Miom uterin

Miomul uterin este o tumoră benignă, dependentă de hormoni, care se dezvoltă din stratul muscular al uterului.

Tumora este formată din fibre musculare netede cu includerea țesutului conjunctiv. Țesutul muscular este parenchimul tumoral, iar țesutul conjunctiv este stroma. Dezvoltarea tumorilor de acest tip este însoțită de hiperestrogenism absolut sau relativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Aceasta este una dintre cele mai frecvente tumori ale organelor genitale feminine. Este detectată la 10-27% dintre pacientele ginecologice, iar în timpul examinărilor preventive, este detectată pentru prima dată la 1-5% dintre cele examinate.

După 50 de ani, fibroamele se dezvoltă la 20% - 80% dintre femei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cauze miome uterine

Cauza exactă a fibromului uterin este neclară. Cu toate acestea, se crede că dezechilibrul hormonal, obezitatea și predispoziția genetică joacă un rol în dezvoltarea bolii.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptome miome uterine

Miomul uterin are simptome foarte polimorfe și acestea depind de vârsta pacientei, durata bolii, localizarea și dimensiunea tumorii, tipul morfogenetic al acesteia, precum și de afecțiunile genitale și extragenitale concomitente. În 42% din cazuri, tumorile se dezvoltă asimptomatic pentru o perioadă lungă de timp.

Riscul de transformare malignă a fibroamelor uterine este destul de scăzut - între 0,25-0,75% (în postmenopauză - 2,6-3,7%). În același timp, aceste neoplasme sunt adesea combinate cu cancer endometrial (4-37%), glandă mamară (1,3-5,7%), pancreas (până la 16,5%).

Simptomele sunt strâns legate de localizarea nodului miomatos, de dimensiunea acestuia și de rata de creștere a tumorii. Primele simptome ale miomului uterin apar, în majoritatea cazurilor, la vârsta de treizeci și cinci până la patruzeci de ani, deoarece în această perioadă producția de hormoni sexuali din organism începe să scadă. În stadiile incipiente, unele forme ale bolii pot fi asimptomatice.

Caracteristici principale:

• sângerare uterină;
• menstruații abundente și prelungite;
• durere de tragere și apăsare în abdomenul inferior;
• iradierea durerii în regiunea lombară, membrele inferioare;
• urinare frecventă;
• constipaţie;
• bufeuri;
• anemie.
• durere,
• sângerare,
• disfuncția organelor adiacente,
• creșterea tumorii.

Nevoia frecventă de a urina apare dacă tumora crește spre vezica urinară, punând presiune asupra acesteia. Constipația este asociată cu creșterea tumorii spre rect, care îi comprimă lumenul și provoacă retenție a scaunului. De asemenea, este important să se acorde atenție simptomelor secundare ale fibromului uterin. Acestea includ amețeli, dureri de cap și deteriorarea generală a stării de sănătate, adesea asociate cu anemie rezultată din scăderea nivelului de hemoglobină și globule roșii, durerile de inimă pot fi o preocupare, iar disconfortul și durerea pot apărea și în timpul actului sexual.

Durere

De regulă, durerea este localizată în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui. Durerea constantă însoțește miomul subperitoneal și este cauzată de întinderea peritoneului și/sau compresia plexurilor nervoase pelvine. Adesea, durerea severă și prelungită este asociată cu o creștere rapidă a tumorii. Durerea acută apare în principal atunci când alimentarea cu sânge a tumorii este întreruptă, a cărei progresie poate duce la dezvoltarea unui tablou clinic de abdomen acut. Crampele menstruale însoțesc localizarea submucoasă a tumorii și indică istoricul lung al procesului patologic. În același timp, durerea la pacientele cu miom uterin poate fi cauzată de boli ale altor organe sau sisteme: cistită, colită, endometrioză, inflamația anexelor uterine, neurită de diferite origini etc.

Sângerare

Sângerarea este cel mai frecvent simptom al miomului uterin. Menstruația abundentă și prelungită (menoragia) este tipică pentru localizarea submucoasă a tumorii. Originea lor se datorează scăderii tonusului uterin, creșterii suprafeței menstruale, precum și caracteristicilor structurale ale vaselor care alimentează ganglionii miomatoși submucoși (adventicia se pierde în aceste vase, ceea ce crește permeabilitatea lor și reduce simultan activitatea contractilă atunci când integritatea vaselor este compromisă). Sângerarea uterină aciclică (metroragia) este mai tipică pentru localizarea intermusculară și subperitoneală a neoplasmului, dar cea mai frecventă cauză a acesteia sunt modificările patologice concomitente ale endometrului.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfuncția organelor adiacente

Modificările funcției organelor adiacente se observă de obicei cu localizare subperitoneală, cervicală și interligamentară a ganglionilor și/sau cu dimensiuni relativ mari ale tumorii. Ganglionii situați în fața uterului pun presiune asupra tractului urinar și contribuie la urinarea afectată, cu formarea ulterioară de hidroureter, hidronefroză și pielonefrită; tumorile retrocervicale complică actul defecației. Cu toate acestea, în unele cazuri, cauza disfuncției organelor adiacente poate fi un miom uterin de dimensiuni mici; acest fapt se explică prin mecanismele comune de inervație, circulație sanguină și limfatică ale sistemelor reproducător și urinar la femei, precum și prin relațiile anatomice și embrionare dintre organele acestor sisteme.

