Boli purulente-inflamatorii ale organelor pelvine

Boala inflamatorie pelvină este o infecție a organelor reproducătoare feminine. Organele reproducătoare includ uterul, trompele uterine, ovarele și colul uterin. Infecțiile pot fi cauzate de diferite tipuri de bacterii. Simptomele comune includ dureri în abdomenul inferior, secreții vaginale, febră, arsuri și durere la urinare sau nereguli menstruale.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine

Dezvoltarea și formarea bolilor inflamatorii infecțioase purulentă (BIP) se bazează pe numeroase procese interconectate, de la inflamația acută până la modificări distructive complexe ale țesuturilor. Invazia bacteriană este considerată principalul declanșator al inflamației. Și dacă în patogeneza inflamației purulente acute necomplicate (endomiometrită acută, salpingită) rolul principal îl joacă invazia bacteriană a unui „nou tip de infecție sexuală” (gonococi, chlamydia, micoplasma, virusuri, tulpini oportuniste de agenți patogeni aerobi și anaerobi), atunci în formele complicate de inflamație purulentă microflora este mai agresivă și include asociații ale următorilor agenți patogeni: bacterii anaerobe gram-negative, neformatoare de spori (Strongacteroides fragilis, Prevotella sp., Prevotella bivius, Prevotella disiens și Prevotella melaninogenica), streptococi anaerobi gram-pozitivi (Peptostreptococcus spp.), bacterii gram-negative aerobe din familia Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus), coci gram-pozitivi aerobi (entero-, strepto- și stafilococi).

În prezent, principala cauză a dezvoltării formelor distructive, complicate de inflamație purulentă, inclusiv a celor generalizate, este considerată a fi utilizarea pe termen lung a dispozitivului intrauterin, ceea ce duce la dezvoltarea abceselor tubo-ovariene și, în unele cazuri, a abceselor extragenitale multiple cu un curs clinic septic extrem de nefavorabil, cauzat de Actinomycetes Israeli și anaerobi.

Urmează în ordine descrescătoare (după frecvență) bolile postpartum purulente severe, apoi complicațiile purulente pe fondul exacerbării bolilor cronice de lungă durată, apoi complicațiile postoperatorii. Cauze mai rare: supurația hematoamelor și a ovulului în timpul sarcinii ectopice, supurația tumorilor, apendicita distructivă primară cu flegmon pelvin etc.

[ 3 ]

Factori de risc

Pe lângă invazia bacteriană, așa-numiții factori provocatori joacă un rol semnificativ în etiologia procesului purulent. Acest concept include slăbirea sau deteriorarea mecanismelor de barieră fiziologice (menstruație, naștere) sau iatrogene (avorturi, sterilet, histeroscopie, histerosalpingografie, operații), ceea ce contribuie la formarea porților de intrare pentru microflora patogenă și răspândirea ulterioară a acesteia.

Principalii factori care contribuie la progresia bolii și la formarea formelor complicate de inflamație purulentă:

• tratament conservator pe termen nerezonabil de lung al pacienților ginecologici purulenți;
• utilizarea în scopul tratamentului intervențiilor paliative care nu elimină sursa distrugerii (puncții, drenaj).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine

Caracteristici ale evoluției bolii inflamatorii pelvine purulentă în prezent:

• Virulență și rezistență crescute ale microflorei, în principal asociative, în care microorganismele anaerobe și gram-negative sunt considerate principalii agenți patogeni. În același timp, gonococul, ca agent cauzator al procesului purulent, nu numai că nu și-a pierdut semnificația, dar a crescut și gradul de agresivitate din cauza microflorei însoțitoare, în special a ITS-urilor.
• Modificări în cursul clinic al bolilor purulente ale organelor genitale interne: în stadiul actual, acestea se manifestă inițial ca fiind predominant cronice și se caracterizează printr-un curs lung, recurent, cu ineficacitate extremă a terapiei medicamentoase. De exemplu, la majoritatea femeilor care utilizează sterilete, manifestarea bolii apare atunci când există deja leziuni infiltrative severe la nivelul organelor genitale.

Cel mai adesea, salpingita purulentă debutează acut, cu o creștere a temperaturii (uneori însoțită de frisoane), apariția durerii în abdomenul inferior (localizarea tipică a durerii este în regiunile hipogastrice stânga și dreaptă, cu endometrită concomitentă, observându-se așa-numita durere „mediană”), leucoree purulentă profuzată și durere la urinare. În curând, pacienții observă simptome de intoxicație purulentă (slăbiciune, tahicardie, dureri musculare, senzație de uscăciune a gurii), se adaugă tulburări dispeptice, emoțional-nevrotice și funcționale. Tulburările rectului se manifestă cel mai adesea sub forma unui simptom de intestin „iritat” (scaune moi frecvente). O plângere frecventă este prezența dispareuniei severe.

În timpul unui examen vaginal, se detectează durere la mișcarea colului uterin, pastozitate sau prezența unei formațiuni palpabile de dimensiuni mici, cu contururi neclare în zona apendicelor, precum și sensibilitate la palparea fornixurilor lateral și posterior.

Teste de laborator: pacienții prezintă leucocitoză cu o deplasare moderată a formulei leucocitare spre stânga (leucocite în bandă 6-9%), VSH crescut (20-40 mm/h), prezența unei proteine C reactive puternic pozitive și hiperfibrinogenemie.

Semne ecografice ale salpingitei purulente acute: prezența „trompelor uterine dilatate, îngroșate, alungite, caracterizate printr-un nivel crescut de conductivitate sonoră; la fiecare al doilea pacient, se observă o acumulare de lichid liber în punga recto-uterină”.

