Avort spontan (avort spontan)

Avortul spontan este întreruperea spontană a sarcinii înainte ca fătul să atingă o vârstă gestațională viabilă.

Conform definiției OMS, avortul este expulzia sau extracția spontană a unui embrion sau făt cu o greutate de până la 500 g, ceea ce corespunde unei vârste gestaționale de până la 22 de săptămâni de sarcină.

Epidemiologie

În general, 10% până la 20% din sarcinile diagnosticate clinic se termină cu avort spontan timpuriu.[ 1 ],[ 2 ] Cu toate acestea, această statistică subestimează probabil incidența reală a avortului spontan, deoarece multe avorturi spontane rămân nediagnosticate, iar sângerarea rezultată este confundată cu menstruații târzii abundente. Studiile care au monitorizat sarcinile folosind măsurători zilnice ale β-hCG serice estimează o incidență mai mare de aproximativ 38%.[ 3 ] În plus, 12% până la 57% din sarcinile cu sângerare în primul trimestru se termină cu avort spontan.[ 4 ]

Rata pierderii sarcinii timpurii la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani este de doar 9-17%, în timp ce rata pierderii sarcinii la vârsta de 45 de ani este de 75-80%. Un istoric de pierdere a sarcinii crește, de asemenea, riscul de pierdere recurentă a sarcinii, riscul crescând după fiecare pierdere suplimentară. De exemplu, riscul de avort spontan într-o sarcină viitoare este de aproximativ 20% după un avort spontan, 28% după 2 avorturi spontane consecutive și 43% după ≥3 avorturi spontane consecutive.[ 5 ] În plus, sângerarea vaginală în primul trimestru de sarcină, care apare în 25% din sarcini, este asociată cu un risc mai mare de pierdere a sarcinii.[ 6 ],[ 7 ]

Cauze avort spontan

Aproximativ 50% din avorturile spontane sporadice timpurii sunt cauzate de defecte cromozomiale; în perioada 8-11 săptămâni, proporția patologiei cromozomiale este de 41-50%, iar în perioada 16-19 săptămâni, aceasta scade la 30%.

Cele mai frecvente tipuri de patologie cromozomială în avorturile spontane incipiente sunt trisomiile autosomale (52%), monosomia X (19%), poliploidia (22%), alte forme constituie 7%. [ 8 ]

În 80% din cazuri, ovulul moare inițial și apoi expulzează. Printre alte cauze ale avorturilor spontane timpurii sporadice se disting factorii anatomici, endocrini, infecțioși și imuni, care sunt în mare parte cauzele avorturilor spontane obișnuite. [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele avorturilor spontane sunt extrem de variate; adesea, nu unul, ci mai mulți factori cauzali duc la întreruperea sarcinii. În ciuda tuturor convenționalităților, acești factori pot fi grupați după cum urmează:

• Avortul în primul trimestru (mai puțin de 12 săptămâni de sarcină) este de obicei cauzat de anomalii cromozomiale, cel mai adesea sindromul Turner (45,X0 );
• patologia uterină;
• patologia ovulului fertilizat (sacul fetal fără embrion sau sac vitelin);
• tulburări imunologice; [ 11 ]
• patologie endocrină;
• factor infecțios;
• boli somatice (diabet) și intoxicații;
• factorul mental.
• Avortul în al doilea trimestru (săptămânile 12-20 de sarcină) este de obicei cauzat de leziuni organice ale uterului (anomalii ale fuziunii canalelor mülleriene, fibroame) sau ale colului uterin ( insuficiență istmico-cervicală ).

Patologiile uterine care contribuie la avortul spontan includ anomalii cervicale ( sept, uter în formă de șa, uter bicorn ), sinechie a cavității uterine ( sindromul Asherman ), insuficiență istmico-cervicală, hipoplazie uterină și fibroame.

Anomaliile aparatului cromozomial, care duc cel mai adesea la avorturi spontane în stadiile incipiente ale sarcinii, sunt asociate cu tulburări structurale sau aberații cantitative ale cromozomilor.

În ultimii ani, problemele legate de rolul factorilor imuni în avortul spontan au fost dezvoltate intens. Datele din literatura de specialitate pe această temă sunt contradictorii, dar nu există nicio îndoială că imunitatea celulară și umorală la femeile cu avorturi spontane obișnuite este redusă. Mulți autori subliniază rolul antigenelor de histocompatibilitate în etiologia avortului spontan. Coincidența antigenelor HLA la mamă și tată duce la o creștere a numărului de avorturi spontane. Femeile însărcinate care nu au anticorpi limfocitotoxici împotriva limfocitelor soțului lor au avorturi spontane mai frecvente.

Patologia endocrină cu modificări profunde ale funcțiilor organelor duce adesea la infertilitate. Avorturile spontane apar de obicei la femeile cu forme latente de tulburări hormonale. În primul rând, aceasta se aplică hipofuncției ovariene, exprimată de obicei prin insuficiență luteală, precum și androgenismului de geneză suprarenală și ovariană. În acest caz, avortul spontan poate apărea atât în cazul sarcinii spontane, cât și în cazul sarcinii induse medicamentos.

O cauză frecventă a avorturilor spontane este infecția organismului mamei. Acest grup de factori etiologici include atât boli infecțioase generale acute, cât și cronice, precum și leziuni locale ale sistemului reproducător cauzate de flora bacteriană, micoplasme, chlamydia, toxoplasma, listeria, virusuri și ciuperci.

Nu poate fi exclus rolul unui factor psihogen, care acționează adesea ca un declanșator pe fondul altor factori predispozanți.

Oricare dintre cauzele de mai sus duce în cele din urmă la creșterea activității contractile a uterului, separarea ovulului fecundat de peretele uterin și expulzia acestuia. În primul și începutul celui de-al doilea trimestru (înainte ca placenta să fie complet formată), ovulul fecundat se separă și este eliberat din uter fără a rupe sacul amniotic. Într-o etapă ulterioară, odată cu formarea placentei, întreruperea sarcinii are loc sub forma unui act de travaliu: colul uterin se deschide, lichidul amniotic este eliberat, se naște fătul și apoi placenta.

