Septicemie

Sepsisul, sepsisul sever și șocul septic sunt afecțiuni inflamatorii care se dezvoltă în timpul infecției bacteriene generalizate. În sepsisul sever și șocul septic, perfuzia tisulară este redusă critic. Principalele cauze ale sepsisului sunt microorganismele gram-negative, stafilococii și meningococii. Boala începe adesea cu frisoane, febră, hipotensiune arterială și oligurie. Se poate dezvolta insuficiență acută multiplă de organe. Tratamentul sepsisului implică terapie perfuzabilă agresivă, antibiotice, tratament de susținere, monitorizarea glicemiei, glucocorticoizi și proteina C activată.

Sepsisul a fost cunoscut încă din antichitate sub numele de „putrefacția sângelui” (Avicenna).

În prezent, sepsisul se referă la complicațiile procesului purulent, complicațiile inflamatorii ale intervențiilor chirurgicale și leziunile traumatice, în care severitatea manifestărilor sistemice este direct proporțională cu prevalența procesului inflamator sau cu aria leziunii, adică există o dependență directă a reacției macroorganismului de sursa infecției.

Sepsisul se caracterizează prin pătrunderea continuă sau periodică a microorganismelor dintr-un focar purulent în sânge, intoxicație microbiană sau tisulară cu dezvoltarea unor tulburări multiorganice severe și adesea formarea de noi focare de inflamație purulentă în diverse organe și țesuturi.

O trăsătură caracteristică a sepsisului este pierderea capacității organismului de a combate agenții patogeni din afara focarului infecțios.

Numărul pacienților cu sepsis a crescut de 4-6 ori în ultimii ani.

Mortalitatea în sepsis rămâne ridicată și se ridică la 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează sepsisul?

Majoritatea cazurilor de șoc septic sunt cauzate de bacili gram-negativi sau coci gram-pozitivi dobândiți în spital, adesea la pacienți cu sistem imunitar compromis și boli cronice. Rareori, cauza este Candida sau alte ciuperci. O formă unică de șoc cauzată de toxinele stafilococice și streptococice se numește șoc toxic.

Șocul septic este mai frecvent în neonatologie, la pacienții cu vârsta peste 35 de ani și la femeile însărcinate. Factorii predispozanți includ diabetul zaharat, ciroza, leucopenia, în special bolile oncologice sau tratamentul cu medicamente citotoxice; prezența materialelor artificiale utilizate pentru proceduri diagnostice sau terapeutice invazive, inclusiv tuburi endotraheale, catetere vasculare și urinare, tuburi de drenaj etc.; tratament anterior cu antibiotice sau glucocorticoizi. Sursele de infecție pot fi plămânii și tractul urinar, biliar și gastrointestinal.

Fiziopatologia sepsisului

Patogeneza sepsisului nu este pe deplin înțeleasă. Bacteriile sau componentele acestora (de exemplu, toxina) provoacă activarea macrofagelor tisulare cu producerea de mediatori proinflamatori, inclusiv factorul de necroză tumorală (TNF) și interleukina 1 (IL-1). Aceste citokine promovează activarea endoteliului, creșterea porozității peretelui vascular și extravazarea neutrofilelor și macrofagelor, activând simultan sistemul de coagulare și anticoagulare, formarea de microtrombi constând din trombocite și fibrină pe suprafața endoteliului deteriorat. În plus, citokinele promovează eliberarea unui număr mare de alți mediatori, inclusiv leucotriene, lipoxigenază, histamină, bradikinină, serotonină și IL-2. Aceștia sunt contracarați de mediatori antiinflamatori, cum ar fi IL-4 și IL-10, ca urmare a activării mecanismului de feedback.

În faza inițială, arterele și arteriolele se dilată, rezistența arterială periferică scade; debitul cardiac crește de obicei. Această afecțiune este descrisă ca „șoc cald”. Ulterior, debitul cardiac poate scădea, tensiunea arterială scade (pe fondul aceleiași rezistențe periferice sau a unei rezistențe periferice crescute) și apar semne caracteristice de șoc.