O procedură de tratament și diagnostic extrem de informativă pentru salpingita purulentă (în special atunci când laparoscopia este imposibilă) este încă considerată a fi puncția fornixului vaginal posterior. Manipularea permite obținerea de exudat purulent pentru examen microbiologic și efectuarea unui diagnostic diferențial cu o altă situație urgentă, cum ar fi o sarcină ectopică sau apoplexia ovariană.

Conform lui G. strongalbi și colab., semnele clasice ale salpingitei purulente acute sunt: prezența durerii abdominale, durerea la mișcarea colului uterin și sensibilitatea în zona anexei în combinație cu cel puțin unul dintre următoarele semne suplimentare (temperatură > 38 °C; leucocitoză > 10,5 ^g /l și prezența puroiului obținut prin puncția fornixului vaginal posterior).

Simptome ale complicațiilor la pacienții cu salpingită purulentă

• Simptome crescute de intoxicație purulentă (apariția febrei hectice, greață, vărsături, senzație constantă de gură uscată, slăbiciune musculară severă).
• Apariția simptomelor de iritație peritoneală (pelvioperitonită) predominant în abdomenul inferior. Examinarea vaginală la pacientele cu pelvioperitonită este neinformativă din cauza durerii severe la palpare. Se determină o proeminență moderată și o durere ascuțită în bolți, în special în cea posterioară, care crește brusc la cea mai mică mișcare a colului uterin. De obicei, este imposibil să se palpeze formațiuni volumetrice mici în pelvisul mic.
• Apariția unei „senzații de presiune ascuțită asupra rectului” și a defecației frecvente (indică un abces al pungii uterorectale care se formează pe fondul peritonitei pelvine). În timpul unui examen ginecologic, în zona anatomică corespunzătoare se detectează o formațiune patologică de consistență inegală, fără contururi clare, care prolapsează prin fornixul posterior și peretele anterior al rectului, dureroasă la palpare (așa-numitul „strigăt Douglas”).

Boli inflamatorii purulente cronice (complicate) ale organelor pelvine

Toate tumorile anexiale inflamatorii încapsulate sunt clasificate în piosalpinx, piovariu, formațiuni tubo-ovariene purulente și complicațiile lor ulterioare, cauzate de o serie de factori: durata bolii, stadiul inflamației, profunzimea procesului distructiv și natura afectării organelor și sistemelor. Principalul simptom clinic la acest grup de pacienți, pe lângă durere și temperatură, este prezența inițială a unei intoxicații endogene purulente severe. Leucoreea purulentă se observă la pacientele postpartum, post-avort și la pacientele cu IUC (endomiometrită purulentă). Trebuie menționat că pacienții au tulburări nevrotice severe, în timp ce, pe lângă simptomele de agitație (iritabilitate crescută) pe fondul intoxicației, apar și simptome de depresie a SNC: slăbiciune, oboseală rapidă, tulburări de somn și apetit.

[ 8 ]

Particularități ale evoluției procesului purulent la pacienții cu diverși factori etiologici

Evoluția procesului purulent pe fondul purtării unui sterilet este deosebit de severă, în timp ce tratamentul conservator, chiar și intensiv, este ineficient. Îndepărtarea steriletului chiar și în cele mai incipiente stadii ale dezvoltării inflamației purulente a anexei uterine nu ajută la oprirea inflamației, iar chiuretajul cavității uterine după îndepărtarea steriletului agravează brusc severitatea procesului.

Pacienții cu complicații postoperatorii purulente se caracterizează prin prezența parezei intestinale tranzitorii, persistența sau creșterea principalelor semne de intoxicație pe fondul terapiei intensive, precum și reluarea acestora după o scurtă perioadă „limpede”.

La pacientele obstetricale, principalul simptom clinic este prezența endometritei purulente (necrotice) progresive, care nu se ameliorează nici măcar cu o terapie adecvată: dimensiunea uterului nu corespunde cu momentul involuției postpartum normale, nu există tendința de formare a colului uterin: colul uterin atârnă liber sub formă de „velă” în vagin, trecând ușor prin unul sau două degete. Prezența hematoamelor (infiltratelor) în parametriu și/sau țesutul retrovezical este un semn clinic nefavorabil, reducând drastic șansele unui rezultat favorabil al tratamentului conservator la aceste paciente.

Una dintre caracteristicile distinctive ale evoluției clinice a bolii inflamatorii idiopatice cronice purulentă este natura ondulatorie a procesului. În stadiul de remisie a procesului inflamator, manifestările clinice nu sunt pronunțate, dintre toate simptomele, persistă intoxicația ușoară sau moderată. În stadiul de exacerbare, apar principalele semne ale inflamației purulente acute și apar adesea noi complicații.

Cel mai adesea, exacerbarea este însoțită de peritonită pelvină acută, caracterizată prin deteriorarea stării generale și de bunăstare a pacientului, hipertermie, creșterea simptomelor de intoxicație, apariția durerii în abdomenul inferior și simptome slab pozitive de iritație peritoneală. Peritonita pelvină acută la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente poate duce oricând la complicații grave ulterioare, cum ar fi perforarea abcesului în organele adiacente, șocul bacterian, peritonita purulentă difuză.

Peritonita purulentă difuză se dezvoltă destul de rar (3,1%), deoarece procesul purulent cronic este de obicei limitat la cavitatea pelviană din cauza numeroaselor aderențe dense, peritoneului și ligamentelor pelvine, omentului și organelor adiacente, adică predomină inflamația purulent-infiltrativă, „conglomerată”.

Mai des, pe măsură ce boala progresează, apar complicații ale procesului purulent, cum ar fi parametrita, abcesele interintestinale și fistulele purulente. Prezența parametritei la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene purulente poate fi indicată de semne clinice:

• durere la urinare, piurie (parametrită anterioară);
• constipație, dificultăți la defecare (parametrită posterioară);
• disfuncție renală: apariția sindromului urinar, edem, scăderea diurezei (parametrită laterală);
• apariția infiltratului și hiperemiei pielii deasupra ligamentului inghinal (parametrită anterioară);
• manifestări ale periflebitei venei iliace externe (umflarea și cianoza pielii coapsei, durere distensivă la nivelul piciorului) - parametrită laterală superioară;
• manifestări de paranefrită (în stadiile incipiente, manifestările de psoită sunt caracteristice: pacientul este forțat să se întindă cu piciorul în adducție) - parametrită laterală superioară.