Factori de risc pentru avort spontan

• Vârsta maternă este unul dintre principalii factori de risc pentru avortul spontan la femeile sănătoase. La femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani, aceasta este de 9-17%, la cele cu vârsta cuprinsă între 35 de ani – 20%, la cele cu vârsta cuprinsă între 40 de ani – 40%, la cele cu vârsta cuprinsă între 45 de ani – 80%. Datele au fost obținute pe baza analizei rezultatelor a 1 milion de sarcini.
• Paritate: Femeile cu 2 sau mai multe sarcini anterioare au un risc mai mare de avort spontan decât femeile care nu au născut niciodată, iar acest risc nu depinde de vârstă.
• Istoric de avorturi spontane. Riscul de avort spontan crește odată cu numărul de eșecuri: la femeile cu 1 avort spontan în antecedente, riscul este de 18-20%, după 2 avorturi spontane ajunge la 30%, după 3 avorturi - 43%. Pentru comparație: riscul de avort spontan la femeile a căror sarcină anterioară s-a încheiat cu succes este de 5%.
• Fumatul. Fumatul a mai mult de 10 țigări pe zi crește riscul de avort spontan în primul trimestru. Aceste date sunt cele mai indicative atunci când se analizează avortul spontan cu un set cromozomial normal.
• Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în perioada periconcepțională. Există dovezi ale unui efect negativ al inhibării sintezei prostaglandinelor asupra succesului implantării. În cazul utilizării medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în perioada periconcepțională și la începutul sarcinii, rata avortului spontan a fost de 25%, comparativ cu 15% la femeile care nu primesc AINS. Această tendință nu a fost confirmată în cazul acetaminofenului.
• Febră (hipertermie). O creștere a temperaturii peste 37,7°C duce la o creștere a frecvenței avorturilor spontane precoce.
• Traumatisme, inclusiv tehnici invazive de diagnostic prenatal (cu coriocenteză, amniocenteză, cordocenteză, riscul este de 3-5%).
• Consumul de cafeină. Cu un consum zilnic de peste 100 mg de cafeină (4-5 cești de cafea), riscul de avorturi spontane precoce crește semnificativ, iar această tendință persistă la fetușii cu un cariotip normal. [ 12 ]

Alți factori în dezvoltarea avortului spontan

• Expunerea la teratogeni - agenți infecțioși, substanțe toxice, medicamente cu efect teratogen.
• Deficitul de acid folic - când concentrația de acid folic în serul sanguin este mai mică de 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), riscul de avort spontan de la 6 la 12 săptămâni de sarcină crește semnificativ, ceea ce este asociat cu o frecvență mai mare de formare a unui cariotip anormal al fătului.
• Tulburările hormonale și afecțiunile trombofilice sunt mai predispuse să provoace avorturi spontane obișnuite decât sporadice. Potrivit Societății Americane pentru Prevenirea și Tratamentul Bolilor, tehnologiile de reproducere asistată nu cresc riscul de avorturi spontane.

Anumite afecțiuni medicale cronice pot predispune o femeie însărcinată la pierderea sarcinii timpurie, inclusiv obezitatea, diabetul, hiperprolactinemia, boala celiacă, bolile tiroidiene și afecțiunile autoimune, în special sindromul antifosfolipidic.[ 13 ] În plus, anumite infecții sunt asociate cu un risc crescut de pierdere a sarcinii timpurie, cum ar fi sifilisul, parvovirusul B19, virusul Zika și infecția cu citomegalovirus.[ 14 ] Anomaliile uterine structurale (de exemplu, anomaliile congenitale mülleriene, leiomiomul și aderențele intrauterine) și sarcina intrauterină cu un dispozitiv intrauterin cresc, de asemenea, riscul de pierdere a sarcinii timpurie. Stresul cronic secundar factorilor sociali determinanți ai sănătății (de exemplu, rasismul, insecuritatea locuinței sau a alimentelor sau conviețuirea cu amenințarea violenței) este, de asemenea, asociat cu un risc crescut de pierdere a sarcinii. În cele din urmă, poluanții de mediu, inclusiv arsenicul, plumbul și solvenții organici, au fost, de asemenea, asociați cu pierderea sarcinii timpurie.

Simptome avort spontan

Simptomele avortului spontan (avort spontan) sunt exprimate prin plângerile pacientei de secreții sângeroase din tractul genital, durere în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui în prezența unei întârzieri a menstruației.

În funcție de simptomele clinice, se face distincție între avort spontan iminent, avort în curs (incomplet sau complet), sarcină neviabilă și avort infectat.

• Sângerare vaginală (ușoară sau abundentă, constantă sau intermitentă). Poate fi dificil de spus dacă sângerarea este un semn de avort spontan, dar dacă există durere în același timp, riscul este mai mare.
• Apariția durerii în abdomenul inferior, partea inferioară a spatelui sau organele pelvine.
• Secreții vaginale ale țesutului avortat.

Simptomele amenințării cu avortul

Amenințarea de avort se manifestă prin dureri persistente în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui, uneori cu scurgeri rare de sânge din tractul genital. Tonusul uterin este crescut, colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, corpul uterin corespunde vârstei gestaționale. Bătăile inimii fetale sunt înregistrate în timpul ecografiei.

Simptomele unui avort care a început

Când avortul a început, durerea și secrețiile vaginale cu sânge sunt mai pronunțate, canalul cervical este ușor deschis. Este necesar să se diagnosticheze următoarele complicații obstetricale: dezlipirea corionului (placentei) și dimensiunea acestuia, prezentarea sau localizarea joasă a corionului (placentei), sângerarea din al doilea corn al uterului în cazul defectelor de dezvoltare ale acestuia, moartea unui ovul în cazul sarcinilor multiple.

Simptomele avortului în curs

În timpul unui avort, se determină contracții regulate ale miometrului, crampe, dimensiunea uterului este mai mică decât vârsta gestațională așteptată, iar în stadiile ulterioare ale sarcinii, poate exista scurgeri de lichid amniotic. Osurile interne și externe sunt deschise, elementele ovulului se află în canalul cervical sau în vagin. Secrețiile sanguine pot fi de intensitate variabilă, adesea abundente.

