Colită ulcerativă nespecifică

Colita ulcerativă este o boală inflamatorie ulcerativă cronică a mucoasei colonului, caracterizată cel mai adesea prin diaree cu sânge. Se pot observa simptome extraintestinale ale colitei ulcerative nespecifice, în special ale artritei. Riscul pe termen lung de cancer de colon este ridicat. Diagnosticul se pune prin colonoscopie. Tratamentul colitei ulcerative nespecifice include 5-ASA, glucocorticoizi, imunomodulatori, anticitokine, antibiotice și uneori intervenție chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează colita ulcerativă?

Cauzele colitei ulcerative nespecifice sunt necunoscute. Factorii etiologici suspectați sunt infecția ( virusuri, bacterii ), nutriția deficitară (dieta săracă în fibre). Mulți consideră că acest din urmă factor este predispozant la dezvoltarea bolii.

Cauzele colitei ulcerative

Colita ulcerativă începe de obicei în rect. Boala poate fi limitată la rect (proctită ulcerativă) sau poate progresa proximal, uneori afectând întregul colon. Rareori, întregul colon este afectat simultan.

Inflamația în colita ulceroasă implică membrana mucoasă și stratul submucos, menținându-se o graniță clară între țesutul normal și cel afectat. Numai în cazurile severe este implicat stratul muscular. În stadiile incipiente, membrana mucoasă apare eritematoasă, fin granulată și friabilă, cu pierderea modelului vascular normal și adesea cu zone neregulate de hemoragie. Ulcerațiile mari ale membranei mucoase cu exudat purulent abundent caracterizează evoluția severă a bolii. Insule de membrană mucoasă inflamată relativ normală sau hiperplazică (pseudopolipi) proeminează deasupra zonelor de membrană mucoasă ulcerată. Nu se formează fistule și abcese.

Colita fulminantă apare atunci când apare o ulcerație transmurală, provocând ileus local și peritonită. Pe parcursul a câteva ore sau zile, colonul își pierde tonusul muscular și începe să se dilate.

Megacolonul toxic (sau dilatarea toxică) se referă la o urgență în care inflamația transmurală severă duce la dilatarea colonului și uneori la perforație. Cel mai adesea apare atunci când diametrul transversal al colonului depășește 6 cm în timpul unei exacerbări. De obicei, apare spontan în timpul colitei foarte severe, dar poate fi precipitat de opiacee sau medicamente antidiareice anticolinergice. Perforația colonică crește semnificativ mortalitatea.

Patogeneza colitei ulcerative nespecifice

Simptomele colitei ulcerative

Diareea cu sânge de intensitate și durată variabile alternează cu intervale asimptomatice. De obicei, exacerbarea începe acut cu nevoia frecventă de a defeca, crampe musculare moderate în abdomenul inferior, prezența de sânge și mucus în scaun. Unele cazuri se dezvoltă după infecții (de exemplu, amebiaza, dizenteria bacteriană).

Dacă ulcerația este limitată la regiunea rectosigmoidiană, scaunul poate fi normal, ferm și uscat, dar între defecări, mucus amestecat cu leucocite roșii și albe poate fi eliberat din rect. Simptomele generale ale colitei ulcerative sunt absente sau ușoare. Dacă ulcerația progresează proximal, scaunul devine mai lichid și mai frecvent, de până la 10 ori pe zi sau mai mult, cu dureri spasmodice severe și tenesme tulburătoare, inclusiv noaptea. Scaunul poate fi apos și poate conține mucus și adesea este format aproape în întregime din sânge și puroi. În cazurile severe, pacienții pot pierde mult sânge în câteva ore, necesitând transfuzie urgentă.

Colita fulminantă se prezintă cu diaree severă bruscă, febră de până la 40°C, dureri abdominale, semne de peritonită (de exemplu, gardă, semne peritoneale) și toxemie severă.

Simptomele sistemice ale colitei ulcerative sunt mai caracteristice bolii severe și includ stare generală de rău, febră, anemie, anorexie și pierdere în greutate. Manifestările extraintestinale (în special manifestările articulare și cutanate) sunt întotdeauna prezente în prezența simptomelor sistemice.

