Vipoma (sindromul Werner-Morrison).

VIPomul este o tumoră non-beta a celulelor insulare pancreatice care secretă peptidă intestinală vasoactivă (VIP), provocând un sindrom de diaree apoasă, hipokaliemie și aclorhidrie (sindromul WDHA). Diagnosticul se bazează pe nivelurile serice de VIP, iar localizarea tumorii se face prin CT și ecografie endoscopică. Tratamentul VIPomului implică rezecție chirurgicală.

Ce cauzează Vipoma?

Dintre aceste tumori, 50-75% sunt maligne, iar unele pot fi destul de mari (7 cm). În aproximativ 6% dintre cazuri, VIPomul se dezvoltă ca parte a neoplaziei endocrine multiple.

Vipomul este o tumoră a sistemului APUD care produce cantități excesive de polipeptide intestinale vasoactive. În 90% din cazuri, tumora este localizată în pancreas, în 10% este extrapancreatică (în trunchiul simpatic). În aproximativ jumătate din cazuri, tumora este malignă.

În 1958, Werner și Morrison au descris sindromul diareei apoase la un pacient cu o tumoră pancreatică non-beta-celulară. Anterior, această boală era o variantă a sindromului Zollinger-Ellison, forma sa atipică fără ulcer, cu hipokaliemie. Studii ulterioare au arătat că cauza manifestărilor clinice în aceste cazuri este secreția de peptidă intestinală vasoactivă (VIP) mai degrabă decât de gastrină, ca la pacienții cu sindrom ulcerogen, de unde și denumirea tumorii - VIPom. Uneori, această boală este numită holeră pancreatică sau, prin inițialele cuvintelor englezești: watery diarrhoea, hypokalemia, aclorhidria - sindrom WDHA.

Peste 70% dintre VIPoame sunt maligne, dintre care % prezintă deja metastaze hepatice la momentul diagnosticării. La 20% dintre pacienți, complexul de simptome poate fi rezultatul hiperplaziei aparatului insular.

Secretia excesivă de VIP stimulează excreția pronunțată de lichide și electroliți de către intestinul subțire și pancreas, care nu au timp să fie absorbiți în intestinul gros. Clinic, aceasta se exprimă prin diaree profuza - cel puțin 700 ml / zi, depășind adesea 3-5 litri, ceea ce duce la deshidratare. Pierderea de potasiu, bicarbonați și magneziu contribuie la dezvoltarea acidozei, slăbiciunii severe și convulsiilor tetanice. Azotemia apare din cauza deshidratării și nefropatiei hipokaliemice. Hipo- și aclorhidria sunt detectate la aproximativ jumătate dintre pacienți. Printre alte manifestări ale sindromului, trebuie menționate hiperglicemia și hipercalcemia neasociate cu un nivel crescut de hormon paratiroidian.

VIPomul apare cu perioade de remisie și exacerbare. Nivelurile de VIP în sânge care depășesc 80 pmol/l ar trebui să ridice întotdeauna îngrijorări cu privire la natura tumorală a bolii.

VIPoamele sunt de obicei mari și, prin urmare, ușor de detectat prin angiografie sau tomografie computerizată.

Simptomele VIPomului

Principalele simptome ale vipomului includ diaree apoasă profuzată prelungită (volumul scaunului à jeun mai mare de 750-1000 ml/zi și cu aport alimentar mai mare de 3000 ml/zi) și semne de hipokaliemie, acidoză și deshidratare. În jumătate din cazuri, diareea este constantă; în restul cazurilor, severitatea diareei variază pe o perioadă lungă de timp. La 33%, diareea durase mai puțin de 1 an înainte de diagnostic, dar în 25% din cazuri persistase mai mult de 5 ani înainte de diagnostic. Letargia, slăbiciunea musculară, greața, vărsăturile și crampele abdominale sunt frecvente. Înroșirea feței, similară sindromului carcinoid, apare la 20% dintre pacienți în timpul atacurilor de diaree.

Principalele simptome caracteristice ale vipomului sunt:

• diaree apoasă masivă; cantitatea de apă pierdută pe zi poate fi de aproximativ 4-10 litri. În același timp, sodiul și potasiul se pierd odată cu apa. Se dezvoltă deshidratare severă, pierdere în greutate și hipokaliemie. Diareea este cauzată de secreția crescută de sodiu și apă în lumenul intestinal sub influența polipeptidei intestinale vasoactive;
• durere abdominală de natură nedefinită, difuză;
• inhibarea secreției gastrice;
• bufeuri și înroșirea feței paroxistice (datorită efectului vasodilatator pronunțat al polipeptidei intestinale vasoactive); simptomul este inconstant și se observă la 25-30% dintre pacienți;
• tendință de scădere a tensiunii arteriale; este posibilă hipotensiune arterială severă;
• mărirea vezicii biliare și formarea de calculi în aceasta (datorită dezvoltării atoniei severe a vezicii biliare sub influența polipeptidului intestinal vasoactiv);
• sindrom convulsiv (datorită pierderii unei cantități mari de magneziu în timpul diareei);
• toleranță alterată la glucoză (un simptom intermitent cauzat de creșterea descompunerii glicogenului și creșterea secreției de glucagon sub influența polipeptidelor intestinale vasoactive).

