri normale de TSH și T4, dinamica normală de creștere și inhibarea vârstei osoase, dispariția secrețiilor sanguine din tractul genital, inversarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, absența constipației, restabilirea pulsului și normalizarea dezvoltării mentale.

Pubertate prematură

Nu există date care să susțină oportunitatea tratamentului medicamentos pentru pubarhia prematură. Se iau măsuri preventive pentru a forma un stereotip alimentar sănătos și a preveni creșterea în greutate:

• reducerea cantității de alimente bogate în carbohidrați rafinați și grăsimi saturate din dietă. Cantitatea totală de grăsimi din dieta zilnică nu trebuie să depășească 30%;
• combaterea inactivității fizice și menținerea unui raport greutate-înălțime normal cu ajutorul exercițiilor fizice regulate;
• Evitați stresul mental și fizic în orele de seară, asigurați-vă că durata somnului nocturn este de cel puțin 8 ore.

Sindromul McCune-Albright-Braitsev

Terapia patogenetică nu a fost dezvoltată. În caz de sângerări frecvente și masive, se poate utiliza ciproteronă. Doza zilnică de acetat de ciproteronă este de 70–150 mg/m2 ^. Acetatul de ciproteronă are un efect antiproliferativ asupra endometrului, ceea ce duce la încetarea menstruației, dar nu previne formarea chisturilor ovariene. În cazul chisturilor ovariene foliculare recurente, se utilizează tamoxifen în doză zilnică de 10–30 mg, care este capabil să se lege de receptorii nucleari și să controleze nivelurile de estrogen la pacientele cu sindrom McCune-Albright-Braitsev. Utilizarea medicamentului mai mult de 12 luni contribuie la dezvoltarea leucopeniei, trombocitopeniei, hipercalcemiei, modificărilor tonusului vaselor mici și, ca o consecință, la dezvoltarea retinopatiei. Un tratament medicamentos alternativ este utilizarea testolactonei, un inhibitor de aromatază de primă generație. Mecanismul de acțiune al medicamentului este redus la inhibarea aromatazei și, ca urmare, la o scădere a conversiei androstenedionei în estronă și a testosteronului în estradiol. Medicamentul este foarte toxic, deci utilizarea sa la copii este limitată.

Pubertate precoce independentă de GT (heterosexuală)

În pubertatea precoce heterosexuală cu CAH fără semne de pierdere de sare, cel mai eficient tratament este inițiat înainte de vârsta de 7 ani. La copiii cu CAH, este necesar să se evite utilizarea medicamentelor cu acțiune prelungită (dexametazonă) și să se calculeze doza medicamentului utilizat, echivalentă cu hidrocortizonul. Dozele zilnice inițiale de glucocorticoizi trebuie să fie de 2 ori mai mari decât doza de cortizon, asigurând suprimarea completă a producției de ACTH. Pentru fetele sub 2 ani, dozele zilnice inițiale de prednisolon sunt de 7,5 mg/m2 ^, la vârsta de 2-6 ani - 10-20 mg/ ^m2, peste 6 ani - 20 mg/m2 ^. Doza zilnică de întreținere de prednisolon pentru fetele sub 6 ani este de 5 mg/m2 ^, peste 6 ani - 5-7,5 mg/ ^m2. În prezent, medicamentul de elecție pentru tratamentul formei virile de CAH la fetele cu vârsta peste 1 an este hidrocortizonul. Se prescrie într-o doză zilnică de 15 mg/m² ^în 2 doze pentru fetele sub 6 ani și 10 mg/m² ^pentru fetele peste 6 ani. Pentru suprimarea maximă a secreției de ACTH, glucocorticoizii trebuie administrați după mese cu mult lichid, 2/3 din doza zilnică dimineața și 1/3 din doză înainte de culcare, pe viață. Doza de glucocorticoizi se reduce treptat numai după normalizarea parametrilor de laborator. Doza minimă eficientă de întreținere de glucocorticoizi este monitorizată prin nivelul de 17-OP și cortizol din sânge, luat la ora 8 dimineața, iar cea de mineralocorticoizi - prin activitatea reninei plasmatice. În cazul zonelor de creștere închise, hidrocortizonul trebuie înlocuit cu prednisolon (4 mg/m² ⁾ sau dexametazonă (0,3 mg/m² ⁾. Este important să se atragă atenția specială a rudelor fetei asupra faptului că, în caz de stres, boli acute, intervenții chirurgicale, schimbări climatice, suprasolicitare, otrăvire și alte situații care pun organismul sub presiune, trebuie administrată o doză dublă de medicament. Este necesar să se ofere rudelor posibilitatea de a cumpăra fetei o brățară care să indice diagnosticul și doza maximă eficientă de hidrocortizon, care trebuie administrată în cazurile care pun viața în pericol.

În pubertatea precoce heterosexuală, pe fondul hiperplaziei suprarenale congenitale cu semne de pierdere de sare în copilărie și în forma de hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal cu pierdere de sare, se recomandă utilizarea fludrocortizonului, care este singurul glucocorticoid sintetic care înlocuiește deficitul de mineralocorticoizi. Terapia se efectuează ținând cont de activitatea reninei plasmatice. Doza zilnică inițială a medicamentului este de 0,3 mg. Întreaga doză zilnică trebuie administrată în prima jumătate a zilei. Apoi, pe parcursul a câteva luni, doza zilnică este redusă la 0,05-0,1 mg. Doza zilnică de întreținere pentru copiii sub 1 an este de 0,1-0,2 mg, peste 1 an - 0,05-0,1 mg. În cazurile moderate până la severe, se recomandă prescrierea unei doze combinate de comprimate de hidrocortizon 15-20 mg dimineața, împreună cu 0,1 mg fludrocortizon și doar 5-10 mg hidrocortizon după-amiaza. Dieta zilnică a fetelor cu forma de CAH care implică pierderea de sare ar trebui să includă 2-4 g de sare de masă.

