Sifilis

Sifilisul este o boală infecțioasă cronică transmisă în principal prin act sexual. Se caracterizează prin periodicitatea cursului și prin diverse manifestări clinice.

Ce este sifilisul?

Sifilisul este o boală sistemică cauzată de Treponema pallidum. La pacienții cu sifilis, tratamentul poate fi direcționat spre eliminarea simptomelor și semnelor infecției primare (ulcer sau șancru la locul infecției), infecției secundare (manifestări care includ erupții cutanate, leziuni mucoase și cutanate, adenopatie) sau infecției terțiare (tulburări cardiace, nervoase, oculare, auditive și gumatoase). Infecția poate fi, de asemenea, detectată în stadiul latent prin teste serologice. Pacienții cu sifilis latent (ascuns) despre care se știe că au fost infectați în anul precedent sunt considerați a avea sifilis latent precoce; toate celelalte cazuri sunt considerate a avea sifilis latent tardiv sau sifilis de durată necunoscută. Teoretic, tratamentul pentru sifilisul latent tardiv (precum și pentru sifilisul terțiar) ar trebui să fie mai lung, deoarece organismele se divid mai lent; cu toate acestea, validitatea și semnificația acestui concept nu au fost determinate.

Cauzele sifilisului

Agentul cauzal al bolii este treponemul palid, care aparține genului Treponema. Treponemul palid este o spirală în formă de tirbușon, ușor subțire spre capete. Are 8 până la 14 bucle uniforme. Lungimea fiecărei bucle este de aproximativ µm, iar lungimea întregului treponem depinde de numărul de bucle. Ca și alte celule, treponemul palid este alcătuit dintr-un perete celular, citoplasmă și nucleu. La ambele capete și pe laterale se află flageli spirali subțiri, datorită cărora treponemul palid este foarte mobil. Există patru tipuri de mișcare: translațională (periodică, la viteze diferite - de la 3 la 20 µm/h); rotativă (rotație în jurul axei sale); flexie (în formă de pendul, asemănătoare biciului); contractilă; (asemănătoare valurilor, convulsivă). Adesea, toate aceste mișcări sunt combinate. Spirocheta palidă este foarte asemănătoare cu Sp. buccalis și Sp. Dentium, care sunt saprofite sau flora oportunistă a membranelor mucoase. Mișcarea și forma treponemului palid îl disting de aceste microorganisme. Sursa infecției este o persoană cu sifilis, a cărei infecție poate apărea în orice stadiu al bolii, inclusiv latent. Spirocheta palidă pătrunde în organism în principal prin pielea afectată, membranele mucoase și, de asemenea, în timpul transfuziei de sânge infectat. Poate fi găsită la suprafața elementelor sifilitice (eroziuni, ulcere), în ganglionii limfatici, lichidul cefalorahidian, celulele nervoase, țesuturile organelor interne, precum și în laptele matern și lichidul seminal. Un pacient cu manifestări active de sifilis este contagios pentru ceilalți. Există o cale casnică de transmitere a infecției, de exemplu, prin obiecte de uz casnic comune (linguri, căni, pahare, periuțe de dinți, pipe, țigări), prin sărut, mușcătură, alăptare.

Literatura de specialitate descrie cazuri de infecție cu sifilis la personalul medical (în special ginecologi și chirurgi) în timpul examinării neglijente a pacienților, patologilor din cadavrele persoanelor care au avut sifilis. Infecția sifilitică se caracterizează printr-o durată variabilă (de la câteva luni la câțiva ani) și un curs ondulatoriu, cauzat de schimbarea manifestărilor active cu perioade de stare latentă. Periodicitatea cursului este asociată cu imunitatea infecțioasă care apare odată cu această boală, a cărei intensitate variază în diferite perioade ale sifilisului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele sifilisului

Se face o distincție între sifilisul congenital și cel dobândit. Primul apare dacă spirocheta palidă pătrunde în corpul fătului prin placentă. În timpul sifilisului dobândit, se disting 4 perioade: incubație, primară, secundară, terțiară.

