Pneumonie la un copil

Pneumonia la copil este o boală infecțioasă acută de origine predominant bacteriană, caracterizată prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor, tulburări respiratorii și exudație intraalveolară, precum și modificări infiltrative pe radiografiile toracice. Prezența semnelor radiografice de infiltrare a parenchimului pulmonar este „standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei, permițând distingerea acesteia de bronșită și bronșiolită.

Codul ICD-10

• J12 Pneumonie virală, neclasificată în altă parte.
• J13 Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae.
• J15 Pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte.
• J16 Pneumonie cauzată de alte organisme infecțioase, neclasificată în altă parte.
• J17 Pneumonie în boli clasificate în altă parte.
• J18 Pneumonie, nespecificată.

Epidemiologia pneumoniei la copii

Pneumonia este diagnosticată în aproximativ 15-20 de cazuri la 1000 de copii în primul an de viață, aproximativ 36-40 de cazuri la 1000 de copii de vârstă preșcolară, iar în școală și adolescență, diagnosticul de „pneumonie” se stabilește în aproximativ 7-10 cazuri la 1000 de copii și adolescenți.

Incidența pneumoniei spitalicești depinde de contingentul și vârsta pacienților (reprezintă până la 27% din totalul infecțiilor nosocomiale), fiind cea mai mare la copiii mici, în special la nou-născuți și prematuri, precum și la copiii care au suferit intervenții chirurgicale, traume, arsuri etc.

Mortalitatea prin pneumonie (inclusiv gripă) este în medie de 13,1 la 100.000 de locuitori. Mai mult, cea mai mare mortalitate se observă în primii 4 ani de viață (ajungând la 30,4 la 100.000 de locuitori), iar cea mai mică (0,8 la 100.000 de locuitori) se observă la vârsta de 10-14 ani.

Mortalitatea prin pneumonia nosocomială, conform Sistemului Național de Supraveghere a Infecțiilor Nosocomiale din SUA, la începutul secolului trecut și al secolului actual a fost de 33-37%. În Federația Rusă, mortalitatea prin pneumonia nosocomială la copii în această perioadă nu a fost studiată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele pneumoniei la copii

Cei mai comuni agenți patogeni ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli etc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti etc. Cu toate acestea, este necesar să se țină cont de faptul că etiologia pneumoniei la copii și adolescenți este foarte strâns legată de vârstă.

În primele 6 luni de viață ale unui copil, rolul etiologic al pneumococului și Haemophilus influenzae este nesemnificativ, deoarece anticorpii împotriva acestor agenți patogeni sunt transmiși de la mamă in utero. Rolul principal la această vârstă îl au E. coli, K. pneumoniae și S. aureus. Semnificația etiologică a fiecăruia dintre ei nu depășește 10-15%, dar sunt cei care provoacă cele mai severe forme ale bolii, complicate de dezvoltarea șocului toxic infecțios și a distrugerii pulmonare. Un alt grup de pneumonii la această vârstă este pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici, în principal C. trachomatis, cu care copiii se infectează de la mame intranatal, rareori în primele zile de viață. Infecția cu P. carinii este, de asemenea, posibilă, ceea ce este deosebit de semnificativ la copiii prematuri.

Începând de la 6 luni și până la 6-7 ani, pneumonia este cauzată în principal de S. pneumoniae (60%). Adesea, se izolează și Haemophilus influenzae acapsular. H. influenzae tip b este detectat mai rar (7-10%), acesta provocând de obicei pneumonie severă complicată prin distrugerea plămânilor și pleurezie.

Pneumonia cauzată de S. aureus și S. pyogenis este detectată în 2-3% din cazuri, de obicei ca complicații ale infecțiilor virale severe, cum ar fi gripa, varicela, rujeola și herpesul. Pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici la copiii de această vârstă este cauzată în principal de M. pneumoniae și C. pneumoniae. Trebuie menționat că rolul M. pneumoniae a crescut evident în ultimii ani. Infecția cu Mycoplasma este diagnosticată în principal în al doilea sau al treilea an de viață, iar infecția cu C. pneumoniae este diagnosticată la copiii cu vârsta peste 5 ani.

La copiii din această grupă de vârstă, virusurile pot fi atât o cauză independentă a bolii, cât și un participant la asociațiile virale-bacteriene. Virusul sincițial respirator (RS) este de cea mai mare importanță, apărând în aproximativ jumătate din cazurile de origine virală și virală-bacteriană. Într-un sfert din cazuri, factorul etiologic îl reprezintă virusurile parainfluenzale de tipurile 1 și 3. Virusurile gripale A și B și adenovirusurile joacă un rol minor. Rinovirusurile, enterovirusurile și coronavirusurile sunt rareori detectate. A fost descrisă și pneumonia cauzată de virusurile rujeolei, rubeolei și varicelei. După cum am menționat deja, pe lângă semnificația sa etiologică independentă, infecția virală respiratorie la copiii mici și preșcolari este un fond aproape obligatoriu pentru dezvoltarea inflamației bacteriene.

Cauzele pneumoniei la copiii cu vârsta peste 7 ani și adolescenți nu sunt practic diferite de cele de la adulți. Cel mai adesea, pneumonia este cauzată de S. pneumoniae (35-40%) și M. pneumoniae (23-44%), mai rar de C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae tip b, iar agenți patogeni precum Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli etc.) și S. aureus nu sunt practic întâlniți.

