Diplopie: binocular, monocular

Deficiența vizuală, în care o persoană privește un obiect și vede două (în plan vertical sau orizontal), este definită ca diplopie (din grecescul diploos - dublu și ops - ochi). [1]

Epidemiologie

Conform studiilor clinice, în 89% din cazuri, diplopia este binoculară. Arterita cu celule gigantice este cauza principală a diplopiei în 3-15% din cazuri.

Diplopia se observă la 50-60% dintre pacienții cu miastenie gravis și paralizie supranucleară progresivă.

Cu vedere dublă într-un singur ochi, până la 11% din cazuri sunt cauzate de traume faciale, boli tiroidiene sau probleme oculare legate de vârstă. Și la aproape același număr de pacienți, această tulburare vizuală apare din cauza unei încălcări a funcțiilor mecanismelor superioare de control al mișcărilor oculare.

Cauze diplopie

Experții numesc astfel de cauze principale ale acestei tulburări vizuale  [2]ca:

• probleme oftalmice sub formă de tulburare a cristalinului (cataractă) sau vitros, leziuni ale retinei sau irisului, anomalii corneene -  keratoconus , erori de refracție (în special,  astigmatism necorectat ), uneori - ochi uscați și deficiență a filmului lacrimal, precum și inflamație idiopatică sau umflare a orbitei ochiului;
• restrângerea mișcării unuia sau mai multor mușchi extraoculari (oculomotori), care asigură mobilitatea globilor oculari și fixează poziția acestora - datorită slăbiciunii lor în  miastenia gravis  (miastenia gravis), precum și din cauza parezei/paraliziei.

Afectarea nervilor cranieni, a trunchiului cerebral și a bolilor demielinizante (mielita, scleroza multiplă, sindromul Guillain-Barré) pot provoca diplopie atunci când nervii cranieni care  [3] inervează mușchii ochiului sunt afectați. Diplopia este una dintre manifestările modificărilor degenerative ale sistemului nervos central - trunchiul cerebral și ganglionii bazali - cu  paralizie supranucleară progresivă , boala Parkinson, precum și leziuni ale structurilor sistemului nervos autonom, ca în  sindromul Parino .

Diplopia post-traumatică - în cele mai multe cazuri după o lovitură a feței, precum și o fractură a orbitei (planșeu orbital) - este asociată cu afectarea nervului cranian III, ceea ce duce la denervarea mușchiului rectus oculomotor inferior (m. Rectus inferior).

Din cauza circulației cerebrale afectate, diplopia apare după un accident vascular cerebral - hemoragică (hemoragie intracerebrală) sau ischemică (infarct cerebral). Diplopia de origine vasculară se dezvoltă în cazurile de inflamație granulomatoasă a aortei și a ramurilor sale -  arterită cu celule gigantice , precum și anevrism intracranian.

Vederea dublă în diabet sau probleme cu tiroida, cum ar fi  tiroidita cronică autoimună , este considerată diplopie în oftalmopatia endocrină. În primul caz, cauza este paralizia incompletă a nervului oculomotor - oftalmoplegia diabetică  (oftalmopareză) . Și cu tiroidita, există hiperplazie a țesutului pâlniei musculare a orbitei ochiului cu  exoftalmie .

Deformarea discurilor intervertebrale la nivelul coloanei cervicale și compresia arterei vertebrale cu îngustarea lumenului acesteia și deteriorarea trofismului țesuturilor nervoase explică diplopia în steocondroza cervicală .

Diplopia alcoolică este considerată parte  a polineuropatiei alcoolice  ; o lipsă critică de tiamină (vitamina B1) în organismul persoanelor cu dependență cronică de alcool duce la așa-numita encefalopatie Wernicke, în care suferă trunchiul cerebral și perechea III de nervi cerebrali.

Diplopia se poate dezvolta după o intervenție chirurgicală la ochi pentru cataractă, glaucom, strabism sau dezlipire de retină din cauza leziunilor mușchilor extraoculari.