Perioada de incubație a sifilisului este considerată a fi din momentul infectării organismului cu treponem palid până la apariția primului simptom clinic - șancru dur, și durează de obicei 20-40 de zile. Cu toate acestea, poate fi scurtată la 10-15 zile (în cazul infecției masive, care se manifestă prin șancre multiple sau bipolare, precum și în cazul suprainfecției sub formă de „șancre secvențiale” sau „șancre de amprentă”) sau prelungită la 4 luni. O prelungire a perioadei de incubație se observă în cazul bolilor concomitente severe, la persoanele în vârstă, după tratamentul cu doze mici de antibiotice pentru boli intercurente, în special cu infecție simultană cu gonoree. În această perioadă, treponemul palid se multiplică în organism și se răspândește prin sistemul limfatic. Treponemele sunt transportate prin fluxul sanguin către diferite organe și sisteme, provocând diverse procese patologice și modificând reactivitatea organismului.

Perioada primară începe cu apariția unui șancru dur la locul introducerii treponeamelor palide până la apariția primei erupții cutanate generalizate. Această perioadă durează în medie 6-7 săptămâni.

Șancrul dur care apare la locul introducerii agentului patogen este singurul sifilid al perioadei primare și este însoțit de limfangită regională și limfadenită regională, care la sfârșitul perioadei se transformă într-un poliadipsiu specific, care persistă fără modificări deosebite timp de șase luni. Se face distincție între perioadele de sifilis primar seronegative (din momentul în care apare șancrul dur până când reacțiile serologice se schimbă de la negativ la pozitiv) și primar seropozitive (din momentul în care reacțiile serologice devin pozitive până la apariția unei erupții cutanate generalizate).

Perioada secundară (de la prima erupție generalizată până la apariția sifilidelor terțiare - tuberculi și gume) durează 2-4 ani, se caracterizează printr-un curs ondulat, abundență și diversitate a simptomelor clinice. Principalele manifestări ale acestei perioade sunt sifilidele pătate, papulare, pustuloase, pigmentate și chelie.

Stadiul activ al acestei perioade este caracterizat de cele mai vii și abundente erupții cutanate (sifilis secundar proaspăt), care sunt însoțite de resturi de șancru dur, poliadenită pronunțată. Erupția durează câteva săptămâni sau, mai rar, luni, apoi dispare spontan. Episoadele repetate de erupții cutanate (sifilis secundar recurent) alternează cu perioade de absență completă a manifestărilor (sifilis latent secundar). Erupțiile cutanate în sifilisul secundar recurent sunt mai puțin abundente, dar mai mari ca dimensiuni. În prima jumătate a anului, acestea sunt însoțite de poliadenită. Procesul implică adesea membranele mucoase, organele interne (viscerosifilis) și sistemul nervos (neurosifilis). Sifilidele secundare sunt foarte contagioase, deoarece conțin un număr imens de spirochete.

Perioada terțiară se observă la persoanele care nu au primit sau au primit un tratament inadecvat. De obicei, începe în al 3-lea sau al 4-lea an de boală și, în absența tratamentului, durează până la sfârșitul vieții pacientului.

Simptomele acestei perioade sunt cele mai severe, ducând la desfigurarea permanentă a aspectului, dizabilitate și adesea moarte. Sifilisul terțiar se caracterizează printr-o evoluție ondulatorie, cu manifestări active alternante în diverse organe și țesuturi (în principal în piele, mucoase și oase) și stări latente pe termen lung. Sifilidele terțiare sunt reprezentate de tuberculi și ganglioni (gume). Acestea conțin un număr mic de treponeme palide. Se face o distincție între sifilisul terțiar activ sau manifest și sifilisul terțiar latent. Se observă adesea manifestări clinice ale viscero- și neurosifilisului.

