Parametrită

Parametrita este o inflamație a țesutului parauterin.

Diagnosticul nu este dificil. Tratamentul depinde de stadiul bolii: în stadiul acut - terapie antibiotică, în stadiul de supurație - tratament chirurgical. Prognosticul, excluzând forma septică, este favorabil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze parametrizarea

Cel mai adesea apare ca o complicație a avorturilor (în principal în afara spitalului) și a nașterii. Parametrita poate apărea odată cu inflamația organelor adiacente uterului (rect, apendice etc.). În acest caz, agenții patogeni pătrund în țesutul parauterin, de obicei pe cale limfogenă. În cazul infecției hematogene a țesutului parauterin, parametrita poate fi o complicație a bolilor infecțioase generale (gripă, amigdalită etc.).

Factori de risc

Dezvoltarea bolii poate fi facilitată prin intervenții chirurgicale (atât vaginale - inserarea unui contraceptiv intrauterin, dilatarea canalului cervical, chiuretaj diagnostic, cât și abdominale - îndepărtarea tumorilor interligamentare ale organelor genitale interne, tumori supurante).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

În majoritatea cazurilor, parametrita se dezvoltă pe fondul leziunilor purulente ale anexei uterine, datorită implicării țesutului parametrial în procesul inflamator. Calea de infecție este predominant per continuitatem. Parametrita postpartum și postavort este în prezent extrem de rară. Calea de infecție a țesutului este limfogenă. Procesul inflamator din țesut se răspândește mai departe de-a lungul vaselor limfatice, precum și de-a lungul venelor.

Simptome parametrizarea

Simptomele parametritei corespund în majoritatea cazurilor unui proces inflamator sever. Un simptom precoce este durerea constantă și severă în abdomenul inferior, care iradiază în sacrum și partea inferioară a spatelui. Pe măsură ce boala progresează, starea pacienților se înrăutățește. Temperatura corpului crește la 38-39° C; se observă slăbiciune, sete, dureri de cap. Pacienții adoptă o poziție forțată - se apleacă și aduc piciorul la stomac pe partea afectată.

Pulsul corespunde temperaturii. Urinarea și defecarea pot fi dificile.

În timpul examinării vaginale, se detectează un infiltrat dens, imobil, dureros, pe partea laterală a uterului, pornind de la uter și ajungând la peretele pelvian. Uterul este deviat spre partea sănătoasă.

Etape

Dezvoltarea și progresia parametritei trec prin mai multe etape.

1. Stadiul de exudație corespunde perioadei inițiale a parametritei.
2. Stadiul de infiltrare (compactarea exudatului) este înlocuirea treptată a exudatului cu un infiltrat dens (uneori extrem de dens). Acest lucru se întâmplă din cauza depunerii de fibrină. De regulă, tratamentul efectuat oprește inflamația acută la nivelul parametrului și ajută la reducerea simptomelor parametritei concomitente. Evoluția parametritei la acești pacienți este limitată la stadiul de infiltrare. Infiltratul din zona parametriului scade treptat în dimensiune, dar lasă întotdeauna în urmă zone de infiltrare reziduală.
3. Stadiul de supurație este caracterizat mai des prin prezența mai multor microabcese în structura infiltratului. În unele cazuri rare (3,1%), apare topirea purulentă totală a țesutului parametrial.

În timpul parametritei, se disting etapele de infiltrare, exudare și compactare (cicatrizare). În stadiul de exudare, infiltratul poate supura odată cu dezvoltarea parametritei purulentă.

Formulare

Există parametrite anterioare, posterioare și laterale. Acestea din urmă sunt deosebit de frecvente (aproximativ 90%).

Complicații și consecințe

Când infiltratul parametric supură, starea pacientei se agravează, durerea crește brusc, temperatura devine agitată, apar frisoane, se observă o deplasare a formulei leucocitare spre stânga și o creștere a LII, iar fenomenele dizurice se intensifică. Examinarea vaginală relevă înmuierea și fluctuația infiltratului, depășirea boltei vaginale. O ameliorare pe termen scurt a stării pacientei, apariția puroiului în vagin (în urină sau fecale) indică o descoperire a abcesului.

