Sarcina ectopică

O sarcină ectopică nu poate fi dusă la termen și, în cele din urmă, se rupe sau regresează. Într-o sarcină ectopică, implantarea are loc în afara cavității uterine - în trompa uterină (în partea sa intramurală), col uterin, ovar, abdomen sau pelvis. Simptomele și semnele precoce includ durere pelvină, sângerări vaginale și sensibilitate la mișcarea cervicală. Pot apărea sincopă sau șoc hemoragic dacă trompa se rup. Diagnosticul se bazează pe nivelurile de beta-hCG și ecografie. Tratamentul este laparoscopic sau chirurgical deschis sau metotrexat intramuscular. [ 1 ]

Epidemiologie

Incidența sarcinii ectopice (în total, 2/100 sarcini diagnosticate) crește odată cu vârsta maternă. Alți factori de risc includ antecedente de boală inflamatorie pelvină (în special din cauza Chlamydia trachomatis), intervenții chirurgicale tubare, sarcini ectopice anterioare (riscul de recurență este de 10%), fumatul, expunerea la dietilstilbestrol și avorturi provocate anterioare. Rata sarcinilor cu dispozitiv intrauterin (DIU) este scăzută, dar aproximativ 5% din astfel de sarcini sunt ectopice. Atât sarcinile ectopice, cât și cele intrauterine apar la doar 1 din 10.000-30.000 de sarcini, dar sunt mai frecvente în rândul femeilor care au avut inducerea ovulației sau tehnici de reproducere asistată, cum ar fi fertilizarea in vitro și transferul intrafalopian de gameți (GIFT); în astfel de cazuri, probabilitatea respectivei sarcini ectopice este de 1% sau mai puțin.

Conform datelor disponibile, 95% din sarcinile ectopice se dezvoltă în ampulă, pâlnie și istm al trompelor uterine. Rareori, implantarea are loc în colul uterin, pe cicatricea cezariană, în ovare, în cavitatea abdominală și în pelvisul subțire. Ruptura unei sarcini ectopice duce la sângerări, care pot fi graduale sau suficient de intense pentru a provoca șoc hemoragic. Sângele intraperitoneal provoacă peritonită.

Incidența sarcinii ectopice în populația generală este estimată la 1 până la 2% și 2 până la 5% la pacientele care au utilizat tehnologii de reproducere asistată.[ 2 ] Sarcinile ectopice cu implantare în afara trompelor uterine reprezintă mai puțin de 10% din totalul sarcinilor ectopice.[1] Sarcina ectopică într-o cicatrice post-cezariană apare la 4% din totalul sarcinilor ectopice și la 1 din 500 de sarcini la femeile care au avut cel puțin o cezariană.[ 3 ] Sarcina ectopică interstițială apare la aproximativ 4% din totalul locurilor de implantare ectopică și are o rată de morbiditate și mortalitate de până la 7 ori mai mare decât la alte locuri de implantare ectopică.

Factori de risc

Factorii de risc asociați cu sarcina ectopică includ vârsta înaintată a mamei, fumatul, antecedentele de sarcină ectopică, leziunile tubare sau intervențiile chirurgicale tubare, infecțiile pelvine anterioare, expunerea la DES, utilizarea steriletului și tehnologiile de reproducere asistată.

Vârsta înaintată prezintă un risc de sarcină ectopică. Trompele uterine mai vechi sunt susceptibile de a avea o funcție relativ redusă, predispunând la transportul întârziat al ovocitelor. La femeile cu o sarcină ectopică anterioară, riscul este de zece ori mai mare decât în populația generală. Femeile care planifică fertilizarea in vitro au un risc crescut de a dezvolta o sarcină ectopică cu o sarcină intrauterină simultană, așa-numita sarcină heterotipică. Riscul este estimat la 1:100 la femeile care planifică fertilizarea in vitro. Riscul de a dezvolta o sarcină heterotopică este estimat la 1:100 la femeile care solicită fertilizarea in vitro.