Unii pacienți prezintă abateri de la cursul clasic al sifilisului. Acesta este așa-numitul sifilis „fără cap” („silențios”) sau „sifilis fără șancru dur”, când agentul patogen pătrunde imediat adânc în țesut sau intră într-un vas (de exemplu, printr-o incizie adâncă, în timpul unei transfuzii de sânge). În acest caz, nu există o perioadă primară, iar boala începe după o perioadă de incubație prelungită corespunzător, cu erupții cutanate din perioada secundară a sifilisului.

Nu există imunitate înnăscută la sifilis, adică o persoană se poate infecta din nou după recuperare (reinfectare). În sifilis, există imunitate nesterilă sau infecțioasă. Superinfecția este o nouă infecție cu sifilis a unei persoane deja bolnave de sifilis. În cazul unei infecții suplimentare, manifestările clinice corespund perioadei de sifilis observate în prezent la pacient.

Diagnosticul diferențial al sifilisului primar se efectuează cu o serie de dermatoze erozive și ulcerative, în special cu furuncul în stadiul de ulcerație, balapostită și vulvită erozivă și ulcerativă, herpes simplex, epiteliom sninocelular. Roseola sifilitică se diferențiază de manifestările tifosului și febrei tifoide și ale altor boli infecțioase acute, de roseola toxică; în toxicodermia alergică medicamentoasă, când se localizează erupții cutanate secundare în zona faringelui - de amigdalita comună. Sifilidele papulare se diferențiază de psoriazis, lichen plan, parapsoriazis etc.; condiloamele largi în zona anală - de condiloamele ascuțite, hemoroizi; sifilidele pustulare - de bolile pustulare ale pielii; manifestările perioadei terțiare - de tuberculoză, lepră, cancer de piele etc.

Diagnosticul sifilisului

Examinarea exudatului sau a țesuturilor afectate într-un câmp vizual întunecat sau utilizarea imunofluorescenței directe (DIF) sunt metode precise pentru diagnosticarea sifilisului precoce. Diagnosticul preliminar se efectuează folosind două tipuri de teste: a) non-treponemic - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) și RPR; b) treponemic (absorbția anticorpilor fluorescenți treponemali - RIF-abs și reacția de microhemaglutinare pasivă - RPHA). Utilizarea unui singur tip de test nu dă rezultate precise din cauza posibilității de a obține răspunsuri fals pozitive în testele non-treponemale. Titrurile testelor non-treponemale se corelează de obicei cu activitatea bolii. Se consideră o modificare de 4 ori a titrului, echivalentă cu o modificare de 2 diluții (de exemplu, de la 1:16 la 1:4 sau de la 1:8 la 1:32). Se așteaptă ca testele non-treponemale să devină negative după tratament, dar la unii pacienți acestea rămân pozitive la titruri scăzute o perioadă de timp și uneori pe viață. La 15-25% dintre pacienții tratați în stadiul primar al sifilisului, reacțiile serologice pot reveni, dând rezultate negative la teste după 2-3 ani. Titrurile de anticorpi din testele treponemale se corelează slab cu activitatea bolii și nu ar trebui utilizate pentru a evalua răspunsul la tratament.

Testele serologice ulterioare trebuie efectuate utilizând aceleași teste serologice (de exemplu, VDRL sau RPR) și în același laborator. VDRL și RPR sunt la fel de valide, dar rezultatele cantitative ale acestor teste nu pot fi comparate deoarece titrurile RPR sunt adesea puțin mai mari decât titrurile VDRL.

Rezultatele neobișnuite ale testelor serologice (titruri neobișnuit de mari, neobișnuit de mici și fluctuante) sunt frecvente la pacienții infectați cu HIV. La acești pacienți, trebuie utilizate și alte teste (de exemplu, biopsie și microscopie directă). Cu toate acestea, testele serologice s-au dovedit a fi precise și fiabile în diagnosticarea sifilisului și evaluarea răspunsului la tratament la majoritatea pacienților infectați cu HIV.