Odată cu creșterea debitului cardiac, mediatorii vasoactivi provoacă șuntarea fluxului sanguin în jurul capilarelor (efect de redistribuire). Afectarea microcirculației, ca urmare a șuntării și formării de microtrombi, duce la scăderea aportului de oxigen și nutrienți, la eliminarea afectată a dioxidului de carbon și a produselor metabolice. Scăderea perfuziei provoacă disfuncții și uneori leziuni ale unuia sau mai multor organe, inclusiv rinichii, plămânii, ficatul, creierul și inima.

Coagulopatia se dezvoltă ca urmare a coagulării intravasculare cu consumul majorității factorilor de coagulare, în plus, se poate dezvolta fibrinoliză acută.

Sepsis - Cauze și Patogeneză

Simptomele sepsisului

Sepsisul se prezintă de obicei cu febră, tahicardie și tahipnee; tensiunea arterială rămâne normală. Există semne ale unui proces infecțios generalizat. În cazul dezvoltării sepsisului sever sau a șocului septic, primul simptom poate fi o perturbare a stării mentale. Tensiunea arterială scade de obicei, pielea devine paradoxal de caldă și apare oliguria (mai puțin de 0,5 ml/kg/h). Ulterior, extremitățile devin reci și palide, cu cianoză periferică și pătare, apoi apar semne de afectare a organelor.

Sepsis - Simptome

Clasificarea sepsisului

Există o clasificare a sepsisului în funcție de severitatea cursului său.

Sepsisul este o infecție generalizată însoțită de un răspuns al organismului, numit sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS). SIRS este o reacție inflamatorie acută cu manifestări sistemice cauzate de eliberarea în fluxul sanguin a numeroși mediatori inflamatori endogeni. SIRS se poate dezvolta și în cazul pancreatitei și traumatismelor, inclusiv arsurilor. Diagnosticul SIRS se bazează pe prezența a două sau mai multe dintre următoarele criterii:

• Temperatură > 38 °C sau < 36 °C
• Ritm cardiac > 90 bpm
• Frecvență respiratorie > 20 ori/min sau Pa-CO2 32 mmHg.
• Număr de leucocite > 12.000 celule/µL sau < 4000 celule/µL sau > 10% forme imature.

Sepsis în SUA

Categorie	Numărul de cazuri	Mortalitate (%)	Numărul de decese anual
Sepsis	400.000	15	60.000
Sepsis sever	300.000	20	60.000
Șoc septic	200.000	45 de ani	90.000

În prezent, aceste criterii sunt considerate suplimentare, dar nu suficient de precise pentru a fi diagnostice.

Sepsisul sever este sepsisul care este însoțit de semne de afectare a cel puțin unui organ. Insuficiența cardiovasculară se manifestă prin hipotensiune arterială, insuficiența respiratorie - prin hipoxemie, renală - prin oligurie și tulburări hematologice - prin coagulopatie.

Șocul septic este un sepsis sever cu hipoperfuzie a organelor și hipotensiune arterială, care nu este corectat ca răspuns la suportul volemic inițial.

Următoarele clasificări au fost dezvoltate istoric și sunt utilizate în practică.

1. În funcție de cauza de bază, există:
   • sepsis primar sau criptogen (extrem de rar), când cauza sepsisului rămâne necunoscută (nu se găsesc poarta de intrare și focarul purulent);
   • sepsis secundar, a cărui cauză este prezența oricărui focar purulent; în funcție de punctul de intrare al infecției, se disting sepsisul ginecologic, chirurgical, urologic, traumatologic, odontogen etc.; sepsisul chirurgical este o boală generală severă care apare pe fondul unui focar local de infecție existent și necesită intervenție chirurgicală și tratament intensiv general.
2. În funcție de tipul de curgere, se disting următoarele:
   • fulminant - se dezvoltă în decurs de 1-3 zile de la introducerea infecției (este necesar să se distingă sepsisul fulminant de șocul septic - o complicație care poate apărea cu orice formă și durată a procesului purulent);
   • acut - se dezvoltă în decurs de 4 zile până la 2 luni de la introducerea infecției;
   • subacut - de la 2 la 6 luni;
   • sepsis cronic.