Simptomele avortului incomplet

Avortul incomplet este o afecțiune asociată cu retenția elementelor ovulului fertilizat în cavitatea uterină. Absența unei contracții complete a uterului și închiderea cavității sale duce la sângerări continue, care în unele cazuri pot duce la pierderi semnificative de sânge și șoc hipovolemic. Este mai frecvent după 12 săptămâni de sarcină, când avortul spontan începe cu eliminarea lichidului amniotic. În timpul unei examinări bimanuale, uterul este mai mic decât vârsta gestațională așteptată, secrețiile sangvinolente din canalul cervical sunt abundente, în timpul ecografiei se detectează resturi ale ovulului fertilizat în cavitatea uterină, în al doilea trimestru - resturi de țesut placentar.

Simptomele unui avort infectat

Avortul infectat este o afecțiune însoțită de febră, frisoane, stare generală de rău, dureri în abdomenul inferior, secreții cu sânge, uneori purulentă, din tractul genital. Examenul fizic relevă tahicardie, tahipnee, apărare a mușchilor peretelui abdominal anterior, examenul bimanual relevă un uter dureros, moale și un col uterin mărit. Procesul inflamator este cel mai adesea cauzat de Staphylococcus aureus, Streptococcus, microorganisme Gram-negative și coci Gram-pozitivi. Dacă nu este tratată, infecția se poate generaliza în salpingită, peritonită locală sau difuză și septicemie.

Sarcina în nedezvoltare (moartea prenatală a fătului) este moartea unui embrion sau a fătului înainte de 20 de săptămâni de sarcină, în absența expulzării elementelor ovulului fertilizat din cavitatea uterină.

În primul trimestru, o combinație de simptome dureroase și scurgeri cu sânge este tipică unui avort spontan. În al doilea trimestru, manifestările inițiale ale unui avort sunt crampe musculare în abdomenul inferior, sângerarea apare după nașterea fătului. O excepție o face întreruperea sarcinii pe fondul placentei previa, când simptomul principal este sângerarea, de obicei abundentă.

Amenințarea de avort spontan se manifestă prin dureri minore în abdomenul inferior. Avortul spontan început este însoțit de creșterea durerii și posibila apariție a unor secreții sângeroase rare. Avortul „în curs” se caracterizează printr-o creștere bruscă a durerii de tip crampe și a sângerărilor abundente. Avortul incomplet se caracterizează printr-o scădere a durerii pe fondul unei sângerări continue de intensitate variabilă. În cazul avortului spontan complet, durerea dispare și sângerarea se oprește.

Particularitățile simptomelor avortului spontan pot fi determinate de factorul etiologic care l-a cauzat. Astfel, un avort cauzat de insuficiența istmico-cervicală apare în al doilea trimestru de sarcină, începe cu secreția lichidului amniotic și se termină cu nașterea rapidă a fătului în mijlocul unor contracții slabe, ușor dureroase. Factorii genetici duc la avort spontan în stadiile incipiente ale sarcinii. Avorturile pe fondul androgenismului în stadiile incipiente încep cu secreții sângeroase, apoi se adaugă un simptom dureros și adesea în astfel de cazuri se formează o sarcină înghețată. Moartea intrauterină a fătului este posibilă în stadiile ulterioare. Moartea ovulului cu expulzarea ulterioară a acestuia din uter poate fi observată în prezența infecțiilor cronice și acute, sângerarea în acest caz fiind rareori abundentă.

Pentru a clarifica diagnosticul, este necesară examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul speculelor (dacă se suspectează neoplasme ale colului uterin, se efectuează o colposcopie și o biopsie), o examinare bimanuală atentă și determinarea nivelului de gonadotropină corionică umană.

În dezvoltarea tacticilor de gestionare a sarcinii în caz de sângerare în primul trimestru de sarcină, ecografia joacă un rol decisiv.

Semne nefavorabile privind dezvoltarea ovulului fertilizat în timpul sarcinii uterine în timpul ecografiei:

• absența bătăilor inimii la un embrion cu o lungime cranio-cauză mai mare de 5 mm;
• absența unui embrion cu dimensiunea ovulului mai mare de 25 mm în 3 planuri ortogonale în timpul scanării transabdominale și mai mare de 18 mm în timpul scanării transvaginale.

Alte semne ecografice care indică un rezultat nefavorabil al sarcinii includ:

• un sac vitelin anormal, care poate fi mai mare decât vârsta gestațională, de formă neregulată, deplasat la periferie sau calcificat;
• ritm cardiac embrionar mai mic de 100 de bătăi pe minut la o vârstă gestațională de 5-7 săptămâni de sarcină;
• hematom retrochorial de dimensiuni mari - mai mult de 25% din suprafața ovulului.

Diagnostice avort spontan

Diagnosticul avorturilor spontane este de obicei simplu. Acesta constă în plângerile prezentate de pacientă; datele unui examen general și ginecologic; rezultatele colposcopiei, metodelor de examinare hormonală și ecografică.

Starea generală a pacientei poate fi determinată atât de sarcina în sine, cât și de gradul de pierdere de sânge asociat cu forma de avort spontan. În cazul unui avort spontan iminent sau incipient, starea femeii este de obicei satisfăcătoare, cu excepția cazului în care se suprapune o toxicoză precoce a sarcinii și avortul spontan nu este provocat de o patologie somatică severă. În cazul unui avort „în curs”, incomplet și complet, starea pacientei depinde de durata, intensitatea și gradul de pierdere de sânge. Sângerările minore, pe termen lung, duc la anemie a pacientei, a cărei severitate determină starea femeii. Pierderea acută de sânge poate provoca o stare de șoc.

Datele examenului ginecologic în caz de avort spontan iminent indică faptul că dimensiunea uterului corespunde perioadei de întârziere a menstruației. Uterul răspunde la palpare prin contracție. Nu există modificări structurale la nivelul colului uterin. În cazul începerii avortului spontan, colul uterin poate fi oarecum scurtat, cu un orificiu extern ușor despicat. Corpul spasmodic al uterului, corespunzător vârstei gestaționale, polul inferior al ovulului ușor accesibil prin canalul cervical, indică un avort „în curs”. În cazul avortului incomplet, dimensiunea uterului este mai mică decât vârsta gestațională, iar canalul cervical sau orificiul extern este ușor deschis.