Pneumonia la pacienții cu imunodeficiență merită o mențiune specială. La copiii cu imunodeficiențe celulare primare, la pacienții infectați cu HIV și la pacienții cu SIDA, pneumonia este cel mai adesea cauzată de ciupercile Pneumocysticus carinii și Candida, precum și de M. avium-intracellare și citomegalovirus. În imunodeficiența umorală, cel mai adesea se izolează S. pneumoniae, precum și stafilococi și enterobacterii, iar în neutropenie, enterobacterii și ciuperci gram-negative.

Cauzele pneumoniei comunitare la pacienții cu imunodeficiență

Grupuri de pacienți	Agenți patogeni
Pacienți cu imunodeficiență celulară primară	Ciupercile Pneumocystis Candida
Pacienți cu imunodeficiență umorală primară	Pneumococi Stafilococi Enterobacterii
Pacienți cu imunodeficiență dobândită (infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocystis Cytomegalovirusuri Mycobacterium tuberculosis Ciuperci Candida
Pacienți cu neutropenie	Enterobacteriile Gram-negative Ciupercile din genul Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza pneumoniei la copii

Printre caracteristicile patogenezei pneumoniei la copiii mici, cea mai importantă este nivelul scăzut de protecție antiinfecțioasă. În plus, se poate observa insuficiența relativă a clearance-ului mucociliar, în special în infecțiile virale respiratorii, cu care, de regulă, începe pneumonia la un copil. Tendința la edemul membranei mucoase a tractului respirator și formarea sputei vâscoase contribuie, de asemenea, la perturbarea clearance-ului mucociliar.

Există patru cauze principale cunoscute ale pneumoniei:

• aspirarea secrețiilor orofaringiene;
• inhalarea unui aerosol care conține microorganisme;
• răspândirea hematogenă a microorganismelor dintr-o sursă de infecție extrapulmonară;
• răspândirea directă a infecției de la organele afectate adiacente.

La copii, microaspirația secrețiilor orofaringiene este de cea mai mare importanță. Aspirația unor cantități mari din conținutul căilor respiratorii superioare și/sau al stomacului este tipică pentru nou-născuți și sugari. Mai puțin frecventă este aspirația în timpul hrănirii și/sau vărsăturile și regurgitarea. La copiii mici și preșcolari, obstrucția căilor respiratorii este de cea mai mare importanță, în special în cazul sindromului bronho-obstructiv.

Factori care predispozează la aspirație/microaspirație

• Encefalopatie de diverse origini (posthipoxică, cu malformații cerebrale și boli ereditare, sindrom convulsiv).
• Disfagie (sindrom de vărsături și regurgitare, fistule esofago-traheale, acalazie cardică, reflux gastroesofagian).
• Sindromul bronho-obstructiv în infecțiile respiratorii, inclusiv virale.
• Încălcări mecanice ale barierelor de protecție (sondă nazogastrică, intubație traheală, traheostomie, esofagogastroduodenoscopie).
• Vărsături repetate cu pareză intestinală, boli infecțioase și somatice severe.

Ce cauzează pneumonia?

Simptomele pneumoniei la copii

Simptomele clasice ale pneumoniei la copii sunt nespecifice - dificultăți de respirație, tuse (cu sau fără spută), febră, slăbiciune și simptome de intoxicație. Pneumonia trebuie suspectată dacă un copil dezvoltă tuse și/sau dificultăți de respirație, în special în combinație cu febră. Modificările corespunzătoare de percuție și auscultație la nivelul plămânilor, și anume scurtarea sunetului de percuție, slăbirea sau, dimpotrivă, apariția respirației bronșice, crepitații sau raluri fine cu bule, sunt determinate doar în 50-77% din cazuri. Trebuie reținut că în copilăria timpurie, în special la copiii din primele luni de viață, aceste manifestări sunt tipice pentru aproape orice infecție respiratorie acută, iar modificările fizice ale plămânilor cu pneumonie în majoritatea cazurilor (cu excepția pneumoniei lobare) sunt practic imposibil de distins de modificările din bronșită.

Simptomele pneumoniei spitalicești (nozocomiale) la copii

Conform OMS, simptomele pneumoniei la copii sunt caracterizate prin următoarele semne:

• o stare febrilă cu o temperatură corporală peste 38 °C timp de 3 zile sau mai mult;
• dificultăți de respirație (cu o frecvență respiratorie mai mare de 60 pe minut pentru copiii sub 3 luni, mai mare de 50 pe minut pentru copiii sub 1 an, mai mare de 40 pe minut pentru copiii sub 5 ani);
• retracția zonelor complacente ale toracelui.

Clasificare

Pneumonia la copii este de obicei împărțită, în funcție de condițiile de apariție, în dobândită în comunitate (la domiciliu) și dobândită în spital (spitalicească, nosocomială). Excepție face pneumonia la nou-născuți, care este împărțită în congenitală și dobândită (postnatală). Pneumonia postnatală, la rândul ei, poate fi, de asemenea, dobândită în comunitate și dobândită în spital.

Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) este o boală care se dezvoltă în condițiile normale ale vieții unui copil. Pneumonia nosocomială (PAS) este o boală care se dezvoltă după ce un copil se află în spital timp de trei zile sau în primele trei zile după externare.

Se obișnuiește să se considere pneumonia spitalicească asociată ventilatorului (VAHP) și pneumonia spitalicească neasociată ventilatorului (VnAHP). Există VAHP precoce, care se dezvoltă în primele 3 zile de ventilație artificială (ALV), și VAHP tardivă, care se dezvoltă începând cu a 4-a zi de ALV.

Pneumonia poate afecta un întreg lob pulmonar (pneumonie lobară), unul sau mai multe segmente (pneumonie segmentară sau polisegmentară), alveole sau grupuri de alveole (pneumonie focală), adiacente bronhiilor (bronhopneumonie) sau poate implica țesutul interstițial (pneumonie interstițială). Aceste diferențe sunt evidențiate în principal prin examen fizic și radiografic.

