Endometrioza (boala endometrioidă)

Endometrioza este o afecțiune benignă în care țesutul endometrial funcțional este implantat în afara cavității uterine. Simptomele endometriozei depind de localizarea leziunilor endometriotice și pot include dismenoree, dispareunie, infertilitate, tulburări disurice și durere în timpul defecației.

Diagnosticul de endometrioză se stabilește pe baza unei biopsii obținute prin laparoscopie. Tratamentul include prescrierea de medicamente antiinflamatoare, medicamente pentru suprimarea funcției ovariene și suprimarea creșterii endometriale. În cazurile severe ale bolii, dacă nu este planificată nașterea unui copil, se efectuează o histerectomie cu îndepărtarea ovarelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

În structura bolilor ginecologice, endometrioza ocupă locul trei după bolile inflamatorii ale organelor genitale și fibroamele uterine. Este diagnosticată la 2-10% dintre femeile care consultă inițial un ginecolog și la 30% dintre pacientele care necesită intervenții chirurgicale ginecologice. Prin laparoscopie, focarele de endometrioză sunt detectate la 20-50% dintre femeile care suferă de infertilitate de origine neclară.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cauze endometrioză

În prezent, nu există o teorie clar formulată despre originea heterotopiilor endometrioide. Principalele concepte despre originea endometriozei (boala endometrioidă):

• Embrionară (formă „congenitală”).
• Metaplastic.
• Endometrial (translocație).

Majoritatea cercetătorilor consideră că endometrioza se dezvoltă ca urmare a transplantului de celule endometriale viabile, introduse prin trompele uterine în timpul menstruației, în cavitatea abdominală. Grefarea lor și creșterea focarelor de endometrioză apar atunci când starea imunologică a organismului se modifică.

Dezvoltarea endometriozei (boala endometrioidă) este determinată de o serie de factori patogenetici.

Factori patogeni principali:

• Tulburări hormonale.
• Disfuncția sistemului imunitar și răspunsul biologic pervertit al celulelor endometriale la hormonii sexuali.
• Predispoziție constituțională-ereditară (genetică).
• Deficiența sistemului antioxidant al organismului.
• Stres pe termen lung al reacțiilor de protecție-adaptare și o scădere a rezistenței nespecifice a organismului.

Factori patogenetici suplimentari:

• Disfuncție menstruală (de la debutul menarhei).
• Boli inflamatorii ale organelor genitale interne care duc la anovulație sau insuficiență a funcției corpului galben.
• Afecțiuni ale ficatului și pancreasului.
• Unda retrogradă a contracției uterine de la colul uterin la fundul uterin în timpul menstruației.
• Intervenții chirurgicale, inclusiv cezariene și avorturi frecvente, operații la nivelul uterului și al anexelor uterine, chiuretaj diagnostic al uterului.
• Utilizarea pe termen lung a contraceptivelor intrauterine.
• Situații stresante.
• Deteriorarea situației mediului.

Pe măsură ce boala progresează și în timpul tratamentului, semnificația factorilor patogenetici se poate schimba.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Cea mai larg acceptată ipoteză este aceea că celulele endometriale sunt transportate din cavitatea uterină și implantate în alte organe. Fluxul retrograd al țesutului menstrual prin trompele uterine poate facilita transportul intra-abdominal al celulelor endometriale; sistemele limfatic și circulator pot facilita, de asemenea, transportul endometrului către locuri îndepărtate (de exemplu, cavitatea pleurală).

Există o ipoteză a metaplaziei celomice: transformarea epiteliului celomic în glande asemănătoare endometrului.

Microscopic, endometrioza este formată din glande și stromă identice cu endometrul. Aceste țesuturi conțin receptori de estrogen și progesteron și, prin urmare, cresc, se diferențiază și sângerează ca răspuns la modificările hormonale din timpul ciclului menstrual.

Endometrioza este mai frecventă la rudele de gradul întâi ale pacientelor cu endometrioză. Se consideră că ereditatea este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. O incidență crescută a endometriozei se observă la femeile care au avut nuliparitate, puțini copii, cicluri menstruale scurtate (<27 zile), menstruații prelungite (>8 zile) și anomalii ale canalului Müllerian.

Endometrioza apare la aproximativ 10-15% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 44 de ani cu menstruație activă. Vârsta medie a pacientelor cu endometrioză este de 27 de ani, dar boala poate apărea și la adolescente.

Aproximativ 25-50% dintre femeile infertile au endometrioză. Pacientele cu forme severe ale bolii, cu aderențe pelvine și anatomie pelviană anormală, sunt mai predispuse la infertilitate deoarece mecanismele de captare a ovulelor și transport tubar sunt afectate. Unele paciente cu manifestări minime de endometrioză și anatomie pelviană normală suferă, de asemenea, de infertilitate. Aceste paciente pot avea fertilitate scăzută din cauza fazei luteale anormale a ciclului sau a prezenței sindromului de luteinizare a unui folicul neovulat; producție crescută de prostaglandine peritoneale sau activitate crescută a macrofagelor peritoneale (ducând la fagocitoză), sau endometrul este nereceptiv.

Factorii de protecție potențiali includ sarcinile multiple, utilizarea contraceptivelor orale cu microdoze (continue sau ciclice) și exercițiile fizice regulate (în special dacă sunt începute înainte de vârsta de 15 ani și timp de 7 ore pe săptămână).