Nu este nevoie să se recurgă la metode de diagnostic suplimentare pentru avorturile spontane în toate cazurile de boală. Avortul este „în uz” și, de regulă, avortul incomplet nu necesită utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare. Doar în unele cazuri se folosește examinarea cu ultrasunete pentru a ajuta la diferențierea avortului incomplet de unul care a început.

Metodele de laborator și cele hardware sunt utilizate pentru diagnosticarea precoce și monitorizarea dinamică a etapelor inițiale ale întreruperii sarcinii.

Studiile colpocitologice ajută la identificarea amenințării cu întreruperea sarcinii cu mult înainte de apariția simptomelor clinice. Se știe că indicele cariopicnotic (IPC) în primele 12 săptămâni de sarcină nu trebuie să depășească 10%, în săptămânile 13-16 este de 3-9%, în perioadele ulterioare ICP se situează în limita a 5%. O creștere a ICP indică o amenințare cu întreruperea sarcinii și necesită corecție hormonală.

Totuși, trebuie reținut că, în cazul sarcinii pe fondul androgenismului, o scădere a IPC este un semn nefavorabil, dictând necesitatea utilizării medicamentelor estrogenice.

Determinarea coriogoninei, estradiolului și progesteronului în plasma sanguină are valoare prognostică. Întreruperea sarcinii în primul trimestru devine destul de reală dacă nivelul coriogoninei este sub 10.000 mUI/ml, progesteronul este sub 10 ng/ml, estradiolul este sub 300 pg/ml.

La femeile cu androgenism, determinarea nivelului de 17-KS în volumul zilnic de urină are o mare valoare diagnostică și prognostică. Dacă cantitatea de 17-KS depășește 42 μmol/l, sau 12 mg/zi, atunci amenințarea avortului spontan devine reală.

Valoarea metodelor de laborator pentru diagnosticarea amenințării de avort spontan crește dacă se efectuează simultan și o examinare cu ultrasunete. Semnele ecografice ale unui amenințat de avort spontan în stadiile incipiente ale sarcinii sunt localizarea ovulului în părțile inferioare ale uterului, apariția unor contururi neclare, deformări și constricții ale ovulului. De la sfârșitul primului trimestru de sarcină, odată cu amenințarea întreruperii acesteia, este posibil să se identifice zonele de dezlipire placentară și să se măsoare diametrul istmului.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu sarcina ectopică, mola hidatiformă, tulburări ale ciclului menstrual (oligomenoree), boli benigne și maligne ale colului uterin, corpului uterin și vaginului.

[ 24 ]

Tratament avort spontan

Tratamentul avortului spontan trebuie efectuat ținând cont de vârsta gestațională, stadiul evoluției clinice și cauza bolii. Este necesar să se înceapă terapia cât mai devreme posibil, deoarece este mai ușor să se salveze o sarcină în stadiul de amenințare de avort spontan, mai dificil în stadiul de avort spontan incipient și imposibil în toate etapele ulterioare. Atunci când se prescrie terapia și se selectează dozele de medicamente în primul trimestru de sarcină, este necesar să se țină cont de posibilele efecte embriotoxice și teratogene. Din păcate, nu este întotdeauna posibil să se identifice cauza care a cauzat amenințarea întreruperii sarcinii, dar este întotdeauna necesar să se depună eforturi pentru a obține succesul cu cel mai mic efort. [ 25 ]

Nu există nicio modalitate de a opri un avort spontan. Dacă nu există pierderi semnificative de sânge, febră, slăbiciune sau alte semne de inflamație, avortul spontan se va produce de la sine. Acest lucru poate dura câteva zile. Dacă aveți un factor Rh negativ, ar trebui să faceți o injecție cu anticorpi Rh pentru a preveni viitoarele avorturi spontane.

Majoritatea avorturilor spontane nu necesită intervenție medicală, cu excepția unor cazuri rare. Dacă suferiți un avort spontan, trebuie să consultați medicul pentru a preveni apariția problemelor. Dacă uterul nu se poate curăța rapid, există pierderi mari de sânge și se dezvoltă inflamație. În astfel de cazuri, se efectuează chiuretajul cavității uterine. Avortul spontan nu se întâmplă rapid. Este nevoie de timp, iar simptomele variază de la caz la caz. În caz de avort spontan, urmați următoarele recomandări.

• Folosește absorbante (nu tampoane) în timpul sângerării, care va dura o săptămână sau mai mult. Fluxul va fi mai abundent decât de obicei. Tampoanele pot fi folosite în timpul următorului ciclu, care va începe în 3 până la 6 săptămâni.
• Luați acetaminofen (Tylenol) pentru durerea care poate dura câteva zile după avortul spontan. Citiți cu atenție instrucțiunile de pe ambalaj.
• Adoptă o dietă echilibrată, consumă alimente bogate în fier și vitamina C, deoarece sângerarea poate provoca anemie. Alimentele bogate în fier includ carnea, crustaceele, ouăle, leguminoasele și legumele verzi. Vitamina C se găsește în citrice, roșii și broccoli. Discutați cu medicul dumneavoastră despre administrarea de comprimate cu fier și multivitamine.
• Discutați cu medicul dumneavoastră despre planurile dumneavoastră pentru o viitoare sarcină. Experții sunt de acord că puteți încerca să rămâneți însărcinată după un ciclu normal. Dacă nu doriți încă să aveți un copil, consultați medicul despre contracepție.

Obiectivele tratamentului pentru avortul spontan (avort spontan)

Relaxarea uterului, oprirea sângerării și menținerea sarcinii dacă există un embrion sau un făt viabil în uter.

Conform recomandărilor adoptate în țara noastră, o amenințare de avort spontan este o indicație pentru spitalizare.

Tratamentul medical al avortului spontan

Tratamentul femeilor cu avort spontan amenințat sau incipient trebuie efectuat numai în condiții spitalicești. Complexul de măsuri terapeutice include:

1. o dietă completă, echilibrată, bogată în vitamine;
2. repaus la pat;
3. utilizarea metodelor de influență non-drog;
4. utilizarea medicamentelor care reduc stresul psihoemoțional și relaxează mușchii netezi ai corpului uterin.

