Tuberculoza pulmonară

Tuberculomul pulmonar este o formă clinică de tuberculoză în care în țesutul pulmonar se formează o formațiune cazeo-necrotică cu un diametru mai mare de 12 mm, separată de țesutul pulmonar adiacent printr-o capsulă cu două straturi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Tuberculomul este detectat la 2-6% dintre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză respiratorie, în principal la adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani. Mai mult de jumătate dintre pacienți sunt detectați în timpul examinărilor fluorografice de control, deoarece majoritatea nu prezintă semne clinice evidente ale bolii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze tuberculomi pulmonari

Dezvoltarea tuberculomului apare pe fondul unei reacții hiperergice a elementelor celulare ale țesutului pulmonar la micobacteriile tuberculoase și a unei activități crescute a proceselor fibroplastice în zona inflamației tuberculoase. Formarea tuberculomului poate fi facilitată de un tratament inadecvat al bolii, ceea ce duce la o conservare mai lungă a populației de agenți patogeni în zona afectată.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

În cazul dezvoltării inverse incomplete a inflamației tuberculoase, resorbția și reducerea dimensiunii infiltratului sunt combinate cu o creștere a volumului masei cazeo-necrotice în secțiunile sale centrale. O astfel de dinamică se observă în prezența unor tulpini de micobacterii extrem de virulente în infiltrat, precum și cu o tensiune crescută a imunității celulare generale și locale. În jurul zonei centrale de necroză cazeoasă apare un strat de granulație, iar de-a lungul marginilor sale exterioare se formează fibre de colagen și începe să se formeze un strat fibros subțire.

Un mic infiltrat cu modificări cazeo-necrotice pronunțate în centru se poate forma și atunci când mai multe focare cazeoase se unesc. Un astfel de infiltrat se încapsulează destul de rapid și se transformă într-un tuberculom.

Capsula tuberculomului este formată din două straturi. Stratul interior, format din granulații tuberculoase, înconjoară miezul cazeos al tuberculomului. Stratul exterior, reprezentat de fibre fibroase situate concentric, separă tuberculomul de țesutul pulmonar adiacent ușor modificat. Un miez cazeos masiv și o capsulă fibroasă subțire (1-1,5 mm), bine formată, sunt caracteristici morfologice ale celui mai frecvent tip de tuberculom - cazeomul. Pentru tipul infiltrativ-pneumonic de tuberculom, sunt caracteristice zonele alternante de necroză cazeoasă cu tuberculi cu celule epitelioide și o capsulă slab dezvoltată.

Tuberculoamele care se formează din infiltrate și focare sunt de obicei numite adevărate. Din punct de vedere patomorfologic, se disting mai multe tipuri de tuberculoame adevărate: solitare (omogene și stratificate) și conglomerate (omogene și stratificate).

Un tuberculom omogen solitar este reprezentat de un focar cazeos-necrotic rotund, înconjurat de o capsulă bistratificată. Un tuberculom omogen conglomerat este format din mai multe focare cazeoase mici, unite printr-o singură capsulă bistratificată. În tuberculoamele stratificate, miezul cazeos este înconjurat de straturi concentrice de fibre fibroase de colagen, care alternează cu straturi de necroză cazeoasă. Aceasta indică o evoluție ondulatorie a procesului.

În multe tuberculoame progresive, se pot găsi zone de distrugere care se formează ca urmare a topirii maselor cazeoase și a resorbției lor de către fagocite. Astfel de procese apar doar în secțiunile periferice; nu există vase de sânge în secțiunile centrale ale tuberculoamelor, iar enzimele proteolitice și fagocitele nu pătrund în aceste secțiuni. Drept urmare, degradarea în tuberculom are o localizare marginală. Când capsula tuberculomului se topește, apar condiții pentru comunicarea dintre cavitatea carioasă și bronhie. În acest caz, masele cazeoase sunt respinse în lumenul bronhiei și dimensiunea cavității carioase crește.