Apariția durerii în regiunile mezogastrice ale cavității abdominale, însoțită de fenomene de pareze intestinale tranzitorii sau obstrucție intestinală parțială (greață, vărsături, constipație), poate indica formarea abceselor interintestinale.

Apariția durerii în piept pe partea afectată, durerea în zona arcului costal și a gâtului în zona proiecției nervului frenic
pot indica indirect formarea unui abces subfrenic.

Perforarea unui abces pelvin (formațiune tubo-ovariană purulentă, abces al spațiului utero-rectal) în organele goale se observă la pacienții cu o evoluție lungă și recurentă a procesului purulent. Aceasta este precedată de așa-numita stare „pre-perforație”:

• deteriorarea stării generale pe fondul remisiunii procesului inflamator purulent existent;
• creșterea temperaturii la 38–39 °C, frisoane;
• apariția durerii în abdomenul inferior de natură „pulsantă”, „convulsivă”;
• apariția tenesmusului, scaunelor moi (risc de perforare în părțile distale ale intestinului, mai rar în părțile intestinului subțire adiacente abcesului);
• apariția urinării frecvente, microhematuriei sau piuriei (risc de perforare a vezicii urinare);
• apariția infiltratului și a durerii în zona suturii postoperatorii.

Perforațiile multiple în secțiunea adiacentă a intestinului duc la formarea fistulelor genitale. Cel mai adesea, fistulele se formează în diferite secțiuni ale intestinului gros, mai des în secțiunea ampulară superioară sau în unghiul rectosigmoid, mai rar în cec și colonul sigmoid. Fistulele apendice-vezicale sunt mult mai puțin frecvente, deoarece peritoneul pliului vezico-uterin și țesutul prevezical se topesc mult mai lent. Fistulele sunt adesea diagnosticate în stadiul de formare a lor, în funcție de tabloul clinic al așa-numitei amenințări de perforare a vezicii urinare.

În timpul examinării vaginale, formațiunile tubo-ovariene purulente în stadiul acut se caracterizează prin contururi neclare, consistență inegală, imobilitate completă și durere severă. În același timp, acestea se află întotdeauna într-un singur conglomerat cu uterul, a cărui palpare și determinare sunt extrem de dificile. Dimensiunea formațiunilor purulente ale anexei este foarte variabilă, dar în stadiul acut al inflamației acestea sunt întotdeauna ceva mai mari decât cele reale. În stadiul de remisie, conglomeratul are contururi mai clare, deși își păstrează consistența inegală și imobilitatea completă.

La pacienții cu parametrită concomitentă, se detectează infiltrate de consistență variabilă (în funcție de stadiul procesului inflamator) - de la densitate lemnoasă în stadiul de infiltrare până la inegală, cu zone de înmuiere în timpul supurației. Infiltratele inflamatorii pot avea dimensiuni diferite. În cazurile severe, acestea ajung la oasele pelvine (părțile laterale ale pelvisului, sacrum, pubis) și se pot răspândi la peretele abdominal anterior și chiar la țesutul paranefric. Lezarea parametriului, în special a părților sale posterioare, este deosebit de bine detectată prin examinare rectovaginală, caz în care se evaluează indirect gradul de afectare a rectului de către infiltratul inflamator (membrana mucoasă este mobilă, limitat mobilă, imobilă).

Formulare

În străinătate, se utilizează în principal clasificarea lui G. Monif (1982), care include procesele inflamatorii acute ale organelor genitale interne:

• endometrită acută și salpingită fără semne de inflamație a peritoneului pelvin;
• endometrită acută și salpingită cu semne de inflamație peritoneală;
• salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene;
• ruptura formațiunii tuboovariene.

Clasificarea statistică internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor de deces de la Geneva (OMS, 1980) include următoarele forme nozologice de boli inflamatorii ale organelor genitale interne.

• Salpingită și ooforită acută:
  • abces: trompă uterină, ovar, tubo-ovarian;
  • ooforită;
  • piosalpinx;
  • salpinită;
  • inflamația anexei uterine (adnextumoră).
• Parametrita acută și flegmonul pelvin.
• Parametrită cronică sau nespecificată și flegmon pelvin:
  • abces: ligamentul lat al uterului, punga rectouterină, parametriul, flegmonul pelvin.
• Peritonită pelvină acută sau nespecificată.

Din punct de vedere practic, clasificarea propusă de VI Krasnopolsky și colab. este considerată convenabilă, permițând determinarea tacticilor de gestionare și prognosticului dezvoltării și prognosticului bolii. În funcție de evoluția clinică a bolii și pe baza studiilor patomorfologice, autorii disting două forme clinice de boli inflamatorii purulente ale organelor genitale: necomplicate și complicate.

• Formele necomplicate includ salpingita purulentă acută. Cu un diagnostic la timp și o terapie țintită, procesul se poate limita la afectarea endosalpinxului, cu regresia ulterioară a modificărilor inflamatorii și recuperare. În cazul unei terapii tardive sau inadecvate, salpingita purulentă acută se complică prin peritonită pelvină cu delimitare parțială a exudatului purulent în punga uterorectală (abces Douglas) sau evoluează într-o formă cronică sau complicată - piosalpinx sau formațiune tubo-ovariană purulentă. În aceste cazuri, modificările tuturor straturilor trompelor uterine și ale stromei ovariene sunt ireversibile, ceea ce este confirmat de rezultatele studiilor morfologice.
• Formele complicate includ toate tumorile anexiale inflamatorii încapsulate: piosalpinx, piovar, formațiuni tubo-ovariene purulente, în timp ce perspectivele de fertilitate ulterioară sunt drastic reduse sau problematice, iar recuperarea pacientului poate avea loc doar după tratamentul chirurgical. Cu intervenția chirurgicală întârziată și progresia ulterioară a procesului, se dezvoltă complicații purulente severe care amenință viața pacientului: fistule genitale simple și complexe, microperforații ale abcesului în cavitatea abdominală cu formarea de abcese interintestinale și subdiafragmatice, omentită purulent-infiltrativă. Rezultatul final al procesului purulent este sepsisul.