Endometrioza este de obicei limitată la suprafețele peritoneale sau seroase ale organelor abdominale, cel mai adesea la ovarele, ligamentele late, spațiul uterorectal și ligamentele uterosacrale. Mai puțin frecventă este endometrioza de pe suprafața seroasă a intestinului subțire și gros, uretere, vezică urinară, vagin, col uterin, în zona cicatricilor postoperatorii, pleură și pericard. Sângerarea din focarele endometrioide peritoneale contribuie la dezvoltarea unui proces inflamator, însoțită de depunere de fibrină, formarea de aderențe. Toate acestea duc la tulburări anatomice ale organelor pelvine și ale cavității abdominale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptome endometrioză

Evaluarea corectă a plângerilor, o anamneză detaliată și analiza datelor examenului obiectiv la pacientele cu endometrioză (boală endometrioidă) permit medicului să pună un diagnostic preliminar și să dezvolte algoritmul corect pentru căutarea diagnostică diferențială.

Caracteristicile simptomelor de endometrioză

Reclamații. Printre numărul mare de reclamații, cele mai frecvente la pacientele cu endometrioză sunt:

Durere. Severitatea sindromului durerii depinde de:

• localizarea și prevalența procesului;
• gradul de endometrioză care afectează peritoneul pelvin, intestinele și sistemul urinar;
• durata bolii.

În perioada inițială, durerea este ciclică. Pe măsură ce endometrioza progresează, natura ciclică a durerii este perturbată, devine constantă și debilitantă, iar intensitatea acesteia crește. Apoi, durerea pelviană devine cronică; astenia crește, iar capacitatea de muncă este afectată sau pierdută. În astfel de cazuri, trebuie luat în considerare faptul că pacienta a dezvoltat un sindrom de durere persistentă. Durerea poate fi constantă, iradiind în regiunea lombară, sacrum, coccis, anus și perineu. Relația dintre intensitatea sindromului de durere și severitatea endometriozei nu a fost stabilită.

[ 25 ]

Disfuncție menstruală

Natura disfuncției menstruale depinde în mare măsură de localizarea focarelor de endometrioză, de gradul de afectare a organelor genitale și pelvine. Cele mai frecvente sunt:

• Algomenoree progresivă (cu endometrioză intrauterină cu afectarea istmului, endometrioză ovarelor, peritoneu pelvin, ligamente sacrouterine, endometrioză retrocervicală cu afectarea țesutului pararectal și a peretelui rectului).
• Menometroragie (cu endometrioză intrauterină și adenomioză în combinație cu fibroame uterine).
• Sângerări înainte și după menstruație, contact cu secreții sângeroase (cu endometrioză vaginală, col uterin, canal cervical, endometrioză ovarelor și adenomioză uterină).
• Menstruație neregulată (cu o combinație de endometrioză ovariană și boală sclerochistică).

Disfuncția organelor pelvine

Disfuncția vezicii urinare sau a rectului (hematurie, balonare, constipație, sânge în scaun) atunci când aceste organe sunt afectate de endometrioză (boală endometrioidă).

Disfuncție reproductivă

Infertilitate: primară, secundară, avort spontan. S-a stabilit că 30-40% dintre femeile cu endometrioză suferă de infertilitate.

Istoricul bolii. În istoricul bolii, este necesar să se afle când pacientul a vizitat prima dată medicul, cu ce a fost asociat (durere, disfuncție menstruală, infertilitate, disfuncție a organelor adiacente), ce modificări au fost detectate.

Rezultatele examinării instrumentale și tratamentului. O atenție deosebită trebuie acordată utilizării medicamentelor hormonale (denumire, durata utilizării, toleranță), efectului acestora asupra naturii modificărilor funcției menstruale (ciclicitate, durată, durere). Utilizarea imunomodulatoarelor, fiziobalneoterapiei (tipul, durata tratamentului, efectul) și a altor metode de tratament.

Istoric familial și ereditate. Disfuncțiile menstruale și reproductive la rudele apropiate, precum și prezența endometriozei la acestea, sugerează o bază genetică pentru aceste boli.

Boli anterioare. În primul rând, este necesar să se informeze despre bolile ginecologice anterioare (anexită acută și cronică), intervențiile chirurgicale obstetricale și ginecologice, în timpul cărora a fost deschisă cavitatea uterină (miomectomie conservatoare, intervenții chirurgicale reconstructive și plastice pentru malformații uterine, cezariană, sutura perforațiilor uterine, sarcină ectopică etc.). O atenție deosebită trebuie acordată intervențiilor chirurgicale la nivelul colului uterin (manipulări diatermochirurgicale, criochirurgicale). Dacă anamneza indică o operație anterioară la nivelul ovarelor, atunci trebuie clarificată amploarea intervenției și rezultatul examinării histologice a specimenului prelevat.

Dintre bolile extragenitale, merită atenție bolile hepatice, bolile infecțioase acute și cronice (exacerbările lor frecvente, care indică eșecul sistemului imunitar).

Funcția menstruală. Vârsta menarhei, regularitatea, durata și durerea (momentul debutului, localizarea, durata, iradierea) menstruației. Este necesar să se determine natura secrețiilor din tractul genital înainte și după menstruație. Menstruația abundentă și prelungită, având caracterul de meno- și metroragie, este caracteristică adenomiozei sau fibroamelor uterine.