De ce poate exista diplopie la copii? În primul rând, din cauza  strabismului latent  -  heteroforie , deși nepotrivirea privirii la naștere sau în primii ani de viață poate să nu fie însoțită de dublare, deoarece SNC în curs de dezvoltare al copilului este capabil să suprime imaginea percepută de ochiul deviant.. În acest caz, există riscul pierderii vederii la acest ochi.

Despre când și de ce sunt combinate strabismul și diplopia, citiți în publicații:

• strabism concomitent
• Strabism paralitic

Diplopia este observată în multe sindroame determinate genetic la copii, de exemplu,  sindromul Arnold-Chiari , sindromul Duane, sindromul Brown etc.

În plus, apariția diplopiei se poate datora leziunilor țesuturilor cerebrale (neuroni subcorticali) de către virusul rujeolei (Morbillivirus rujeolic), care duce la dezvoltarea  panencefalitei sclerozante subacute .

Citește și -  Mișcările oculare afectate cu vedere dublă

Factori de risc

Factorii de risc includ:

• leziune cerebrală traumatică cu paralizie a nervului trohlear, creșterea presiunii cerebrale, formarea unei  fistule carotido-cavernoase ;
• vânătăi și răni ale ochilor ;
• inflamația meningelor (meningită);
• hipertensiune arterială cronică (care amenință dezvoltarea unui accident vascular cerebral);
• Diabet;
• niveluri crescute de hormoni tiroidieni cu tireotoxicoză sau  gușă toxică difuză (boala Graves) ;
• herpes zoster (herpes zoster cu afectare a ganglionilor nervilor cerebrali Virusul varicelei zoster);
• neoplasme intracerebrale și maxilo-faciale (inclusiv chistice);
• anomalii anatomice ale craniului facial în disostozele congenitale (sindromale) și  manifestările oculare ale craniosinostozei .

Patogeneza

Mișcările oculare mută stimulii vizuali către fovea centrală (fovea centralis) a maculei sau macula (macula lutea) a retinei și, de asemenea, mențin fixarea foveei centrale pe un obiect în mișcare sau în timpul mișcărilor capului. Aceste mișcări sunt asigurate de sistemul motor ocular: nervii motori oculari și nucleii din trunchiul cerebral, structuri vestibulare, mușchi extraoculari.

Având în vedere mecanismul de dezvoltare a diplopiei, ar trebui să se țină cont de posibilitatea apariției tulburărilor nucleare și infranucleare a mișcării ochilor în leziunile oricărui nerv care asigură funcțiile mușchilor extraoculari:

• nervul oculomotor  (perechea III - nervus oculomotorius), [4]
• nervul trohlear  (perechea IV - nervus trohlear), [5]
• nervul abducens  (perechea VI - nervus abducens).

Toate trec din trunchiul sau puntea cerebrală în spațiul subarahnoidian, apoi converg în sinusurile cavernose (sinusurile cavernoase) pline cu sânge venos (sinusurile cavernoase) pe părțile laterale ale glandei pituitare. Și aceste sinusuri, nervii unul lângă altul urmează în fisura orbitală superioară, iar din aceasta fiecare trece în mușchiul „său”, formând o joncțiune neuromusculară.

Astfel, leziunile care provoacă vedere dublă pot fi prezente în toți acești nervi, inclusiv în structurile înconjurătoare, precum și patologia mușchilor extraoculari și disfuncția joncțiunii neuromusculare (caracteristică miasteniei gravis). [6]

Un rol cheie în patogeneza diplopiei îl joacă și tulburările supranucleare (supranucleare) ale mișcării ochilor care apar atunci când leziunile sunt deasupra nivelului nucleilor nervului oculomotor - în cortexul cerebral, secțiunea anterioară și tuberculul superior al mezencefalului, în cerebelul. Acestea includ deviația tonică a privirii, tulburările de urmărire sacadice (rapide) și fluente (mișcarea simultană a ambilor ochi între fazele de fixare a privirii). Concentrarea afectată a vederii cu diplopie; există o lipsă de convergență (informații ale axelor vizuale); insuficiența divergenței (creșterea axelor vizuale); anomalii de fuziune (fuziune bifoveală) - combinând excitațiile vizuale din imaginile corespunzătoare ale retinei într-o singură percepție vizuală.