Creșterea tumorii

Creșterea miomului uterin determină adesea evoluția clinică a bolii. În general, tumora crește lent, dar există și o creștere rapidă a dimensiunii tumorii. Creșterea rapidă a unui neoplasm înseamnă o creștere a parametrilor acestuia pe parcursul unui an sau pe o perioadă mai scurtă cu o cantitate corespunzătoare unei sarcini de 5 săptămâni. Cauzele creșterii rapide a unui neoplasm pot fi procesele accelerate de proliferare în țesutul tumoral, transformarea sa malignă. O creștere a dimensiunii uterului este posibilă odată cu dezvoltarea edemului nodulului uterin din cauza unei întreruperi a alimentării sale cu sânge.

Miom uterin submucos

Unul dintre cele mai frecvente semne ale formării miomului submucos este sângerarea uterină. Aceasta poate fi observată atât în timpul menstruației, cât și în perioada dintre ele. În timpul menstruației, pot exista dureri de tip crampe. Și numai în cazuri foarte rare, aceasta se poate manifesta în niciun fel. Cantitatea de sânge eliberată nu are nicio legătură cu dimensiunea formațiunii nodulare. De asemenea, semnele miomului submucos includ starea anemică a pacientei, caracterizată prin slăbiciune generală, paloare a pielii, asociată cu pierderi abundente de sânge, atât în timpul menstruației, cât și între ele.

Formulare

Fibroamele uterine pot fi clasificate după structura histologică, tipul morfogenetic, precum și după numărul și localizarea ganglionilor fibromiali.

Conform structurii histologice a tumorii, se disting următoarele: miomul propriu-zis - o tumoră care se dezvoltă în principal din țesutul muscular; fibromiomul - o tumoră din țesutul conjunctiv; fibradenomiomul - o tumoră din țesutul glandular.

Conform tipului morfogenetic, în funcție de starea funcțională a elementelor musculare, se disting următoarele:

• simplă (hiperplazie musculară benignă, fără mitoze);
• proliferative (celulele tumorale păstrează o structură normală, însă, în comparație cu miomul uterin simplu, numărul lor pe unitatea de suprafață este semnificativ mai mare, numărul de mitoze nu depășește 25%);
• presarcoame (tumori cu prezența unor focare multiple de proliferare a elementelor miogene cu atipie, numărul de mitoze ajungând la 75%).

În funcție de localizarea ganglionilor miomatoși, se disting următoarele tipuri:

• subseros - focarele sunt situate în principal sub peritoneu pe suprafața uterului;
• intramural - cu noduri situate în grosimea miometrului;
• submucos sau submucos - cu ganglioni miomatoși localizați sub endometru și care perturbă forma cavității uterine;
• intrapigmentare - focarele sunt situate în grosimea ligamentului larg al uterului, modificând topografia vaselor uterine și a ureterelor;
• Tumorile cervicale sunt caracterizate printr-o localizare joasă a neoplasmului în zona colului uterin și a istmului uterin.

Nodurile miomatoase nu sunt suficient aprovizionate cu vase de sânge, majoritatea acestora trecând prin capsula țesutului conjunctiv.

Gradul de dezvoltare a vaselor depinde de localizarea ganglionilor. Ganglionii intramurali au un pedicul vascular pronunțat; ganglionii subseroși sunt slab vascularizați; ganglionii submucoși nu au pedicul vascular. Direct în ganglionii miomatoși, vasele sunt drepte, slab ramificate și nu există adventice în ele. Toate acestea predispun la procese necrobiotice în tumoră, congestie, varice, tromboză, infarcte hemoragice.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicații și consecințe

Complicațiile asociate cu circulația sanguină afectată în zona tumorii sunt însoțite în majoritatea cazurilor de tabloul clinic al unui proces inflamator acut, până la dezvoltarea unui abdomen acut.