Funcția reproductivă. Dacă există sarcini, este necesar să se afle evoluția și rezultatul acestora, complicațiile din timpul sarcinii și nașterii (slăbiciune a travaliului, sângerări în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie etc.). Dacă pacienta suferă de infertilitate, atunci este necesar să se afle durata acesteia, rezultatele examinării efectuate (HSG, laparoscopie etc.).

Simptome de endometrioză cu diferite localizări ale implanturilor

Localizare	Simptome
Genitale	Dismenoree Durere în abdomenul inferior și zona pelviană Infertilitate Neregularitatea menstruației Durere în regiunea lombosacrală
Tractul gastrointestinal	Tenesmus și sângerări rectale asociate cu ciclul menstrual Diaree, obstrucție a colonului
Sistemul urinar	Hematurie și durere asociate ciclului menstrual Obstrucția ureterală
Cicatrici chirurgicale, buric	Durerea și sângerarea asociate ciclului menstrual
Plămâni	Hemoptizia asociată cu ciclul menstrual

Etape

Stadializarea bolii îi ajută pe medici să formuleze un plan de tratament și să evalueze răspunsul la terapie. Conform Societății Americane de Medicină Reproductivă, endometrioza poate fi clasificată în stadii: I - minimă, II - ușoară, III - moderată, IV - severă. Clasificarea se bazează pe numărul, localizarea și profunzimea penetrării și pe prezența aderențelor laxe sau dense.

Un alt sistem de clasificare se bazează pe prezența durerii pelvine. Gradul de evaluare a pragului durerii variază, așadar sistemele de clasificare existente necesită revizuire.

Simptomele endometriozei (boala endometrioidă) depind în mare măsură de localizarea heterotopiei endometrioide.

Clasificarea stadializării endometriozei (boala endometrioidă) [Zemm K]

• Stadiul I - Focare de endometrioză în pelvis și pe partea vaginală a colului uterin, cu dimensiuni mai mici de 5 mm. Ambele trompe uterine sunt mobile și pervazabile.
• Stadiul II - Focare de endometrioză în pelvis mai mari de 5 mm, sânge în punga Douglas, focare de endometrioză în zona vezicii urinare, aderențe peritubale și periovariene, stenoză ampulară severă sau fimoză.
• Stadiul III - Focare de endometrioză în uter, trompe uterine, chisturi „ciocolată” în ovare, infiltrare în zona ligamentelor uterosacrale și a ligamentelor late.
• Stadiul IV - Leziuni endometrioide extragenitale în cavitatea abdominală și în vezica urinară (cistoscopie), în plămâni și pe piele

În funcție de localizarea heterotopiei endometrioide, se disting următoarele:

• endometrioză genitală (leziuni ale organelor genitale: uter, vagin, ovare, peritoneu al spațiului recto-uterin și vezico-uterin, perineu);
• endometrioză extragenitală (dezvoltarea procesului patologic în alte organe și sisteme: rect, apendice, intestin subțire și gros, sacul herniar, plămâni, cavitatea pleurală, piele, buric, membre, ochi, ganglioni limfatici, sistemul nervos central etc.).

Clasificarea endometriozei de către Societatea Americană de Fertilitate (R-AFS, 1985).

• Forme minore: stadiul I (1–5 puncte).
• Forme ușoare: stadiul II (6–15 puncte).
• Forme moderate: stadiul III (16–40 puncte). Implanturi multiple, chisturi endometrioide cu diametrul mai mic de 2 cm, număr mic de aderențe.
• Forme severe: stadiul IV (mai mult de 40 de puncte). Chisturi endometrioide cu diametrul mai mare de 2 cm, aderențe pronunțate ale trompelor uterine și ovarelor, obstrucție a trompelor uterine, afectarea intestinelor și/sau a tractului urinar.

Adenomioza poate fi difuză și focală (nodulară).

Clasificarea adenomiozei (endometriozei interne) de formă difuză (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stadiul I - procesul patologic este limitat la membrana submucoasă a corpului uterin.
• Etapa II - procesul patologic se deplasează către straturile musculare.
• Etapa III - răspândirea procesului patologic pe întreaga grosime a peretelui muscular al uterului până la învelișul său seros.
• Stadiul IV - implicarea în procesul patologic, pe lângă uter, a peritoneului parietal al pelvisului mic și a organelor adiacente.

Clasificarea chisturilor ovariene endometrioide

• Etapa I - formațiuni endometrioide mici, punctuale, pe suprafața ovarelor, peritoneul spațiului recto-uterin, fără formarea de cavități chistice.
• Stadiul II - chist endometrioid al unuia dintre ovare, cu o dimensiune de maximum 5-6 cm, cu mici incluziuni endometrioide pe peritoneul pelvisului subțire. Aderențe minore în zona fanerelor uterine, fără implicarea intestinului.
• Stadiul III - chisturi endometrioide ale ambelor ovare. Heterotopii endometrioide mici pe stratul seros al uterului, trompele uterine și pe peritoneul parietal al pelvisului subțire. Aderențe pronunțate în zona fanerelor uterine cu afectarea parțială a intestinului.
• Stadiul IV - chisturi ovariene endometrioide bilaterale mari (mai mult de 6 cm) cu răspândirea procesului patologic la organele adiacente - vezica urinară, rect și colon sigmoid. Aderențe extinse.

Clasificarea endometriozei septului rectovaginal.