Pe baza severității bolii, a gradului de afectare a parenchimului pulmonar, a prezenței intoxicației și a complicațiilor, se disting pneumoniile ușoare și severe, necomplicate și complicate.

Complicațiile pneumoniei includ șocul toxic infecțios cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe, distrugerea parenchimului pulmonar (bule, abcese), implicarea pleurei în procesul infecțios cu dezvoltarea pleureziei, empiemului sau pneumotoraxului, mediastinitei etc.

Tipuri de pneumonie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicațiile pneumoniei la copii

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Distrucție intrapulmonară

Distrucțiile intrapulmonare sunt supurații cu formarea de bule sau abcese la locul infiltrării celulare în plămâni, cauzate de unele serotipuri de pneumococ, stafilococ, H. influenzae tip b, streptococ hemolitic, Klebsiella și Pseudomonas aeruginosa. Supurațiile pulmonare sunt însoțite de febră și leucocitoză neutrofilă până la golire, care are loc fie în bronhie, însoțită de tuse accentuată, fie în cavitatea pleurală, provocând piopneumotorax.

Pleurezia sinpneumonică

Pleurezia sinpneumonică poate fi cauzată de orice bacterii și virusuri, de la pneumococ la micoplasmă și adenovirus. Exudatul purulent se caracterizează prin pH scăzut (7,0-7,3), citoză peste 5000 de leucocite în 1 μl. În plus, exudatul poate fi fibrinos-purulent sau hemoragic. Cu o terapie antibacteriană adecvată, exudatul își pierde natura purulentă, iar pleurezia se rezolvă treptat. Cu toate acestea, recuperarea completă are loc în 3-4 săptămâni.

Pleurezie metapneumonică

Pleurezia metapneumonică se dezvoltă de obicei în stadiul de rezoluție a pneumoniei pneumococice, mai rar - a pneumoniei hemofile. Rolul principal în dezvoltarea sa aparține proceselor imunologice, în special formării complexelor imune în cavitatea pleurală pe fondul dezintegrării celulelor microbiene.

După cum am menționat deja, pleurezia metapneumonică se dezvoltă în stadiul de rezoluție a pneumoniei după 1-2 zile de temperatură normală sau subnormală. Temperatura corpului crește din nou la 39,5-40,0 °C, iar starea generală este afectată. Perioada febrilă durează în medie 7 zile, iar terapia antibacteriană nu are niciun efect asupra acesteia. Radiologic, se detectează pleurezie cu flocuri de fibrină; la unii copii, ecocardiografia relevă pericardită. În analiza sângelui periferic, numărul de leucocite este normal sau scăzut, iar VSH-ul este crescut la 50-60 mm/h. Resorbția fibrinei are loc lent, pe parcursul a 6-8 săptămâni, datorită activității fibrinolitice scăzute a sângelui.

Piopneumotorax

Piopneumotoraxul se dezvoltă ca urmare a pătrunderii unui abces sau a unei bule în cavitatea pleurală. Există o creștere a cantității de aer din cavitatea pleurală și, ca urmare, o deplasare a mediastinului.

Piopneumotoraxul se dezvoltă de obicei pe neașteptate: sindromul durerii, insuficiența respiratorie până la insuficiența respiratorie apar acut. În cazul piopneumotoraxului valvular tensionat, este indicată decompresia urgentă.

Simptomele pneumoniei

Diagnosticul pneumoniei la copii

În timpul examenului fizic, se acordă o atenție deosebită identificării următoarelor semne:

• scurtarea (matizarea) sunetului de percuție pe zona afectată a plămânului;
• respirație bronșică locală, raluri sonore fine cu bule sau crepitații inspiratorii în timpul auscultării;
• bronhofonie crescută și fremitus vocal la copiii mai mari.

În majoritatea cazurilor, severitatea acestor simptome depinde de mulți factori, inclusiv severitatea bolii, prevalența procesului, vârsta copilului, prezența bolilor concomitente. Este important de reținut că simptomele fizice și tusea pot lipsi la aproximativ 15-20% dintre pacienți.

La toți pacienții cu suspiciune de pneumonie trebuie efectuat un test de sânge periferic. O numărătoare a leucocitelor de aproximativ 10-12x10 ⁹ /l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană. Leucopenia mai mică de 3x10 ⁹ /l sau leucocitoza mai mare de 25x10 ⁹ /l sunt semne prognostice nefavorabile.

Radiografia toracică este principala metodă de diagnostic pentru pneumonie. Principalul semn de diagnostic este infiltratul inflamator. În plus, sunt evaluate următoarele criterii, care indică severitatea bolii și ajută la alegerea terapiei antibacteriene:

• infiltrarea pulmonară și prevalența acesteia;
• prezența sau absența revărsatului pleural;
• prezența sau absența distrugerii parenchimului pulmonar.

Radiografiile repetate ne permit să evaluăm dinamica procesului în contextul tratamentului efectuat și a completitudinii recuperării.

Astfel, criteriile clinice și radiologice pentru diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate sunt considerate a fi prezența unor modificări pulmonare de natură infiltrativă, relevate prin radiografie toracică, în combinație cu cel puțin două dintre următoarele semne clinice:

• debut febril acut al bolii (T>38,0 °C);
• tuse;
• semne auscultatorii de pneumonie;
• leucocitoză > 10x10 ⁹ /l și/sau deplasare a benzii > 10%. Este important de reținut că un diagnostic clinic și radiologic nu poate fi echivalat cu un diagnostic etiologic!