Niciun test singular nu poate fi utilizat pentru a diagnostica toate cazurile de neurosifilis. Diagnosticul neurosifilisului, cu sau fără manifestări clinice, trebuie să se bazeze pe rezultatele diferitelor teste serologice în combinație cu numărătoarea celulelor și proteinelor din lichidul cefalorahidian (LCR) și pe rezultatele VDRL în LCR (RPR nu este utilizat pentru LCR). În prezența sifilisului activ, numărul de leucocite din LCR este de obicei crescut (>5/mm3 ⁾; acest test este, de asemenea, o metodă sensibilă pentru evaluarea răspunsului la tratament. Testul VDRL este testul serologic standard în LCR; dacă este reactiv în absența unei contaminări semnificative a LCR cu sânge, poate fi considerat un test de diagnostic pentru neurosifilis. Cu toate acestea, VDRL în LCR poate fi negativ în prezența neurosifilisului. Unii experți recomandă testul RIF-ABS în LCR. RIF-ABS cu LCR este mai puțin specific pentru diagnosticul neurosifilisului (adică dă mai multe rezultate fals pozitive) decât VDRL. Totuși, acest test are o sensibilitate ridicată, iar unii experți consideră că un RIF-ABS negativ cu LCR permite excluderea neurosifilisului.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul sifilisului

Penicilina G, administrată parenteral, este medicamentul de elecție pentru tratamentul tuturor stadiilor de sifilis. Tipul de medicament (medicamente) (de exemplu, benzatină, procaină apoasă sau soluție apoasă cristalină), doza și durata tratamentului depind de stadiul și manifestările clinice ale bolii.

Eficacitatea penicilinei în tratarea sifilisului a fost stabilită în utilizarea clinică înainte ca rezultatele studiilor clinice randomizate să fie disponibile. Prin urmare, aproape toate recomandările pentru tratamentul sifilisului se bazează pe opiniile experților și sunt susținute de o serie de studii clinice deschise și 50 de ani de utilizare clinică.

Penicilina G parenterală este singurul medicament dovedit a fi eficient în tratamentul neurosifilisului sau sifilisului în timpul sarcinii. Pacienții alergici la penicilină, inclusiv cei cu neurosifilis și femeile însărcinate în orice stadiu al sifilisului, trebuie tratați cu penicilină după desensibilizare. În unele cazuri, se poate utiliza testarea cutanată la penicilină (vezi Tratamentul pacienților cu antecedente de alergie la penicilină). Cu toate acestea, o astfel de testare este dificilă deoarece alergenii comerciali nu sunt disponibili.

Reacția Jarisch-Hexheimer, o reacție febrilă acută însoțită de dureri de cap, dureri musculare și alte simptome, poate apărea în primele 24 de ore de tratament pentru sifilis; pacientul trebuie avertizat cu privire la posibilitatea acestei reacții. Reacția Jarisch-Hexheimer este cel mai adesea observată la pacienții cu sifilis în stadiu incipient. Se pot recomanda medicamente antipiretice; în prezent nu există modalități de a preveni această reacție. La femeile însărcinate, reacția Jarisch-Hexheimer poate declanșa travaliu prematur sau poate provoca afecțiuni patologice la făt. Această circumstanță nu ar trebui să fie un motiv pentru refuzul sau amânarea tratamentului.

Tratamentul sifilisului depinde de formele clinice și este descris mai detaliat în Instrucțiunile pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea sifilisului, aprobate de Ministerul Sănătății. Această publicație oferă informații generale și câteva scheme de tratament utilizate.

Tratamentul preventiv se administrează persoanelor care au intrat în contact cu un pacient cu sifilis timp de cel mult 2 luni.

Pentru tratamentul preventiv, se utilizează una dintre următoarele metode: benzatină benzilpenicilină sau bicilină 2,4 milioane unități intramuscular o dată, sau bicilină-3 1,8 milioane unități, sau bicilină-5 1,5 milioane unități intramuscular de 2 ori pe săptămână nr. 2, sau benzilpenicilină 600 mii unități intramuscular de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, sau benzilpenicilină procaină 1,2 milioane unități intramuscular de 2 ori pe zi, zilnic nr. 7.