• Stadiul I - leziunile endometrioide sunt localizate în țesutul rectovaginal.
• Stadiul II - creșterea țesutului endometrioid în colul uterin și peretele vaginal cu formarea de chisturi mici.
• Stadiul III - răspândirea procesului patologic la ligamentele uterosacrale și la membrana seroasă a rectului.
• Stadiul IV - implicarea mucoasei rectale în procesul patologic, răspândirea procesului la peritoneul spațiului recto-uterin cu formarea unui proces de aderență în zona anexei uterine.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice endometrioză

Diagnosticul se bazează pe simptomele tipice ale bolii. Diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie, care se efectuează în timpul laparoscopiei, uneori prin laparotomie, tușeu vaginal, sigmoidoscopie sau cistoscopie. În diagnosticarea endometriozei, materialul bioptic trebuie să identifice glandele intrauterine și stroma. Endometrioza are următoarele semne macroscopice: prezența unor implanturi transparente, roșii, maronii, negre, a căror dimensiune se modifică în timpul ciclului menstrual; zona cea mai tipică a endometriozei este peritoneul pelvin, unde se determină punctuația unor granule roșii, albastre sau violet-maronii mai mari de 5 mm.

Tractele endometriotice pot fi detectate prin ecografie, pasaj de bariu prin intestin, urografie intravenoasă, CT, RMN, dar datele obținute nu sunt specifice și adecvate pentru diagnostic. La nivelul actual, se efectuează studii serologice ale markerilor endometriozei (de exemplu, antigenul canceros serologic 125 [> 35 unități/ml], anticorpi anti-endometrioizi), care pot ajuta la diagnostic, dar aceste date necesită prelucrări ulterioare. Femeile care au endometrioză trebuie examinate pentru infertilitate.

Examinarea obiectivă a pacienților

Având în vedere schimbările ciclice ale stării pacientelor, creșterea manifestărilor endometriozei (boala endometrioidă) în a doua fază a ciclului menstrual, este recomandabil să se efectueze un examen obiectiv al pacientelor în această perioadă.

Inspecție. Înălțime, greutate corporală, tip de corp și constituție. Culoarea pielii. Prezența și starea cicatricilor pe peretele abdominal anterior, starea inelului ombilical. Forma și gradul de dezvoltare al glandelor mamare.

Este recomandabil să se efectueze un examen ginecologic pentru detectarea heterotopiilor endometrioide în a doua fază a ciclului menstrual, cu 3-5 zile înainte de menstruația așteptată. Examinarea începe cu o examinare a perineului (cicatrici, infiltrate, ulcere etc.).

La examinarea vaginului, trebuie acordată atenție zonei fornixului posterior (excrescențe polipoase, infiltrație). La examinarea colului uterin, pot fi detectate zone suspecte de endometrioză (excrescențe nodulare sau chistice mici, clar vizibile în ajunul sau în timpul menstruației). La palparea uterului, se determină forma, dimensiunea, mobilitatea și durerea acestuia; trebuie evaluată starea istmului (infiltrație, durere când este afectat de boala endometrioidă) și a fornixului posterior al vaginului (infiltrație în endometrioză). La palparea zonei fanerelor uterine, se determină dimensiunea, mobilitatea, durerea și consistența acestora. Se evaluează starea ligamentelor uterosacrale (îngroșate, tensionate, dureroase când sunt afectate de heterotopie endometrioidă).

Examenul ginecologic este una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a endometriozei.

• Este necesară examinarea atentă a vulvei, vaginului și colului uterin pentru a detecta orice semne de endometrioză. La examinarea părții vaginale a colului uterin, sunt vizibile leziuni endometrioide de diferite dimensiuni și forme (de la puncte mici până la cavități chistice cu diametrul de 0,7-0,8 cm, de diferite culori).
• În istmul uterin se detectează compactarea, expansiunea și durerea; în fornixul posterior al vaginului se detectează infiltrarea țesuturilor și modificările de aderență. Palparea relevă îngroșarea, tensiunea și durerea ligamentelor sacrouterine.
• În adenomioza nodulară, uterul are dimensiuni normale sau este ușor mărit, cu ganglioni denși și dureroși în fund, corp sau colțuri. Înainte și în timpul menstruației, dimensiunea ganglionilor crește ușor, uterul se înmoaie, iar durerea crește brusc. În adenomioza difuză, dimensiunea uterului ajunge la 5-8 săptămâni de sarcină și mai mult. Se observă o dependență clară a dimensiunii uterului de fazele ciclului menstrual.
• În endometrioza ovariană, se palpează ovarele dureroase, imobile, dense, mărite de mărime sau un conglomerat de anexe uterine pe una sau ambele părți. Mărimea și durerea conglomeratului de anexe uterine se modifică în funcție de fazele ciclului. Chisturile endometrioide sunt definite ca formațiuni dureroase, asemănătoare tumorii, de formă ovoidală, de dimensiuni variabile (în medie 6-8 cm), de consistență dur-elastică, mobilitate limitată, situate pe lateral și în spatele uterului.
• Endometrioza septului rectovaginal este diagnosticată în timpul examinării vaginale (sau vaginale-rectale) atunci când pe suprafața posterioară a istmului uterin se detectează o formațiune densă și dureroasă, cu o suprafață neuniformă, de 0,8-1 cm sau mai mult (până la 4-5 cm). Nodulul este înconjurat de o infiltrație densă și dureroasă care se extinde până la peretele anterior al rectului și fornixul posterior al vaginului.