Un test biochimic de sânge este o metodă standard de examinare a copiilor cu pneumonie severă care necesită spitalizare. Se determină activitatea enzimelor hepatice, nivelul creatininei și ureei și electroliții din sânge. În plus, se determină echilibrul acido-bazic al sângelui. La copiii mici, se efectuează pulsoximetria.

Hemoculturile se efectuează numai în pneumoniile severe și, dacă este posibil, înainte de utilizarea antibioticelor, pentru a stabili un diagnostic etiologic.

Examinarea microbiologică a sputei în pediatrie nu este utilizată pe scară largă din cauza dificultăților tehnice în colectarea sputei de la copii cu vârsta sub 7-10 ani. Se efectuează în principal în timpul bronhoscopiei. Materialul pentru studiu este spută expectorată, aspirate din nazofaringe, traheostomie și tub endotraheal, precum și culturi din puncție pleurală.

Metodele serologice de cercetare sunt, de asemenea, utilizate pentru a determina etiologia bolii. O creștere a titrurilor de anticorpi specifici în serurile pereche prelevate în perioada acută și în perioada de recuperare poate indica o infecție cu micoplasma, chlamydia sau legionella. Această metodă, însă, nu afectează tactica de tratament și are doar o semnificație epidemiologică.

Tomografia computerizată are o sensibilitate de 2 ori mai mare în detectarea focarelor de infiltrare în lobii inferiori și superiori ai plămânilor. Este utilizată în diagnosticul diferențial.

Fibrobronhoscopia și alte tehnici invazive sunt utilizate pentru a obține material pentru examen microbiologic la pacienții cu tulburări imune severe și pentru diagnostic diferențial.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copii este strâns legat de vârsta copilului, deoarece este determinat de caracteristicile patologiei pulmonare în diferite perioade de vârstă.

În copilărie, nevoia de diagnostic diferențial apare în cazul bolilor care sunt dificil de tratat cu tratamentul standard. În aceste cazuri, trebuie reținut că, în primul rând, pneumonia poate complica o altă patologie și, în al doilea rând, manifestările clinice ale insuficienței respiratorii pot fi cauzate de alte afecțiuni:

• aspiraţie;
• corp străin în bronhii;
• fistulă traheoesofagiană nediagnosticată anterior, reflux gastroesofagian;
• malformații ale plămânilor (emfizem lobar, colobom), inimii și vaselor mari;
• fibroză chistică și deficit de aganistripsină.

La copiii cu vârsta de 2-3 ani și peste, trebuie excluse următoarele:

• Sindromul Kartagener;
• hemosideroză pulmonară;
• alveolită nespecifică;
• IgA pentru imunodeficiența selectivă.

Căutarea diagnostică la pacienții de această vârstă se bazează pe examinarea endoscopică a traheei și bronhiilor, scintigrafia și angiografia plămânilor, testele pentru fibroza chistică, determinarea concentrației de aganititripsină etc. În cele din urmă, la toate grupele de vârstă este necesară excluderea tuberculozei pulmonare.

La pacienții cu deficiențe imune severe, când apar dificultăți de respirație și modificări infiltrative focale în plămâni, este necesar să se excludă:

• progresia bolii subiacente;
• implicarea plămânilor în procesul patologic subiacent (de exemplu, în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv);
• consecințele terapiei (leziuni pulmonare induse de medicamente, pneumonită cauzată de radiații).

Diagnosticul pneumoniei

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tratamentul pneumoniei la copii

Tratamentul pneumoniei la copii începe cu stabilirea locului unde va fi efectuată (în caz de pneumonie comunitară) și prescrierea imediată a terapiei antibacteriene oricărui pacient cu suspiciune de pneumonie.

Indicațiile pentru spitalizarea pentru pneumonie la copii sunt severitatea bolii, precum și prezența factorilor de risc pentru o evoluție nefavorabilă a bolii (factori de risc modificatori). Acestea includ:

• vârsta copilului este mai mică de 2 luni, indiferent de severitatea și prevalența procesului;
• copilul are sub 3 ani și prezintă leziuni pulmonare lobare;
• afectarea a doi sau mai mulți lobi ai plămânilor (indiferent de vârstă);
• copii cu encefalopatie severă de orice origine;
• copii în primul an de viață cu infecție intrauterină;
• copii cu hipotrofie de gradul II-III de orice origine;
• copii cu malformații congenitale, în special cu defecte congenitale ale inimii și vaselor mari de sânge;
• copii care suferă de boli pulmonare cronice (inclusiv displazie bronhopulmonară și astm bronșic), ale sistemului cardiovascular, ale rinichilor, precum și de boli oncohematologice;
• pacienți cu imunodeficiență (tratament pe termen lung cu glucocorticoizi, citostatice);
• imposibilitatea îngrijirii adecvate și a respectării tuturor prescripțiilor medicale la domiciliu (familii defavorizate social, condiții sociale și de viață precare, opinii religioase ale părinților etc.);

Indicația de spitalizare în unitatea de terapie intensivă (UTI) sau în unitatea de terapie intensivă (UTI), indiferent de factorii de risc modificatori, este suspiciunea de pneumonie în prezența următoarelor simptome:

• frecvență respiratorie mai mare de 80 pe minut pentru copiii din primul an de viață și mai mare de 60 pe minut pentru copiii cu vârsta peste un an;
• retracția fosei jugulare în timpul respirației;
• respirație geamătă, tulburări ale ritmului respirator (apnee, gâfâieli);
• semne de insuficiență cardiovasculară acută;
• hipotermie incontrolabilă sau progresivă;
• tulburări de conștiență, convulsii.