Formarea abcesului agravează întotdeauna foarte mult cursul bolii subiacente și se poate dezvolta în direcții diferite.

• Cel mai adesea, topirea purulentă afectează secțiunile inferioare ale parametriului și zona retinaculului uterin. Peretele vezicii urinare este implicat în proces, apare durere în timpul urinării, piurie, care servește ca un precursor al debutului perforării abcesului în vezica urinară.
• Mai rar, formarea abcesului și răspândirea puroiului se desfășoară „în formă de limbă” în sus și înainte, în direcția ligamentului rotund, apoi sub forma unui infiltrat larg de-a lungul peretelui lateral al pelvisului și deasupra ligamentului inghinal (pupart). Această localizare a abcesului se numește „abces Dupuytren”. Deasupra ligamentului inghinal, la acești pacienți, se determină întotdeauna un infiltrat dens, acut dureros, care creează o asimetrie vizibilă a peretelui abdominal anterior și apare hiperemie a pielii.
• Cea mai periculoasă variantă de supurație a țesutului parametrial la pacienții cu afecțiuni purulente ale anexei uterine este, desigur, dezvoltarea unui abces în zona plexului limfatic spermatic - așa-numita parametrită laterală superioară. Acest lucru se datorează faptului că efuziunea și puroiul se răspândesc de-a lungul părții posterioare a țesutului parametrial până la pereții pelvisului mic și apoi mare și de aici, îndreptându-se în spatele cecului sau colonului sigmoid, pot „înghiți” țesutul paranefric până la rinichi, formând un abces paranefrotic și uneori subdiafragmatic. Manifestările clinice ale unei astfel de parametrite încep de obicei cu dezvoltarea periflebitei venei iliace externe, în timp ce se pot dezvolta forme severe de tromboză. Coapsa de pe partea afectată crește în dimensiune, începând din zona ligamentului inghinal, apare o cianoză pronunțată, crescând spre periferie, dureri explozive în picior. Umflarea și durerea scad oarecum după 2-3 zile, ceea ce coincide cu dezvoltarea fluxului colateral. Severitatea simptomelor enumerate depinde de prevalența trombozei și de profunzimea ocluziei vasului. Trebuie menționat că, în cazul unor astfel de complicații, obstrucția completă a venei iliace externe practic nu are loc, dar există întotdeauna riscul de tromboembolism. În acest sens, tratamentul acestor femei este deosebit de dificil și ar trebui să includă o gamă completă de măsuri menite să oprească flebita și flebotromboza și să prevină embolia.
• O altă complicație la fel de formidabilă este răspândirea procesului purulent în țesutul perirenal. Inițial, paranefrita apare ca un proces limitat, dar apoi cuprinde rapid întreaga capsulă adipoasă, ducând la dezvoltarea flegmonului. Clinic, în stadiile incipiente, paranefrita se manifestă cu simptome de psoită. Piciorul de pe partea afectată este îndoit la nivelul genunchiului și șoldului și ușor adus spre stomac. La încercarea de a-l îndrepta, durerile ascuțite în regiunea iliacă se intensifică. În același timp, temperatura corpului crește din ce în ce mai mult (până la 39-40 °C), începe o creștere rapidă orară a numărului de leucocite, se observă și o deplasare neutrofilică, iar severitatea intoxicației crește. În zona spatelui, în zona rinichilor, apare o umflătură fără limite clare, contururile taliei sunt netezite.