[ 9 ]

Diagnostice boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine

Chiar și cu posibilitatea utilizării celor mai moderne metode de cercetare, principala metodă de diagnostic care determină calificarea profesională și gândirea clinică a medicului este cea clinică. Toate bolile purulente au simptome specifice reflectate în plângeri subiective sau date obiective de cercetare. Dezvoltarea complicațiilor „trece” și ea prin etape succesive și acestea sunt reflectate clar de toți pacienții la colectarea informațiilor despre istoricul bolii, cu condiția ca medicul să cunoască posibila evoluție a bolii și să pună întrebări specifice. Chiar dacă bolile au un tablou clinic similar într-o anumită măsură (de exemplu, salpingita purulentă și formațiunile tubo-ovariene purulente în stadiul acut), există întotdeauna semne clinice (debutul bolii, durata acesteia, gradul de intoxicație, simptomele), permițând clarificarea diagnosticului clinic primar.

La pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne, este recomandabil un sistem de examinare în 3 etape.

• În forme simple:
  • prima etapă este un examen clinic, incluzând examinarea bimanuală, diagnosticul bacteriologic și de laborator;
  • a doua etapă este ecografia transvaginală a organelor pelvine;
  • A treia etapă este laparoscopia pentru pacientele ginecologice (histeroscopia pentru pacientele postpartum).
• În forme complicate:
  • prima etapă este un examen clinic, inclusiv examen bimanual și rectovaginal, diagnostic bacteriologic și de laborator;
  • a doua etapă - ecografie transabdominală și transvaginală a organelor pelvine, cavității abdominale, rinichilor, ficatului și splinei, ecocardiografie, ecografie cu contrast suplimentar al rectului;
  • A treia etapă este o examinare cu raze X a plămânilor, metode suplimentare de examinare invazivă: cistoscopie și colonoscopie, fistulografie.

Diagnosticare de laborator

În prezent, chiar și în prezența formelor severe de inflamație purulentă, se observă adesea simptome de laborator „șterse”, cauzate, printre altele, de utilizarea terapiei antibacteriene masive și a igienizării locale. Prin urmare, este nepotrivit să ne concentrăm pe leucocitoză ca principal marker al procesului purulent (observată doar la 1/3 dintre pacienți). În plus, leucopenia este observată la 11,4% dintre pacienții cu forme severe de inflamație pulmonară invazivă purulentă la femei. Aceasta este asociată cu persistența autoanticorpilor patologici împotriva membranelor neutrofilelor în sânge.

În general, acești pacienți sunt caracterizați cel mai mult printr-o creștere a VSH-ului, prezența limfopeniei și anemiei. Anemia este considerată intoxicație, iar gradul acesteia se corelează cu severitatea stării pacientului.

Indicii sanguini periferici reflectă stadiul procesului purulent. În stadiul acut, cel mai adesea se detectează leucocitoză, VSH crescut (până la 60-70 mm/h) și proteina C reactivă. În timpul remisiunii procesului purulent, se observă o scădere a numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenie și VSH crescut.

Cursul prelungit al procesului purulent este însoțit de o perturbare a metabolismului proteinelor (hipo- și disproteinemie), mineralelor, lipidelor și funcției enzimatice a ficatului.

Tulburări pronunțate ale sistemului hemostatic (cu predominanță a proceselor de hipercoagulare) se observă la 35,7% dintre pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă, tulburări ale sistemului circulator - la 69,4% (tip hipokinetic de circulație sanguină la 22% dintre pacienți, funcție contractilă scăzută a miocardului la 13% și viteză alterată a fluxului sanguin cerebral la 52% dintre pacienți).

Principala metodă suplimentară de diagnostic este ecografia. Formațiunile tubo-ovariene purulente se caracterizează prin:

• forma lor este adesea neregulată, dar totuși aproape ovoidă;
• Structura internă este caracterizată prin polimorfism: este eterogenă și, de regulă, este reprezentată de o suspensie eco-pozitivă dispersată în mediu pe fondul unui nivel crescut de conductivitate sonoră;
• Contururile unei formațiuni tubo-ovariene purulente pot fi reprezentate de: o capsulă groasă eco-pozitivă cu contururi clare, o capsulă cu zone de grosime inegală și zone de subțiere accentuată, precum și o formațiune fără contururi clare; în acest caz, se relevă absența unei rețele vasculare în interiorul formațiunii.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostic diferentiat

Salpingita acută este diferențiată.

• Apendicita acută. Boala nu este asociată cu factorii de risc enumerați mai sus; boala apare brusc, semnul precoce este durerea paroxistă, localizată inițial în buric sau epigastru, apoi în cec. De o importanță decisivă în diagnosticul apendicitei acute este identificarea simptomelor Sitkovsky (durere crescută în regiunea iliacă dreaptă atunci când pacientul este în decubit dorsal stâng) și a simptomelor Rovsing (durere crescută în cec cu o presiune asemănătoare împingerii în regiunea iliacă stângă). Apendicita acută este, de asemenea, caracterizată printr-o creștere orară a numărului de leucocite într-un test de sânge în timpul unui studiu dinamic.
• Sarcina ectopică, în special în cazul formării și supurației hematoamelor uterine, când modificările inflamatorii secundare care se unesc maschează boala inițială. Sarcina ectopică se caracterizează prin: tulburări ale ciclului menstrual (de obicei, menstruație întârziată urmată de spotting prelungit cu sânge), durere care iradiază în rect, perioade de pierdere a conștienței pe termen scurt (amețeli, leșin etc.). Determinarea hCG în sânge și urină (în laborator sau prin teste expres) ajută la stabilirea unui diagnostic diferențial. În cazurile complexe, efectuarea unei puncții a fornixului posterior sau laparoscopia rezolvă problema diagnostică.