Indicația pentru spitalizare în departamentul de chirurgie sau în unitatea de terapie intensivă/ATI cu posibilitatea acordării îngrijirilor chirurgicale adecvate este dezvoltarea complicațiilor pulmonare (pleurezie sinpneumonică, pleurezie metapneumonică, empiem pleural, distrucție pulmonară etc.).

Tratamentul antibacterian al pneumoniei la copii

Principala metodă de tratare a pneumoniei la copii este terapia antibacteriană, care se prescrie empiric până la obținerea rezultatelor testelor bacteriologice. După cum se știe, rezultatele testelor bacteriologice devin cunoscute la 2-3 zile sau mai mult după recoltarea materialului. În plus, în marea majoritate a cazurilor de boală ușoară, copiii nu sunt spitalizați și nu se efectuează teste bacteriologice. De aceea este atât de important să se cunoască etiologia probabilă a pneumoniei la diferite grupe de vârstă.

Indicațiile pentru înlocuirea antibioticului/antibioticelor sunt absența unui efect clinic în decurs de 36-72 de ore, precum și apariția efectelor secundare.

Criterii pentru lipsa efectului terapiei antibacteriene:

• menținerea temperaturii corpului peste 38°C;
• deteriorarea stării generale;
• modificări crescânde ale plămânilor sau ale cavității pleurale;
• creșterea dificultăților de respirație și a hipoxemiei.

Dacă prognosticul este nefavorabil, tratamentul se efectuează conform principiului dezescaladării, adică se începe cu medicamente antibacteriene cu spectru de acțiune cât mai larg, urmate de o trecere la medicamente cu un spectru mai restrâns.

Etiologia pneumoniei la copii în primele 6 luni de viață face ca medicamentele de elecție să fie chiar și pentru pneumonia ușoară amoxicilină protejată de inhibitori (amoxicilină + acid clavulanic) sau cefalosporină de a doua generație (cefuroximă sau cefazolină), iar pentru pneumonia severă - cefalosporine de a treia generație (ceftriaxonă, cefotaximă) în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide, sau în combinație amoxiclav + acid clavulanic cu aminoglicozide.

La un copil sub 6 luni cu temperatură normală sau subfebrilă, în special în prezența sindromului obstructiv și a indiciilor de chlamidie vaginală la mamă, se poate lua în considerare o pneumonie cauzată de C. trachomatis. În aceste cazuri, este recomandabil să se prescrie imediat un antibiotic macrolidic (azitromicină, roxitromicină sau spiramicină) pe cale orală.

La sugarii prematuri, trebuie avută în vedere posibilitatea unei pneumonii cauzate de P. carinii. În acest caz, co-trimoxazolul este prescris împreună cu antibioticele. Dacă se confirmă etiologia pneumocystis, se utilizează monoterapia cu co-trimoxazol timp de cel puțin 3 săptămâni.

În pneumoniile complicate de prezența factorilor modificatori sau cu risc crescut de prognostic nefavorabil, medicamentele de elecție sunt amoxicilina protejată de inhibitori în combinație cu aminoglicozide sau cefalosporine de generația a treia sau a patra (ceftriaxonă, cefotaximă, cefepimă) în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide în funcție de severitatea bolii, carbapenemele (imipenem + cilastatină din prima lună de viață, meropenem din a doua lună de viață). În caz de etiologie stafilococică, se prescrie linezolid sau vancomicina separat sau în combinație cu aminoglicozide în funcție de severitatea bolii.

Medicamentele alternative, în special în cazurile de procese distructive în plămâni, sunt linezolid, vancomicin, carbapenemi.

Selecția medicamentelor antibacteriene la copiii din primele 6 luni de viață cu pneumonie

Formă de pneumonie	Medicamente la alegere	Terapie alternativă
Pneumonie tipică ușoară	Amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporine de a doua generație	Cefalosporine din generația II și III în monoterapie
Pneumonie tipică severă	Amoxicilină + acid clavulanic + aminoglicozidă sau cefalosporine de generația a III-a sau a IV-a în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide.	Carbapenemele
Pneumonie atipică	Antibiotic macrolidic	—
Pneumonie atipică la un copil prematur	Co-trimoxazol

La vârsta cuprinsă între 6-7 luni și 6-7 ani, atunci când se alege terapia antibacteriană inițială, se disting trei grupuri de pacienți:

• pacienți cu pneumonie ușoară care nu prezintă factori modificatori sau care prezintă factori modificatori de natură socială;
• pacienți cu pneumonie severă și pacienți cu factori modificatori care agravează prognosticul bolii;
• pacienți cu pneumonie severă și risc crescut de rezultate adverse.

Pentru pacienții din primul grup, cel mai potrivit este să se prescrie medicamente antibacteriene orale (amoxicilină, amoxicilină + acid clavulanic sau cefuroximă cefalosporină de a doua generație). Însă, în unele cazuri (lipsa de încredere în respectarea instrucțiunilor, o stare destul de gravă a copilului, refuzul părinților de a spitaliza etc.), se justifică o metodă de tratament pas cu pas: în primele 2-3 zile, antibioticele se administrează parenteral, iar apoi, când starea se ameliorează sau se stabilizează, același medicament se prescrie pe cale orală. Pentru aceasta, se utilizează amoxicilină + acid clavulanic, dar trebuie administrat intravenos, ceea ce este dificil acasă. Prin urmare, cefuroxima este prescrisă mai des.