Diverse efecte adverse care suprimă imunitatea celulară și modifică fondul hormonal din organism pot duce la o progresie semnificativă a tuberculomului cu dezvoltarea pneumoniei cazeoase sau a tuberculozei cavernoase, cu transformare ulterioară în tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânilor.

Cursul staționar al acestei forme de tuberculoză este caracterizat prin absența infiltrării perifocale și a semnelor de degradare a tuberculomului. În țesutul care înconjoară tuberculomul, sunt vizibile modificări cauzate de pneumofibroză, precum și focare dense fără semne evidente de activitate.

În cazul unei evoluții regresive constant a tuberculomului, masele cazeoase devin în cele din urmă mai dense și fragmentate, dimensiunea tuberculomului scade lent și se saturează treptat cu săruri de calciu. În locul acestuia se poate forma un focar fibros dens sau o zonă de pneumofibroză limitată. Uneori, în cazul unei evoluții regresive a tuberculomului, masele cazeoase pot fi aproape complet respinse, după care rămâne o cavitate mică cu pereți subțiri, ai cărei pereți sunt fosta capsulă a tuberculomului. Ulterior, o astfel de cavitate se cicatrizează cel mai adesea. Odată cu involuția tuberculomului, în țesutul pulmonar înconjurător se detectează de obicei câteva focare fibroase, cordoane formate din vase mici obliterate și bronhii.

O variantă particulară de tuberculom este considerată a fi o cavernă umplută, numită tuberculom fals sau pseudo-tuberculom. Caverna blocată se umple treptat cu mase necrotice, limfă și elemente celulare și se transformă într-o formațiune rotunjită, volumetrică, delimitată de țesutul înconjurător. Stratul fibros care înconjoară un astfel de tuberculom fals este de obicei destul de lat, iar masele cazeoase nu prezintă septuri alveolare și alte elemente structurale ale țesutului pulmonar.

Evoluția clinică a tuberculomului poate fi progresivă, staționară sau regresivă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome tuberculomi pulmonari

Natura izolată a leziunii provoacă la mulți pacienți o evoluție cronică a tuberculomului, cu simptome reduse, adesea inaperceptivă. Exacerbarea apare de obicei sub influența factorilor nefavorabili ai mediului extern și intern, care reduc probabilitatea limitării inflamației specifice în plămâni. Pacienții prezintă slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, pierdere în greutate și uneori o creștere a temperaturii corpului la 37,5-37,8 °C. Pot apărea dureri în piept asociate cu respirația, tuse (seacă sau cu o cantitate mică de spută). În cazuri rare, apare hemoptizie. Rezultatele unui examen fizic al plămânilor depind de dimensiunea tuberculomului, localizarea acestuia și faza procesului tuberculos.

[ 15 ]

Diagnostice tuberculomi pulmonari

Principalul sindrom radiologic în tuberculom este o înnegrire limitată (focală), adesea localizată subpleural, în segmentele 1, 2 sau 6. Există tuberculoame mici (diametru până la 2 cm), medii (diametru 2-4 cm) și mari (diametru mai mare de 4 cm), care pot fi simple sau multiple.

O formă rotundă, regulată, de înnegrire corespunde unui tuberculom solitar. O formă neregulată și un contur exterior policiclic sunt caracteristice unui tuberculom conglomerat. Adesea se detectează o cavitate de descompunere, care este situată excentric și poate avea o formă diferită. Când masele cazeoase sunt respinse prin bronhie, cavitatea de descompunere este situată în apropierea gurii bronhiei drenante.

Contururile tuberculomului sunt de obicei clare. Estomparea contururilor indică infiltrare perifocală, care apare în timpul progresiei tuberculomului. Atunci când se detectează și o „cale” către rădăcina plămânului sub forma compactărilor perivasculare și peribronșice cu focare de însămânțare în țesutul pulmonar înconjurător.

Inomogenitatea umbrei unui tuberculom se poate datora eterogenității maselor cazeoase: prezența firelor fibroase, a calcificărilor și a zonelor de distrugere.

O caracteristică importantă a imaginii radiologice a tuberculomului este prezența câtorva focare polimorfe și a pneumofibrozei în țesutul pulmonar înconjurător.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]