Formațiunile tubo-ovariene purulente trebuie diferențiate:

• cu localizare pe partea dreaptă - cu infiltrat apendicular;
• cu localizare predominant pe partea stângă a procesului - cu diverticulită;
• cu carcinom primar al tubului;
• cu cancer ovarian;
• cu forme infiltrative de endometrioză.

Consultarea cu specialiști

În unele cazuri, există indicații pentru consultarea unui chirurg, urolog, nefrolog, chirurg vascular (vezi etapa a 3-a de examinare pentru formele complicate).

[ 12 ]

Tratament boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine

Scopul tratamentului bolilor inflamatorii purulent ale organelor pelvine este eliminarea procesului (focalizării) purulent în cavitatea abdominală: păstrarea vieții, sănătății și, dacă este posibil, a funcțiilor reproductive, menstruale și hormonale specifice femeilor. Absența tratamentului la toți pacienții cu boli inflamatorii purulentă (BIP) duce la complicații severe (peritonită purulentă, sepsis) și mortalitate.

Indicații pentru spitalizare

Absolut. Toți pacienții cu VZOT purulent sau cu suspiciunea prezenței acestor boli (vezi grupele de risc și clinica) trebuie spitalizați. Întârzierea spitalizării, tratamentul ambulatoriu, lipsa intervenției chirurgicale la timp nu fac decât să agraveze starea pacienților și să limiteze tratamentul ulterior de conservare a organelor.

Tratament non-medicamentos

La acești pacienți, din cauza severității patologiei, nu are o importanță decisivă.

Tratament medicamentos și chirurgical

Având în vedere severitatea modificărilor generale și locale la pacienții cu boli purulente ale organelor pelvine și riscul extrem de generalizare a procesului, următoarele prevederi tactice sunt considerate importante: pentru orice formă de inflamație purulentă, tratamentul poate fi doar complex, conservator-chirurgical, constând în:

• pregătire preoperatorie dirijată patogenetic;
• volumul oportun și adecvat de intervenție chirurgicală menită să îndepărteze sursa distrugerii;
• O gestionare intensivă și rațională a perioadei postoperatorii, iar debridarea chirurgicală a leziunii este efectuată mai devreme, cu atât prognosticul bolii este mai bun.

Tactici de gestionare a pacienților cu forme necomplicate de inflamație purulentă

Pregătirea preoperatorie la pacienții cu salpingită purulentă are ca scop stoparea manifestărilor acute ale inflamației și suprimarea agresivității agentului patogen microbian. Pentru tratamentul pacienților cu salpingită purulentă acută, se recomandă utilizarea antibioticelor (sau a combinațiilor acestora) cu administrare intravenoasă intraoperatorie obligatorie (în timpul laparoscopiei) și continuarea terapiei antibacteriene în perioada postoperatorie timp de 5-7 zile.

• Peniciline protejate cu inhibitori, cum ar fi amoxicilină + acid clavulanic (clavulanat). Doza unică de medicament este de 1,2 g intravenos, doza zilnică este de 4,8 g, doza de curs este de 24 g cu administrare intravenoasă intraoperatorie (în timpul laparoscopiei) a 1,2 g de medicament.
• Fluorochinolone (chinolone de a doua generație) în combinație cu nitroimidazoli (metronidazol), de exemplu ciprofloxacină sau ofloxacină într-o singură doză de 0,2 g intravenos prin perfuzare (doza zilnică 0,4 g, doza de curs 2,4 g) cu administrare intravenoasă intraoperatorie a 0,2 g de medicament.
• Cefalosporine de generația a treia în combinație cu nitroimidazoli (metronidazol).

De asemenea, se arată:

• terapie perfuzabilă (cristaloizi, corectori ai echilibrului electrolitic, substituenți de plasmă și preparate proteice) într-un volum de transfuzie de 1000–1500 ml/zi. Durata terapiei este individuală (în medie 3–5 zile);
• prescrierea de medicamente desensibilizante și antihistaminice;
• utilizarea AINS care au efecte antiinflamatorii, analgezice și antiplachetare (medicamentele sunt prescrise după întreruperea tratamentului cu antibiotice);
• utilizarea imunocorectorilor din prima zi de tratament. În acest scop, se recomandă utilizarea aminodihidroftalazindionei sodice conform următoarei scheme: în prima zi, 0,2 g intramuscular, apoi 0,1 g intramuscular zilnic timp de 3 zile, din a 5-a zi de tratament - 0,1 g, câte 5 injecții o dată la două zile (10 injecții cu medicamentul pe cură). Tuturor pacienților care nu au primit terapie imunocorectivă în spital li se recomandă să o primească în regim ambulatoriu la externare, pentru a preveni recidiva procesului purulent.

Pe fondul tratamentului conservator, este necesară evacuarea exudatului purulent (componenta chirurgicală a tratamentului) în primele 2-3 zile. Cea mai eficientă metodă de tratament chirurgical al salpingitei purulente în stadiul actual este considerată a fi laparoscopia, în special la pacientele tinere, nulipare.