Unii autori disting, de asemenea, sepsisul recurent, caracterizat prin perioade alternante de exacerbări (când toate simptomele sunt exprimate clar) și perioade de remisie (când nu este posibil să se identifice niciun simptom vizibil).

3. În funcție de caracteristicile tabloului clinic, se disting următoarele forme de sepsis:
   • septicemie (sepsis fără metastaze);
   • septicopiemie (sepsis cu metastaze).

Conform clasificării conferinței internaționale de consens (1991), se face o distincție între febra purulentă-resorbtivă (sepsis) și septicopiemia acută stafilococică.

În țara noastră, clasificarea sepsisului propusă de conferința internațională de consens din 1991 nu a primit recunoașterea cuvenită, aparent din cauza unor probleme terminologice. În prezent, următorii termeni sunt mai des utilizați.

„Prima opțiune, frecvent întâlnită, este sepsisul ca complicație a unei infecții chirurgicale, când «cu cât este mai grav local (în focarul purulent), cu atât starea generală a pacientului este mai proastă».”

În această situație, sepsisul reflectă în esență un anumit grad de severitate al stării pacientului. În astfel de cazuri, la formularea unui diagnostic, sepsisul ar trebui să ocupe locul potrivit: de exemplu, necroza pancreatică, flegmonul retroperitoneal, sepsisul. Această ordine determină tactica diagnostică și terapeutică - prioritatea nu o reprezintă încercările de imunomodulare și detoxifiere extracorporală, ci drenajul adecvat al focarului purulent.

A doua opțiune este sepsisul ca boală rară - septicopiemia, când criteriul determinant este apariția focarelor piemice (purulente) metastatice. Apoi, în formularea diagnosticului, după cuvântul „sepsis” ar trebui să existe o desemnare a focarului primar al infecției, urmată de o listă a localizărilor focarelor purulente piemice (secundare).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul sepsisului

Sepsisul este diagnosticat la pacienții cu SIRS sau disfuncție organică asociată cu un proces infecțios generalizat. La pacienții cu semne de răspuns inflamator sistemic, este necesară concentrarea pe găsirea sursei procesului infecțios pe baza anamnezei, examenului fizic și de laborator, inclusiv urinei (în special dacă este prezent un cateter urinar), sângelui și altor fluide fiziologice. În sepsisul sever, nivelul procalcitoninei și al proteinei C reactive din sânge este crescut.

În plus, este necesar să se excludă și alte cauze de șoc (hipovolemie, infarct miocardic). Chiar și în absența infarctului miocardic, hipoperfuzia poate duce la modificări ECG similare ischemiei.

Este necesară efectuarea unei hemoleucograme complete (HEC), a gazelor sanguine arteriale, a radiografiei toracice, a determinării electroliților din sânge, a lactatului sau a PCO2 sublingual, a funcției hepatice. La debutul șocului septic, numărul de leucocite poate scădea la mai puțin de 4000/μl, iar numărul de neutrofile imature poate crește la 20%. După 1-4 ore, situația se schimbă și, de regulă, există o creștere semnificativă a numărului total de leucocite la peste 15.000/μl și a neutrofilelor imature la peste 80% (cu predominanța formelor tinere). La început, se observă o scădere a numărului de trombocite sub 50.000/μl.

Insuficiența respiratorie se dezvoltă precoce sub formă de hiperventilație cu alcaloză respiratorie (PaCO2 scăzută și pH arterial crescut) cu scopul de a compensa parțial acidoza lactică. Pe măsură ce șocul crește, acidoza metabolică crește. Insuficiența respiratorie precoce duce la hipoxemie cu PaO2 mai mică de 70 mm Hg. Radiografia toracică poate evidenția umbre infiltrative difuze. Azotul ureic și creatinina din sânge cresc de obicei ca urmare a insuficienței renale. Bilirubina și transaminazele pot fi crescute chiar și în absența semnelor de insuficiență hepatică.

