Avortul spontan obișnuit

Avortul spontan obișnuit este o patologie frecventă a sarcinii, care are consecințe psihologice grave.

Sunt prezentate etiologia și patogeneza avortului spontan obișnuit, diagnosticul, metodele moderne de tratament al acestor afecțiuni și prevenirea avortului spontan.

Cuvinte cheie: avort spontan obișnuit, etiopatogeneză, diagnostic, tratament, prevenție. În ultimii ani, domeniul de interes științific în îngrijirea fetală perinatală s-a concentrat asupra etapelor incipiente ale sarcinii - primul trimestru, deoarece în această perioadă se formează sistemul fetoplacentar, se depun țesuturile și organele fătului, structurile extraembrionare și organele provizorii, ceea ce în majoritatea cazurilor determină cursul ulterior al sarcinii.

Pierderea recurentă de sarcină (PRP) rămâne o problemă stringentă în obstetrica modernă, în ciuda progreselor înregistrate în ultimii ani în prevenirea și tratamentul acestei patologii.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Frecvența avorturilor spontane rămâne destul de ridicată și stabilă, neprezentând nicio tendință de scădere. Conform diverșilor autori, aceasta variază de la 2 la 55%, ajungând la 50% în primul trimestru, iar unii autori consideră că aproximativ 70% din sarcini sunt întrerupte, dintre care jumătate dintre avorturile spontane au loc foarte devreme, înainte de întârzierea menstruației, și nu sunt diagnosticate. Conform altor autori, doar 31% din sarcini sunt întrerupte după implantare.

Frecvența întreruperii spontane de sarcină din momentul diagnosticării până la 20 de săptămâni (începând cu prima zi a ultimei menstruații) este de 15%.

Diagnosticul de avort spontan obișnuit se pune după 2 sau mai multe avorturi spontane la rând (în unele țări - după 3 sau mai multe), adică după 2-3 sau mai multe întreruperi spontane de sarcină înainte de 20 de săptămâni. Prevalența avortului spontan obișnuit este de aproximativ 1 din 300 de sarcini. TF Tatarczuk consideră că examinarea unei femei ar trebui să înceapă după două avorturi spontane la rând, în special în cazurile în care bătăile inimii fetale au fost detectate prin ecografie înainte de avort, femeia are peste 35 de ani și a fost tratată pentru infertilitate.

Se crede că, pe măsură ce numărul avorturilor spontane crește, riscul de avort spontan în sarcinile ulterioare crește dramatic.

Autorii notează că, după patru avorturi spontane, riscul unui al cincilea este de 40-50%.

Lipsa unei scăderi a frecvenței acestei patologii indică dificultățile care apar în gestionarea femeilor cu un astfel de diagnostic, avortul spontan obișnuit. Pe de o parte, acestea se datorează naturii multifactoriale a etiologiei și mecanismelor patogenetice ale bolii, iar pe de altă parte, imperfecțiunii metodelor de diagnostic utilizate și lipsei unei monitorizări adecvate a complicațiilor care apar în timpul sarcinii. Acest lucru trebuie ținut cont atunci când se evaluează eficacitatea diferitelor metode de tratare a avortului spontan obișnuit.

Cauze avort spontan obișnuit

Adesea, originea avortului spontan rămâne neidentificată. Majoritatea femeilor trebuie să fie supuse examinărilor și tratamentului în timpul sarcinii, ceea ce nu permite întotdeauna detectarea și eliminarea la timp a tulburărilor existente, în ciuda eficienței ridicate dovedite a pregătirii pre-sarcinale. În acest sens, la femeile însărcinate cu avort spontan obișnuit, în 51% din observații se observă un rezultat nefavorabil al sarcinii pentru făt.

Dorința de a reduce acești indicatori în caz de avort spontan a servit drept motiv pentru căutarea principiilor de bază ale prevenirii precoce, diagnosticării la timp și terapiei adecvate a avortului spontan obișnuit.

Cauza avortului spontan obișnuit nu este încă pe deplin înțeleasă, deși au fost menționate câteva cauze principale. Anomaliile cromozomiale la parteneri sunt singura cauză a avortului spontan obișnuit de care cercetătorii nu se îndoiesc. Acestea se găsesc la 5% din cupluri. Alte cauze includ patologia organică a organelor genitale (13%), bolile endocrine (17%), bolile inflamatorii ale tractului genital (5%) și bolile imune (50%). Restul cazurilor se datorează altor cauze, mai rare. În ciuda acestui fapt, chiar și cu cea mai amănunțită examinare, etiologia avortului spontan obișnuit rămâne neclară în 60% din cazuri.

