Sepsis

Sepsisul, sepsisul sever și șocul septic sunt afecțiuni inflamatorii care se dezvoltă cu o infecție bacteriană generalizată. Cu sepsis sever și șoc septic, se observă o scădere critică a perfuziei tisulare. Principalele cauze ale sepsisului sunt microorganismele gram-negative, stafilococii și meningococii. Adesea, boala începe cu frisoane, febră, hipotensiune și oligurie. Se poate dezvolta insuficiență multiorganică acută. Tratarea sepsis este terapia agresiva de perfuzie, antibiotice, terapia de susținere, exercitarea controlului nivelului de glucoza, administrarea de glucocorticoizi și activate de proteină C.

Sepsisul a fost cunoscut din timpuri străvechi ca "putrefacție" (Avicenna).

În prezent, în sepsis implica complicații ale procesului purulent, complicațiile inflamatorii ale intervențiilor chirurgicale și leziuni traumatice în care severitatea manifestărilor sistemice este direct proporțională cu prevalența procesului inflamator sau zona leziunii, adică, există o corelație directă între reacția macroorganismului și concentrarea infecției.

Septicemia se caracterizează prin microorganisme continue sau periodice care intră în sânge de la focalizarea purulent, microbiene sau intoxicarea tisulară cu apariția tulburărilor de organe multiple severe și adesea formează în diferite organe și țesuturi, noi focare de inflamatie supurativa.

O caracteristică caracteristică a sepsisului este pierderea capacității organismului de a lupta împotriva agenților patogeni în afara focarului infecțios.

Numărul de pacienți cu sepsis a crescut de 4 până la 6 ori în ultimii ani.

Mortalitatea în sepsis rămâne ridicată și este de 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ce cauzează sepsisul?

În cele mai multe cazuri, șocul septic este cauzat de tije nosocomiale gram-negative sau cocci gram-pozitivi, adesea la pacienții cu tulburări ale sistemului imunitar și boli cronice. Rar, cauza este Candida sau alte ciuperci. O formă unică de șoc provocată de toxinele stafilococice și streptococice se numește șoc toxic.

Șocul septic este mai frecvent în neonatologie, la pacienții cu vârsta peste 35 de ani și gravidă. Factorii predispozanți sunt diabetul, ciroza, leucopenia, în special bolile oncologice sau medicamentele citotoxice; prezența materialelor artificiale utilizate pentru proceduri de diagnostic invaziv sau terapeutice, inclusiv tuburi endotraheale, catetere vasculare și urinare, tuburi de drenaj etc. Tratamentul anterior cu antibiotice sau glucocorticoizi. Sursele de infecție pot fi plămânii și tractul urinar, biliar și gastro-intestinal.

Sepsis patofiziologic

Patogenia sepsisului nu este pe deplin înțeleasă. Bacteriile sau componentele acestora (de exemplu, o toxină) activarea macrofagelor tesut cauza cu producerea de mediatori proinflamatorii, inclusiv factorul de necroză tumorală (TNF) și interleukina 1 (IL-1). Aceste citokine promovează activarea endotelială, crește porozitatea peretelui vascular și extravazarea neutrofile și macrofage sunt activate simultan și se formează sistemul protivosvertyvaniya de coagulare pe suprafața microtromboză endoteliale deteriorate, constând din trombocite si fibrinei. In plus, citokine contribuie la eliberarea unui număr mare de alți mediatori, inclusiv leucotriene, lipoxigenazei, histamina, bradikinina, serotonina si IL-2. Acestea sunt contrapuse de mediatori antiinflamatori, cum ar fi IL-4 și IL-10, ca urmare a activării mecanismului de feedback.

În faza inițială, arterele și arteriolele se extind, rezistența arterială periferică scade; Ieșirea cardiacă, ca regulă, crește. Această stare este descrisă ca un "șoc cald". Ulterior, puterea cardiacă poate scădea, scăderea tensiunii arteriale (pe fundalul aceleiași rezistențe periferice sau mai mari) și există semne caracteristice ale șocului.