Diagnostice parametrizarea

În timpul examinării vaginale, la paciente se determină principala patologie ginecologică, adică un conglomerat inflamator de formațiuni (uter, anexe și organe adiacente) fără o identificare clară a organelor. În prezența unui proces bilateral, uterul este în general slab conturat. În timpul examinării parametriului, se determină infiltrate de consistență variabilă în funcție de stadiul procesului - de la densitate lemnoasă în stadiul de infiltrare până la neuniformă cu zone de înmuiere în timpul supurației; infiltratele pot avea dimensiuni diferite în funcție de severitatea procesului sau de faza acestuia. Astfel, în stadiile inițiale sau în stadiul de resorbție, infiltratele sub formă de manșetă „învelesc” colul uterin și uterul, în stadiul de infiltrare în procesele severe pot ajunge la pereții laterali ai pelvisului, sacrumului și pubisului. Membrana mucoasă a boltei vaginale (boltele) în zona de infiltrare a țesutului celular este imobilă, boltele sunt scurtate.

La pacienții operați, infiltratul este localizat în centrul pelvisului, deasupra bontului cervical, sau ocupă o jumătate din pelvisul subțire. Se determină imobilitatea completă a întregii formațiuni și absența unor contururi clare.

Semnele formării unui abces în parametriu sunt durerea eruptivă sau pulsantă, hipertermia și adesea frisoanele.

Abcesele parametriale (în special cele rezultate din complicații postoperatorii) pot perfora organele cavitare adiacente (părțile distale ale intestinului sau vezicii urinare), în astfel de cazuri apar simptome de preperforare, iar dacă tratamentul nu este efectuat la timp, simptome de perforare a abcesului în organele corespunzătoare.

În timpul examinării vaginale, în cavitatea pelviană se determină și un conglomerat de organe, care include anexele afectate, uterul, epiploonul, ansele intestinale și vezica urinară infiltrată. Palparea nu permite determinarea poziției relative a organelor incluse în acest conglomerat, dar este întotdeauna posibil să se identifice semne caracteristice complicației dezvoltate:

1. parametriul afectat este infiltrat, dureros acut, infiltratul poate ajunge la oasele pelvine și se poate extinde spre peretele abdominal anterior;
2. arcul lateral este scurtat brusc;
3. cervixul este situat asimetric față de linia mediană și este deplasat în partea opusă leziunii parametriului și formării abcesului;
4. Este practic imposibil să se deplaseze organele pelvine (conglomeratul).

Este necesară efectuarea unui examen recto-vaginal, care este necesar pentru a identifica prolapsul infiltratului sau abcesului spre rect și a determina starea membranei mucoase de deasupra acesteia (mobilă, mobilitate limitată, imobilă), ceea ce reflectă faptul și gradul de implicare a pereților anteriori sau laterali ai rectului în procesul inflamator.

Principala metodă suplimentară de diagnostic este ecografia.

Pe lângă criteriile ecografice descrise mai sus pentru deteriorarea uterului și a anexelor, pacientele cu parametrită prezintă și următoarele semne ecografice de deteriorare a spațiilor celulare ale pelvisului subțire:

• Infiltratele inflamatorii ale pelvisului mic sunt determinate pe ecogramă ca formațiuni eco-pozitive de formă neregulată, fără o capsulă clară și contururi și limite precise; dimensiunile lor variază, în unele cazuri infiltratele ajungând la oasele pelvine;
• Infiltratele se caracterizează printr-o ecogenitate redusă în raport cu țesuturile înconjurătoare și, atunci când supurează, conțin în structura lor una sau mai multe formațiuni chistice cu o capsulă transparentă și un conținut gros și eterogen.

Conform datelor noastre, conținutul informațional al metodei tomografiei computerizate în diagnosticarea abceselor parametriale a fost de 80%, iar în identificarea panmetritei și pancelulitei - 68,88%.

Pe lângă patologia principală, radiografia relevă ecogenitate redusă a țesutului parametric, care poate conține cavități cu densitate redusă (conținut purulent).