Patogenia diplopiei este discutată mai detaliat în publicația -  De ce vedere dublă și ce să faci?

Formulare

Există diferite tipuri de diplopie. Odată cu o schimbare a axelor vizuale, vederea dublă dispare atunci când unul dintre ochi este închis, dar în prezența unor probleme oftalmice (patologii ale cristalinului, corneei sau retinei), se observă diplopie monoculară - vedere dublă care apare atunci când se privește cu unul. Ochiul. Dar atunci când pacienții cu diplopie monoculară de orice etiologie închid ochiul afectat, ei văd o singură imagine.

Vederea dublă la ambii ochi - diplopia binoculară - apare atunci când imaginile primite de cei doi ochi nu se potrivesc complet, deplasându-se una față de alta. O astfel de deplasare poate apărea brusc ca urmare a unei leziuni vasculare în timpul unui accident vascular cerebral, iar progresia treptată a patologiei este caracteristică unei leziuni de compresie a oricăruia dintre nervii oculomotori cranieni. În același timp, imaginea încetează să se dubleze dacă o persoană închide un ochi.

În funcție de planul deplasării, diplopia poate fi verticală, orizontală și înclinată (oblică și de torsiune).

Vederea dublă în plan vertical - diplopie verticală / diplopie atunci când se privește în jos - este rezultatul paraliziei sau  lezării nervului trohlear (IV) , care inervează mușchiul oblic superior al ochiului (m.obliquus superior). Adesea se observă cu miastenia gravis, hipertiroidism, un neoplasm localizat în orbita ochiului și leziuni supranucleare. Și în cazul traumatismelor oculare, presiunea negativă în sinusurile paranazale poate exercita un efect compresiv asupra peretelui inferior al orbitei, prinzând mușchiul drept inferior al ochiului, ceea ce duce la diplopie verticală cu incapacitatea de a ridicați ochiul afectat în sus - adică atunci când priviți în jos. Dar afectarea nervului cranian abducens (VI) provoacă diplopie când este privit din lateral.

O caracteristică a diplopiei orizontale, de care suferă mulți pacienți cu boala Parkinson și scleroză multiplă, este o manifestare numai după observarea prelungită a obiectelor apropiate. Originea acestui tip de vedere dublă este, de asemenea, cel mai adesea asociată cu paralizia nervului VI și inervația afectată a mușchiului drept lateral (m. Rectus lateralis), ducând la esotropie (strabism convergent); cu insuficiență a divergenței la bătrânețe, o incapacitate idiopatică de a alinia ochii la focalizarea pe obiecte apropiate (insuficiență de convergență) la copii și adulți; cu sindrom medular lateral - o leziune a fasciculului nervos mediu situat în trunchiul cerebral (responsabilă pentru coordonarea mișcării ochilor) și cu o încălcare asociată a privirii laterale -  oftalmoplegie internucleară .

Diplopia oblică și de torsiune (cu dublare oblică) se asociază cu pareza mușchilor rect superior și inferior și sindromul medular lateral, tumora primară orbitală, neuropatia nervului oculomotor (III), sindromul Parino sau Miller-Fischer. Pacienții cu o astfel de diplopie au o înclinare a capului în direcția opusă.

Diplopia tranzitorie (intermitentă) apare la pacienții în stare de  cataplexie , cu intoxicație cu alcool, utilizarea anumitor medicamente; cu leziuni la cap, cum ar fi comoția cerebrală. Și diplopia persistentă (binoculară) se dezvoltă atunci când macula sau fovea centrală este deplasată, la pacienții cu o leziune izolată a nervului III cranian sau paralizie congenitală decompensată a nervului IV.

Vederea dublă asociată cu o tulburare de fuziune - procesul de fuziune senzorială centrală și periferică, adică combinația de imagini din fiecare ochi într-unul singur - este definită ca diplopie senzorială.