Simptomele colitei ulcerative

Diagnosticul colitei ulcerative nespecifice

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Manifestări inițiale ale colitei ulcerative

Diagnosticul este sugerat de dezvoltarea simptomelor și semnelor tipice, în special dacă boala este însoțită de manifestări extraintestinale sau de antecedente de atacuri similare. Colita ulcerativă trebuie diferențiată de boala Crohn și de alte cauze de colită acută (de exemplu, infecție; la pacienții vârstnici, ischemie).

Toți pacienții trebuie să își examineze scaunul pentru agenți patogeni enterici, iar Entamoeba histolytica trebuie exclusă prin examinare imediată a scaunului post-micțiune. Dacă se suspectează amibioza la călătorii din zone epidemiologice, trebuie efectuate titruri serologice și biopsie. La pacienții cu antecedente de utilizare a antibioticelor sau spitalizare recentă, scaunul trebuie testat pentru toxina Clostridium difficile. Pacienții cu risc trebuie testați pentru HIV, gonoree, virus herpes, chlamydia și amibioză. La pacienții care iau agenți imunosupresori, trebuie excluse infecțiile oportuniste (de exemplu, citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) sau sarcomul Kaposi. Colita poate apărea la femeile care utilizează contraceptive orale; o astfel de colită se vindecă de obicei spontan după întreruperea terapiei hormonale.

Trebuie efectuată sigmoidoscopia; acest test permite confirmarea vizuală a colitei și cultura directă pentru evaluare microscopică și bacteriană, precum și biopsia zonelor afectate. Cu toate acestea, atât inspecția vizuală, cât și biopsia pot fi nediagnostice, deoarece leziuni similare apar în diferite tipuri de colită. Leziunile perianale severe, afectarea funcției rectale, lipsa sângerării și afectarea colonului asimetrică sau segmentară sugerează boala Crohn mai degrabă decât colita ulcerativă. Colonoscopia nu trebuie efectuată imediat; trebuie făcută atunci când este indicat, dacă inflamația se extinde proximal dincolo de raza de acțiune a sigmoidoscopului.

Trebuie efectuate teste de laborator pentru a detecta anemia, hipoalbuminemia și anomaliile electrolitice. Testele funcției hepatice pot releva niveluri crescute de fosfatază alcalină și γ-glutamil transpeptidază, ceea ce sugerează posibilitatea unei colangite sclerozante primare. Anticorpii perinucleari anticitoplasmatici neutrofile sunt relativ specifici (60-70%) pentru colita ulcerativă. Anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae sunt relativ specifici pentru boala Crohn. Cu toate acestea, aceste teste nu diferențiază clar între cele două boli și nu sunt recomandate pentru diagnosticul de rutină.

Studiile radiografice nu sunt diagnostice, dar uneori pot dezvălui anomalii. Radiografia abdominală simplă poate evidenția edem al mucoasei, pierderea haustrației și absența scaunului format în intestinul afectat. Clisma baritată prezintă modificări similare, dar mai clare și poate demonstra, de asemenea, ulcerații, dar nu ar trebui efectuată în faza acută a bolii. Un colon scurtat, rigid, cu mucoasă atrofică sau pseudopolipoză, este adesea observat după mai mulți ani de boală. Amprenta radiografică a degetului mare și afectarea segmentară sunt mai sugestive pentru ischemie intestinală sau, eventual, colită Crohn decât colită ulcerativă.

Simptome recurente ale colitei ulcerative

Pacienții cu boală deja stabilită și recurență a simptomelor tipice trebuie investigați, dar nu sunt întotdeauna necesare investigații ample. În funcție de durata și severitatea simptomelor, se pot efectua sigmoidoscopie sau colonoscopie și hemoleucogramă completă. Culturile scaune pentru microfloră, ouă și paraziți și testarea toxinei C. difficile trebuie efectuate în cazurile de caracteristici atipice de recidivă sau agravare a simptomelor după o remisie prelungită, în timpul unei boli infecțioase, după utilizarea antibioticelor sau dacă există suspiciunea clinică de boală.