Cu o creștere a debitului cardiac, mediatorii vasoactivi determină o manevrare a fluxului sanguin în jurul capilarelor (efectul redistribuirii). Deteriorarea microcirculației ca urmare a manevrelor de sânge și formării microtrombilor conduce la o scădere a furnizării oxigenului și a nutrienților, încălcarea eliminării dioxidului de carbon și a produselor metabolice. Scăderea perfuziei provoacă disfuncții și, uneori, afectează unul sau mai multe organe, inclusiv rinichii, plămânii, ficatul, creierul și inima.

Coagulopatia se dezvoltă ca urmare a coagulării intravasculare cu consumul majorității factorilor de coagulare, în plus, se poate dezvolta fibrinoliza acută.

Sepsis - Cauze și patogeneză

Simptomele sepsisului

La sepsis se observă de obicei febră, tahicardie și tahipnee; BP rămâne normal. Există semne ale unui proces infecțios generalizat. Odată cu apariția sepsisului sever sau a șocului septic, primul simptom poate fi o încălcare a stării mentale. BP cade, de obicei, pielea devine cald în mod paradoxal, apare o oligurie (mai puțin de 0,5 ml / kg / h). Mai târziu, membrele devin reci și palide, cu cianoză periferică și marmură, apoi apar semne de leziuni ale organelor.

Sepsis - simptome

Clasificarea sepsisului

Există o clasificare a sepsisului, pe baza gravității cursului său.

Sepsisul este o infecție generalizată, însoțită de un răspuns din partea corpului, care este denumit sindromul unei reacții inflamatorii sistemice (SSR). SSRM este o reacție inflamatorie acută cu manifestări sistemice, cauzate de eliberarea în sânge a numeroși mediatori inflamatori endogeni. SSRM se poate dezvolta, de asemenea, cu pancreatită și traume, inclusiv arsuri. Diagnosticul SSER se bazează pe prezența a două sau mai multe dintre următoarele criterii:

• Temperatură> 38 ° C sau <36 ° C
• Ritmul cardiac> 90 batai / min
• Rata de respirație> 20 ori / min sau Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Numărul de leucocite este> 12000 celule / μl sau <4000 celule / μl sau> 10% forme imature.

Sepsis în SUA

Categorie	Numărul de cazuri	Mortalitatea (%)	Numărul de decese pe an
Sepsis	400 000	15	60,000
Sepsis sever	300 000	20	60,000
Șoc șocant	200 000	45	90 000

În prezent, aceste criterii sunt considerate suplimentare, dar nu suficient de exacte pentru a fi diagnosticate.

Sepsisul sever este sepsis, care este însoțit de semne de înfrângere a cel puțin unui organ. Eșecul cardiovascular se manifestă prin hipotensiune, insuficiență respiratorie - hipoxemie, renală - oligurie și tulburări hematologice - coagulopatie.

Șocul septic este o sepsis severă cu hipoperfuzia de organe și hipotensiunea, a cărei corecție nu este realizată ca răspuns la suportul inițial voluntar.

Din punct de vedere istoric, următoarele clasificări au fost și sunt utilizate în practică.

1. În funcție de cauza principală, distingeți:
   • sepsis primar sau criptogen (este extrem de rar), când cauza sepsisului rămâne necunoscută (nu găsiți poarta de intrare și concentrarea purulentă);
   • secundă secundară, cauza acesteia - prezența oricărei focalizări purulente; În funcție de poarta de intrare a infecției, există sepsis ginecologic, chirurgical, urologic, traumatologic, odontogen, etc; septicemia chirurgicală este o boală comună gravă care apare pe fundalul unei foci locale de infecție și necesită tratament chirurgical și tratament intensiv general.
2. În funcție de tipul curentului, ei disting:
   • fulminant - se dezvoltă în 1-3 zile de la infectare (este necesar să se facă distincția între sepsisul fulgerului și șocul septic - o complicație care poate apărea sub orice formă și durata procesului purulent);
   • acută - se dezvoltă în 4 zile până la 2 luni de la introducerea infecției;
   • subacut - de la 2 la 6 luni;
   • sepsis cronice.

Unii autori identifică un alt sepsis și recurente, caracterizate prin modificarea perioade de exacerbare (atunci când toate simptomele sunt pronunțate) și perioade de remisie (atunci când nu este posibil să se identifice orice simptome vizibile).