În cazul pubertății precoce heterosexuale pe fondul hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenal cu activare secundară a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian, glucocorticoizii trebuie combinați cu analogi de GnRH - triptorelină sau buserelină, în doză de 3,75 mg intramuscular, o dată la 28 de zile, până la vârsta de 8-9 ani.

Tratament chirurgical

Metodele de tratament chirurgical sunt utilizate la copiii cu pubertate prematură care se dezvoltă pe fondul tumorilor hormonal active ale glandelor suprarenale, ovarelor și leziunilor ocupante de spațiu ale sistemului nervos central; cu toate acestea, îndepărtarea neoplasmului nu duce la regresia pubertății premature. Hamartomul hipotalamic este îndepărtat numai conform indicațiilor neurochirurgicale stricte. Chisturile ovariene foliculare producătoare de estrogen care persistă mai mult de 3 luni sunt supuse îndepărtării chirurgicale obligatorii. Tratamentul chirurgical este utilizat atunci când este necesar să se corecteze structura organelor genitale externe la fetele cu pubertate prematură heterosexuală pe fondul CAH. Clitorisul în formă de penis sau hipertrofiat trebuie îndepărtat imediat după diagnosticare, indiferent de vârsta copilului. Este mai recomandabil să se disece sinusul urogenital după apariția semnelor de estrogenizare a organelor genitale - la 10-11 ani. Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor și efectele estrogenice naturale contribuie la relaxarea țesuturilor perineale, ceea ce facilitează semnificativ operația de formare a intrării în vagin.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Consultarea unui neurochirurg în cazul detectării leziunilor ocupante de spațiu ale sistemului nervos central pentru a decide asupra oportunității tratamentului chirurgical.
• Consultarea unui endocrinolog pentru clarificarea stării funcționale a glandei tiroide la pacienții cu semne clinice de hipotiroidism, hipertiroidism, mărire difuză a glandei tiroide; în plus, la toți pacienții cu sindrom McCune-Albright-Braitsev este necesară excluderea patologiei concomitente a sistemului endocrin.
• Consultație cu un neurolog pentru clarificarea stării neurologice a pacienților cu forme centrale de pubertate precoce în absența patologiei organice a sistemului nervos central.
• Consultarea unui oncolog dacă există suspiciunea de malignitate a unei leziuni ocupante de spațiu a ovarelor sau a glandelor suprarenale.

Managementul ulterioar al pacientului

Indiferent de tipul de medicamente, condiția indispensabilă pentru efectul terapeutic de succes al pubertății premature, adevărate sau secundare, complete, independente de GT, este respectarea principiului continuității și duratei terapiei, deoarece întreruperea tratamentului după 3-4 luni determină dispariția supresiei gonadotrope și reluarea proceselor puberale. Terapia trebuie efectuată până la vârsta de cel puțin 8-9 ani. După întreruperea tratamentului, fetele trebuie înregistrate la un medic ginecolog pediatru până la sfârșitul dezvoltării sexuale. Toți copiii diagnosticați cu pubertate prematură necesită observație dinamică (cel puțin o dată la 3-6 luni) înainte de debutul și pe întreaga perioadă a pubertății fiziologice. Vârsta osoasă este determinată la fetele cu orice formă de pubertate prematură o dată pe an. Fetele care primesc GnRH trebuie observate o dată la 3-4 luni până la oprirea completă a pubertății (normalizarea ratei de creștere, reducerea sau încetarea dezvoltării glandelor mamare, suprimarea sintezei de LH și FSH). Testul GnRH trebuie efectuat dinamic pentru prima dată după 3-4 luni de terapie, apoi o dată pe an.

Profilaxie

Nu există dovezi care să susțină existența unor măsuri dezvoltate pentru prevenirea pubertății precoce la fete.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoză

În cazul pubertății premature, tumorile maligne în creștere ale creierului, ovarelor și glandelor suprarenale pot duce la deces.

S-a observat o îmbunătățire semnificativă a prognosticului de creștere la pacienții cu orice formă de pubertate precoce, odată cu inițierea precoce a terapiei. Diagnosticul tardiv și inițierea prematură a tratamentului agravează semnificativ prognosticul de creștere la pacienții cu pubertate precoce dependentă de GT și provoacă transformarea bolii într-o formă completă de pubertate precoce parțială independentă de GT.

Pacienții cu neoplasme au un prognostic nefavorabil pe viață, care se datorează procentului ridicat de malignitate a tumorilor cu celule germinale. Iradierea tumorilor de localizare intracraniană poate duce la dezvoltarea insuficienței hipofizare cu tulburări endocrine ulterioare, necesitând metode adecvate de reabilitare endocrină.

Telarha prematură se dezvoltă într-o pubertate precoce adevărată doar în 10% din cazuri.

Nu există date fiabile privind fertilitatea și sănătatea reproductivă la femeile cu antecedente de pubertate precoce.

[ 36 ], [ 37 ]