În cazul salpingitei purulentă, domeniul adecvat de intervenție este adeziunea, sanitația și drenajul transvaginal (prin orificiul colpotomului) al pelvisului subțire. În cazurile de salpingo-ooforită purulentă și peritonită pelvină cu formarea unui abces încapsulat în punga rectouterină, ajutorul adecvat este considerat a fi mobilizarea anexei uterine, golirea abcesului, sanitația și drenajul activ prin aspirație prin orificiul colpotomului. În cazul piosalpinxului format, este necesară îndepărtarea trompei sau trompelor uterine. În cazul piovarului mic (până la 6-8 cm în diametru) și conservarea țesutului ovarian intact, se recomandă enuclearea formațiunii purulente. În cazul abcesului ovarian, ovarul este îndepărtat. Indicația pentru îndepărtarea anexei uterine este prezența unor modificări purulent-necrotice ireversibile la nivelul acestora. Toate operațiile trebuie finalizate cu lavaj pelvin amănunțit repetat și revizia spațiului suprahepatic pentru a preveni scurgerea de puroi și sânge. Pentru a crea condiții favorabile pentru repararea și evacuarea activă a exudatului, este recomandabil să se efectueze aspirația activă folosind dispozitivul OP-1 [19]. Acest lucru este important în special la pacienții cu modificări purulent-necrotice pronunțate, când se formează suprafețe mari ale plăgii după separarea aderențelor, ceea ce duce la producerea unei cantități semnificative de secreție a plăgii și contribuie la formarea de cavități seroase sau purulente, adică la o evoluție prelungită a bolii și a recidivelor acesteia.

Pentru a efectua drenajul prin aspirație-spălare (AWD), unul sau două tuburi de cauciuc siliconic cu lumen dublu, cu diametrul de 11 mm, sunt aduse în zonele cu cea mai mare distrugere din pelvisul subțire și scoase prin orificiul de colpotomie (sau, dacă nu există condiții pentru colpotomie, prin contra-orificii suplimentare în secțiunile hipogastrice). Se conectează o aspirație chirurgicală (OP-O1). AWD se efectuează prin introducerea unei soluții de furacilină (1:5000) prin lumenul îngust al tubului, cu o rată de 20 de picături pe minut și aspirarea sub o presiune de 30 cm H2O timp de 2-3 zile, în funcție de severitatea procesului, cu spălare periodică cu jet a tuburilor în prezența „dopurilor” purulente.

Această metodă este o metodă de terapie patogenetică care afectează focarul principal. În acest caz:

1. se efectuează spălare activă și îndepărtare mecanică a conținutului infectat și toxic al cavității abdominale;
2. Efectul hipotermic al furacilinei răcite oprește creșterea ulterioară a invaziei microbiene, ajută la ameliorarea umflăturilor în organul afectat și în țesuturile înconjurătoare, previne pătrunderea toxinelor și microorganismelor în sistemele circulator și limfatic;
3. Curgerea fiabilă a lichidului de spălare sub presiune negativă elimină posibilitatea acumulării soluției în cavitatea abdominală, permite curățarea peritoneului de fibrină, detritus necrotic și reduce umflarea și infiltrarea țesuturilor;

O alternativă este tehnica laparoscopiei dinamice, începând din a 2-a zi a perioadei postoperatorii cu o frecvență de 2 zile. Tehnica permite monitorizarea dinamicii procesului inflamator, separarea aderențelor care se formează, administrarea medicamentelor direct la sursa infecției și efectuarea igienizării programate a cavității abdominale.

În perioada postoperatorie (până la 7 zile), se recomandă terapia antibacteriană, perfuzabilă și de resorbție. Trebuie subliniat faptul că pacienții cu salpingită purulentă după ameliorarea inflamației acute necesită reabilitare pe termen lung, menită să prevină recidiva bolii și să restabiliască fertilitatea.

Tactici de gestionare a pacienților cu forme complicate de boli purulente

Componenta de bază este tratamentul chirurgical. „Punctele de aplicare” ale terapiei antibacteriene la pacienții cu forme complicate de PID purulentă sunt determinate de perioade speciale de timp ale evoluției complexe și prelungite a bolii. Utilizarea antibioticelor este recomandabilă în următoarele situații clinice:

• la toți pacienții cu infecție purulentă acută (manifestarea bolii);
• în cazul manifestărilor clinice de activare a infecției purulente subacute sau cronice și apariția unei amenințări de perforare a abcesului sau generalizare a infecției;
• intraoperator la toți pacienții în scopul protecției perioperatorii și prevenirii șocului septic (medicamentul se administrează în doză unică maximă);
• în perioada postoperatorie la toți pacienții.

În formele generalizate de infecție (peritonită, sepsis), terapia antibacteriană se prescrie imediat, continuând în perioadele intraoperatorie (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și postoperatorie.

În ciuda progreselor semnificative înregistrate în diagnosticul microbiologic în ultimii 10-15 ani, alegerea inițială a terapiei antibacteriene rămâne empirică. În funcție de severitatea bolii, medicamentele sunt prescrise în doze medii sau maxime, unice și zilnice. Următoarele medicamente sunt adecvate pentru tratarea acestor pacienți.