Pentru tratamentul pacienților cu sifilis primar se utilizează una dintre următoarele metode: benzatină benzilpenicilină 2,4 milioane UI intramuscular o dată la 7 zile nr. 2, sau bicilină 2,4 milioane UI intramuscular o dată la 5 zile nr. 3, sau bicilină-3 1,8 milioane UI sau bicilină-5 1,5 milioane UI intramuscular de 2 ori pe zi nr. 5, sau benzilpenicilină procaină 1,2 milioane UI intramuscular o dată pe zi zilnic nr. 10, sau benzilpenicilină 600 mii UI intramuscular de 2 ori pe zi zilnic timp de 10 zile, sau benzilpenicilină 1 milion UI intramuscular la fiecare 6 ore (de 4 ori pe zi) zilnic timp de 10 zile.

Pentru tratamentul pacienților cu sifilis secundar și latent precoce se utilizează una dintre următoarele metode: benzatină benzilpenicilină 2,4 milioane UI intramuscular o dată la 7 zile nr. 3 sau bicilină 2,4 milioane UI intramuscular o dată la 5 zile nr. 6, sau bicilină-3 1,8 milioane UI sau bicilină-5 1,4 milioane UI intramuscular de 2 ori pe săptămână nr. 10, sau benzilpenicilină procaină dar 1,2 milioane UI intramuscular o dată pe zi zilnic nr. 20, sau benzilpenicilină 600 mii UI intramuscular de 2 ori pe zi zilnic timp de 20 de zile, sau benzilpenicilină 1 milion UI intramuscular la fiecare 6 ore (de 4 ori pe zi) zilnic timp de 20 de zile.

Pentru tratamentul pacienților cu sifilis latent terțiar tardiv și latent nespecificat, se utilizează una dintre următoarele metode: benzilpenicilină (milion de unități) intramuscular la fiecare 6 ore (de 4 ori pe zi) zilnic, timp de 28 de zile; după 2 săptămâni - un al doilea tratament cu benzilpenicilină în doze similare sau unul dintre medicamentele cu eficacitate medie (benzilpenicilină sau benzilpenicilină procaină) timp de 14 zile; sau benzilpenicilină procaină 1,2 milioane de unități intramuscular o dată pe zi, zilnic, nr. 20; după 2 săptămâni - un al doilea tratament cu benzilpenicilină procaină în doză similară nr. 10 sau benzilpenicilină 600 mii de unități intramuscular de 2 ori pe zi, zilnic, timp de 28 de zile; după 2 săptămâni - un al doilea tratament cu benzilpenicilină în doză similară, timp de 14 zile.

În prezența reacțiilor alergice la penicilină, se utilizează medicamente de rezervă: doxiciclină, 0,1 g per os de 2 ori pe zi, timp de 10 zile - pentru tratament preventiv, 15 zile - pentru tratamentul primar și 30 de zile - pentru tratamentul sifilisului secundar și latent precoce, sau tetraciclină, 0,5 g per os de 4 ori pe zi, timp de 10 zile - pentru tratament preventiv, 15 zile - pentru tratamentul primar și 30 de zile - pentru tratamentul sifilisului secundar și latent precoce, sau eritromicină, 0,5 g per os de 4 ori pe zi, timp de 10 zile - pentru tratament preventiv, 15 zile - pentru tratamentul primar și 30 de zile - pentru tratamentul sifilisului secundar și latent precoce, sau oxacilină sau ampicilină în milioane de UI, intramuscular, de 4 ori pe zi. (la fiecare 6 ore) zilnic timp de 10 zile pentru tratament preventiv, 14 zile pentru tratament primar și 28 de zile pentru sifilis secundar și latent precoce.

În timpul tratamentului cu doxiciclină și tetraciclină pe timp de vară, pacienții trebuie să evite expunerea prelungită la lumina directă a soarelui din cauza efectelor secundare fotosensibilizante.