3. În funcție de caracteristicile imaginii clinice, se disting următoarele forme de sepsis:
   • septicemia (sepsis fără metastaze);
   • septicemie (sepsis cu metastaze).

Conform clasificării conferinței internaționale de conciliere (1991), se disting febra purpurativ-resorbtivă (sepsis) și septicopiemia acută de stafilococ.

În țara noastră, clasificarea septicemii, propusă de conferința internațională de conciliere din 1991, nu a primit recunoașterea corespunzătoare, aparent din cauza problemelor terminologice. În prezent, utilizăm mai frecvent următorii termeni.

"Prima opțiune întâlnită adesea este sepsisul ca o complicație a infecției chirurgicale, când" mai rău la nivel local (într-o concentrație purulentă), cu atât mai gravă este starea generală a pacientului ".

În această situație, sepsisul reflectă în esență un anumit grad de gravitate a stării pacientului. În astfel de cazuri, atunci când se formulează diagnosticul, sepsisul ar trebui să ocupe un loc adecvat: de exemplu, necroza pancreatică, flegmonul retroperitoneal, sepsisul. Această procedură determină tactica diagnostică și terapeutică - prioritatea nu este încercarea de imunomodulare și detoxifiere extracorporală, dar drenarea adecvată a focarului purulent.

A doua opțiune - sepsis ca o boală rară - septicopiemie, atunci când criteriul determinant este apariția focarelor purnere metastatice pemice. Apoi, în formularea diagnosticului, după cuvântul "sepsis", ar trebui urmată desemnarea concentrației primare a infecției, urmată de enumerarea localizărilor focarelor pemice (secundare) purulente ".

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Diagnosticul sepsisului

Diagnosticul de sepsis este dat pacienților cu prezența SSRS sau a disfuncției de organe pe fundalul unui proces infecțios generalizat. Pacienții cu semne de răspuns inflamator sistemic este necesar să se concentreze pe găsirea sursa de infecție cu un examen istorie, fizică și de laborator, inclusiv urina (mai ales în cazul în care există un cateter urinar), sânge și alte fluide fiziologice. Sepsisul sever în sânge a crescut nivelul procaccininei și proteinei C reactive.

În plus, este necesar să se excludă alte cauze ale șocului (hipovolemie, infarct miocardic). Chiar și în absența infarctului miocardic, hipoperfuzia poate duce la modificări ale ECG după tipul de ischemie.

Este necesar să se efectueze un test de sânge general (OAK), gazele sanguine arteriale, radiografia toracică, determinarea electroliților din sânge, lactatul sau PCO2 sublingual, funcția hepatică. La începutul șocului septic, numărul de leucocite poate scădea mai puțin de 4000 / μl, iar numărul de forme imature de neutrofile crește la 20%. După 1-4 ore, situația se schimbă și, de regulă, există o creștere semnificativă a numărului total de celule mai mari de 15 000 / MKL și imature forme de neutrofile mai mult de 80% (cu o preponderență a formelor tinere). Reducerea precoce a numărului de trombocite sub 50 000 / μl.

Tulburările respiratorii precoce se dezvoltă sub formă de hiperventilație cu alcaloză respiratorie (PaCO2 scăzută și o creștere a pH-ului arterial), care vizează compensarea parțială a acidozei lactice. Odată cu creșterea șocului, acidoza metabolică crește. Insuficiența respiratorie precoce duce la hipoxemie cu PaO2 mai mică de 70 mm Hg. Art. Pe roentgenograma toracelui pot fi umbre infiltrate difuze. Azotul de uree și creatinina din sânge cresc de obicei ca urmare a insuficienței renale. Bilirubina și transaminazele pot fi crescute chiar și în absența semnelor de insuficiență hepatică.