1. Edem. Nodulii sunt moi, de culoare palidă pe secțiune, umezi, cu o „suprafață omogenă aplatizată”. Țesutul conjunctiv și elementele musculare sunt împinse separat de fluidul care se prelinge și suferă modificări degenerative. Aceleași procese au loc și în pereții vaselor de sânge. Mioamele interstițiale sunt cel mai adesea supuse edemului. Pe măsură ce edemul progresează, se formează cavități umplute cu lichid. Fibrele musculare suferă degenerare hialină. Când un nodul se umflă, acesta devine hialinizat și apar diverse tulburări de nutriție. Astfel de neoplasme se numesc chistice.
2. Necroza ganglionilor. Se observă în 6,8-16% din cazuri. Cel mai adesea se observă la nivelul ganglionilor subseroși și submucoși, în special în timpul sarcinii și în perioada postpartum. Apar necroza uscată, umedă și roșie. Necroza uscată (de coagulare) se caracterizează prin contracția țesuturilor, iar în zonele supuse necrozei se formează cavități. Aceste modificări apar în principal în perioada menopauzei. Necroza umedă se caracterizează prin înmuiere și necroză umedă cu formarea de cavități asemănătoare chisturilor umplute cu țesut necrotic. Necroza roșie (infarct hemoragic) se dezvoltă cel mai adesea în timpul sarcinii și în mioamele intramurale. Nodulul devine roșu sau roșu-maroniu, moale ca consistență și miroase a pește putred. Microscopic - dilatarea și tromboza venelor cu hemoliză a sângelui. Manifestările clinice ale necrozei ganglionilor sunt dureri severe în abdomenul inferior, uneori crampe, creșterea temperaturii corporale și frisoane.
3. Infecția ganglionilor, supurație și abces. Aceste modificări apar adesea din cauza necrozei ganglionilor submucoși din cauza infecției ascendente. Modificări similare sunt posibile în ganglionii subseroși și intramurali - pe cale hematogenă. Cel mai adesea, cauzele sunt streptococii, stafilococii și E. coli. Simptomele supurației ganglionului se manifestă prin febră, frisoane, modificări ale stării generale, dureri în abdomenul inferior.
4. Depuneri de sare în ganglioni. Acestea se observă în focare care au suferit modificări secundare. Sărurile fosforice, carbonice și sulfatice sunt impregnate. Aceste depuneri se observă adesea la suprafața tumorii, formând o structură cu densitate pietroasă. Este posibilă și calcificarea totală a tumorii.
5. Transformare mucoasă. Se evidențiază modificări mixomatoase. Tumora are un aspect gelatinos cu incluziuni masive translucide gălbui.
6. Atrofia ganglionilor. Se determină o contracție și o reducere treptată a tumorii. Cel mai adesea, astfel de modificări apar în perioada menopauzei. Atrofia este posibilă și în cazul castrării sau tratamentului cu androgeni.
7. Hiperplazia endometrială de diferite tipuri apare adesea. Hiperplazia endometrială glandular-chistică se observă în 4% din cazuri, hiperplazia bazală - în 3,6%, adenomatoza atipică și focală - în 1,8%, iar polipii endometriali - în 10% din observații. Conform lui Ya. V. Bohman (1985), hiperplazia atipică se observă în 5,5%, iar adenocarcinomul - în 1,6% din cazuri.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostice miome uterine

Anamneză. Vârsta pacientelor este caracteristică, deoarece miomul uterin apare mai des la vârsta reproductivă activă, premenopauză; disfuncție menstruală, sindrom dureros, semne de compresie a organelor adiacente.

Stare ginecologică. La examinarea colului uterin, este necesar să se excludă prezența ganglionilor cervicali, a cervicitei, a afecțiunilor cervicale și să se efectueze o colposcopie.

În cazul miomului cervical, se determină deplasarea orificiului extern, creșterea dimensiunii colului uterin, compactarea și deformarea acestuia.

În timpul examinării vaginale, este necesar să se acorde atenție mobilității și dimensiunii colului uterin, dimensiunii, consistenței și caracteristicilor suprafeței uterine. Pentru a determina localizarea ganglionilor, este necesar să se acorde atenție stării aparatului ligamentar, amplasării anexei.

Diagnosticarea cu ultrasunete ajută la identificarea precisă a tumorii, a localizării, dimensiunii acesteia și la diferențierea ganglionilor miomatoși de tumorile ovariene și alte procese din pelvisul subțire. Principiile moderne de diagnosticare a miomului uterin includ determinarea volumului uterin în timpul examinării cu ultrasunete, deoarece acest indicator reflectă cel mai obiectiv dimensiunea reală a tumorii.

Dimensiunea uterină în timpul examinării obiective și ecografice

Menstruație (săptămâni)	Perioada de concepție (săptămâni)	Lungime (mm)	Lățime (mm)	Dimensiune față-spate (mm)	Volum ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45 de ani	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55 de ani	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Rezonanța magnetică la pacientele cu miom uterin și endometrioză ajută la determinarea localizării ganglionilor, inclusiv a celor cervical, și la stabilirea modificărilor degenerative. În cazul ganglionilor subseroși, este posibilă determinarea „pediculului” ganglionului, a creșterii sale centripete. În plus, se dezvăluie o imagine clară a relației cu cavitatea și pereții uterini, conturându-se capsula focarelor.