Pe lângă β-lactamice, tratamentul poate fi efectuat și cu macrolide. Totuși, având în vedere semnificația etiologică a Haemophilus influenzae (până la 7-10%) la copiii din această grupă de vârstă, medicamentul de elecție pentru terapia empirică inițială este doar azitromicina, la care H. influenzae este sensibil. Alte macrolide reprezintă o alternativă în caz de intoleranță la antibioticele β-lactamice sau ineficacitatea acestora, de exemplu, în pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici M. pneumoniae și C. pneumoniae, ceea ce este destul de rar la această vârstă. În plus, dacă medicamentele de elecție sunt ineficiente, se utilizează cefalosporine de generația a treia.

Pacienților din al doilea grup li se administrează antibiotice parenteral sau se utilizează o metodă treptată. Medicamentele de elecție, în funcție de severitatea și prevalența procesului, de natura factorului modificator, sunt amoxicilină + acid clavulanic, ceftreaxonă, cefotaximă și cefuroximă. Medicamentele alternative, dacă terapia inițială este ineficientă, sunt cefalosporinele de a treia sau a patra generație, carbapenemele. Macrolidele sunt rareori utilizate în acest grup, deoarece marea majoritate a pneumoniilor cauzate de agenți patogeni atipici nu sunt severe.

Pacienților cu risc crescut de prognostic nefavorabil sau cu complicații purulente-distructive severe li se prescriu medicamente antibacteriene conform principiului dezescaladării, care implică utilizarea linezolidului la începutul tratamentului, singur sau în combinație cu un aminoglicozid, precum și o combinație de glicopeptide sau cefalosporine de generația a patra cu aminoglicozide. O alternativă este utilizarea carbapenemelor.

Selecția medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii cu vârsta cuprinsă între 6-7 luni și 6-7 ani

Formă de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie ușoară	Amoxicilină. Amoxicilină + acid clavulanic. Cefuroximă. Azitromicină.	Cefalosporine de a doua generație. Macrolide
Pneumonie severă și pneumonie în prezența factorilor modificatori	Amoxicilină + acid clavulanic. Cefuroximă sau ceftriaxonă. Cefotaximă.	Cefalosporine de generația a treia sau a patra, singure sau în combinație cu un aminoglicozid. Carbapeneme
Pneumonie severă cu risc ridicat de prognostic nefavorabil	Linezolid singur sau în combinație cu un aminoglicozid. Vancomicină singură sau în combinație cu un aminoglicozid. Cefepimă singură sau în combinație cu un aminoglicozid.	Carbapenemele

Atunci când se aleg medicamente antibacteriene pentru pneumonie la copiii cu vârsta peste 6-7 ani și adolescenți, se disting două grupuri de pacienți:

• cu pneumonie ușoară;
• cu pneumonie severă care necesită spitalizare sau cu pneumonie la un copil sau adolescent cu factori modificatori.

Antibioticele de elecție pentru primul grup sunt amoxicilina și amoxicilină + acid clavulanic sau macrolide. Medicamentele alternative sunt cefuroxima sau doxiciclina, precum și macrolidele dacă anterior au fost prescrise amoxicilină sau amoxicilină + acid clavulanic.

Antibioticele de elecție pentru al doilea grup sunt amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporinele de a doua generație. Medicamentele alternative sunt cefalosporinele de a treia sau a patra generație. Macrolidele ar trebui preferate în cazurile de intoleranță la antibioticele β-lactamice și în pneumonia cauzată probabil de M. pneumoniae și C. pneumoniae.

Selecția medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii și adolescenți (7-18 ani)

Formă de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie ușoară	Amoxicilină, amoxicilină, acid 4-clavulanic. Macrolide.	Macrolide. Cefuroximă. Doxacilină.
Pneumonie severă, pneumonie la copii și adolescenți cu factori modificatori	Amoxicilină 4-acid clavulanic. Cefalosporine generația II	Cefalosporine de generația a III-a sau a IV-a

La pacienții cu imunitate afectată, terapia empirică pentru pneumonie începe cu cefalosporine de generația a treia sau a patra, vancomicină sau linezolid în combinație cu aminoglicozide. Apoi, pe măsură ce agentul patogen este identificat, terapia este fie continuată, de exemplu, dacă pneumonia este cauzată de Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli etc.), S. aureus sau Streptococcus pneumoniae, fie se prescrie co-trimoxazol (20 mg/kg de trimetoprim) dacă se detectează pneumocistoză, sau se prescrie fluconazol pentru candidoză și amfotericină B pentru alte micoze. Dacă pneumonia este cauzată de agenți virali, se prescriu medicamente antivirale.

Durata curei de antibiotice depinde de eficacitatea acestora, severitatea procesului, complicațiile pneumoniei și contextul premorbid. Durata obișnuită este de 2-3 zile după obținerea unui efect stabil, adică aproximativ 6-10 zile. Pneumonia complicată și severă necesită de obicei o cură de terapie cu antibiotice de cel puțin 2-3 săptămâni. La pacienții cu imunitate afectată, cura de medicamente antibacteriene este de cel puțin 3 săptămâni, dar poate fi mai lungă.

Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru pneumonie la pacienții cu imunitate afectată

Natura imunodeficienței	Etiologia pneumoniei	Medicamente pentru terapie
Imunodeficiența celulară primară	Pneumocysta carinii. Ciuperci din genul Candida	Co-trimoxazol 20 mg/kg sub formă de trimetoprim. Fluconazol 10-12 mg/kg sau amfotericină B în doze crescătoare, începând cu 150 U/kg și până la 500 sau 1000 U/kg.
Imunodeficiența umorală primară	Enterobacterii (K. pneumoniae, E. coli etc.). Stafilococi (S. aureus, S. epidermidis etc.). Pneumococi	Cefalosporine de generația a 111-a sau a IV-a în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Amoxicilină + acid clavulanic în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide.
Imunodeficiență dobândită (pacienți infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocystis. Citomegalovirusuri. Herpesvirusuri. Ciuperci Candida.	Co-trimoxazol 20 mg/kg sub formă de trimetoprim. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazol 10-12 mg/kg sau amfotericină B în doze crescătoare, începând cu 150 U/kg și până la 500 sau 1000 U/kg.
Neutropenie	enterobacterii gram-negative. Ciuperci din genul Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporine de generația a treia sau a patra în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Amfotericină B în doze crescătoare, începând de la 150 U/kg și până la 500 sau 1000 U/kg.