Simptome Sarcina ectopică

Simptomele sarcinii ectopice variază. Majoritatea pacientelor raportează dureri pelvine, uneori crampe, sângerări vaginale sau ambele. Menstruația poate fi absentă sau poate apărea la timp. Ruptura este caracterizată prin durere bruscă, severă, însoțită de leșin sau simptome și semne de șoc hemoragic sau peritonită. Sângerarea rapidă este mai probabilă în cazul sarcinii ectopice în cornul rudimentar al uterului.

Poate exista sensibilitate la mișcări cervicale, sensibilitate anexială unilaterală sau bilaterală sau umflare anexială. Uterul poate fi ușor mărit, dar mărirea este mai mică decât cea așteptată, având în vedere data ultimei menstruații.

Complicații și consecințe

Femeile care prezintă simptome la începutul sarcinii și au teste care sugerează o sarcină ectopică prezintă un risc de viabilitate fetală afectată atunci când sunt tratate cu metotrexat.[ 4 ] Femeile care primesc un regim cu metotrexat în doză unică prezintă un risc ridicat de eșec al tratamentului dacă nivelurile de hCG nu scad cu 15% în zilele 4-7, necesitând un al doilea ciclu de tratament. Femeile care prezintă sângerări vaginale și dureri pelvine pot fi diagnosticate cu avort în curs dacă sarcina ectopică este localizată la nivelul colului uterin. Pacienta poate avea o sarcină ectopică cervicală și, prin urmare, va fi expusă riscului de hemoragie și instabilitate hemodinamică potențială atunci când se efectuează dilatarea și chiuretajul. Complicațiile tratamentului se extind până la eșecul tratamentului, deoarece femeile pot prezenta sau pot dezvolta instabilitate hemodinamică, care poate duce la deces, în ciuda intervențiilor chirurgicale precoce.

Diagnostice Sarcina ectopică

Ecografia transvaginală este cheia diagnosticării suspiciunii de sarcină ectopică. Sunt necesare studii seriate cu ecografie transvaginală, măsurători alehCG serice sau ambele pentru a confirma diagnosticul. Primul marker al sarcinii intrauterine la ecografie este o cavitate mică situată excentric în deciduă. Două inele de țesut se formează în jurul cavității, ceea ce o face semnul „dublă deciduală”. Acest semn devine de obicei vizibil la 5 săptămâni de gestație la ecografia abdominală. Gălbenușul devine vizibil în acest moment, dar este necesară ecografia transvaginală pentru a-l identifica. Polul embrionar devine vizibil la examinarea transvaginală la aproximativ 6 săptămâni de gestație. Fibroamele uterine sau un indice de masă corporală ridicat pot limita acuratețea ecografiei pentru detectarea sarcinii intrauterine precoce. RMN-ul poate fi util în cazuri extreme, cum ar fi prezența fibroamelor uterine obstructive mari; cu toate acestea, sensibilitatea și specificitatea sa necesită studii suplimentare, iar riscurile potențiale ale expunerii la substanța de contrast cu gadoliniu necesită atenție.

Cea mai bună confirmare diagnostică a unei sarcini ectopice este prin detectarea bătăilor inimii fetale în afara cavității uterine la ecografie. Absența unei bătăi a inimii fetale detectabile poate fi înșelătoare; cu toate acestea, o bătaie a inimii fetale nu se dezvoltă în toate cazurile de sarcină ectopică. Caracteristicile suplimentare ale sarcinii ectopice includ detectarea unui sac vitelin cu sau fără sac vitelin într-o localizare extrauterină sau detectarea unei mase anexiale complexe, alta decât aspectul tipic al unui corp galben hemoragic. Atunci când examinarea radiologică nu confirmă în mod adecvat prezența unei sarcini ectopice, vizualizarea directă a masei suspecte poate fi realizată prin laparoscopie diagnostică. Laparoscopia directă poate rata sarcinile ectopice foarte mici, sarcinile cervicale sau pe cele localizate într-o cicatrice post-cezariană.

