Cauze ale pneumoniei la copii

Cauzele pneumoniei dobândite în comunitate (la domiciliu) la copii

Etiologia pneumoniei comunitare în 50% din cazuri este reprezentată de microflora mixtă, iar în majoritatea cazurilor (30% din cazuri) pneumonia comunitară este cauzată de o asociere virală-bacteriană. Această cauză este observată mai des la copiii de vârstă fragedă și preșcolară. Într-un procent mic de cazuri (5-7%), etiologia este reprezentată de o microfloră mixtă virală-virală, iar în 13-15% - de o asociere bacteriană-bacteriană, de exemplu, o asociere a Streptococcus pneumoniae cu Haemophilus influenzae acapsular. În restul de 50% din cazuri, etiologia pneumoniei comunitare este doar bacteriană. Tipul bacteriei cauzatoare depinde de vârsta copilului.

În primele 6 luni de viață, rolul etiologic al pneumococului și Haemophilus influenzae este nesemnificativ, deoarece anticorpii împotriva acestor agenți patogeni sunt transmiși de la mamă in utero. Rolul principal la această vârstă îl au E. coli, K. pneumoniae și S. aureus și epidermidis. Semnificația etiologică a fiecăruia dintre ele este mică și nu depășește 15-20%, dar provoacă cele mai severe forme ale bolii la copii, complicate de dezvoltarea șocului toxic infecțios și distrugerea plămânilor. Moraxella catarrhalis apare în 3% din cazuri. Un alt grup de pneumonii la această vârstă este pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici, în principal Chlamydia trachomatis, cu care copiii se infectează de la mamă, fie intranatal (mai rar antenatal), fie în primele zile de viață. În plus, este posibilă infecția cu Pneumocystis carinii (în special la copiii prematuri).

Începând cu vârsta de 6 luni și până la 6-7 ani inclusiv, pneumonia este cauzată în principal de Streptococcus pneumoniae, care reprezintă până la 60% din toate cazurile de pneumonie. Adesea, așa cum am menționat deja, se cultivă și Haemophilus influenzae acapsular. Haemophilus influenzae tip b este detectat mai rar (în 7-10% din cazuri). Acest agent patogen provoacă de obicei pneumonie severă complicată de distrugerea plămânilor și pleurezie. Bolile cauzate de S. aureus, S. epidermidis și S. pyogenes se dezvoltă de obicei ca o complicație a infecțiilor virale severe, cum ar fi gripa, varicela, rujeola, infecția herpetică și nu depășesc 2-3% ca frecvență. Pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici la copiii de această vârstă este cauzată în principal de M. pneumoniae și C. pneumoniae. Trebuie menționat că rolul M. pneumoniae ca și cauză a pneumoniei la copii a crescut evident în ultimii ani. Infecția cu Mycoplasma este adesea diagnosticată în al doilea sau al treilea an de viață. C. pneumoniae este de obicei detectată la copiii cu vârsta peste 5 ani.

Etiologia pneumoniei la copiii cu vârsta peste 7 ani nu este practic diferită de cea a adulților. Cel mai adesea, pneumonia este cauzată de S. pneumoniae (până la 35-40% din toate cazurile), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Agenți patogeni precum H. influenzae tip b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli etc.), S. aureus și S. epidermidis nu sunt practic detectați.

Virusurile pot provoca, de asemenea, pneumonie dobândită în comunitate. Acestea pot fi atât o cauză independentă a bolii, cât și (mult mai des) pot crea asociații virale-bacteriene. Cel mai important este virusul PC, care apare în aproximativ 50% din cazurile de boli virale și virale-bacteriene; în 25% din cazuri, cauza bolii o reprezintă virusurile parainfluenzale de tipurile 3 și 1. Virusurile gripale A și B și adenovirusurile joacă un rol minor. Rinovirusurile, enterovirusurile și coronavirusurile sunt detectate mai rar. Trebuie menționat că au fost descrise pneumonii cauzate de virusurile rujeolei, rubeolei și varicelei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pneumonia nosocomială (dobândită în spital) la copii

Pneumoniile spitalicești diferă semnificativ de pneumoniile dobândite în comunitate în ceea ce privește spectrul de agenți patogeni și rezistența lor la antibiotice. Spectrul de agenți patogeni bacterieni și fungici ai pneumoniei spitalicești asociate cu ventilația non-ventilatoare depinde într-o anumită măsură de profilul spitalului în care se află pacientul. Astfel, la pacienții din departamentul terapeutic, pneumonia spitalicească poate fi cauzată de pneumococ, dar mai des de S. aureus, sau S. epidermidis, sau K. pneumoniae. La sugarii prematuri din spitalul de stadiul doi - S. aureus, sau S. epidermidis, sau K. pneumoniae, sau (în cazuri mai rare) Pneumocystis carinii.