Până la 50% dintre pacienții cu sepsis sever prezintă insuficiență suprarenală relativă (niveluri normale sau ușor crescute de cortizol, care nu cresc semnificativ ca răspuns la stres suplimentar sau la ACTH exogen). Funcția suprarenală poate fi evaluată prin măsurarea nivelului seric de cortizol la ora 8 dimineața; un nivel mai mic de 5 mg/dl este considerat inadecvat. Alternativ, cortizolul poate fi măsurat înainte și după injectarea a 250 mcg ACTH sintetic; o creștere mai mică de 9 mcg/dl este considerată inadecvată. Majoritatea experților recomandă terapia de substituție cu glucocorticoizi fără teste de laborator. Metoda obișnuită de substituție cu glucocorticoizi pentru sepsisul sever și șocul septic este de 100 mg de hidrocortizon solubil în apă la fiecare 8 ore, timp de 2 până la 4 zile.

Măsurătorile hemodinamice utilizând un cateter al arterei pulmonare pot fi necesare atunci când tipul șocului este neclar sau sunt necesare volume mari de cristaloid (>4-5 l de cristaloid pe parcursul a 6-8 ore). Spre deosebire de șocul hipovolemic, șocul septic este caracterizat printr-un debit cardiac normal sau crescut, cu rezistență vasculară periferică scăzută. Anomaliile presiunii venoase centrale (PVC) sau ale presiunii în pană a arterei pulmonare (PPA) sunt puțin probabile, așa cum se observă de obicei în șocul hipovolemic sau cardiogen. Ecocardiografia poate fi utilă în evaluarea funcției cardiace.

Sepsis - Diagnostic

[ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul sepsisului

Mortalitatea generală în șocul septic scade și atinge o medie de 40% (interval 10-90%). Prognosticul slab este cel mai adesea asociat cu capacitatea limitată de a iniția terapie intensivă precoce (în decurs de 6 ore) din cauza problemelor asociate cu diagnosticul sepsisului. În acidoza lactică severă și acidoza metabolică decompensată, în special în combinație cu insuficiență multiplă de organe, șocul septic este probabil ireversibil și fatal.

Pacienții cu șoc septic sunt de obicei tratați în unitatea de terapie intensivă. Aceștia necesită monitorizare continuă a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale, a pulsoximetriei, a gazelor sanguine arteriale regulate, a glicemiei, a lactatemiei, a electroliților din sânge, a funcției renale și, eventual, a PCO2 sublingual _. Debitul urinar este cel mai bun indicator al perfuziei renale și este de obicei măsurat prin cateterizare vezică permanentă.

Perfuzia salină trebuie continuată până când tensiunea arterială ciliară (PVC) crește la 8 mmHg (10 cm H2O) sau tensiunea pulmonară anterioară (PAWP) crește la 12-15 mmHg. Oliguria cu hipotensiune arterială nu este o contraindicație pentru terapia perfuzabilă activă. Volumele de fluide pot depăși semnificativ volumul sanguin circulant (CBV) și pot ajunge la 10 l în 4-12 ore. PAWP sau ecocardiografia pot detecta disfuncția ventriculară stângă sau stadiile incipiente ale edemului pulmonar din cauza supraîncărcării cu lichide.

Dacă hipotensiunea persistă după ce CVP și PAWP au atins valorile țintă, se adaugă dopamină pentru a crește tensiunea arterială la cel puțin 60 mmHg. Dacă doza necesară de dopamină depășește 20 mcg/kg/min, trebuie adăugat un alt vasopresor (de obicei norepinefrină). Trebuie remarcat faptul că vasoconstricția cauzată de doze mari de dopamină și norepinefrină crește riscul de hipoperfuzie a organelor și acidoză și nu există dovezi că aceste medicamente îmbunătățesc prognosticul la pacienții cu șoc septic.

Oxigenul este administrat prin intermediul unei mască sau canule nazale. Poate apărea necesitatea intubării endotraheale și a ventilației mecanice dacă apare insuficiență respiratorie.

Administrarea parenterală de antibiotice începe după ce s-au recoltat sânge, alte fluide biologice și conținutul plăgii pentru colorare Gram și cultură. Inițierea promptă a terapiei empirice este esențială și poate salva viața pacientului. Alegerea antibioticului se bazează pe informații despre sursa probabilă a infecției, datele clinice, microflora caracteristică departamentului și sensibilitatea acesteia la antibiotice, obținute prin monitorizarea locală a florei circulante.