Sarcina ectopică este suspectată la orice femeie de vârstă reproductivă cu dureri pelvine, sângerări vaginale sau sincopă inexplicabilă sau șoc hemoragic, indiferent de istoricul sexual, contraceptiv și menstrual. Examenul clinic (inclusiv examenul pelvin) nu este suficient de informativ. Diagnosticul necesită determinarea hCG în urină, această metodă fiind sensibilă în detectarea sarcinii (ectopice și intrauterine) în 99% din cazuri. Dacă testul urinar hCG este negativ și sarcina ectopică nu este confirmată prin date clinice și simptomele nu reapar sau se agravează, atunci nu se efectuează investigații suplimentare. Dacă testul de urină este pozitiv sau examenul clinic indică o sarcină ectopică, atunci trebuie efectuată determinarea cantitativă a hCG în ser și ecografia pelvină. Dacă indicatorul cantitativ este mai mic de 5 mUI/ml, atunci sarcina ectopică poate fi exclusă. Constatările ultrasonografice sugestive pentru o sarcină ectopică (raportate la 16-32%) includ o masă complexă (mixtă solidă și chistică), în special la nivelul anexelor; lichid liber în fundul de sac; și absența unui sac gestațional în uter la examenul transvaginal, în special dacă nivelul hCG este mai mare de 1000-2000 mUI/ml. Absența unui sac intrauterin cu niveluri de hCG mai mari de 2000 mUI/ml indică prezența unei sarcini ectopice. Utilizarea ecografiei Doppler transvaginale și color poate îmbunătăți diagnosticul.

Dacă o sarcină ectopică este puțin probabilă și pacienta este compensată, se pot face măsurători seriale de hCG în regim ambulatoriu. Nivelul se dublează de obicei la fiecare 1,4-2,1 zile până în ziua 41; în sarcinile ectopice (și în avorturi) valorile pot fi mai mici decât cele așteptate în acest moment și, de obicei, nu se dublează la fel de repede. Dacă evaluarea inițială sau măsurătorile seriale de hCG sugerează o sarcină ectopică, poate fi necesară laparoscopia diagnostică pentru confirmarea acesteia. Dacă diagnosticul este neclar, se poate măsura nivelul de progesteron; dacă este de 5 ng/ml, o sarcină intrauterină viabilă este puțin probabilă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticele diferențiale importante de luat în considerare în sarcina ectopică includ torsiunea ovariană internă, abcesul tubo-ovarian, apendicita, corpul galben hemoragic, chistul ovarian rupt, amenințarea de avort, avortul incomplet, boala inflamatorie pelvină și calculii urinari. Istoricul și starea hemodinamică a pacientei la prezentarea clinică vor influența ordinea acestor diagnostice diferențiale, precum și testele necesare pentru a exclude aceste diagnostice.

Tratament Sarcina ectopică

Metotrexatul administrat intramuscular sau laparoscopic este un tratament sigur și eficient pentru femeile cu sarcină ectopică stabilă din punct de vedere hemodinamic. Decizia privind metoda de utilizare este ghidată de tabloul clinic al pacientei, datele de laborator și radiologice și alegerea informată a pacientei după luarea în considerare a riscurilor și beneficiilor fiecărei proceduri. Pacientele cu niveluri relativ scăzute de hCG pot beneficia de un protocol cu metotrexat cu doză unică. Pacientele cu niveluri mai ridicate de hCG pot necesita scheme de tratament cu două doze. Există literatură care indică faptul că tratamentul cu metotrexat nu afectează negativ rezerva ovariană sau fertilitatea. Nivelurile de hCG trebuie monitorizate până când se ating niveluri fără sarcină după administrarea de metotrexat.