Ca sedative în primul trimestru de sarcină, este mai bine să vă limitați la infuzie de rădăcină de valeriană (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 lingură de 3 ori pe zi sau tinctură de valeriană (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 picături, tot de 3 ori pe zi, sau infuzie de iarbă de gărăbiță (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) și tinctură de gărăbiță (T-rae Leonuri 30.0) în aceleași doze. În al doilea trimestru de sarcină, se pot utiliza tranchilizante precum sibazonul (diazepam, relanium) în doză de 5 mg de 2-3 ori pe zi.

Ca antispastice se utilizează: papaverină, în comprimate (0,02-0,04 g), în supozitoare (0,02 g), sub formă de injecții (2 ml soluție 2%); no-shpa în comprimate (0,04 g) sau sub formă de injecții (2 ml soluție 2%); metacin în comprimate (0,002 g) sau sub formă de injecții (1 ml soluție 0,1%); baralgin, 1 comprimat de 3 ori pe zi sau intramuscular, 5 ml. Relaxarea mușchilor uterini poate fi facilitată prin administrarea intramusculară a unei soluții de sulfat de magneziu 25%, 10 ml, la intervale de 12 ore.

Unii agoniști beta-adrenergici au un efect inhibitor asupra activității contractile a miometrului. În obstetrica casnică, cei mai utilizați sunt partusisten (fenoterol, berotek) și ritodrina (utopar). Efectul tocolitic al acestor medicamente este adesea utilizat pentru a preveni nașterea prematură, dar pot fi utilizate cu succes pentru a trata amenințarea și avortul spontan incipient în al doilea trimestru de sarcină. Informațiile disponibile privind efectul embriotoxic al tocoliticelor în experimentele pe animale limitează posibilitatea utilizării lor la începutul sarcinii.

Partusisten se administrează oral sub formă de comprimate sau intravenos. Comprimatele care conțin 5 mg de medicament se prescriu la fiecare 2-3-4 ore (doza zilnică maximă este de 40 mg). Dacă a început un avort spontan, tratamentul trebuie inițiat cu administrare intravenoasă; 0,5 ml de medicament se diluează în 250-500 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție de clorură de sodiu 0,9% și se administrează picătură cu picătură la o rată de 5-8 până la 15-20 picături pe minut, obținându-se suprimarea contracțiilor uterine. Cu 30 de minute înainte de sfârșitul administrării perfuzate a medicamentului, pacientei i se administrează un comprimat de Partusisten și apoi se transferă pe calea enterală de administrare a medicamentului. După obținerea unui efect stabil, doza de medicament se reduce treptat pe parcursul unei săptămâni. Durata tratamentului este de 2-3 săptămâni.

Ritodrina poate fi administrată oral (5-10 mg de 4-6 ori pe zi), intramuscular (10 mg la fiecare 4-6 ore) sau intravenos (50 mg de medicament în 500 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, la o rată de 10-15 picături pe minut), în funcție de severitatea amenințării de întrerupere a sarcinii. Cura tratamentului este de 2-4 săptămâni.

Tocoliticele pot provoca tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, transpirații, greață, slăbiciune musculară. Prin urmare, terapia beta-adrenergică trebuie efectuată numai în spital, cu repaus la pat. Pentru a reduce efectele secundare ale tocoliticelor, se poate prescrie verapamil (izoptină, finoptină), care este un antagonist al ionilor de calciu, mai ales că acest medicament în sine are un anumit efect inhibitor asupra contractilității uterine. Pentru a preveni efectele secundare ale agoniștilor beta-adrenergici, izoptină se utilizează sub formă de comprimate a câte 0,04 g de 3 ori pe zi. Pentru ameliorarea efectelor secundare severe, se pot administra intravenos 2 ml de soluție de izoptină 0,25%.

Pentru pacientele cu patologie cardiovasculară, terapia cu tocolitice pentru avortul spontan amenințat este contraindicată.

Terapia hormonală pentru avortul spontan amenințat și incipient, conform conceptelor moderne, nu face parte din principalele metode de tratament, însă, cu alegerea corectă a mijloacelor și metodelor de administrare, poate contribui semnificativ la efectul favorabil al tratamentului.

Progestativele sunt utilizate în primul trimestru de sarcină în cazurile de insuficiență a corpului galben diagnosticată anterior. Se preferă alilestrenolul (turinal), care se administrează în 1-2 comprimate (5-10 mg) de 3 ori pe zi, timp de 2 săptămâni. Doza individuală este selectată sub controlul unui studiu colpocitologic cu calcularea IPC. Odată cu creșterea IPC, doza de turinal este crescută. Administrarea medicamentului trebuie întreruptă după o reducere treptată, pe parcursul a 2-3 săptămâni, a dozei. Turinal poate fi înlocuit cu progesteron (1 ml soluție 1% intramuscular, o dată la două zile) sau capronat de oxiprogesteron (1 ml soluție 12,5% intramuscular, o dată pe săptămână).

Rezultate bune se obțin prin tratamentul cu un nou medicament progestativ autohton, acetomepregenol. Acetomepregenolul are un efect pozitiv asupra stării hormonale a femeilor însărcinate și ajută la eliminarea riscului de întrerupere a sarcinii. Medicamentul se administrează începând cu 1 comprimat (0,5 mg) pe zi. Odată ce efectul este obținut, doza se reduce la 1/2-1/4 comprimat. Cura tratamentului este de 2-3 săptămâni.

La femeile cu hipoplazie și malformații uterine, cu hipofuncție ovariană stabilită înainte de sarcină, în cazul apariției secrețiilor cu sânge, gestagenii trebuie combinați cu estrogeni. Ca medicamente estrogenice se pot utiliza etinilestradiolul (microfolină), foliculina sau dipropionatul de estradiol. În funcție de indicatorii KPI, etinilestradiolul este prescris în doze de 1/2 - 1/4 comprimat pe zi (0,0125-0,025 mg), foliculina în doze de 2500-5000 U (0,5-1,0 ml soluție 0,05% intramuscular). Unii medici consideră recomandabil să se înceapă tratamentul cu hemostază estrogenică atunci când avortul spontan începe la 5-10 săptămâni, prescriind 1 ml soluție 0,1% de dnpropionat de estradiol intramuscular în prima zi după 8 ore, în a doua zi - după 12 ore, în a treia-patra zi - după 24 de ore. Apoi puteți trece la terapie combinată cu microfolină și turinal.