J. Hill a întocmit o listă a principalilor factori etiologici care duc la întreruperea obișnuită a sarcinii:

• tulburări genetice (anomalii cromozomiale și alte anomalii) - 5%;
• patologie organică a organelor genitale - 13%;
• patologie congenitală (malformații): malformații ale derivatelor canalelor mülleriene, aport matern de dietilstilbestrol în timpul sarcinii, anomalii ale originii și ramificării arterelor uterine, insuficiență istmico-cervicală;
• patologie dobândită: insuficiență istmico-cervicală, sindrom Asherman, fibroame uterine, endometrioză;
• boli endocrine - 17%: insuficiență a corpului galben, boli tiroidiene, diabet zaharat, tulburări de secreție de androgeni, tulburări de secreție de prolactină;
• boli inflamatorii ale tractului genital - 5%: bacteriene; virale; parazitare; zoonoze; fungice;
• tulburări imune - legătură umorală 50% (anticorpi antifosfolipidici, anticorpi antispermatici, anticorpi trofoblastici, deficit de anticorpi blocanți);
• legătură celulară (răspuns imun la antigenele formate în timpul sarcinii, mediat de T-helper tip 1, deficit al răspunsului imun mediat de T-helper tip 2, deficit de T-supresori, exprimarea anumitor anticorpi HLA);
• alte cauze - 10%: factori de mediu adversi; medicamente; placenta înconjurată de o pernă;
• boli interne: boli cardiovasculare, boli renale, boli ale sângelui, patologie la partener, discrepanță între momentul ovulației și fertilizare, actul sexual în timpul sarcinii, activitatea fizică în timpul sarcinii.

TF Tatarczuk consideră că toate cauzele avortului spontan obișnuit pot fi împărțite în trei grupe: cele bazate pe rezultatele studiilor controlate (demonstrate); probabile, adică care necesită dovezi de calitate superioară; cele aflate în curs de cercetare.

Să încercăm să analizăm mai detaliat toate aceste motive pentru avortul spontan obișnuit.

Tulburări genetice

Cea mai frecventă anomalie cromozomială la soți/soții care duce la avort spontan obișnuit este translocația compensată. De obicei, aceasta duce la trisomie la făt. Cu toate acestea, nici istoricul familial, nici informațiile despre nașterile anterioare nu pot exclude anomaliile cromozomiale, iar acestea pot fi detectate doar prin determinarea cariotipului. Pe lângă translocații, avortul spontan obișnuit poate fi cauzat de mozaicism, mutații ale genelor individuale și inversiuni.

Organopatologia organelor genitale poate fi congenitală și dobândită (malformații ale derivatelor canalelor mülleriene, malformații ale colului uterin care duc la dezvoltarea insuficienței istmico-cervicale). În cazul unui sept uterin, frecvența avorturilor spontane ajunge la 60%, iar cel mai adesea avortul are loc în al doilea trimestru de sarcină. Patologia dobândită a organelor genitale care crește riscul de întrerupere spontană a sarcinii este sindromul Asherman, miomul uterin submucos, endometrioza. Patogenia avortului spontan în aceste condiții este necunoscută, deși unii autori consideră că aceasta poate fi o încălcare a vascularizației în miomul uterin și sindromul Asherman, precum și tulburări imune în endometrioză.

Tulburări endocrine

Printre cauzele endocrine care duc la avort spontan obișnuit, este necesar să se menționeze insuficiența corpului galben, hipersecreția de hormon luteinizant, diabetul zaharat și bolile tiroidiene. Semnificația insuficienței fazei luteale poate fi o consecință a multor factori diferiți și a combinațiilor acestora - patologie endocrină concomitentă. Dar astăzi principalul criteriu de diagnostic este concentrația de progesteron. În stadiile incipiente ale sarcinii, acesta este produs de corpul galben, apoi în principal de trofoblast. Se crede că avortul spontan înainte de săptămâna a 10-a de sarcină este asociat cu o secreție insuficientă de progesteron de către corpul galben sau cu rezistența la acesta a deciduei și endometrului. În hipotiroidism, avortul este asociat cu tulburări de ovulație și insuficiența corpului galben. Recent s-a dovedit că femeile cu avort spontan obișnuit au foarte des titruri crescute de anticorpi antitiroidieni în ser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Boli inflamatorii ale sistemului genitourinar (BGI)

Rolul infecțiilor în dezvoltarea avortului spontan obișnuit este cel mai controversat, deși a fost studiat destul de bine.

Se crede că avortul spontan este cauzat de boli inflamatorii pelvine cauzate de bacterii, virusuri și ciuperci, în principal Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis etc.

Tulburări imunitare

Recunoașterea unui corp străin și dezvoltarea unui răspuns imun sunt reglate de anticorpii HLA. Genele care îi codifică sunt localizate pe cromozomul 6. Antigenele HLA sunt împărțite în 2 clase - HLA clasa I (antigenele A, B, C) sunt necesare pentru recunoașterea celulelor transformate de către limfocitele T citotoxice, iar HLA clasa II (anticorpii DR, DP, DA) asigură interacțiunea dintre macrofage și limfocite T în timpul răspunsului imun.