Doze, căi și frecvență de administrare a medicamentelor antibacteriene pentru pneumonia dobândită în comunitate la copii și adolescenți

Pregătire	Doze	Calea de administrare	Frecvența administrării
Penicilina și derivații săi
Amoxicilină	25-50 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 8 ore.	Interior	De 3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	20-40 mg/kg greutate corporală (pentru amoxicilină). Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani cu pneumonie ușoară, 0,625 g la fiecare 8 ore sau 1 g la fiecare 12 ore.	Interior	De 2-3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	30 mg/kg greutate corporală (pentru amoxicilină). Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 1,2 g la fiecare 8 sau 6 ore.	I/V	De 2-3 ori pe zi
Cefalosporinele generației I și II
Cefazolină	60 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 1-2 g la fiecare 8 ore.	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Cefuroximă	50-100 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,75-1,5 g la fiecare 8 ore.	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Cefuroximă	20-30 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore.	Interior	De 2 ori pe zi
Cefalosporine de a treia generație
Cefotaximă	50-100 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 2 g la fiecare 8 ore.	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Ceftriaxonă	50-75 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 1-2 g o dată pe zi.	I/m, IV	1 dată pe zi
Cefalosporine de generația a IV-a
Cefepimă	100-150 mg/kg greutate corporală. Pentru copii peste 12 ani, 1-2 g la fiecare 12 ore.	I/V	De 3 ori pe zi

Carbapenemele
Imipenem	30-60 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,5 g la fiecare 6 ore.	I/m, IV	De 4 ori pe zi
Meropenem	30-60 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 1 g la fiecare 8 ore.	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Glicopeptide
Vancomicină	40 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 1 g la fiecare 12 ore.	I/m, IV	De 3-4 ori pe zi
Oxazolidinone
Linezolid	10 mg/kg greutate corporală	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Aminoglicozide
Gentamicină	5 mg/kg greutate corporală	I/m, IV	De 2 ori pe zi
Amikacină	15-30 mg/kg greutate corporală	I/m, IV	De 2 ori pe zi
Netilmicină	5 mg/kg greutate corporală	I/m, IV	De 2 ori pe zi
Macrolide
Eritromicină	40-50 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 6 ore.	Interior	De 4 ori pe zi
Spiramicină	15.000 UI/kg greutate corporală. Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani, 500.000 UI la fiecare 12 ore.	Interior	De 2 ori pe zi
Roxitromicină	5-8 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore.	Interior	De 2 ori pe zi
Azitromicină	10 mg/kg greutate corporală în prima zi, apoi 5 mg/kg greutate corporală pe zi timp de 3-5 zile. Pentru copiii peste 12 ani, 0,5 g o dată pe zi, în fiecare zi.	Interior	1 dată pe zi

Tetracicline
Doxiciclină	5 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,5-1 g la fiecare 8-12 ore.	Interior	De 2 ori pe zi
Doxiciclină	2,5 mg/kg greutate corporală. Pentru copii cu vârsta peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore.	I/V	De 2 ori pe zi
Medicamente antibacteriene din diferite grupuri
Co-trimoxazol	20 mg/kg greutate corporală (sub formă de trimetoprim)	Interior	De 4 ori pe zi
Amfotericină B	Se începe cu 100.000-150.000 UI, crescând treptat cu 50.000 UI per administrare, o dată la 3 zile, până la 500.000-1.000.000 UI.	I/V	1 dată la 3-4 zile
Fluconazol	6-12 mg/kg greutate corporală	IV, oral	1 dată pe zi

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratament antiviral pentru pneumonie la copii

Medicamentele antivirale sunt prescrise în următoarele cazuri:

• dovezi de laborator sau clinice convingătoare ale etiologiei virale a pneumoniei;
• pneumonie virală-bacteriană severă.

În cazul etiologiei gripale stabilite sau foarte probabile, copiilor cu vârsta peste un an li se prescrie rimantadină. În plus, începând cu primele zile de viață, se poate utiliza interferonul α recombinant - Viferon. Indicațiile pentru utilizarea sa sunt infecțiile cu rinovirus, coronavirus, RS și adenovirus, gripa și parainfluenza. Viferon este prescris copiilor sub 3 ani în doză de 150.000 UI de 2 ori pe zi în supozitoare timp de 5 zile, copiilor peste 3 ani în doză de 500.000 UI de 2 ori pe zi în supozitoare timp de 5 zile. Ar trebui să existe 2-3 astfel de cure cu un interval de 5 zile.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Terapia imunocorectivă

Recomandările pentru administrarea de medicamente imunocorectoare în tratamentul pneumoniei la copii sunt încă în curs de studiu.

Indicații pentru numirea terapiei imunocorective:

• vârsta de până la două luni;
• prezența factorilor modificatori, cu excepția celor sociali și socio-domestici;
• risc ridicat de rezultate adverse ale pneumoniei;
• pneumonie complicată, în special distructivă.