Simptome fulminante ale colitei ulcerative

Pacienții necesită o evaluare suplimentară în exacerbările acute severe. Trebuie efectuate radiografii abdominale în decubit dorsal și vertical; acestea pot releva megacolon sau gaz intraluminal care umple complet lungimea colonului paralitic, ca urmare a pierderii tonusului muscular. Colonoscopia și clisma baritată trebuie evitate din cauza riscului de perforație. Trebuie efectuate hemoleucogramă completă, VSH, electroliți, timp de protrombină, APTT, grupă sanguină și test de compatibilitate încrucișată.

Pacientul trebuie monitorizat pentru peritonită sau perforație. Apariția unui semn de „matitate hepatică în rezolvare” la percuție poate fi primul semn clinic de perforație liberă, în special la pacienții la care simptomele abdominale ale colitei ulcerative pot fi ascunse de utilizarea de doze mari de glucocorticoizi. Radiografiile abdominale trebuie obținute la fiecare 1 sau 2 zile pentru a monitoriza dilatarea colonului, gazul intraluminal și aerul liber în cavitatea peritoneală.

Diagnosticul colitei ulcerative nespecifice

Tratamentul colitei ulcerative nespecifice

Tratamentul general al colitei ulcerative

Evitarea fructelor și legumelor crude limitează traumatismele la nivelul mucoasei colonului inflamate și poate reduce simptomele. Evitarea laptelui poate fi eficientă, dar nu trebuie continuată dacă este ineficientă. Loperamida 2,0 mg administrată oral de 2-4 ori pe zi este indicată pentru diareea relativ ușoară; doze orale mai mari (4 mg dimineața și 2 mg după fiecare scaun) pot fi necesare pentru diareea mai severă. Medicamentele antidiareice trebuie utilizate cu extremă precauție în cazurile severe, deoarece acestea pot precipita dilatația toxică.

Leziuni ale flancului stâng al colonului

Pentru pacienții cu proctită sau colită care se extinde proximal nu mai sus de flexura splenică, se utilizează clisme cu acid 5-aminosalicilic (5-ASA, mesalamină) o dată sau de două ori pe zi, în funcție de severitatea procesului. Supozitoarele sunt eficiente pentru leziunile mai distale și sunt de obicei preferate de pacienți. Clismele cu glucocorticoizi și budesonidă sunt mai puțin eficiente, dar ar trebui utilizate și dacă tratamentul cu 5-ASA este ineficient și tolerat. Când se obține remisia, doza este redusă lent până la un nivel de întreținere.

Teoretic, administrarea orală continuă de 5-ASA ar putea fi eficientă în reducerea probabilității de diseminare a bolii la nivelul colonului proximal.

Daune moderate sau extinse

Pacienților cu inflamație care se extinde proximal de flexura splenică sau pe întregul flanc stâng și care nu răspunde la agenții topici trebuie să li se administreze oral 5-ASA, pe lângă clismele cu 5-ASA. Pentru manifestări mai severe se adaugă doze mari de glucocorticoizi; după 1 până la 2 săptămâni, doza zilnică se reduce cu aproximativ 5 până la 10 mg în fiecare săptămână.

Curs sever al bolii

Pacienții cu scaune cu sânge de mai mult de 10 ori pe zi, tahicardie, febră mare și dureri abdominale severe trebuie spitalizați pentru terapie intravenoasă cu glucocorticoizi în doze mari. Tratamentul colitei ulcerative cu 5-ASA poate fi continuat. Se administrează fluide intravenoase pentru deshidratare și anemie. Pacienții trebuie monitorizați pentru dezvoltarea megacolonului toxic. Hiperalimentația parenterală este uneori utilizată ca suport nutrițional, dar nu are valoare ca terapie primară; pacienții care nu prezintă intoleranță alimentară trebuie hrăniți pe cale orală.