Avortul spontan obișnuit este asociat și cu alte tulburări ale legăturii celulare a imunității. Printre acestea, se evidențiază insuficiența supresoarelor T și a macrofagelor. Unii autori sugerează că activarea limfocitelor T citotoxice, care duce la avort spontan, este facilitată de exprimarea antigenelor HLA clasa I ale sincitiotrofoblastului.

Alți autori resping acest mecanism patogenetic, deoarece antigenele HLA nu sunt detectate în elementele ovulului fertilizat.

Rolul tulburărilor în legătura umorală a imunității în patogeneza avortului spontan obișnuit este mai bine fundamentat și clarificat. În primul rând, vorbim despre sindromul antifosfolipidic.

SI Zhuk consideră că cauzele tulburărilor trombofilice în timpul avortului spontan sunt sindromul antifosfolipidic, hiperhomocisteinemia și defectele de hemostază ereditare.

Sindromul antifosfolipidic este diagnosticat la 3-5% dintre pacientele cu avort spontan obișnuit. Avortul spontan obișnuit în sindromul antifosfolipidic este aparent explicat prin tromboza vaselor placentare, care este cauzată de tulburări atât ale hemostazei plachetare, cât și ale celei vasculare.

Ipoteza despre rolul anticorpilor antispermatici, anticorpilor trofoblastici și deficitului de anticorpi blocanți în patogeneza avortului spontan obișnuit nu a fost confirmată.

Alte cauze ale avortului spontan și ale avortului spontan obișnuit includ contactul cu substanțe toxice, în special metale grele și solvenți organici, utilizarea de medicamente (citostatice, mifepristonă, anestezice inhalatorii), fumatul, consumul de alcool, radiațiile ionizante, bolile cronice ale zonei genitale, care duc la întreruperea alimentării cu sânge a uterului.

Se observă o creștere a numărului de avorturi spontane cu trombocitoză (număr de trombocite peste 1.000.000/μl) și hiperhomocisteinemie, care duc la formarea de hematoame subcorionice și întreruperea spontană a sarcinii în stadii incipiente.

Nu a fost stabilită nicio legătură între avortul spontan și lucrul la calculator, apropierea unui cuptor cu microunde sau locuința în apropierea liniilor electrice.

Consumul moderat de cafea (nu mai mult de 300 mg/zi de cafeină), precum și activitatea fizică moderată, nu afectează nici frecvența avorturilor spontane, dar pot crește riscul de întârziere a creșterii intrauterine a fătului.

Opiniile oamenilor de știință cu privire la rolul actului sexual în timpul sarcinii incipiente în patogeneza avortului spontan sunt contradictorii.

Adesea, femeile cu avort spontan obișnuit au mai multe dintre motivele menționate mai sus. În stadiile incipiente ale sarcinii, există perioade critice caracterizate de diverși factori etiologici în dezvoltarea avortului spontan obișnuit.

Diagnostice avort spontan obișnuit

Cunoașterea acestor perioade va permite unui medic practicant să suspecteze cu un grad destul de ridicat de probabilitate prezența unei anumite patologii la o femeie însărcinată; întreruperea sarcinii înainte de 5-6 săptămâni se datorează cel mai adesea tulburărilor genetice și imunologice; întreruperea sarcinii la 7-9 săptămâni este asociată în principal cu tulburări hormonale: insuficiența fazei luteale de orice geneză, hiperandrogenism (suprarenal, ovarian, mixt), sensibilizare la proprii hormoni (prezența anticorpilor la hCG și progesteron endogen); întreruperea sarcinii la 10-16 săptămâni este mai des cauzată de tulburări autoimune, inclusiv sindromul antifosfolipidic sau tulburări trombofilice de altă geneză (hemofilie ereditară, exces de homocisteină etc.); întreruperea sarcinii după 16 săptămâni - procese patologice în organele genitourinare: boli infecțioase; insuficiență istmo-cervicală; tulburări trombofilice.

În cazul avortului spontan obișnuit, este necesar să se colecteze cu atenție anamneza ambilor parteneri înainte de apariția sarcinii și să se efectueze un examen ginecologic și de laborator. Mai jos este prezentată o schemă aproximativă de examinare a unei femei cu avort spontan obișnuit.