Colposcopie. Aceasta se efectuează la toți pacienții. Această examinare poate dezvălui focare de ectopie pe colul uterin.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Teste de diagnostic funcțional

Boala endometrioidă se caracterizează printr-o curbă monofazică (absența ovulației) a temperaturii rectale sau o creștere lentă a temperaturii în faza II, ceea ce indică insuficiența funcției corpului galben. De asemenea, este posibilă existența unei curbe bifazice care indică ovulația.

Metode de cercetare a radiațiilor

Metode radiografice. Este recomandabil să se efectueze histerosalpingografia în prima fază a ciclului menstrual. Prezența țesuturilor de contur este caracteristică adenomiozei, dar acest simptom nu este constant. Urografia excretorie ne permite să identificăm implicarea tractului urinar (uretere, vezică urinară) în acest proces.

Irrigoscopia se efectuează atunci când există suspiciunea de răspândire a endometriozei în părțile inferioare ale colonului. În acest caz, se determină o îngustare a lumenului intestinal sau o deformare a acestuia. Defectele de umplere au contururi netede și clare.

Radiografia organelor toracice se efectuează dacă se suspectează forme toracice de endometrioză (plămâni, pleură, diafragmă). Radiografia coloanei lombare se efectuează în cadrul diagnosticului diferențial.

Examinare ecografică. Metoda permite stabilirea prezenței chisturilor ovariene endometrioide. Sunt caracteristice consistența inegală a conținutului chistului și legătura strânsă cu uterul. Endometrioza retrocervicală apare ca un infiltrat dens omogen, în ajunul sau în timpul menstruației – o structură celulară. Adenomioza se caracterizează prin rarefierea structurii miometrului, însă acest semn este inconstant.

Tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică. Metodele ajută la determinarea nu numai a localizărilor evidente ale heterotopiilor, ci și a leziunilor mai mici ale zonei genitale. RMN-ul este una dintre cele mai precise metode pentru stabilirea localizării focarelor de endometrioză (boala endometrioidă) prin diferența de densitate a țesuturilor examinate.

Metode invazive de diagnosticare a endometriozei (boala endometrioidă)

Laparoscopie. Această metodă este cea mai informativă pentru diagnosticarea endometriozei genitale. „Formele mici” de endometrioză sunt definite ca ochi cu diametrul de 1-5 mm, care se ridică deasupra suprafeței peritoneului, de culoare roșu aprins, maro închis. Cea mai frecventă localizare a heterotopiei endometrioide este peritoneul care acoperă ligamentele sacrouterine și punga rectouterină. Chisturile endometrioide sunt definite ca formațiuni rotunjite cu o capsulă groasă, conținut maro închis, cu aderențe extinse. Permeabilitatea trompelor este determinată prin introducerea unui colorant prin uter.

Histeroscopie. Dacă se suspectează endometrioza uterină (adenomioză), histeroscopia se efectuează în prima fază a ciclului. În acest caz, pe fundalul unei mucoase subțiri, se pot observa orificiile pasajelor endometrioide de formă rotundă, ovală și în formă de fantă, de culoare roșu închis sau albăstruie, din care curge sânge.

Studii histomorfologice

Orice parte a organului îndepărtat este supusă examinării pentru a verifica și detecta studiile patomorfologice caracteristice endometriozei.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al endometriozei genitale se efectuează cu:

• fibroame uterine;
• endometrită cronică;
• procese hiperplazice ale endometrului;
• tumori ovariene;
• metroflebită;
• neoplasme maligne ale organelor genitale;
• formațiuni tubo-ovariene de etiologie inflamatorie.

Tratament endometrioză

Scopul tratamentului endometriozei este de a elimina focarele de endometrioză, de a ameliora simptomele clinice și de a restabili funcția reproductivă.

Indicații pentru spitalizare

• Sindrom de durere severă care nu poate fi ameliorat prin administrarea de medicamente.
• Ruptura unui chist endometrioid.
• Metroragia asociată cu adenomioza.
• Tratament chirurgical planificat.

În formele răspândite ale bolii și cu risc ridicat de recurență, abordarea modernă a tratamentului pacientelor cu endometrioză este o combinație de intervenție chirurgicală și terapie hormonală.

Atunci când se alege o metodă de tratament pentru endometrioză, trebuie luați în considerare următorii factori:

• vârstă;
• atitudinea față de funcția reproductivă;
• stare somatică generală și boli anterioare;
• trăsături de personalitate, status psihosomatic (profil);
• localizarea, prevalența și severitatea evoluției (modificări anatomice și morfologice, cum ar fi: procese inflamatorii, cicatricial-adezive, hiperplazie endometrială, modificări distructive ale ovarelor și uterului etc.).

Principalele metode de tratament al endometriozei sunt:

1. Tratament chirurgical.
2. Tratament conservator, inclusiv terapie hormonală și adjuvantă (sindromică).
3. Tratament combinat (chirurgical și conservator).

Tratament chirurgical

Domeniul de aplicare al tratamentului chirurgical al endometriozei este determinat de forma clinică și de stadiul de răspândire a procesului patologic.