Când agentul patogen este necunoscut, o opțiune pentru terapia empirică include gentamicina sau tobramicina 5,1 mg/kg intravenos o dată pe zi, în combinație cu o cefalosporină de generația a treia (cefotaximă 2 g la fiecare 6-8 ore sau ceftriaxonă 2 g o dată pe zi dacă Pseudomonas este agentul patogen probabil - ceftazidimă 2 g intravenos la fiecare 8 ore). O combinație de ceftazidimă și ciprofloxacină este posibilă. Monoterapia cu doze terapeutice maxime de ceftazidimă (2 g intravenos la fiecare 8 ore) sau imipenem (1 g intravenos la fiecare 6 ore) este posibilă, dar nu este recomandată.

Vancomicina trebuie utilizată dacă agenții cauzali ai infecției pot fi stafilococi rezistenți sau enterococi. În cazul unei infecții abdominale, se prescrie un medicament eficient împotriva anaerobilor (metronidazol). După primirea rezultatelor culturii și sensibilității, poate fi necesară corectarea terapiei antibacteriene. Utilizarea antibioticelor continuă timp de câteva zile după depășirea șocului și dispariția procesului infecțios.

Abcesele trebuie drenate, iar țesuturile necrotice (de exemplu, infarctul intestinal, vezica biliară gangrenoasă, abcesele uterine) trebuie îndepărtate chirurgical. Deteriorarea stării pacientului pe fondul terapiei antibacteriene este un motiv pentru a căuta un focar purulent neigienizat.

Normalizarea glicemiei și controlul strict al acesteia îmbunătățesc prognosticul la pacienții în stare critică, chiar și la pacienții fără diabet zaharat. Perfuzia continuă de insulină intravenoasă (1-4 U/oră de insulină regulată) ar trebui să asigure glicemia la un nivel de 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). Această tehnică implică determinarea frecventă (adică, la fiecare 1-4 ore) a nivelului de glucoză plasmatică.

Terapia cu glucocorticoizi a demonstrat rezultate pozitive. Se utilizează adesea terapia de substituție, în locul dozelor farmacologice de glucocorticoizi. Un protocol recomandă hidrocortizon 50 mg intravenos la fiecare 6 ore, cu adăugarea de fludrocortizon oral 50 mcg o dată pe zi, în perioada de instabilitate hemodinamică și încă trei zile după stabilizarea hemodinamică.

Proteina C activată (drotrecogin-a) este un medicament recombinant cu activitate fibrinolitică și antiinflamatoare, care și-a demonstrat eficacitatea în utilizarea timpurie în tratamentul sepsisului sever și al șocului septic, dar numai la pacienții cu risc crescut de deces, a cărui severitate a fost evaluată prin scala APASHEII > 25 de puncte. Doza este de 24 mcg/kg/h, utilizată în perfuzie continuă timp de 96 de ore. Deoarece principala complicație a utilizării acestui medicament este sângerarea, este contraindicat la pacienții care au suferit anterior (cu mai puțin de 3 luni în urmă) un accident vascular cerebral hemoragic, o intervenție chirurgicală la nivelul măduvei spinării și creierului (cu mai puțin de 2 luni în urmă), un traumatism sever cu risc de sângerare, precum și la pacienții cu neoplasme ale SNC. De asemenea, este necesară o evaluare a raportului risc/beneficiu la pacienții cu risc de sângerare severă (de exemplu, trombocitopenie, sângerări gastrointestinale sau intestinale recente, care primesc heparină, aspirină sau alte anticoagulante).

Alte abordări terapeutice pentru sepsisul sever includ controlul hipertermiei și tratamentul precoce al insuficienței renale (de exemplu, hemofiltrarea venovenoasă continuă).

Studiile clinice privind anticorpii monoclonali împotriva fracției lipidice A din endotoxina bacteriilor gram-negative, antileucotrienele și anticorpii împotriva factorului de necroză tumorală nu și-au demonstrat eficacitatea.

Sepsis - Tratament