Pacienților care nu prezintă efect al tratamentului în decurs de 3-7 zile li se administrează ciclosporină intravenoasă sau se efectuează intervenția chirurgicală. Dacă tratamentul este eficient, pacienții sunt transferați la prednisolon oral 60 mg o dată pe zi, timp de aproximativ o săptămână, iar în funcție de efectul clinic, doza poate fi redusă treptat la trecerea la tratament ambulatoriu.

Colită fulminantă

Dacă apare colită fulminantă sau se suspectează un megacolon toxic:

1. toate medicamentele antidiareice sunt excluse;
2. ingestia de alimente este interzisă și intubația intestinală se efectuează cu un tub lung cu aspirație periodică;
3. Se prescrie transfuzie intravenoasă activă de fluide și electroliți, inclusiv soluție de NaCl 0,9% și clorură de potasiu; dacă este necesar, transfuzie de sânge;
4. Doze mari de glucocorticoizi sunt administrate intravenos și
5. antibiotice (de exemplu, metronidazol 500 mg intravenos la fiecare 8 ore și ciprofloxacină 500 mg intravenos la fiecare 12 ore).

Pacientul trebuie întors în pat și rotit în poziție ventrală la fiecare 2-3 ore pentru a redistribui gazele în întregul colon și a preveni progresia distensiei. Introducerea unui tub rectal moale poate fi, de asemenea, eficientă, dar aceasta trebuie făcută cu extremă precauție pentru a evita perforarea colonului.

Dacă terapia intensivă nu duce la o ameliorare semnificativă în 24 până la 48 de ore, este necesar tratamentul chirurgical; în caz contrar, pacientul poate deceda din cauza sepsisului cauzat de perforație.

Terapia de întreținere pentru colita ulceroasă

După tratamentul eficient al unei exacerbări, doza de glucocorticoizi este redusă și, în funcție de efectul clinic, întreruptă; aceștia sunt ineficienți ca terapie de întreținere. Pacienții trebuie să ia 5-AAS pe cale orală sau rectală, în funcție de localizarea procesului, deoarece întreruperea terapiei de întreținere duce adesea la o recidivă a bolii. Intervalele dintre administrarea rectală a medicamentului pot fi crescute treptat până la o dată la 2-3 zile.

Pacienții la care nu se poate întrerupe tratamentul cu glucocorticoizi trebuie trecuți pe azatioprină sau 6-mercaptopurină.

Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative nespecifice

Aproape 1/3 dintre pacienții cu colită ulceroasă extinsă necesită în cele din urmă tratament chirurgical. Colectomia totală este un leac: speranța de viață și calitatea vieții sunt readuse la normele statistice, boala nu recidivează (spre deosebire de boala Crohn) și riscul de cancer de colon este eliminat.

Colectomia de urgență este indicată în cazul sângerărilor masive, colitei toxice fulminante sau perforației. Colectomia subtotală cu ileostomie și sutura capătului rectosigmoid al intestinului sau repararea fistulei sunt procedurile obișnuite de elecție, deoarece majoritatea pacienților în stare critică nu pot tolera intervenții mai ample. Fistula rectosigmoidă poate fi închisă ulterior, dacă este indicat, sau utilizată pentru a crea o anastomoză ileorectală cu o ansă izolată. Zona rectală normală nu trebuie lăsată nemonitorizată pe termen nelimitat din cauza riscului de activare a bolii și de transformare malignă.

Chirurgia electivă este indicată pentru displazia mucinoasă de grad înalt confirmată de doi patologi, cancer manifest, strictură evidentă clinic a întregului intestin, retard de creștere la copii sau, cel mai frecvent, boală cronică severă care duce la dizabilitate sau dependență de glucocorticoizi. Ocazional, manifestările extraintestinale severe asociate cu colita (de exemplu, pioderma gangrenosum) sunt, de asemenea, o indicație pentru tratament chirurgical. Procedura electivă de elecție la pacienții cu funcție sfincteriană normală este proctocolectomia restauratoare cu anastomoză ileorectală. Această procedură creează un rezervor intestinal pelvin sau o pungă din ileonul distal, care este conectat la anus. Sfincterul intact își păstrează funcția obturatorie, de obicei cu 8 până la 10 scaune pe zi. Inflamația pungii este o consecință a reacției inflamatorii observate după această procedură la aproximativ 50% dintre pacienți. Se crede că se datorează suprapopulării bacteriene și este tratată cu antibiotice (de exemplu, chinolone). Probioticele au proprietăți protectoare. Majoritatea cazurilor de inflamație a pungii intestinale răspund bine la tratament, dar 5-10% nu răspund din cauza intoleranței la terapia medicamentoasă. Opțiunile chirurgicale alternative includ ileostomia cu rezervor intestinal (Koeck) sau, mai frecvent, o ileostomie tradițională (Brooke).