Indicații pentru intervenție chirurgicală:

• Chisturi endometrioide (endometrioame).
• Endometrioza internă (adenomioza uterină), însoțită de sângerări abundente și anemie.
• Ineficacitatea tratamentului hormonal, intoleranță la medicamentele hormonale.
• Endometrioza cicatricilor postoperatorii, buricului, perineului.
• Stenoză continuă a lumenului intestinal sau a ureterelor, în ciuda eliminării sau reducerii durerii sub influența tratamentului conservator.
• Combinarea endometriozei cu anomalii genitale (endometrioza cornului accesoriu).
• O combinație de fibroame uterine, supuse tratamentului chirurgical, cu unele localizări ale endometriozei (istm uterin, retrocervical etc.).
• Endometrioză (boală endometrioidă) la pacientele care au avut cancer pentru care s-au efectuat intervenții chirurgicale, radioterapie și/sau chimioterapie (cancer ovarian, cancer tiroidian, cancer gastric, cancer de colon etc.); situația este oarecum diferită în cazul carcinomului mamar. În această localizare, Zoladex poate fi utilizat pentru tratarea endometriozei.
• Combinație de boală endometrioidă și infertilitate, când sarcina nu apare în decurs de 2 ani. Operația se efectuează într-un volum redus.
• Prezența patologiei somatice care exclude posibilitatea terapiei hormonale pe termen lung (colelitiază, urolitiază, tireotoxicoză, hipertensiune arterială cu evoluție critică).
• Combinație de endometrioză cu nefroptoză care necesită corecție chirurgicală sau sindrom Allen-Masters.

Endometrioza moderată și severă este tratată cel mai eficient prin ablația sau excizia a cât mai multor zone de endometrioză posibil, păstrând în același timp potențialul reproductiv. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt prezența unor creșteri limitate de endometrioză, aderențe semnificative în zona pelviană, obstrucția trompelor uterine, prezența durerii debilitante în pelvis și dorința pacientei de a-și păstra funcția reproductivă.

Endometrioza este tratată și prin microchirurgie pentru a preveni aderențele. Laparoscopia este utilizată pentru îndepărtarea leziunilor; heterotopiile endometriotice peritoneale sau ovariene pot fi îndepărtate prin electrocauterizare sau vaporizare și excizie cu laser. După acest tratament, fertilitatea este restabilită în proporție de 40-70% și este invers proporțională cu severitatea endometriozei. Dacă rezecția este incompletă, contraceptivele orale sau agoniștii GnRH pot crește rata fertilității. Rezecția laparoscopică a ligamentelor uterosacrale cu electrocauterizare sau excizie cu laser poate reduce durerea pelviană. Unele paciente necesită neurectomie presacrală.

Histerectomia se efectuează la pacientele care prezintă endometrioză și dureri pelvine de natură debilitantă și la pacientele care au îndeplinit funcția fertilă. După îndepărtarea uterului și a ambelor ovare, estrogenii pot fi administrați postoperator sau, dacă rămâne o cantitate semnificativă de țesut endometriozic, estrogenii pot fi amânați timp de 46 de luni; în acest interval sunt necesare medicamente supresoare. Se poate administra un progestin prelungit (de exemplu, acetat de medroxiprogesteron 2,5 mg oral, o dată pe zi) împreună cu estrogenii, deoarece estrogenul pur poate duce la proliferarea și hiperplazia țesutului endometrial rezidual și la cancer endometrial.

Tratament conservator (hormonal și adjuvant)

Scopul terapiei hormonale este dezvoltarea modificărilor atrofice în țesutul heterotopiilor endometrioide. Cu toate acestea, terapia hormonală nu elimină substratul morfologic al endometriozei, ci are un efect indirect asupra acestuia; aceasta explică efectul simptomatic și clinic al terapiei.

Alegerea medicamentelor și metoda de utilizare a acestora depind de vârsta pacientei, localizarea și extinderea endometriozei, toleranța la medicamente și prezența patologiilor ginecologice și somatice concomitente.

Agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei:

• buserelin sub formă de depot se administrează intramuscular în doză de 3,75 mg o dată la 28 de zile sau buserelin sub formă de spray în doză de 150 mcg în fiecare nară de 3 ori pe zi, începând cu a 2-a zi a ciclului menstrual;
• goserelină subcutanată 3,6 mg o dată la 28 de zile;
• triptorelină (sub formă depot) intramuscular la 3,75 mg o dată la 28 de zile; agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei sunt medicamentele de elecție în tratamentul endometriozei. Durata terapiei este de 3-6 luni.

Dacă apar reacții adverse severe asociate cu dezvoltarea unui efect hipoestrogenic (bufeuri, transpirații crescute, palpitații, nervozitate, tulburări urogenitale etc.), este indicată terapia de revenire cu medicamente pentru terapia de substituție hormonală (de exemplu, tibolonă, 1 comprimat pe zi, continuu, timp de 3-6 luni).

• Dalteperina sodică se administrează oral, 1 capsulă (100 sau 200 mg) de 3 sau 4 ori pe zi (doză zilnică 400-800 mg) timp de 3-6 luni, mai rar 12 luni.
• Gestrinona se administrează oral în doză de 2,5 mg de 2 ori pe săptămână, timp de 6 luni.
• Contraceptivele orale combinate (COC) sunt prescrise din 1 până în 21-a zi a ciclului menstrual sau continuu, timp de 6-12 luni.