La femeile cu hipofuncție ovariană potențial corectabilă, un rezultat pozitiv se obține prin includerea coriogoninei în complexul de agenți terapeutici: medicamentul este prescris până la perioada de 12 săptămâni la 1000-5000 UI de 2 ori pe săptămână, apoi până la perioada de 16 săptămâni - 1 dată pe săptămână. În paralel, se continuă administrarea de estrogeni și gestageni.

Utilizarea gestagenelor este contraindicată la femeile cu amenințare de avort spontan sau cu avort spontan inițiat, care suferă de hiperandrogenism de geneză suprarenală. În astfel de situații, administrarea de corticosteroizi - prednisolon sau dexametazonă este justificată patogenetic. Tratamentul se efectuează sub controlul excreției de 17-KS în cantitatea zilnică de urină. În primul trimestru, această doză nu trebuie să depășească 10 mg/zi (34,7 μmol/zi), în al doilea trimestru - 12 mg/zi (41,6 μmol/zi). De obicei, o doză suficientă de prednisolon este de la 1/2 la 1/4 de comprimat (2,5-7,5 mg). Utilizarea dexametazonei este mai rațională, deoarece nu provoacă retenție de sodiu și apă în organism, adică nu duce la dezvoltarea edemelor chiar și în cazul utilizării prelungite. În funcție de nivelul inițial de 17-KS, se recomandă următoarele doze de dexametazonă: dacă excreția de 17-KS nu depășește 15 mg/zi (52 μmol/zi), se prescrie o doză inițială de 0,125 mg (1/2 comprimat); la 15-20 mg/zi (52-69,3 μmol/zi) - 0,25 mg (1/2 comprimat); la 20-25 mg/zi (69,3-86,7 μmol/zi) - 0,375 mg (3/4 comprimat); dacă nivelul de 17-KS depășește 25 mg/zi (86,7 μmol/zi) - 0,5 mg (1 comprimat). Doza medicamentului este ulterior ajustată sub controlul excreției de 17-KS. Un examen obligatoriu la acești pacienți este o colpocitogramă cu calculul IPC. Dacă IPC este sub valorile normale pentru o anumită vârstă gestațională, este necesar să se adauge estrogeni (0,0 (25-0,025 mg microfolină) la complexul de tratament. Estrogenii sunt combinați cu medicamente glucocorticoide și dacă apar secreții cu sânge.

În toate cazurile de avort spontan care a început și este însoțit de sângerare, utilizarea medicamentelor simptomatice nu este exclusă: askorutin, 1 comprimat de 3 ori pe zi, etamsilat (dicinonă), 1 comprimat (0,25 g) de 3 ori pe zi.

Pentru a reduce încărcătura medicamentoasă asupra organismului mamei și a fătului în curs de dezvoltare, se recomandă includerea factorilor fizici în complexul de măsuri terapeutice care vizează eliminarea amenințării întreruperii sarcinii. În practica obstetricală internă modernă, cele mai răspândite sunt procedurile fizioterapeutice care afectează mecanismele centrale sau periferice care reglează activitatea contractilă a uterului:

• galvanizare endonazală;
• electroforeza magneziului cu curent modulat sinusoidal;
• inductotermia zonei renale;
• Electrorelaxarea uterului folosind curent sinusoidal alternativ.

Pentru a inhiba activitatea contractilă a uterului, se utilizează din ce în ce mai mult diverse metode de reflexoterapie, în principal acupunctura.

În cazul insuficienței istmico-cervicale, metodele medicamentoase și fizice de tratament sunt auxiliare. Principala metodă de terapie în astfel de cazuri este recunoscută ca corecție chirurgicală, care este recomandabilă a fi efectuată în săptămânile 13-18 de sarcină.

În caz de avort spontan amenințat, se prescriu repaus la pat (repaus fizic și sexual), medicamente antispastice (clorhidrat de drotaverină, supozitoare rectale cu clorhidrat de papaverină, preparate de magneziu), sedative pe bază de plante (decoct de gamba, valeriană).

• Acidul folic se administrează în doză de 0,4 mg pe zi, până la 16 săptămâni de sarcină.
• Clorhidratul de drotaverină este prescris pentru dureri severe, intramuscular, în doză de 40 mg (2 ml) de 2-3 ori pe zi, urmată de o trecere la administrare orală de 3 până la 6 comprimate pe zi (40 mg într-un comprimat).
• Supozitoarele cu clorhidrat de papaverină se administrează rectal în doze de 20-40 mg de 2 ori pe zi.
• Preparatele de magneziu (într-un comprimat: lactat de magneziu 470 mg + clorhidrat de piridoxină 5 mg), care au activitate antispasmodică și sedativă, sunt prescrise câte 2 comprimate de 2 ori pe zi sau 1 comprimat dimineața, 1 comprimat în timpul zilei și 2 comprimate seara, durata administrării fiind de 2 săptămâni sau mai mult (după cum este indicat).
• În cazul unei secreții hemoragice pronunțate din tractul genital, etamsilatul se utilizează în scopuri hemostatice la o doză de 250 mg în 1 ml - 2 ml intramuscular de 2 ori pe zi, cu trecerea la administrare orală a 1 comprimat (250 mg) de 2-3 ori pe zi; durata tratamentului este determinată individual, în funcție de intensitatea și durata secreției hemoragice.

După clarificarea motivelor amenințării cu întreruperea sarcinii, se utilizează medicamente pentru a corecta tulburările identificate.

Tratament pentru sarcina neviabilă

Tratamentul chirurgical al avortului spontan

Rasurarea pereților cavității uterine sau aspirația cu vacuum este metoda de elecție pentru avortul spontan incomplet și sângerarea rezultată, precum și pentru avortul spontan infectat. Tratamentul chirurgical permite îndepărtarea țesutului corionic sau placentar rezidual, oprirea sângerării și, în cazul unui avort spontan infectat, evacuarea țesutului afectat de procesul inflamator.

În cazul sarcinii nedezvoltate, și în țara noastră se efectuează tratament chirurgical, metoda de elecție fiind aspirația vacuum.

Cele mai favorabile rezultate sunt date de operațiile care elimină inferioritatea orificiului intern al colului uterin: diverse modificări ale metodei Shirodkar. Un efect bun este dat de o operație care este cea mai apropiată de cea a metodei Shirodkar.