În aceste cazuri, alături de antibiotice, este obligatorie imunoterapia de substituție cu plasmă proaspătă congelată și imunoglobuline pentru administrare intravenoasă. Imunoglobulinele se prescriu cât mai devreme posibil - în prima sau a doua zi. Se administrează în doze terapeutice normale (500-800 mg/kg), cel puțin 2-3 administrări pe cură, zilnic sau o dată la două zile. În acest caz, este de dorit să se obțină o creștere a nivelului sanguin al pacientului cu peste 800 mg/dl.

În pneumonia distructivă este indicată administrarea de imunoglobuline care conțin IgM, adică pentaglobină-4.

Tratamentul simptomatic al pneumoniei la copii

Terapia antitusivă este una dintre principalele direcții ale terapiei simptomatice. Medicamentele de elecție sunt mucoliticele, care subțiază bine secrețiile bronșice prin modificarea structurii mucusului (ambroxol, acetilcisteină, bromhexină, carbocisteină). Acestea se utilizează intern și pe cale inhalatorie timp de 7-10 zile.

Terapia antipiretică

În prezent, lista medicamentelor antipiretice utilizate la copii este limitată la paracetamol și ibuprofen. Indicația pentru utilizarea lor este febra febrilă (peste 38,5 °C). La o temperatură corporală peste 40 °C, se utilizează un amestec litic (0,5-1,0 ml soluție de aminazină 2,5% + 0,5-1,0 ml soluție de pipolfen intramuscular sau intravenos). În cazuri severe, în amestec se adaugă 0,2 ml la 10 kg de soluție de analgină 10%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Evaluarea eficacității tratamentului pneumoniei la copii

Ineficacitatea terapiei și riscul ridicat de prognostic nefavorabil al bolii trebuie discutate dacă se observă următoarele în următoarele 24-48 de ore:

• creșterea insuficienței respiratorii, scăderea raportului PaO2/P1O2;
• o scădere a tensiunii sistolice, care indică dezvoltarea șocului infecțios;
• o creștere a dimensiunii infiltrației pneumonice cu peste 50% față de valoarea inițială;
• alte manifestări ale insuficienței multiple de organe.

În aceste cazuri, după 24-48 de ore, este indicată o trecere la medicamente alternative și un suport funcțional sporit al organelor și sistemelor.

Stabilizarea stării în primele 24-48 de ore de la începerea tratamentului și o oarecare regresie a modificărilor radiologice și a tulburărilor homeostatice în a 3-a-5-a zi de terapie indică succesul tacticii alese.

Trecerea la administrarea orală de medicamente antibacteriene este indicată:

• cu normalizarea persistentă a temperaturii corpului;
• când dificultățile de respirație și tusea sunt reduse;
• cu o scădere a leucocitozei și neutrofiliei în sânge.
• De obicei, este posibilă în cazul pneumoniei severe în a 5-a-10-a zi de tratament.

Radiografia dinamică în perioada acută a bolii se efectuează numai în prezența progresiei simptomelor de afectare pulmonară sau a apariției semnelor de distrugere și/sau implicare a pleurei în procesul inflamator.

În cazul unei dinamici pozitive clare a manifestărilor clinice confirmate prin radiografii dinamice, nu este necesară radiografia de control la externare. Este mai recomandabil să se efectueze ambulatoriu nu mai devreme de 4-5 săptămâni de la debutul bolii. Controlul radiologic obligatoriu înainte de externarea pacientului din spital este justificat numai în cazurile de pneumonie complicată.

În absența unei dinamici pozitive a procesului în decurs de 3-5 (maxim 7) zile de terapie, a unui curs prelungit, a unei letargii la terapie, este necesară extinderea gamei de examinare atât în ceea ce privește identificarea agenților patogeni neobișnuiți (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), cât și în ceea ce privește identificarea altor boli pulmonare.

Citește și: Tratamentul pneumoniei Tratamentul pneumoniei spitalicești

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prevenirea pneumoniei la copii

Baza prevenirii pneumoniei comunitare este tratamentul adecvat al infecțiilor tractului respirator superior, în special la copiii frecvent bolnavi și la copiii cu sindrom bronho-obstructiv. O atenție deosebită în tratamentul infecțiilor respiratorii acute trebuie acordată și copiilor care suferă de encefalopatie, malformații congenitale, copiilor cu hipotrofie de gradul II-III. În plus, copiii care suferă de boli pulmonare cronice (displazie bronhopulmonară, astm bronșic), boli cardiovasculare, boli renale (nefrită), boli oncohematologice și pacienților cu imunodeficiență.

Referințe

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM și colab. Terapia antibacteriană a pneumoniei la copii: Manual pentru medici. - M., 2001.

Farmacoterapia rațională a bolilor copilăriei: Ghid pentru medicii practicanți: Cartea 1 / Editat de AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - P. 451-168.

Infecții ale tractului respirator la copiii mici / Ed. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - P. 187-250.

Baza tehnică pentru recomandările OMS privind gestionarea pneumoniei la copii: Documentul WHO/ARI/91/20. - Geneva: OMS, 1991.

Buckingham SC Incidența și etiologiile revărsatului pneumonic complicat la copii 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. și alții. Etiologia pneumoniei dobândite în comunitate la 254 de copii spitalizați // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarii privind bolile infecțioase pediatrice. - 1998. - Vol. 9, Nr. 3 (iulie) - P. 217-233.

Ghiduri pentru gestionarea infecțiilor tractului respirator inferior dobândite în comunitate la adulți. Studiu european privind pneumonia dobândită în comunitate (ESOCAP) // Comitet. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Creșterea cu boli pulmonare: plămânul în tranziție către viața de adult // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonia la copii // Farmacologie pediatrică. - 2006. - V. 3, Nr. 3. - P. 38-46.

[ 48 ]