Progestative:

• acetat de medroxiprogesteron administrat oral 30 mg/zi sau intramuscular 150 mg substanță depot o dată la 2 săptămâni timp de 6-9 luni;
• didrogesteronă orală 10–20–30 mg/zi timp de 6–9 luni.

Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate în prezent pentru tratamentul hormonal al endometriozei:

• medicamente combinate estrogen-gestagen (silest marvelon etc.);
• progestine (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestative (gestrion);
• antigonadotropine (danazol, danogen);
• agoniști GnRH (zoladex, buserelin, decapeptyl);
• antiestrogeni (tamoxifen, zitosoniu);
• steroizi anabolizanți (nerabol, retabolil).

Atunci când alegeți un medicament și o metodă de terapie hormonală, este necesar să luați în considerare:

• Vârsta pacientei. La vârsta reproductivă activă (până la 35 de ani), se recomandă utilizarea progestinelor, apoi a medicamentelor combinate estrogen-progestative, a steroizilor anabolizanți; utilizarea androgenilor trebuie să fie minimă. La vârsta peste 35 de ani, în absența contraindicațiilor, este permisă utilizarea unei varietăți de medicamente.
• Simptome și sindroame asociate: hiperpolimenoree, sindrom de virilism, exces de greutate corporală.
• Afecțiuni ale sistemului reproducător: boli concomitente (de exemplu, glandele mamare), care pot contraindica utilizarea medicamentelor.
• Profesie. Proprietățile gestagene ale progestativelor pot provoca modificări ale vocii (crainici, cântăreți, actrițe, profesori etc.).
• Profil hormonal de fond: nivelurile de gonadotropine și steroizi sexuali în serul sanguin sau metaboliții acestora în urină.
• Perioada de terapie: înainte de etapa chirurgicală și în perioada postoperatorie.
• Activitatea de manifestare a formelor clinice de endometrioză.
• Schema necesară de administrare (continuă sau ciclică) a medicamentelor (pentru contraceptive hormonale și gestagene).

Prezența sau absența contraindicațiilor pentru utilizarea medicamentelor hormonale în terapia conservatoare, care sunt:

• Alergie polivalentă.
• Hipersensibilitate la anumite medicamente.
• Tromboză, procese tromboembolice, tromboflebită cronică, sindrom de hipercoagulare.
• Sarcină, lactație.
• Combinație de endometrioză cu fibroame uterine*.
• Boli ale glandelor mamare**.
• Porfirie.
• Boli hepatice (ciroză, hepatită acută și cronică, sindromul Rotor, sindromul Dubin-Johnson, icter colestatic).
• Boli ale sângelui (leucopenie, trombocitopenie, hipercalcemie).
• Sângerare de etiologie necunoscută din tractul genital.

*Excepție pentru preparatele monofazice de estrogen-progestativ.

** Excepție pentru gestageni.

• Herpes, antecedente de icter în timpul sarcinii, otoscleroză, mâncărime severă.
• Displazia epiteliului colului uterin și a canalului cervical.
• Tumori ale anexei uterine.
• Boli renale în stadiul de decompensare a funcției lor (inclusiv urolitiaza).
• Diabetul zaharat.
• Hipertensiune arterială (stadiile II – B).
• Boli ale organelor vizuale (glaucom).
• Boli organice ale sistemului nervos central și stări maniaco-depresive (depresie severă).
• Tumori maligne de orice localizare.

Efectuarea terapiei hormonale are ca scop crearea efectului de „sarcină imaginară” sau „amenoree terapeutică”. Apariția sarcinii în timpul tratamentului endometriozei este o indicație pentru anularea medicamentelor hormonale și implementarea unor măsuri care vizează menținerea acesteia. În timpul terapiei hormonale, trebuie efectuată prevenirea afectării ficatului, tractului gastrointestinal și rinichilor. Examinările de control trebuie efectuate cel puțin o dată la 3 luni.

Criteriile pentru eficacitatea terapiei sunt:

• dinamica manifestărilor clinice ale endometriozei;
• rezultatele examenului histologic.

Tratamentul endometriozei începe cu prescrierea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul diferențiat trebuie efectuat individual, ținând cont de vârsta pacientei, simptomele bolii și dorința de a păstra funcția reproductivă. Medicamentele de elecție sunt agenții pentru suprimarea funcției ovariene, a creșterii și a activității endometriozei. Rezecția chirurgicală conservatoare a cât mai multor excrescențe endometrioide este eficientă; se efectuează operații blânde și se prescriu medicamente. În cazurile severe, contraceptivele orale utilizate în mod continuu, agoniștii GnRH și danazolul sunt medicamente pentru suprimarea funcției ovariene și suprimarea creșterii țesutului endometrial. Agoniștii GnRH suprimă temporar producția de estrogen, dar tratamentul nu trebuie să dureze mai mult de 6 luni, deoarece utilizarea mai lungă poate duce la pierdere osoasă. Dacă tratamentul durează mai mult de 4-6 luni, la această terapie se adaugă utilizarea zilnică de contraceptive orale cu doze mici. Danazolul este un androgen sintetic și un antigonadotropin care inhibă ovulația. Cu toate acestea, efectele adverse androgenice ale medicamentului îi limitează utilizarea. Contraceptivele orale se administrează ciclic sau continuu după danazol sau agoniști GnRH; De asemenea, acestea pot încetini progresia bolii și pot oferi protecție contraceptivă femeilor care nu doresc să rămână însărcinate în viitor. Ratele de fertilitate la femeile cu endometrioză se recuperează în proporție de 40-60% după terapia medicamentoasă. Nu este clar dacă fertilitatea se îmbunătățește odată cu tratamentul endometriozei minime sau ușoare.