Anamneză: menstruație, manifestări ale avorturilor spontane anterioare; contact cu substanțe toxice și administrare de medicamente; sterilet; manifestări ale sindromului antifosfolipidic (inclusiv tromboză și reacții nontreponemice fals pozitive); consangvinitate între parteneri (similaritate genetică); avort spontan obișnuit în antecedentele familiale; rezultatele testelor de laborator anterioare; examen fizic; teste de laborator; determinarea cariotipului partenerilor; histerosalpingografie, histeroscopie, laparoscopie; biopsie prin aspirație endometrială; studiul nivelului seric de TSH și al nivelului de anticorpi antitiroidieni; determinarea anticorpilor antifosfolipidici; determinarea timpului parțial de tromboplastină activată (APTT); hemoleucogramă completă; excluderea infecțiilor cu transmitere sexuală.

Tratament avort spontan obișnuit

Tratamentul avortului spontan obișnuit constă în restabilirea anatomiei normale a organelor genitale, tratarea tulburărilor endocrine și a VZMP, imunoterapie, fertilizarea in vitro a ovulelor donatoare și inseminarea artificială cu spermă de donator. De asemenea, este necesar sprijin psihologic. Într-un timp scurt, au fost propuse o serie de metode imunoterapeutice pentru tratamentul avortului spontan obișnuit (administrarea intravenoasă a membranelor plasmatice ale microvilozităților sincitiotrofoblastice, supozitoare cu partea lichidă a spermei donatoare, dar cea mai promițătoare în tratamentul avortului spontan obișnuit este administrarea subcutanată a țesutului placentar crioconservat în stadiile incipiente ale sarcinii. Metoda a fost propusă de academicianul NAI din Ucraina, VI Grișcenko, și testată la Spitalul Clinic de Maternitate Orășenesc Specializat nr. 5 din Harkov. Descrierile metodelor pot fi găsite în publicațiile angajaților Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al Universității Naționale de Medicină din Harkov.

Pacientelor cu sindrom antifosfolipidic în timpul sarcinii li se prescriu aspirină (80 mg/zi oral) și heparină (5000–10.000 unități subcutanat de 2 ori pe zi). Se utilizează și prednisolon, dar nu are niciun avantaj față de combinația de aspirină și heparină. Tensiunea arterială amiotrofică (APTB) se determină săptămânal. Pentru corectarea tulburărilor trombofilice, se recomandă utilizarea acidului folic în doză de 4–8 mg pe zi pe tot parcursul sarcinii, Neurovitan - 1 comprimat de 3 ori pe zi, acidului acetilsalicilic în doză de 75 mg (cu excepția trimestrului 3), didrogesteronului în doză de 10 mg de 2–3 ori pe zi, până la 24–25 de săptămâni.

Teoretic, în cazul avortului spontan obișnuit, utilizarea ciclosporinei, pentoxifilinei și nifedipinei ar putea fi eficientă. Cu toate acestea, utilizarea lor este limitată de efecte secundare grave.

Progesteronul are efect imunosupresor în doze care asigură un nivel al acestuia în serul sanguin mai mare de 10–2 μmol/l. Recent, în locul progesteronului se utilizează mai des didrogesteronul (Duphaston) în doză de 10 mg de 2 ori pe zi. TF Tatarczuk a examinat femei cu avort spontan obișnuit și a efectuat pregătire pre-sarcină, împărțindu-le în 3 grupe: în grupul 1, pacientele au primit doar terapie antistres, în grupul 2 - terapie antistres + didrogesteron 10 mg × 2 ori pe zi, din ziua 16 până în ziua 26 a ciclului, iar grupul 3 a luat didrogesteron 10 mg din ziua 16 până în ziua 26 a ciclului în doză de 10 mg × 2 ori pe zi. Cele mai bune rezultate în ceea ce privește corectarea parametrilor hormonali și psihometrici au fost obținute în Grupa II, dar cel mai interesant lucru a fost că utilizarea Duphaston a contribuit la o creștere a nivelului hormonilor foliculostimulatori și luteinizanți în prima fază și în perioada periovulatorie.

Rezultatul sarcinii depinde de cauza și numărul de avorturi spontane din anamneză.

Chiar și după patru avorturi spontane, probabilitatea unui rezultat favorabil este de 60%, în cazul afecțiunilor genetice - 20-80%, după tratamentul chirurgical al patologiei organelor genitale - 60-90%. După tratamentul bolilor endocrine, 90% din sarcini decurg normal, iar după tratamentul sindromului antifosfolipidic - 70-90%.

Valoarea prognostică a determinării citokinelor secretate de celulele T-helper de tip I a fost demonstrată. Examinarea cu ultrasunete are, de asemenea, valoare prognostică. Astfel, dacă bătăile inimii fetale sunt detectate la 6 săptămâni de sarcină, probabilitatea unui rezultat favorabil al sarcinii la o femeie cu două sau mai multe avorturi spontane de etiologie neclară în antecedentele sale este de 77%.

Surse

PhD VS LUPOYAD. Avort spontan obișnuit // International Medical Journal, 2012, nr. 4, pp. 53-57