Până la 50% dintre pacienții cu sepsis sever au insuficiență suprarenală relativă (valori normale sau ușor crescute de cortizol, care nu au fost semnificativ crescute în continuare ca răspuns la stres sau administrarea de ACTH exogen). Funcția suprarenale poate fi evaluată prin cortizol seric la 8 am; un nivel mai mic de 5 mg / dl este considerat inadecvat. Pe de altă parte, cortizolul poate fi măsurat înainte și după injectarea a 250 μg de ACTH sintetic; o creștere de mai puțin de 9 μg / dl este considerată insuficientă. Majoritatea specialiștilor recomandă prescrierea terapiei de substituție cu glucocorticoizi fără a efectua un test de laborator. De obicei, sepsis sever și șoc septic aplicat terapia de substituție cu glucocorticoizi: 100 mg de hidrocortizon solubil în apă, după 8 ore, timp de 2-4 zile.

Măsurătorile hemodinamice care utilizează un cateter în artera pulmonară pot fi necesare atunci când tipul de șoc rămâne neclar sau sunt necesare volume mari de perfuzie (mai mult de 4-5 litri de cristaloide în 6-8 ore). Spre deosebire de hipovolemia, șocul septic se caracterizează printr-o creștere cardiacă normală sau crescută, cu rezistență vasculară periferică redusă. Deviațiile în presiunea venoasă centrală (CVP) sau presiunea pielii pulmonare (DZLA) sunt puțin probabile, observate de obicei în cazul unui șoc hipovolemic sau cardiogenic. Ecocardiografia poate fi utilă în evaluarea funcției inimii.

Sepsis - Diagnostic

[13], [14], [15], [16]

Tratamentul sepsisului

Mortalitatea totală la șocul septic este redusă și în medie 40% (de la 10 la 90%). Un rezultat negativ este cel mai adesea asociat cu capacitatea limitată de a iniția un debut precoce al terapiei intensive (în decurs de 6 ore) din cauza problemelor asociate diagnosticului de sepsis. Cu acidoză lactică severă și acidoză metabolică decompensată, în special în combinație cu insuficiență multiplă de organ, șocul septic este cel mai probabil să fie ireversibil și să ducă la moarte.

Tratamentul pacienților cu șoc septic se efectuează de obicei în unitatea de terapie intensivă. Ele necesită monitorizarea constantă a tensiunii arteriale, presiunea venoasă centrală, pulsoximetrie, studiul regulat al gazelor sanguine arteriale, a glucozei din sânge, lactataemia, electroliți de sânge, funcția renală și , eventual , sublingual PCO ₂. Diureza este cel mai bun indicator al perfuziei renale, măsurarea acesteia fiind efectuată, de obicei, cu ajutorul unei cateterizări permanente a vezicii urinare.

Infuzia de soluție salină trebuie făcută până când nivelul CVP crește până la 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) sau DZLA până la 12-15 mm Hg. Art. Oliguria cu hipotensiune nu este o contraindicație pentru terapia cu perfuzie activă. Volumele de fluid injectat poate să depășească în mod substanțial volumul sanguin circulant (CBV) și până la 10 litri timp de 4-12 ore. Ppcw sau ecocardiografie permite identificarea disfuncție ventriculară stângă sau stadiul inițial al dezvoltării de edem pulmonar datorate supraîncărcării fluid.

Dacă hipotensiunea persistă după ce CVP și DZLA au atins ținta, dopamina este conectată pentru a crește tensiunea arterială la cel puțin 60 mm Hg. Art. Dacă doza necesară de dopamină depășește 20 mcg / kg / min, trebuie adăugat un alt vasopresor (de obicei norepinefrină). Trebuie amintit că vazokonstrischiya cauzată de doze mari de dopamina si noradrenalina, creste riscul de hipoperfuzie organ, acidoză și, în plus, nu este dovedit că utilizarea acestor agenți ameliorează prognosticul pacienților cu șoc septic.

Oxigenul este furnizat printr-o mască sau o canulă nazală. Necesitatea unei intubări endotraheale și a ventilației mecanice a plămânilor poate apărea odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii.

Administrarea parenterală a antibioticelor începe după ce sânge, alte fluide biologice și conținutul rănilor sunt luate pentru colorare pe Gram și pentru însămânțare. Debutul rapid al terapiei empirice este foarte important și poate salva viața unui pacient. Alegerea antibioticului se bazează pe informații despre sursa probabilă de infecție, date clinice, microflora caracteristică departamentului, sensibilitatea sa la antibiotice obținute în timpul monitorizării locale a florei circulante.