[ 37 ], [ 38 ]

Tratament adjuvant (sindromic)

Efectuarea tratamentului sindromic al bolii endometrioide are ca scop reducerea durerii, a pierderii de sânge etc. și include utilizarea următoarelor:

• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitori de prostaglandine);
• imunocorecție (levomisol, timogen, cicloferon);
• terapie antioxidantă (HBO, acetat de tocoferol etc.);
• terapie de desensibilizare (tiosulfat de sodiu);
• corectarea tulburărilor psihosomatice și nevrotice (radon, băi cu iod-brom);
• tratamentul bolilor concomitente.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratament combinat

Ideea că pacientele cu endometrioză sunt supuse unui tratament chirurgical predominant radical, care a existat de zeci de ani, a fost înlocuită de o tendință către terapia combinată pentru acest grup de paciente. Această tactică implică tratamentul chirurgical (după indicații) bazat pe principiile minimizării traumatismelor chirurgicale în combinație cu corecția hormonală și diverse tipuri de terapie adjuvantă.

Rolul principal în terapia combinată a endometriozei genitale revine tratamentului chirurgical. În prima etapă, se efectuează intervenții endochirurgicale, iar laparoscopia permite o selecție obiectivă a pacientelor pentru laparotomie în stadii incipiente de afectare a organelor adiacente, îndepărtarea zonelor cele mai afectate, criodistrugerea patului infiltratului îndepărtat și a focarelor mici de endometrioză.

După efectuarea intervențiilor chirurgicale pentru endometrioză (în special cele cu prezervare de organe, non-radicale, precum și în cazul unui proces răspândit și al formei combinate), este indicată terapia adjuvantă de modulare hormonală timp de 6-12 luni. Alegerea medicamentelor hormonale și durata tratamentului postoperator trebuie diferențiate pentru fiecare pacientă, ținând cont de gradul de prevalență a bolii, patologia somatică concomitentă și starea sistemului imunitar.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Reabilitare

• Efectuarea terapiei generale de întărire (fizioterapie, multivitamine, suplimente de calciu).
• Marea majoritate a pacientelor necesită terapie antirecidivă timp de 6-12 luni după intervenția chirurgicală, în special atunci când este efectuată într-un volum redus de sânge. Tratamentul se efectuează cu includerea obligatorie a medicamentelor hormonale și imunomodulatoarelor. Acestea din urmă sunt necesare în special după intervenții chirurgicale ample pentru endometrioza genitală și extragenitală extinsă, când deficiența secundară a sistemului imunitar este exprimată semnificativ. Terapia hormonală este indicată și după ooforectomia bilaterală, dacă nu a fost posibilă efectuarea îndepărtării radicale a endometriozei extragenitale. S-a stabilit că tratamentul hormonal prescris imediat după intervenția chirurgicală îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului și reduce frecvența recidivelor bolii. Recuperarea clinică apare de 8 ori mai des în cazul terapiei hormonale imediat după îndepărtarea chirurgicală a endometriozei.
• Prescrierea și efectuarea unui tratament antirecidivă cu progestative (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon etc.) se recomandă după expunerea la factori care contribuie la exacerbarea bolii (avorturi, manipulări diatermochirurgicale la nivelul colului uterin, exacerbarea bolilor inflamatorii etc.).
• Factorii fizici fără o componentă termică semnificativă (electroforeza medicamentoasă, ultrasunetele, magnetoforii, curenții diadinamici etc.) sunt prescriși în scopul efectuării terapiei de resorbție și antiinflamație și prevenirii „boalelor adezive”.
• După îndepărtarea chirurgicală a focarelor de endometrioză sau suprimarea activității acestora cu medicamente hormonale, este recomandabil să se utilizeze factori de resort (radon și ape iod-bromoase) pentru a elimina manifestările psihoneurologice, modificările tisulare cicatricial-adezive și infiltrative, precum și pentru a normaliza funcția tractului gastrointestinal.
• Tratamentul manifestărilor neurologice pronunțate la pacientele cu boală endometrioidă permite nu numai eliminarea leziunilor sistemului nervos periferic, ci și prevenirea dezvoltării afecțiunilor asemănătoare nevrozelor. Terapia trebuie să fie țintită, ținând cont de sindroamele neurologice identificate. Utilizarea factorilor fizici și de resort, a tranchilizantelor, a analgezicelor, a psihoterapiei și a acupuncturii permite eliminarea mai rapidă a tulburărilor neurologice.

Prognoză

Succesul intervenției chirurgicale pentru restabilirea funcției reproductive depinde de prevalența endometriozei: eficacitatea tratamentului în stadiul I al bolii este de 60%, iar în cazul endometriozei răspândite - 30%. Recidivele bolii apar în decurs de 5 ani de la tratamentul chirurgical la 19% dintre paciente.

În cazul utilizării terapiei hormonale, 70-90% dintre femei raportează ameliorarea durerii și o scădere a intensității sângerărilor asemănătoare menstruației. Rata de recurență a endometriozei la un an după un curs de terapie este de 15-60%, rata sarcinii este de 20-70%, în funcție de grupul de medicamente.