Etiologia bacteriană a pneumoniei spitalicești asociate ventilatorului, în funcție de departamentul de spitalizare a pacientului

Natura departamentului	Agenți patogeni ai pneumoniei
Resuscitare, terapie intensivă	Ps. aeruginosa S. aureus și epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Speciile Candida.
Chirurgie, secția de arsuri	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus și epidermidis Anaerobi
Oncohematologie	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli și alte enterobacterii S. aureus și epidermidis Aspergillus spp.
Departamente terapeutice	S. aureus și epidermidis Pneumonia K. S. pneumoniae
Departamente de stadiul doi pentru îngrijirea copiilor prematuri	S. aureus și epidermidis Pneumonia K. Pneumocystis carinii

În etiologia pneumoniei spitalicești (precum și în etiologia pneumoniei comunitare) la copii, virusurile respiratorii ocupă un loc semnificativ (până la 20% din cazuri). Acești agenți patogeni provoacă boala independent sau mai des sub forma unei asocieri virale-bacteriene, în 7% din cazuri - sub forma unei asocieri a ciupercilor Candida cu virusuri sau virusuri și bacterii. Printre virusurile care provoacă pneumonie spitalicească, domină virusurile gripale de tip A, mai rar - gripale de tip B. Și mai rar se observă virusuri parainfluenza, adenovirusuri și virusuri Coxsackie B, iar virusurile PC și virusurile Coxsackie A se detectează în observații izolate.

Printre pneumoniile spitalicești asociate ventilatorului, se disting pneumoniile precoce și tardive. Etiologia lor este diferită. Pneumoniile care se dezvoltă în primele 72 de ore după intubație au de obicei aceeași etiologie ca și pneumoniile dobândite în comunitate la pacienții de aceeași vârstă. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că patogeneza lor este determinată în primul rând de microaspirația conținutului orofaringelui și, în consecință, de microflora care a contaminat și colonizat membranele mucoase ale tractului respirator superior. Astfel, la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 săptămâni și 6-7 luni de viață, pneumoniile dobândite în comunitate (PAV) precoce sunt de obicei cauzate de E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. La copiii cu vârsta cuprinsă între 6-7 luni și 6-7 ani - S. pneumoniae, deși pot exista pneumonii cauzate de H. influenzae. La copiii și adolescenții cu vârsta peste 7 ani, pneumoniile sunt de obicei cauzate de M. pneumoniae și ceva mai rar de S. pneumoniae.

În pneumonia asociată ventilatorului (PAV) tardivă (când pneumonia se dezvoltă după 72 de ore de ventilație), etiologia pneumoniei spitalicești este dominată de agenți patogeni precum Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, precum și S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida etc. Motivul este că PAV tardivă este cauzată de microflora spitalicească care colonizează echipamentul respirator și, prin urmare, bacteriile gram-negative nefermentante, în principal Pseudomonas aeruginosa, sunt de importanță primordială aici. Etiologia pneumoniei asociate ventilatorului este prezentată în Tabelul 76-2.

Cauzele pneumoniei spitalicești asociate ventilatorului la copii

Pneumonia asociată ventilatorului	Agenți patogeni ai pneumoniei
Devreme	Etiologia corespunde structurii etiologice de vârstă a pneumoniei dobândite în comunitate
Târziu	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp.

