Infiltrat apendicular: acut, dens, friabil

Diagnosticul diferențial al infiltratului apendicular și al formațiunii tubo-ovariene purulentă de localizare dreaptă prezintă dificultăți semnificative din cauza duratei mai mari a procesului.

[ 1 ]

Cauze infiltrat apendicular

Tratamentul chirurgical prematur al apendicitei acute duce la formarea unui conglomerat de organe în regiunea iliacă dreaptă, ca urmare a procesului purulent-infiltrativ (peritonită limitată), incluzând cecumul, alte părți ale intestinului gros, ansele intestinului subțire, omentumul și peritoneul parietal.

Astfel, conform lui R. Varela și colab., abcesul apendicular a fost descoperit la 15% dintre pacientele operate pentru afecțiuni ginecologice.

În ultimii 10 ani, aceasta a fost de 2,1%; implicarea secundară a apendicelui în procesul purulent-infiltrativ în patologia ginecologică, conform datelor noastre, apare mult mai des - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptome infiltrat apendicular

Absența unei legături caracteristice între boală și factorii de risc provocatori și genitali pentru dezvoltarea proceselor inflamatorii ale organelor genitale interne (DIU, intervenții intrauterine, menstruație); bruschețea bolii, natura paroxistică a durerii, localizată inițial în zona epigastrică sau ombilicală, permit totuși, cu o anamneză atentă, suspectarea inițială a patologiei chirurgicale.

Un infiltrat apendicular se poate forma chiar și la 3-4 zile după debutul unui atac acut, dar acesta apare de obicei mai târziu, mai ales dacă se utilizează medicamente antibacteriene și antiinflamatoare. În acest moment, intensitatea durerii scade, dar intoxicația endogenă rămâne. Caracteristice sunt creșterile persistente ale temperaturii - adesea până la 37,5-37,8, tahicardia moderată și leucocitoza.

Palparea în regiunea iliacă dreaptă relevă un infiltrat de consistență predominant densă, cu limite destul de clare. Infiltratul se poate „rezolva” în 4-6 săptămâni, dar mai des supurează, starea pacientului agravându-se brusc și apărând toate semnele caracteristice supurației: temperatură hectică, frisoane, mărire și durere ascuțită a infiltratului, consistență inegală și uneori fluctuații locale.

Complicații și consecințe

• perforarea abcesului apendicular în cecum, intestin subțire, cu ameliorarea temporară a stării și formarea ulterioară a fistulelor purulente;
• microperforarea abcesului cu formarea unor forme limitate de peritonită - abces subfrenic drept sau abces al pungii Douglas;
• perforarea abcesului în cavitatea abdominală „liberă” cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei purulente difuze (o complicație mai gravă);
• perforarea abcesului în vezică, cu dezvoltarea ulterioară a infecției urinare ascendente și a urosepsiei;
• tromboflebită și tromboză a venelor pelvine;
• sepsis.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostice infiltrat apendicular

Ecografie: în regiunea iliacă dreaptă se determină infiltrate, care sunt formațiuni eco-pozitive de formă neregulată, fără capsulă transparentă, având ecogenitate redusă în raport cu țesuturile înconjurătoare; în infiltrate se identifică anse intestinale fixe; în cazul formării abceselor, în structura infiltratelor se determină una sau mai multe formațiuni chistice cu capsulă transparentă și conținut lichidian eterogen, indicând acumularea de exudat purulent.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratament infiltrat apendicular

În cazul unui infiltrat apendicular deja existent, tratamentul chirurgical este recomandabil în stadiul de remisie a procesului inflamator. Scopul operației este separarea aderențelor extinse, apendicectomia, sanitizarea și drenajul prin aspirație-spălare al cavității abdominale cu terapie intensivă ulterioară.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical de urgență sunt:

• perforarea unui abces în cavitatea abdominală;
• perforarea unui abces în vezica urinară;
• șoc septic.

O operație de urgență în condiții de activare a procesului purulent prezintă dificultăți tehnice semnificative și este plină de dezvoltarea șocului septic. Domeniul de aplicare al operației este același. În cazurile de stare deosebit de severă a pacienților, este indicată intervenția paliativă - drenajul abcesului sau îndepărtarea stomei cecului cu efectuarea unei operații reconstructive în perioada de remisie.

Așa cum am menționat anterior, un infiltrat sau abces apendicular este cel mai adesea o descoperire neplăcută pentru un ginecolog în timpul intervenției chirurgicale.

O anamneză amănunțită permite suspectarea prezenței unei boli chirurgicale înainte de operație, însă, în cazuri avansate, chiar și cu laparotomie, este dificil de determinat cauza principală (formațiune tubo-ovariană dreaptă cu apendicită secundară sau invers). Acest lucru nu are o importanță fundamentală pentru tactică, deoarece volumul adecvat de intervenție chirurgicală în ambele cazuri este apendicectomia și volumul ginecologic corespunzător de intervenție chirurgicală cu drenaj ulterior al cavității abdominale.

Tehnica intervenției chirurgicale

1. Restaurarea relațiilor anatomice (separarea aderențelor dintre ansele intestinale, omentum, mobilizarea cupolei cecului) - toate manipulările se efectuează numai prin mijloace ascuțite - folosind foarfece de disecție.
2. Mobilizarea apendicelui în țesuturile infiltrate. Este foarte dificilă și trebuie efectuată doar printr-o metodă acută. Greșeli: îndepărtarea brută a cupolei cecului, separarea aderențelor cu un tampon.
3. Tăierea mezenterului apendicelui și ligatura acestuia cu sutură. Înainte de tăierea mezenterului, se recomandă aplicarea mai întâi a unor cleme. Nu ligaturați o secțiune mare a mezenterului; este mai bine să aplicați 2-3 ligaturi. Material de sutură - catgut sau vicryl nr. 00.
4. Selectarea atentă a bazei procesului.
5. Secționarea apendicelui: baza apendicelui este „zdrobită” cu o clemă, ligaturată, apendicele este secționat, iar bontul său este lubrifiat cu iod. Peritonizarea bontului se efectuează cu o sutură vicryl tip pungă (nr. 00), care trebuie suplimentată cu o sutură vicryl în formă de Z.
6. Igienizarea cavității abdominale, aspirația și drenajul prin irigare.

Adesea, în condiții de inflamație purulentă-infiltrativă, apare distrugerea semnificativă sau chiar autoamputarea apendicelui. În acest caz, se îndepărtează toate țesuturile necrotice neviabile, se aplică suturi vicryl pe cupola cecului, în funcție de gradul de distrugere a acestuia, apoi se igienizează cavitatea abdominală și se aduce drenaj în zona operației.

[ 8 ]

Profilaxie

Prevenirea infiltratului apendicular constă în recunoașterea la timp a apendicitei acute și tratamentul acesteia în primele două zile.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]