Problemele fizice și psihologice asociate cu orice tip de rezecție de colon trebuie abordate și trebuie luate măsuri de precauție pentru a se asigura că pacientul respectă toate recomandările și primește sprijinul psihologic necesar înainte și după operație.

Tratamentul colitei ulcerative nespecifice

Care este prognosticul pentru colita ulcerativă?

Colita ulcerativă este de obicei cronică, cu exacerbări și remisiuni recurente. La aproximativ 10% dintre pacienți, primele atacuri ale bolii se dezvoltă acut, cu sângerări masive, perforație sau sepsis și toxemie. Regenerarea completă după un singur episod se observă la 10%.

Pacienții cu proctită ulcerativă localizată au un prognostic mai favorabil. Manifestările sistemice severe, complicațiile toxice și degenerarea neoplazică sunt puțin probabile, iar pe termen lung, diseminarea bolii apare doar la aproximativ 20-30% dintre pacienți. Intervenția chirurgicală este rareori necesară, iar speranța de viață se încadrează în norma statistică. Cu toate acestea, evoluția bolii poate fi persistentă și poate răspunde slab la tratament. În plus, deoarece forma diseminată a colitei ulcerative poate începe în rect și poate progresa proximal, proctita nu poate fi considerată un proces localizat mai mult de 6 luni. Un proces localizat care progresează ulterior este adesea mai sever și mai intolerant la tratament.

Cancerul de colon

Riscul de a dezvolta cancer de colon este proporțional cu durata bolii și cu gradul de afectare a colonului, dar nu neapărat cu activitatea bolii. Cancerul începe de obicei să se manifeste la 7 ani de la debutul bolii la pacienții cu colită extinsă. Probabilitatea generală de cancer este de aproximativ 3% la 15 ani de la debutul bolii, 5% la 20 de ani și 9% la 25 de ani, cu o creștere anuală a riscului de cancer de aproximativ 0,5-1% după 10 ani de boală. Probabil că nu există risc de cancer în rândul pacienților care au avut colită din copilărie, în ciuda unei durate mai lungi a bolii.

Supravegherea colonoscopică regulată, de preferință în timpul remisiunii, este indicată la pacienții cu o durată a bolii mai mare de 8-10 ani (cu excepția proctitei izolate). Biopsia endoscopică trebuie efectuată la fiecare 10 cm de-a lungul întregii lungimi a colonului. Orice grad de displazie stabilită în zona afectată de colită este predispus la progresie către neoplazie mai avansată și chiar cancer și reprezintă o indicație strictă pentru colectomie totală; dacă displazia este strict limitată la o singură zonă, polipul trebuie îndepărtat complet. Este important să se diferențieze displazia neoplazică stabilită de atipia reactivă sau secundară regenerativă în inflamație. Cu toate acestea, dacă displazia este clar definită, amânarea colectomiei în favoarea unei supravegheri suplimentare este o strategie riscantă. Pseudopolipii nu au valoare prognostică, dar pot fi dificil de diferențiat de polipii neoplastici; prin urmare, orice polip suspect trebuie supus unei biopsii excizionale.

Frecvența optimă a supravegherii colonoscopice nu a fost definită, dar unii autori recomandă screening-ul la fiecare 2 ani timp de 2 decenii de boală și apoi anual.

Supraviețuirea pe termen lung după diagnosticarea cancerului asociat colitei ulcerative este de aproximativ 50%, ceea ce este comparabil cu cancerul colorectal în populația generală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]