Merită menționată în special etiologia pneumoniei la pacienții cu imunodeficiență. La copiii cu imunodeficiențe celulare primare, la pacienții infectați cu HIV și la cei cu SIDA, pneumonia este cel mai adesea cauzată de ciupercile Pneumocystis carinii și Candida, precum și de M. avium-intracellulare și virusul herpes, citomegalovirus. În imunodeficiențele umorale, pneumonia este cel mai adesea cauzată de S. pneumoniae, precum și de stafilococi și enterobacterii, iar în neutropenie - de enterobacterii și ciuperci gram-negative.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele pneumoniei la pacienții cu imunodeficiență

Grupuri de pacienți	Agenți patogeni ai pneumoniei
Pacienți cu imunodeficiență celulară primară	Pneumocystis Ciuperci din genul Candida
Pacienți cu imunodeficiență umorală primară	Pneumococ Stafilococi Enterobacterii
Pacienți cu imunodeficiență dobândită (infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocystis Cytomegalovirusuri Virusuri herpetice Mycobacterium tuberculosis Ciuperci Candida
Pacienți cu neutropenie	Enterobacteriile Gram-negative Ciupercile din genul Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza pneumoniei la copii

În patogeneza pneumoniei, un anumit rol îl joacă nivelul scăzut de protecție antiinfecțioasă la copii (comparativ cu adulții). Acest lucru este caracteristic în special copiilor mici, astfel încât tendința lor de a dezvolta pneumonie este mai mare. În plus, insuficiența relativă a clearance-ului mucociliar este importantă, mai ales în cazul dezvoltării unei infecții virale respiratorii, cu care, de regulă, pneumonia începe la un copil, mai ales la o vârstă fragedă. De asemenea, trebuie remarcat faptul că membrana mucoasă a tractului respirator tinde să se edemeze și să formeze spută vâscoasă în timpul dezvoltării inflamației, ceea ce perturbă și clearance-ul mucociliar la un copil.

Există 4 mecanisme patogenetice principale cunoscute pentru dezvoltarea pneumoniei: microaspirația secrețiilor orofaringiene, inhalarea de microorganisme care conțin aerosoli, răspândirea hematogenă a microorganismelor dintr-o sursă extrapulmonară de infecție și răspândirea directă a infecției de la organele afectate adiacente.

Dintre mecanismele menționate mai sus, microaspirația secrețiilor orofaringiene este de cea mai mare importanță la copii. Aceasta joacă un rol major în patogeneza atât a pneumoniei comunitare, cât și a celei spitalicești. Obstrucția căilor respiratorii este, de asemenea, de mare importanță în microaspirație (în special în cazurile de sindrom bronho-obstructiv, atât de frecvent la copiii mici și preșcolari). Se observă adesea o combinație a acestor mecanisme. Aspirația unor cantități mari de conținut din tractul respirator superior și/sau stomac este tipică pentru nou-născuți și copii în primele luni de viață și apare în timpul hrănirii și/sau vărsăturilor, precum și al regurgitării.

Când microaspirația (sau aspirația, sau inhalarea unui aerosol care conține microorganisme) coincide cu o încălcare a mecanismelor de rezistență nespecifică a organismului copilului, de exemplu, cu ARVI, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea pneumoniei. Răspândirea hematogenă a microorganismelor dintr-un focar extrapulmonar de infecție și răspândirea directă a infecției din organele adiacente afectate sunt, de asemenea, de mare importanță pentru patogeneză. Cu toate acestea, mai des aceste mecanisme joacă un rol important în dezvoltarea pneumoniei secundare.

Factori care predispozează la microaspirație și, în consecință, la dezvoltarea pneumoniei:

• vârsta de până la 6 luni, în special copiii prematuri;
• encefalopatie de diverse origini (posthipoxică, cu malformații cerebrale și boli ereditare, sindrom convulsiv);
• disfagie (sindrom de vărsături și regurgitare, fistule esofago-traheale, acalazie, reflux gastroesofagian);
• sindrom bronho-obstructiv în infecțiile respiratorii, inclusiv virale;
• încălcări mecanice ale barierelor de protecție (sondă nazogastrică, intubație endotraheală, traheostomie, gastroduodenoscopie);
• vărsături repetate cu pareză intestinală, boli infecțioase și somatice severe;
• efectuarea ventilației artificiale; dezvoltarea unei stări critice din cauza bolii de bază;
• prezența defectelor de dezvoltare (în special defecte cardiace și pulmonare);
• blocarea neuromusculară.