Gestionarea partenerilor sexuali cu sifilis

Transmiterea sexuală a T. pallidum se observă doar în prezența leziunilor sifilitice ale membranelor mucoase și ale pielii; aceste manifestări sunt rareori observate la 1 an după infecție. Cu toate acestea, persoanele care au avut contact sexual cu pacienți aflați în orice stadiu de sifilis sunt supuse unui examen clinic și serologic în conformitate cu următoarele recomandări:

• Persoanele care au avut contact cu un pacient cu sifilis primar, secundar sau latent (mai puțin de 1 an) în ultimele 90 de zile dinaintea diagnosticului de sifilis pot fi infectate chiar dacă sunt seronegative și ar trebui să li se administreze tratament preventiv.
• Persoanele care au avut contact sexual cu un pacient cu sifilis primar, secundar sau latent (cu o durată mai mică de 1 an) cu mai mult de 90 de zile înainte de diagnosticul de sifilis trebuie tratate preventiv dacă rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat și dacă posibilitatea unei urmăriri nu este clar stabilită.
• Pentru identificarea partenerului și tratamentul preventiv, pacienții cu sifilis de durată necunoscută care prezintă titruri ridicate la testele non-treponemale (< 1:32) trebuie considerați ca având sifilis precoce. Cu toate acestea, titrurile reacțiilor serologice nu trebuie utilizate pentru a diferenția sifilisul latent precoce de sifilisul latent tardiv în scopul determinării tratamentului (vezi Tratamentul sifilisului latent).
• Partenerii permanenți ai pacienților cu sifilis tardiv sunt supuși unui examen clinic și serologic pentru sifilis și, în funcție de rezultate, li se prescrie tratament.

Perioadele de timp înainte de inițierea tratamentului în care sunt identificați partenerii sexuali cu risc sunt de 3 luni plus durata simptomelor pentru sifilisul primar, 6 luni plus durata simptomelor pentru sifilisul secundar și 1 an pentru sifilisul latent incipient.

Prevenirea sifilisului

Prevenirea sifilisului este împărțită în publică și individuală. Metodele publice de prevenție includ tratamentul gratuit de către specialiști calificați în dispensarele dermatovenerologice, identificarea activă și implicarea surselor de infecție și a contactelor pacienților cu sifilis în tratament, asigurarea monitorizării clinice și serologice a pacienților până la radierea lor din registru, examene preventive pentru sifilis la donatori, femei însărcinate, toți pacienții spitalizați, lucrătorii din întreprinderile alimentare și instituțiile pentru copii. Conform indicațiilor epidemiologice, așa-numitele grupuri de risc dintr-o anumită regiune (prostituate, persoane fără adăpost, taximetriști etc.) pot fi, de asemenea, implicate în examinare. Educația pentru sănătate joacă un rol major, în special în rândul grupurilor de tineri. O rețea de puncte individuale de prevenție pentru sifilis și alte boli cu transmitere sexuală, disponibile 24 de ore din 24, a fost implementată în dispensarele dermatovenerologice. Prevenirea personală (individuală) a sifilisului se bazează pe excluderea relațiilor sexuale ocazionale și în special a vieții sexuale promiscue, utilizarea prezervativelor atunci când este necesar și, de asemenea, pe implementarea unui set de măsuri igienice după contactul suspect atât acasă, cât și în centrul individual de prevenție. Complexul preventiv tradițional, efectuat în dispensare, constă în urinare imediată, spălarea organelor genitale și a zonelor perigenitale cu apă caldă și săpun de rufe, ștergerea acestor zone cu una dintre soluțiile dezinfectante (clorură de mercur 1:1000, soluție 0,05% de bigluconat de clorhexidină, cidipol), instilarea în uretra a unei soluții 2-3% de protargol sau a unei soluții 0,05% de bigluconat de clorhexidină (gibitan). Acest tratament este eficient în primele 2 ore după o posibilă infecție, când agenții patogeni ai bolilor venerice sunt încă la suprafața pielii și a mucoaselor. După 6 ore de contact, devine inutil. În prezent, autoprofilaxia imediată a bolilor venerice este posibilă în orice situație folosind agenți profilactici „de buzunar” gata preparați, vânduți în farmacii (cidipol, miramistin, gibitan etc.).