• Peniciline protejate cu inhibitori, cum ar fi ticarcilină + acid clavulanic (timetin), piperacilină + tazobactam (tazocină). Avantajul acestor medicamente constă în activitatea lor ridicată împotriva bacteriilor aerobe și anaerobe, inclusiv enterococi și microorganisme producătoare de β-lactamază.
• Cefalosporine de generația a treia în combinație cu nitroimidazoli (metronidazol). Au activitate ridicată împotriva bacteriilor gram-negative, precum și a stafilococilor, dar au activitate antianaerobă scăzută, ceea ce necesită combinarea lor cu medicamente antianaerobe.
• Cefalosporine protejate cu inhibitori de a treia generație (cefoperazonă + sulbactam). Un medicament cu spectru larg care are, printre altele, activitate antianaerobă ridicată.
• O combinație de lincosamide și aminoglicozide, de exemplu, o combinație de clindamicină + aminoglicozide. Lincosamidele sunt foarte active împotriva florei coccice anaerobe și gram-pozitive, aminoglicozidele sunt active împotriva bacteriilor gram-negative, în timp ce „terapia prin pulsații” cu aminoglicozide (administrarea unei doze zilnice într-o singură doză) are un avantaj față de schemele de administrare tradiționale (de 2-3 ori pe zi) atât în ceea ce privește eficacitatea clinică, cât și nefro- și ototoxicitatea mai scăzută.
• Carbapenemele: imipenem + cilastin (tienam) sau meropenem (meronem) - medicamente cu cel mai larg spectru de activitate antimicrobiană, inclusiv împotriva tulpinilor de bacterii gram-negative rezistente la cefalosporine. Detoxifierea și terapia de detoxifiere sunt de importanță primordială în pregătirea preoperatorie. Efectul detoxifierii și pregătirii pacienților pentru intervenția chirurgicală este semnificativ amplificat de evacuarea exudatului purulent.

Indicații pentru operațiile paliative drenante (puncție sau colpotomie) la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă:

• amenințarea perforării unui abces în cavitatea abdominală sau într-un organ gol (pentru a preveni peritonita sau formarea fistulelor);
• prezența peritonitei pelvine acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical de fond este cel mai puțin favorabil;
• grad sever de intoxicație.

Odată ce remisia este obținută, pacientele trebuie operate. Puncțiile repetate ale fornixului posterior și colpotomiile sunt inadecvate, deoarece acestea contribuie la formarea fistulelor apendivaginale. Durata pregătirii preoperatorii este determinată individual. Stadiul de remisie al procesului purulent este considerat optim pentru intervenția chirurgicală.

Tratamentul conservator intensiv nu trebuie să dureze mai mult de 5 zile, iar în cazul apariției manifestărilor clinice ale riscului de perforație - nu mai mult de 12-24 de ore, dacă nu se poate efectua intervenție paliativă pentru a elimina riscul de perforație.

În caz de indicații de urgență pentru intervenție chirurgicală, pregătirea preoperatorie se efectuează în decurs de 1,5-2 ore, inclusiv cateterizarea venei subclaviculare și terapia transfuzională sub controlul presiunii venoase centrale într-un volum de cel puțin 1200 ml de coloizi, proteine și cristaloizi într-un volum de 1:1:1.

Indicații pentru intervenție de urgență:

• perforarea unui abces în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze;
• perforarea unui abces în vezica urinară sau amenințarea apariției acestuia;
• șoc septic.

Natura tratamentului chirurgical diferă de tactica de gestionare a pacienților cu forme necomplicate. Acești pacienți sunt indicați doar pentru laparotomie.

Amploarea intervenției chirurgicale este individuală și depinde de următoarele puncte principale: natura procesului, patologia genitală concomitentă și vârsta pacientelor. O idee despre amploarea operației trebuie formată înainte de operație după primirea datelor de examinare și identificarea gradului de afectare a uterului, a anexei, determinarea naturii complicațiilor și prezența focarelor purulente extragenitale. Indicațiile pentru efectuarea intervenției chirurgicale reconstructive cu conservarea uterului sunt în primul rând absența endomiometritei purulente sau a panmetritei, focarele purulente extragenitale multiple în pelvisul mic și cavitatea abdominală, precum și patologia genitală severă concomitentă (adenomioză, miom). În prezența abceselor tubo-ovariene purulente bilaterale complicate de fistule genitale, a unui proces purulent-distructiv extins pronunțat în pelvisul mic cu abcese multiple și infiltrate ale țesutului pelvin și parametric, confirmarea endometritei purulente sau a panmetritei, este necesară efectuarea unei extirpări a uterului cu conservarea, dacă este posibil, a cel puțin unei părți din ovarul nemodificat.

Principiul de bază al drenajului este instalarea drenurilor de-a lungul principalelor căi de migrare a fluidelor în cavitatea abdominală și pelvisul subțire, adică partea principală a drenurilor trebuie să fie în canalele laterale și spațiul retrouterin, ceea ce asigură îndepărtarea completă a substratului patologic. Se recomandă utilizarea drenajului prin aspirație-spălare cu introducerea de tuburi de drenaj cu lumen dublu:

• transvaginal prin cupola vaginală deschisă după extirparea uterului (drene cu diametrul de 11 mm);
• prin colpotomie posterioară cu uterul conservat (se recomandă utilizarea unui drenaj cu diametrul de 11 mm sau a două drenaje cu diametrul de 8 mm);
• transabdominal (pe lângă transvaginal) prin contra-deschideri în regiunile mezo- sau epigastrice în prezența abceselor subhepatice sau interintestinale - drenuri cu diametrul de 8 mm.

Modul optim de vacuum în aparatul pentru drenajul cavității abdominale este considerat a fi de 30–40 cm H2O. Durata medie a drenajului este de 3 zile. Criteriile pentru oprirea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restabilirea funcției intestinale, ameliorarea procesului inflamator din cavitatea abdominală și tendința de normalizare a analizelor clinice de sânge și a temperaturii corpului.