Dezvoltarea parametritei infiltrative duce uneori la deformări semnificative, compresia ureterului și dezvoltarea unui hidroureter și hidronefroză pronunțate, ceea ce necesită cateterizarea ureterului și plasarea unui stent uretral. Parametrita infiltrativă provoacă formarea uretropieloectaziei nu numai ca urmare a formării unui obstacol mecanic în calea scurgerii de urină, ci și pentru că în aceste cazuri există o încălcare a funcției aparatului neuromuscular al ureterului sub influența procesului inflamator. Trebuie subliniat faptul că în procesul de examinare prin metode suplimentare, pielonefrita a fost detectată la 78% dintre pacienți, care nu prezintă manifestări clinice clasice.

Severitatea afecțiunilor renale secundare depinde direct de durata bolii de bază, de severitatea acesteia, de frecvența și de durata recidivelor. Este important de subliniat faptul că, în toate cazurile de proces purulent progresiv, capacitatea funcțională a rinichilor continuă să se deterioreze progresiv până la dezvoltarea unei boli atât de formidabile precum insuficiența renală cronică.

Prin urmare, toți pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă în prezența infiltratelor parametriale sunt supuși unei ecografii renale.

Când hidronefroza se dezvoltă ca urmare a stricturii inflamatorii a ureterului sau a pielonefritei, diametrul pelvisului renal, de regulă, depășește norma (3 cm), în timp ce raportul dintre grosimea parenchimului și sistemul caliceal-pelvian este deplasat spre acesta din urmă și este de 1,5:1 sau 1:1 (norma fiind de 2:1). Diagnosticul de hidroureter se pune dacă diametrul ureterului este de 1 cm sau mai mult.

Urografia excretorie este necesară pentru pacienții cu transformare hidronefrotică a rinichilor de diferite grade sau hidroureter, detectată în timpul examinării ecografice a rinichilor. Semnele de strictură ureterală în timpul urografiei excretorii sunt în mod clar o îngustare limitată a acesteia din urmă în regiunea pelviană.

Pentru studierea funcției renale, tuturor pacienților cu afecțiuni purulent-septice severe ale organelor genitale interne li se recomandă efectuarea renografiei cu radioizotopi atât înainte, cât și după intervenția chirurgicală. În leziunile purulente severe, predomină curba renografică de tip izostenuric sau afuncțional.

Cistoscopia este indicată pacienților cu parametrită și simptome clinice de amenințare cu perforarea vezicii urinare. În acest caz, se detectează edem bulos al mucoasei vezicale, corespunzător infiltratului inflamator și prolapsului spre vezică, precum și dilatației vasculare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial la pacientele cu infiltrate pelvine se efectuează în principal cu neoplasmele maligne ale uterului și ale anexei. Progresia rapidă a bolii, relația cauzală cu factorii de risc (în special cu utilizarea steriletului), criteriile de laborator predominante de inflamație purulentă, regresia pronunțată a structurilor patologice palpabile și parametrii de laborator sub influența terapiei antiinflamatorii complexe și a terapiei perfuzabile permit presupunerea genezei inflamatorii a bolii, în caz contrar fiind necesară o consultație la timp cu un oncoginecolog, precum și excluderea completă a metodelor de tratament fizioterapeutic până la clarificarea diagnosticului.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratament parametrizarea

Pacienții cu parametrită sunt supuși spitalizării obligatorii. Tratamentul parametritei depinde de stadiul bolii. În stadiul acut, se prescrie o compresă cu gheață în abdomenul inferior. Se efectuează o terapie conservatoare complexă. În stadiul de rezoluție (compactare), tratamentul este suplimentat cu proceduri de fizioterapie (ecografie, electroforeză etc.), stimulente biogene.

În cazul supurației parametritei, este indicat tratamentul chirurgical - deschiderea abcesului prin bolta vaginală (colpotomie), drenaj.

Parametrita transferată lasă modificări cicatriciale pronunțate, deplasând uterul spre partea afectată și uneori însoțită de durere și disfuncții menstruale.