În cazurile în care axele orizontale ale ochilor nu se potrivesc, imaginile ochilor stângi și dreptului se pot „schimba” pe alocuri, iar aceasta este o diplopie încrucișată binoculară.

Complicații și consecințe

Principala complicație a diplopiei în sine este disconfortul pe care îl experimentează pacientul și incapacitatea de a efectua multe acțiuni (de exemplu, a conduce o mașină, a efectua acțiuni care necesită precizie). Desigur, patologiile care provoacă diplopie au propriile lor complicații și consecințe.

Diplopie și dizabilitate. Vederea dublă severă, necorecabilă la ambii ochi reduce serios capacitatea de muncă și poate duce la dizabilitate.

Diagnostice diplopie

Pentru a diagnostica diplopia, este necesară o anamneză amănunțită și o examinare clinică a pacientului. Se efectuează  o examinare a ochiului  și o testare a motilității oculare  - un studiu al mișcărilor oculare  cu un test de ecran Hess, care vă permite să evaluați în mod obiectiv intervalul de rotație intern și extern al fiecărui ochi.

Cu diplopie monoculară, refractometria și un test de ocluzie sunt obligatorii.

Alte diagnostice instrumentale sunt, de asemenea, utilizate, în special,  oftalmoscopia , refractometria, radiografia zonei orbitale,  imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului .

Se fac teste: un test de sânge general, pentru proteina C reactivă, pentru nivelul hormonilor tiroidieni, pentru diferiți autoanticorpi etc. Se efectuează o analiză a lichidului cefalorahidian și bakposev a lichidului lacrimal și frotiu conjunctival. [7]

Pentru pacientii cu diplopie, diagnosticul diferential inseamna cautarea unei cauze specifice a acestei tulburari vizuale.

Tratament diplopie

Tratamentul pentru diplopie depinde întotdeauna de cauza acesteia. De exemplu, cu vederea dublă binoculară tranzitorie asociată cu deficiența de convergență, diplopia este corectată cu ochelari; ochelarii prismatici sunt folosiți pentru diplopie: așa-numita prismă Fresnel este atașată de lentila ochelarilor - o foaie subțire de plastic transparentă cu șanțuri unghiulare care creează un efect prismatic (schimbați direcția de intrare a imaginii în ochi).  [8], [9] 

Se utilizează un plasture pentru ochi sau ochelari cu lentilă ocluzivă.

Botox (toxina botulină) poate fi injectat în mușchiul ocular mai puternic pentru a repara un mușchi extraocular slăbit. [10] 

Exercițiile ortoptice conform lui Kashchenko sunt prescrise pentru diplopie, care contribuie la restabilirea reflexului de fuziune al ochilor; sunt descrise în detaliu în publicația -  Strabism - Tratament

Picăturile pentru ochi adecvate pentru diplopie sunt utilizate pentru ochi uscați. Și care conțin picături de clorhidrat de metiletilpiridinol Oftalek sau Emoksipin cu diplopie pot fi prescrise în caz de hemoragie intraoculară posttraumatică sau tulburări circulatorii cerebrale acute în accident vascular cerebral.

Tratamentul chirurgical este folosit pentru îndepărtarea cataractei, cu keratoconus avansat, afectare retiniană, fibroză maculară; intervenția chirurgicală pentru diplopie se efectuează pentru îndepărtarea unei tumori a orbitei ochiului sau a creierului, cu o fractură a orbitei, cu probleme cu glanda tiroidă. [11]

Mai multe informații în materialul -  Tratamentul vederii duble

Profilaxie

Având în vedere gama largă de cauze și factori de risc, este dificil să previi diplopia, iar în multe cazuri prevenirea acesteia este pur și simplu imposibilă. Dar tratamentul în timp util al bolilor care duc la această problemă de vedere poate da rezultate bune.

Prognoză

Prognosticul diplopiei este individual și depinde în întregime de afecțiunea de bază care o provoacă.