Principiile managementului postoperator

• Utilizarea unor metode adecvate de ameliorare a durerii. Metoda optimă este utilizarea anesteziei epidurale pe termen lung. Dacă, din orice motiv care nu are legătură cu prezența contraindicațiilor, în timpul operației nu s-a utilizat anestezie combinată, atunci această metodă de ameliorare a durerii și tratament trebuie utilizată în perioada postoperatorie. Dacă există contraindicații pentru utilizarea metodei DEA, ameliorarea durerii trebuie efectuată cu analgezice narcotice în primele 3 zile. Pentru a potența efectul, acestea trebuie combinate cu antihistaminice și sedative.
• Terapie perfuzabilă. Pentru corectarea tulburărilor în perioada postoperatorie, sunt importante atât calitatea mediului perfuzabil, cât și volumul perfuziei. Se indică administrarea de coloizi (400-800 ml/zi), preparate proteice în proporție de 1-1,5 g de proteină nativă la 1 kg greutate corporală (în cazuri severe, doza de proteine poate fi crescută la 150-200 g/zi); volumul rămas se înlocuiește cu cristaloizi. Cantitatea de lichid administrată, cu condiția păstrării funcției renale, este de 35-40 ml/kg/zi. În complicațiile severe (peritonită, sepsis), cantitatea de lichid administrată poate fi crescută la 4-6 l (mod hipervolemic) cu reglarea urinării (diureză forțată). În șocul septic, cantitatea de lichid administrată nu trebuie să depășească cantitatea de urină excretată cu mai mult de 800-1000 ml.
• Stimulare intestinală. Stimularea fiziologică „ușoară” adecvată a intestinului se realizează prin utilizarea, în primul rând, a blocadei epidurale, în al doilea rând - a terapiei perfuzabile adecvate în cantitate de hipervolemie normo- sau ușoară, în al treilea rând - datorită utilizării predominante a metoclopramidei, care are un efect reglator asupra motilității gastrointestinale. În tratamentul parezei intestinale, corectarea hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important. Preparatele de potasiu trebuie administrate lent, sub formă diluată, de preferință într-o venă separată, sub controlul conținutului său în serul sanguin. În medie, se administrează 6-8 g de potasiu pe zi, ținând cont de conținutul său în alte soluții (plasmă proaspătă congelată, hemodez etc.).
• Este recomandabil să se utilizeze inhibitori de protează.
• La toți pacienții, în absența contraindicațiilor, se recomandă utilizarea heparinei cu conținut molecular mic - nadroparină calcică în doză de 0,3 ml (285 UI de activitate anti-Xa, respectiv) subcutanată în zona abdomenului timp de 5-7 zile, precum și a agenților care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui. Este necesară utilizarea ciorapilor compresivi (bandaje elastice), precum și a manșetei pneumatice de compresie din prima zi a perioadei postoperatorii.
• Tratament cu glucocorticoizi. Se recomandă utilizarea prednisolonului în doză zilnică de 90-120 mg/zi (în funcție de greutatea corporală) cu o reducere treptată și retragerea medicamentului după 5-7 zile.
• Utilizarea AINS este indicată (prescrisă după întreruperea tratamentului cu antibiotice).
• Conform indicațiilor, terapia afecțiunilor organelor se efectuează cu hepatotropice [fosfolipide + multivitamine (Essentiale)] și se utilizează agenți cardiologici, antispastice și metode de detoxifiere extracorporală (plasmafereză).
• Imunocorecție. Se recomandă utilizarea medicamentului aminodihidroftalazion sodic, care are, de asemenea, un efect antiinflamator și antioxidant pronunțat. Medicamentul se administrează conform următoarei scheme: în prima zi 0,2 g intramuscular, apoi 3 zile pe zi 0,1 g intramuscular, apoi o dată la două zile 5 injecții; apoi de 2 ori pe săptămână 0,1 g intramuscular (cursul tratamentului - 20 de injecții).

Managementul ulterioar

Toți pacienții care au suferit de boli purulente-inflamatorii ale organelor pelvine necesită reabilitare pe termen lung.

Profilaxie

• Excluderea sau limitarea drastică a utilizării DIU, îndepărtarea DIU fără chiuretajul cavității uterine pe fondul terapiei antibacteriene.
• Extinderea utilizării metodelor contraceptive de barieră.
• Spitalizarea la timp a pacientelor cu boală inflamatorie pelvină acută, excluderea din tratamentul ambulatoriu a pacientelor cu complicații infecțioase postpartum, post-avort, postoperatorii, precum și a pacientelor cu complicații ale infecției tractului urinar intrauterin (cu excepția etapei de reabilitare).
• Instruirea teoretică a personalului, instruirea pas cu pas în tehnica chirurgicală.
• Folosind o tehnică chirurgicală optimă și material de sutură adecvat, efectuarea intervențiilor chirurgicale cu traumatisme chirurgicale și pierderi de sânge minime.
• Utilizarea profilaxiei antibiotice raționale și a terapiei antibiotice la pacientele ginecologice.
• Utilizarea la timp a unui complex de tratament activ și măsuri diagnostice la pacientele cu perioadă postpartum sau postoperatorie complicată.
• Tactici active pentru tratarea pacienților cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne și, în primul rând, tratament chirurgical la timp.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoză

Cu o reabilitare adecvată, rezultatul formelor necomplicate de inflamație purulentă este recuperarea clinică, care nu exclude problemele reproductive la pacienți. Consecințele salpingitei purulente sunt destul de grave: progresia bolii (20%), recidive ale procesului purulent (20–43%), infertilitate (18–40%), sindromul durerii pelvine cronice (24%), sarcina ectopică (33–56%).

La pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă, absența unui rezultat fatal și a dizabilității este considerată o prioritate în rezultatul bolii; ulterior (atunci când se efectuează intervenții chirurgicale de conservare a organelor), este posibilă utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată și, dacă se păstrează doar funcția hormonală, a mamei surogat.

Trebuie recunoscut faptul că în viitorul apropiat nu trebuie să ne așteptăm la o scădere a numărului de afecțiuni purulente ale organelor genitale și a complicațiilor purulente postoperatorii. Acest lucru se datorează nu numai creșterii numărului de pacienți cu patologie imună și extragenitală (obezitate, anemie, diabet zaharat), ci și unei creșteri semnificative a activității chirurgicale în obstetrică și ginecologie. În special, aceasta se referă la o creștere semnificativă a numărului de nașteri abdominale, operații endoscopice și chirurgicale generale.