Diagnosticul VIPomului

Diareea secretorie este necesară pentru diagnosticare (osmolaritatea scaunului este aproape egală cu osmolaritatea plasmatică, iar dublul sumei concentrațiilor de Na și K din scaun determină osmolaritatea scaunului). Alte cauze ale diareei secretorii, în special abuzul de laxative, trebuie excluse. Nivelurile serice de VIP trebuie măsurate la acești pacienți (cel mai bine în timpul diareei). Nivelurile VIP semnificativ crescute sugerează diagnosticul, dar creșteri moderate pot fi observate în sindromul de intestin scurt și în bolile inflamatorii. Pacienții cu niveluri crescute de VIP necesită investigații (ecografie endoscopică și scintigrafie cu octreotidă și arteriografie) pentru a diagnostica localizarea tumorii și metastazele.

Trebuie efectuate analize ale electroliților și o hemoleucogramă completă. Hiperglicemia și toleranța scăzută la glucoză apar la mai puțin de 50% dintre pacienți. Hipercalcemia se dezvoltă la jumătate dintre pacienți.

Criterii de diagnostic pentru vipom

• diareea durează cel puțin 3 săptămâni;
• volum zilnic al scaunului de cel puțin 700 ml sau 700 g;
• Postul alimentar timp de 3 zile nu reduce volumul zilnic al scaunului la mai puțin de 0,5 l (în timpul postului alimentar, pierderea de apă și electroliți trebuie compensată prin administrarea intravenoasă a unei soluții izotonice de sare de masă și electroliți);
• hipo- sau aclorhidrie a sucului gastric;
• niveluri ridicate de polipeptidă intestinală vasoactivă în sânge;
• detectarea unei tumori pancreatice folosind tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică (mai rar, sonografia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Program de screening pentru vipomă

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiza scaunului: coprocitogramă, măsurarea volumului scaunului pe zi.
3. BAC: conținut de sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu, glucoză, proteine totale și fracții proteice, aminotransferaze.
4. Studiul secreției gastrice.
5. Test de repaus alimentar timp de 3 zile.
6. FEGDS.
7. Ecografia organelor abdominale.
8. Determinarea conținutului de polipeptide intestinale vasoactive în sânge.
9. Tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică a pancreasului.

Tratamentul vipomului

Înlocuirea fluidelor și electroliților este necesară mai întâi. Pierderea de bicarbonat din scaun trebuie înlocuită pentru a preveni acidoza. Deoarece apar pierderi semnificative de apă și electroliți în fecale, rehidratarea prin perfuzii intravenoase continue poate fi dificilă.

Octreotida controlează de obicei diareea, dar pot fi necesare doze mai mari. Respondenții raportează efecte pozitive ale octreotidei cu eliberare prelungită, 20-30 mg intramuscular o dată pe lună. Pacienții care iau octreotidă ar trebui să ia și enzime pancreatice, deoarece octreotida suprimă secreția de enzime pancreatice.

Rezecția tumorii este eficientă la 50% dintre pacienții cu boală localizată. În boala metastatică, rezecția tuturor tumorilor vizibile poate oferi o ameliorare temporară a simptomelor. O combinație de streptozocină și doxorubicină poate reduce diareea și volumul tumorii dacă se observă o ameliorare obiectivă (50-60%). Chimioterapia este ineficientă.

Tratamentul medicamentos și preoperator al VIPomului constă în transfuzii masive de fluide și electroliți, uneori se utilizează glucocorticoizi. Chimioterapia pentru VIPomul metastatic malign se efectuează cu ajutorul streptozotocinei. Aceasta din urmă determină într-o oarecare măsură remisia procesului la 50% dintre pacienți.

Tratamentul chirurgical al vipomului este eficient numai prin îndepărtarea radicală a întregului țesut tumoral funcțional, ceea ce nu este întotdeauna posibil. În absența unei tumori cu manifestări clinice și de laborator evidente ale bolii, se recomandă rezecția distală a pancreasului.