Un rol major printre metodele de diagnostic îl au metodele invazive de examinare, cum ar fi: sondajul uterin, histeroscopia și chiuretajul diagnostic al cavității uterine.

Sondare. În cazul ganglionilor intramurali și submucoși, cavitatea uterină crește și se evidențiază proeminența pereților uterini în prezența ganglionilor submucoși.

Chiuretaj diagnostic. Se efectuează pentru a diagnostica modificările stării endometrului: fazele ciclului menstrual, polipoza și cancerul. În practică, pentru a exclude cancerul canalului cervical, se efectuează un chiuretaj diagnostic separat al membranei mucoase a uterului și al canalului cervical.

Sondajul și în special chiuretajul uterin în cazul miomului sunt periculoase din cauza posibilității de a introduce infecții în ganglioni și de a perturba integritatea ganglionilor submucoși. Având în vedere cele de mai sus, este recomandabil să se utilizeze histeroscopia pe scară mai largă.

Histeroscopie. Folosită pentru diagnosticarea ganglionilor submucoși și determinarea stării endometrului.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratament miome uterine

Tacticile de observare medicală pasivă a pacienților ar trebui excluse.

Tratamentul fibroamelor uterine depinde de simptome, dimensiunea, numărul și localizarea ganglionilor fibromiali, dorința pacientei de a păstra funcția reproductivă, vârstă, prezența patologiilor concomitente, caracteristicile patogenezei și morfogenezei tumorale și localizarea focarelor.

Conceptul de tratament, fundamentat patogenetic, este unul cu efect combinat - chirurgical și medicamentos. Prin urmare, în ciuda apariției noilor tehnologii chirurgicale (utilizarea echipamentelor endoscopice, laserelor, electrochirurgiei și criochirurgiei), terapia hormonală nu și-a pierdut semnificația. Scopul tratamentului conservator este de a reduce severitatea simptomelor clinice și/sau dimensiunea neoplasmului. În acest scop, în prezent se utilizează pe scară largă gestageni, androgeni, antiandrogeni, agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (a-Gn-RH).

Agoniștii GnRH (zoladex) sunt prescriși pacienților ca pregătire preoperatorie în scopul:

• reducerea volumului tumoral și crearea condițiilor favorabile pentru intervenția chirurgicală;
• reducerea pierderii de sânge intraoperatorii așteptate.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților sunt:

• dimensiuni mari ale tumorii (peste 14 săptămâni de sarcină);
• localizarea submucoasă a neoplasmului, însoțită de menstruație prelungită și abundentă, anemie;
• creștere rapidă a tumorii;
• miom subperitoneal pe o bază subțire (pe un „pedicul”); aceste tumori sunt asociate cu un risc ridicat de torsiune a bazei nodulului și dezvoltarea ulterioară a necrozei acestuia;
• necroza ganglionului miomatos;
• disfuncția organelor adiacente;
• miom uterin cervical localizat în vagin;
• combinarea neoplasmului cu alte boli ale organelor genitale care necesită intervenție chirurgicală;
• infertilitate (în cazurile în care s-a dovedit în mod convingător că fibromul uterin este cauza infertilității).

Tratamentul chirurgical este împărțit în radical, semi-radical și conservator. În funcție de natura accesului la organele pelvine, operațiile sunt împărțite în abdominale și vaginale. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale depinde de vârsta pacientei, de bolile ginecologice concomitente (starea endometrului, colului uterin, ovarelor, trompelor uterine), de funcția reproductivă.

Operațiunile radicale includ:

• histerectomie;
• amputația supravaginală a uterului.

Operațiile semi-radicale, după care funcția menstruală este păstrată, dar funcția reproductivă a femeii este absentă, pot include:

• defundarea uterului;
• amputație înaltă a uterului.

Către conservator:

• enuclearea ganglionilor (miomectomie conservatoare);
• îndepărtarea ganglionilor submucoși.

Miomectomia conservatoare se efectuează la femeile tinere interesate de conservarea funcției lor reproductive. Miomectomia conservatoare pentru tumorile subseroase se efectuează atât prin laparotomie, cât și prin laparoscopie. Pentru tumorile submucoase, miomectomia poate fi efectuată prin histerorezectoscopie.

Radioterapia pentru fibroamele uterine are în primul rând o importanță istorică.

Indicațiile pentru utilizarea radioterapiei sunt imposibilitatea utilizării tratamentului chirurgical și hormonal.

Eficacitatea radioterapiei se datorează opririi funcției ovariene și se manifestă printr-o scădere a dimensiunii tumorii și oprirea sângerării.