Se efectuează și tratamentul șocului hemoragic; pacientele instabili hemodinamic necesită laparotomie imediată. La pacientele compensate, se efectuează de obicei intervenția chirurgicală laparoscopică; cu toate acestea, uneori este necesară laparotomia. Atunci când este posibil, se efectuează salpingotomie, de obicei cu un dispozitiv electrochirurgical sau cu laser, pentru a conserva trompa, iar ovulul fertilizat este evacuat. Salpingectomia este indicată în cazurile de sarcină ectopică recurentă și în cazurile de sarcină mai mare de 5 cm, când trompele sunt grav deteriorate și când nu se planifică o naștere ulterioară. Îndepărtarea doar a porțiunii iremediabil deteriorate a trompei crește șansa ca repararea trompelor să restabilească fertilitatea. Trompa poate fi reparată în timpul intervenției chirurgicale sau nu. După o sarcină într-un corn rudimentar al uterului, trompa și ovarul implicat sunt de obicei păstrate, dar uneori repararea nu este posibilă și este necesară histerectomia.

Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice este indicat atunci când metotrexatul nu poate fi utilizat (de exemplu, când nivelurile de hCG sunt >15.000 mUI/ml) sau când utilizarea sa este ineficientă. Tratamentul chirurgical este necesar atunci când pacientele prezintă oricare dintre următoarele: semne de sângerare intraabdominală, simptome sugestive pentru o masă ectopică disecabilă în curs de desfășurare sau instabilitate hemodinamică.

Tratamentul chirurgical, inclusiv salpingostomia sau salpingectomia, trebuie să fie ghidat de starea clinică, gradul de afectare a trompelor uterine și dorința de a păstra funcția reproductivă viitoare. În termeni simpli, salpingectomia implică îndepărtarea unei trompe uterine, fie parțială, fie completă. Salpingostomia sau salpingotomia implică îndepărtarea unei sarcini ectopice printr-o incizie în trompa uterină, lăsând-o pe loc.

Prognoză

Sarcina ectopică este fatală pentru făt, dar dacă este tratată înainte de ruptură, mortalitatea maternă este foarte rară. În Statele Unite, sarcina ectopică reprezintă 9% din decesele materne legate de sarcină.

Pacientele cu niveluri relativ scăzute de beta-hCG au probabil un prognostic mai favorabil în ceea ce privește succesul tratamentului cu metotrexat în doză unică.[ 9 ] Cu cât sarcina ectopică este mai avansată, cu atât este mai puțin probabil ca terapia cu metotrexat în doză unică să fie suficientă. Pacientele care se prezintă în caz de urgență sau cu instabilitate hemodinamică prezintă un risc mai mare de deteriorare, cum ar fi șocul hemoragic sau alte complicații în perioada perioperatorie. Prognosticul va depinde de recunoașterea precoce și intervenția la timp. Rezultatele fertilității cu prezervarea tubară rămân controversate, unele date nearătând nicio diferență semnificativă în ratele sarcinii intrauterine atunci când se compară salpingectomia și tratamentul conservator tubar.[ 10 ]

Surse

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidența, diagnosticul și gestionarea sarcinilor ectopice tubare și nontubare: o analiză. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Sarcina cu localizare necunoscută: Evaluare și tratament. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Sarcini cu cicatrici post-cezariene: o analiză sistematică a opțiunilor de tratament. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sept.-oct.;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Locuri de implantare neobișnuite în sarcina ectopică: o gândire dincolo de masa anexială complexă. Radiographics. 2015 mai-iunie;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotrexatul nu afectează rezerva ovariană sau rezultatele ulterioare ale tehnicilor de reproducere asistată. J Assist Reprod Genet. 2016 mai;33(5):647-656.
6. Comitetul pentru Buletine de Practică al Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie - Ginecologie. Buletinul de Practică ACOG nr. 193: Sarcină ectopică tubară. Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparități în managementul sarcinii ectopice. Am J Obstet Gynecol. 2017 iulie;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protocoale de diagnostic pentru gestionarea sarcinii cu localizare necunoscută: o revizuire sistematică și o meta-analiză. BJOG. Ianuarie 2019;126(2):190-198.
9. Obstetrică: ghid național / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - Ediția a 2-a, revizuită și suplimentară - Moscova: GEOTAR-Media, 2022.