O incizie transversală a membranei mucoase se face la marginea cervixului și a fornixului vaginal anterior. Peretele vaginal împreună cu vezica urinară sunt deplasați în sus. O a doua incizie a membranei mucoase se face la marginea cervixului și a fornixului vaginal posterior, paralelă cu prima. Peretele vaginal este, de asemenea, separat posterior. Folosind un ac Deschamps, un fir gros de mătase, lavsan sau alt fir este trecut pe sub septul intact rămas al membranei mucoase a fornixului vaginal lateral. Celălalt capăt al firului este trecut pe sub membrana mucoasă a părții opuse. Se obține o sutură circulară, situată aproape de orificiul intern al colului uterin. Ligatura este legată în fornixul anterior. Inciziile membranei mucoase sunt suturate cu suturi separate de catgut.

Din punct de vedere tehnic, mai simplă este modificarea McDonald, care realizează o îngustare a canalului cervical sub zona suturii interne. Esența acestei operații constă în aplicarea unei suturi tip pungă din lavsan, mătase sau catgut cromic la marginea tranziției membranei mucoase a bolților vaginale către colul uterin.

O metodă simplă și eficientă pentru corectarea insuficienței istmico-cervicale este metoda lui A. I. Lyubimova și N. M. Mamedalieva (1981).

Suturile în formă de U se aplică pe colul uterin la nivelul tranziției membranei mucoase a fornixului vaginal anterior. Retrăgându-se cu 0,5 cm de linia mediană spre dreapta, se trece un fir lavsan prin întreaga grosime a colului uterin, realizând o puncție pe peretele posterior al acestuia. Apoi, cu un ac și același fir, se perforează membrana mucoasă și o parte din grosimea colului uterin din partea stângă, puncția realizându-se în fornixul anterior. Al doilea fir se trece în mod similar, realizând prima puncție la 0,5 cm spre stânga liniei mediane, iar a doua - în grosimea peretelui lateral din dreapta. Ambele suturi se leagă în zona fornixului anterior.

Operațiile care întăresc orificiul extern al colului uterin sunt rareori utilizate în zilele noastre.

Operațiile vaginale care corectează insuficiența istmico-cervicală nu pot fi efectuate cu un col uterin excesiv deformat, scurtat sau parțial absent. În ultimii ani, sutura transabdominală a colului uterin la nivelul orificiului intern a fost efectuată cu succes în astfel de cazuri.

Rezumând discuția despre metodele de tratament al avortului spontan amenințat sau inițiat, subliniem încă o dată că succesul tratamentului depinde de promptitudinea și adecvarea mijloacelor alese. Spitalizarea pacientelor trebuie efectuată la primele simptome, chiar și la cele minime, ale bolii; tratamentul din primele minute de spitalizare trebuie efectuat în volumul maxim necesar și numai după obținerea efectului se poate reduce treptat doza de medicamente și se poate restrânge gama de mijloace și metode de tratament.

Dacă tratamentul nu are efect sau dacă pacienta solicită ajutor medical cu întârziere, legătura dintre ovulul fertilizat și receptaculul fetal se pierde, însoțită de sângerări crescute. Menținerea sarcinii devine imposibilă.

Dacă în primul trimestru de sarcină se desfășoară un avort sau se diagnostichează un avort incomplet, atunci îngrijirea de urgență constă în golirea cavității uterine cu o chiuretă, care oprește rapid sângerarea.

În al doilea trimestru de sarcină (în special după săptămâna a 16-a), lichidul amniotic se scurge adesea, în timp ce expulzia fătului și a placentei este întârziată. În astfel de cazuri, este necesară prescrierea de agenți care stimulează contracțiile uterine. Se pot utiliza diverse modificări ale schemei Stein-Kurdinovsky. De exemplu, după crearea unui fundal estrogenic prin administrarea intramusculară a 3 ml de soluție de foliculină 0,1% sau a 1 ml de soluție de dipropionat de estradiol 0,1%, pacienta trebuie să bea 40-50 ml de ulei de ricin, iar după o jumătate de oră se administrează o clismă de curățare. După golirea intestinelor, a doua parte a schemei se efectuează sub forma administrării de chinină și pituitrin (oxitocină) în doze fracționate. Clorhidratul de chinină se utilizează de obicei la 0,05 g la fiecare 30 de minute (un total de 8 pulberi); După administrarea a două pulberi de chinină, se administrează subcutanat 0,25 ml de pituitrin sau oxitocină.

Expulzarea rapidă a ovulului se poate realiza prin administrarea intravenoasă prin perfuzare de oxitocină (5 U de oxitocină la 500 ml de soluție de glucoză 5%) sau prostaglandină F2a (5 mg de medicament se diluează în 500 ml de soluție de glucoză 5/6 sau soluție izotonică de clorură de sodiu). Perfuzia începe cu 10-15 picături pe minut, apoi la fiecare 10 minute viteza de administrare se crește cu 4-5 picături pe minut până la apariția contracțiilor, dar numărul de picături nu trebuie să depășească 40 pe minut. După nașterea ovulului, chiar și în absența unor defecte vizibile în țesutul sau membranele placentare, este indicată razuirea pereților cavității uterine cu o chiuretă boantă mare. Dacă există o întârziere în separarea și evacuarea placentei, golirea instrumentală a uterului se efectuează folosind un forceps pentru avort și o chiuretă.

Dacă sângerarea continuă după golirea uterului, este necesară administrarea suplimentară de agenți de contracție uterină (1 ml de metilergometrină 0,02%, 1 ml de ergotal 0,05% sau 1 ml de hidrotartrat de ergotamină 0,05%). Aceste medicamente pot fi administrate subcutanat, intramuscular, lent în venă sau în colul uterin. În paralel cu oprirea sângerării, se iau toate măsurile pentru corectarea pierderii de sânge, prevenirea sau tratarea posibilelor complicații infecțioase ale avortului spontan.