Când un excitator necunoscut unul dintre tratament empiric pentru aceasta include utilizarea gentamicina sau tobramicina 5,1 mg / kg intravenos o dată pe zi 1 , în combinație cu o cefalosporină de generația a treia (cefotaxim 2 g 6-8 h sau ceftriaxon 1 2 g pe zi , dacă agentul probabil este Pseudomonas - ceftazidim 2 g intravenos după 8 ore). Este posibilă combinarea dintre ceftazidimă și ciprofloxacină. Monoterapia cu doze maxime terapeutice de ceftazidimă (2 g intravenos la fiecare 8 ore) sau imipenem (1 g intravenos în decurs de 6 ore) este posibil , dar nu este recomandată.

Vancomicina trebuie utilizată dacă agenții infecțioși pot fi rezistenți la stafilococi sau enterococci. Cu sursa abdominala de infectie, este prescris un medicament eficace impotriva anaerobelor (metronidazol). După primirea rezultatelor de însămânțare și sensibilitate, poate fi necesară corectarea terapiei antibacteriene. Utilizarea antibioticelor continuă timp de câteva zile după îndepărtarea de șoc și remisia procesului infecțios.

Abcesele trebuie să fie drenate, iar țesuturile necrotice (de exemplu, infarctul intestinal, vezica biliară modificată în gangrenă, abcesele uterului) sunt îndepărtate chirurgical. Deteriorarea stării pacientului pe fundalul terapiei antibacteriene este o ocazie de a căuta o concentrare purulență nesănătoasă.

Normalizarea glicemiei și controlul strict al acesteia ameliorează rezultatul în cazul pacienților cu afecțiuni critice, chiar și la pacienții care nu suferă de diabet zaharat. Infuzia prelungită de insulină intravenoasă (1-4 UU / h de insulină simplă) trebuie să furnizeze glicemie la nivelul de 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Această tehnică implică determinarea frecventă (adică, la fiecare 1-4 ore) a nivelului de glucoză din plasmă.

Terapia cu glucocorticoizi dă rezultate pozitive. Se folosește frecvent terapie de substituție, mai degrabă decât doze farmacologice de glucocorticoizi. Unul dintre protocoalele recomandate de hidrocortizon 50 mg intravenos la fiecare 6 ore, cu adăugarea de 50 ug spre interior fludrocortizon 1 ori pe zi, pentru o perioadă de instabilitate hemodinamică și trei zile după stabilizarea hemodinamică.

Proteina C activată (drotrecoginul-a) - un medicament recombinant cu fibrinolitic și activitatea anti-inflamatorie in aplicarea timpurie in tratamentul sepsis sever și șoc septic dovedit a fi eficace, dar numai la pacienții cu risc crescut de deces, a căror severitate a fost evaluată pe o APASHEII scara> 25 puncte. Doza este de 24 ug / kg / h, se aplică sub formă de perfuzie continuă timp de 96 de ore. Ca o complicație majoră a utilizării acestui medicament este sângerarea, este contraindicat la pacienții care au suferit un precedent accident vascular cerebral hemoragic (în urmă cu mai puțin de 3 luni), o intervenție chirurgicală pe măduva spinării și creier (în urmă cu mai puțin de 2 luni), traumatisme severe, cu riscul de sângerare și pacienții cu tumori ale SNC. Raportul de evaluare a riscurilor și efectul necesar și la pacienții cu risc de sangerare grele (de exemplu, trombocitopenie, hemoragie gastro-intestinală recent transferat alte intestine primesc heparina, aspirina si alte medicamente anti-coagulante).

Alte domenii de tratament pentru sepsis sever sunt combaterea hipertermiei și tratamentul precoce al insuficienței renale (de exemplu, hemofiltrarea veno-venoasă prelungită).

Studiile clinice ale anticorpilor monoclonali la lipidul A de fracție endotoxină a bacteriilor gram-negative, antileukotrienelor, anticorpilor la factorul de necroză tumorală nu au demonstrat eficacitatea lor.

Sepsis - tratament