Se impune o precauție deosebită dacă fătul mort este reținut în uter mai mult de 4-5 săptămâni. Evacuarea instrumentală a uterului în astfel de cazuri poate fi complicată de sângerări nu numai din cauza pierderii tonusului mușchilor uterini, ci și din cauza dezvoltării sindromului CID. Aceste complicații apar de obicei în cazul unei sarcini de 16 UI sau mai mult. Observarea deosebit de atentă a pacientelor trebuie efectuată în primele 6 ore după evacuarea uterului, deoarece, așa cum arată practica clinică, sângerarea cauzată de sindromul CID în aproape jumătate din cazuri apare la 2-4 ore după evacuarea uterului pe fondul unei stări aparente de bine cu un uter bine contractat. Măsurile de tratament trebuie să vizeze eliminarea tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui, iar dacă terapia este ineficientă, este necesar să se procedeze imediat la îndepărtarea uterului.

Managementul conservator al pacientului

Tacticile adoptate în țările europene pentru sarcina neviabilă în primul trimestru includ o abordare conservatoare, care constă în așteptarea evacuării spontane a conținutului cavității uterine în absența sângerărilor intense și a semnelor de infecție.

Cel mai adesea, avortul spontan apare la 2 săptămâni după încetarea dezvoltării ovulului. În caz de sângerare intensă, avort incomplet sau semne de infecție, se efectuează aspirație vacuum sau chiuretaj. O astfel de tactică de așteptare este dictată de riscul crescut de traumatisme cervicale, perforație uterină, formare de aderențe, dezvoltare de boli inflamatorii ale organelor pelvine și efecte secundare ale anesteziei în timpul tratamentului chirurgical.

În țara noastră, în cazul sarcinii nedezvoltate, se preferă metoda chirurgicală.

Tratamentul chirurgical nu se efectuează în caz de avort spontan complet. Odată cu evacuarea completă a ovulului fecundat din cavitatea uterină, colul uterin este închis, nu există sângerări, secrețiile cu sânge sunt rare, uterul s-a contractat bine și este dens. Controlul ecografic este obligatoriu pentru a exclude retenția elementelor ovulului fecundat în cavitatea uterină.

Tratamentul medicamentos al avortului spontan

În ultimii ani, s-a discutat o modalitate alternativă de gestionare a unei sarcini nedezvoltate - introducerea analogilor de prostaglandine. Prin utilizarea vaginală a analogului de prostaglandină E1 - misoprostol la o doză de 80 mg o dată pe zi, s-a produs un avort spontan complet în 83% din cazuri în decurs de 5 zile.

Misoprostolul este contraindicat în astm și glaucom și nu este aprobat pentru utilizare în Statele Unite.

În țara noastră, tratamentul medicamentos pentru sarcinile neviabile nu se efectuează, fiind preferată metoda chirurgicală.

Medicamente și tratament chirurgical pentru avort spontan

Nu este posibil să se prevină sau să se oprească un avort spontan cu medicamente. Scopul tratamentului este de a preveni inflamația și pierderea excesivă de sânge. Astfel de complicații apar de obicei atunci când uterul nu este complet golit. Timp de decenii, avorturile spontane incomplete au fost de obicei tratate cu o procedură de chiuretaj. Femeile au acum mai multe opțiuni: tratamentul nechirurgical este preferat pentru avorturile spontane din primul trimestru de sarcină fără simptome de complicații (febră mare și sângerări abundente).

• La multe femei, organismul însuși finalizează procesul de curățare a uterului, în timp ce medicul monitorizează cu atenție doar starea de sănătate a pacientei.
• Intervenția chirurgicală are ca scop curățarea rapidă a uterului, de obicei se efectuează în caz de sângerare severă și simptome de inflamație.
• Medicamentele au ca scop accelerarea procesului de contracție uterină și curățarea acestuia. Medicamentele sunt administrate mai mult timp și pot provoca durere și efecte secundare, dar în acest caz nu este nevoie de anestezie, care în sine este plină de consecințe.
• Tratamentele nechirurgicale nu curăță întotdeauna eficient uterul, așa că, dacă nu există un rezultat pozitiv, medicul va recomanda de obicei chiuretajul.

Managementul postoperator

Se recomandă terapie antibacteriană profilactică cu 100 mg doxiciclină administrată oral în ziua aspirației vacuum sau a chiuretajului cavității uterine.

La pacientele cu antecedente de boli inflamatorii ale organelor pelvine (endometrită, salpingită, ooforită, abces tubo-ovarian, peritonită pelvină), tratamentul antibacterian trebuie continuat timp de 5-7 zile.

La femeile Rh negative (în sarcina cu un partener Rh pozitiv) în primele 72 de ore după aspirația vacuum sau chiuretaj la o sarcină mai mare de 7 săptămâni, în absența anticorpilor Rh, profilaxia imunizării Rh se efectuează prin administrarea intramusculară de imunoglobuline anti-Rh0(D) în doză de 300 mcg.

Managementul ulterioar al pacientei cu avort spontan

După chiuretajul pereților cavității uterine sau aspirația vacuum, se recomandă să nu se utilizeze tampoane și să se abțină de la actul sexual timp de 2 săptămâni.

Debutul următoarei sarcini este recomandat nu mai devreme de 3 luni, în legătură cu care se oferă recomandări privind contracepția timp de 3 cicluri menstruale.

Educația pacientului

Pacientele trebuie informate despre necesitatea de a consulta un medic în timpul sarcinii dacă prezintă dureri în abdomenul inferior, în zona lombară sau dacă prezintă secreții cu sânge din tractul genital.

Profilaxie

Nu există metode specifice pentru prevenirea avortului spontan sporadic.

Pentru a preveni defectele de tub neural, care pot provoca avorturi spontane precoce, se recomandă administrarea de acid folic timp de 2-3 cicluri menstruale înainte de concepție și în primele 12 săptămâni de sarcină, la o doză zilnică de 0,4 mg. Dacă o femeie are antecedente de defecte de tub neural la făt în timpul sarcinilor anterioare, doza profilactică trebuie crescută la 4 mg/zi.

Prognoză

De regulă, avortul spontan are un prognostic favorabil. După 1 avort spontan, riscul unui avort ulterior crește ușor și ajunge la 18-20%, comparativ cu 15% în absența unui istoric de avorturi spontane. În prezența a 2 avorturi spontane consecutive, se recomandă efectuarea unui examen înainte de sarcina dorită pentru a identifica cauzele avortului spontan la acest cuplu.