Pneumonii cauzate de legionellae: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În prezent, au fost descrise peste 30 de tipuri de legionella, dintre care 19 cauzează pneumonie la om. Cea mai frecventă este Legionella pneumophila. Legionella pneumophila a fost izolată pentru prima dată în 1977. Acest microorganism a fost numit după Legiunea Americană, printre ai cărei participanți la conferință a izbucnit o epidemie de pneumonie.

Legionella sunt bacterii gram-negative, nu fac parte din flora fiziologică a oamenilor, sunt răspândite în mediul acvatic, trăiesc în sistemele de aer condiționat, ventilație, în instalațiile sanitare din dușuri, căzi, încălzitoare de apă, în lacuri, râuri, pâraie. Principalele surse de focare de infecție sunt aerosolii care conțin legionella din sistemele de aer condiționat, precum și din căzi, dușuri. Există indicii că legionella poate fi găsită și în apa potabilă care curge prin robinete contaminate, precum și în sistemul de canalizare. De asemenea, au fost găsite în rezervoare termice artificiale, structuri de irigații.

Legionella pneumophila pătrunde în plămâni prin picături transmise prin aer. Infecția cu Legionella poate provoca atât pneumonie comunitară, cât și pneumonie nosocomială.

Următoarele grupuri de persoane sunt cele mai susceptibile la pneumonia cu Legionella:

• suferă de alcoolism cronic;
• pacienți cu patologie bronhopulmonară cronică concomitentă;
• fumători;
• pacienți cu diabet zaharat;
• pacienți cu stări de imunodeficiență;
• primirea de imunosupresoare;
• persoanele care lucrează în încăperi cu aer condiționat, precum și cele a căror muncă implică mediul acvatic, ape uzate industriale, canalizare și dușuri.

Caracteristicile clinice ale pneumoniei cauzate de legionella

Pneumonia cu Legionella afectează persoanele de orice vârstă, dar bărbații de vârstă mijlocie sunt mai des afectați. Perioada de incubație este de la 2 la 10 zile (în medie 7 zile). Boala începe cu stare generală de rău, slăbiciune generală, dureri de cap, dureri musculare și articulare.

În a 2-a-3-a zi de la debutul bolii, majoritatea pacienților prezintă frisoane severe, temperatura corpului crește la 39-40°C și chiar mai mult. Din a 4-a până la a 7-a zi, apare o tuse, inițial seacă, apoi cu separarea sputei mucoase, adesea cu un amestec de sânge, la mulți pacienți sputa fiind mucopurulentă. Se poate observa dificultăți de respirație pronunțate.

În pneumonia cu Legionella, în majoritatea cazurilor sunt afectați lobii inferiori ai plămânilor, în special cel drept, care în timpul examenului fizic se manifestă prin matitatea sunetului de percuție, crepitații și raluri fine cu bule.

Adesea, pleura este implicată în procesul inflamator, dar nu foarte clar. Pleurezia este predominant fibrinoasă, manifestată prin dureri în piept la respirație și tuse și zgomote de frecare pleurală. Aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă pleurezie exudativă, care se manifestă printr-un sunet surd la percuție și absența respirației veziculare în aceeași zonă. Cu toate acestea, cantitatea de exudat din cavitatea pleurală nu este de obicei mare.

Pneumonia cu Legionella poate avea adesea o evoluție severă, cu dezvoltarea insuficienței respiratorii severe, șocului infecțios-toxic, edemului pulmonar. Este posibilă dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată cu microcirculație afectată, infarcte pulmonare, sângerări gastrice, intestinale, uterine, hemoptizie, hematurie.

Pneumonia cu Legionella afectează adesea alte organe și sisteme. Tulburări gastrointestinale (vărsături, diaree); afectare hepatică (mărire a țesutului adipos, hiperbilirubinemie, sindrom de citoliză cu creșterea nivelului de alanin aminotransferază în sânge); afectare renală (microhematurie, proteinurie, posibila dezvoltare a insuficienței renale acute); afectare a sistemului nervos central (dureri de cap, amețeli, pierderea conștienței, parestezii, în cazuri severe - delir, halucinații, pierderea conștienței).

Manifestările radiografice ale pneumoniei legionelozei sunt variate. În stadiile incipiente ale bolii, se detectează umbre infiltrative neomogene unilaterale, care pot fi focale ca extindere sau pot ocupa un lob întreg. Infiltratele inflamatorii pot fi bilaterale și adesea fuzionează.

Trebuie subliniat faptul că în 15-25% din cazuri se pot observa leziuni predominant interstițiale.

Revărsatele pleurale sunt observate destul de des, iar uneori se formează abcese pulmonare.

Date de laborator. La examinarea sângelui periferic se detectează leucocitoză (numărul de leucocite crește la 10-15 x 10 ⁷ l), o deplasare a formulei leucocitare spre stânga, limfopenie, uneori trombocitopenie, o creștere bruscă a VSH (până la 60-80 mm/h).

Analiza biochimică a sângelui se caracterizează prin hiponatremie, hipofosfatemie, creșterea activității aminotransferazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei și scăderea nivelului de albumină.

Boala legionarilor nosocomiali

Boala legionară nosocomială este o epidemie nosocomială a bolii cu o sursă comună de infecție, cu o rată a mortalității ridicată (15-20%).

Există trei variante ale evoluției clinice a legionelozei nosocomiale:

• pneumonie acută - caracterizată printr-un debut acut;
• alveolita acută - în evoluția sa clinică seamănă cu pneumonia acută (debut acut, febră, cefalee, mialgie, slăbiciune generală, tuse seacă, dispnee crescândă). Un semn auscultator caracteristic este crepitația bilaterală puternică, răspândită. Sunt posibile o evoluție prelungită a alveolitei acute și dezvoltarea ulterioară a alveolitei fibroase cu insuficiență respiratorie progresivă;
• bronșită acută sau cronică.

Așa cum s-a menționat mai sus, rata mortalității în cazul bolii legionarilor este ridicată. Principalele cauze ale decesului sunt afectarea pulmonară subtotală bilaterală și insuficiența respiratorie sau hepatorenală severă, șocul toxic infecțios și encefalopatia toxică.

Criterii de diagnostic pentru boala legionarilor nosocomiali

La diagnosticarea pneumoniei cu Legionella, se iau în considerare următoarele aspecte principale.

1. Luând în considerare factorii epidemiologici (prezența aparatelor de aer condiționat, lucrările în băi, dușuri etc.).
2. Analiza tabloului clinic de mai sus.
3. Utilizarea criteriilor de diagnostic Nottingham
4. Izolarea Legionella din spută, aspirate transtraheale, aspirate bronhoscopice, revărsat pleural, sânge, atunci când este cultivată pe agar cu extract de drojdie și cărbune. Creșterea Legionella în cultură este cel mai important semn de diagnostic, deoarece Legionella nu este reprezentativă pentru microflora normală. Legionella poate fi detectată în culturile de spută doar în 30-70% din cazuri.
5. Determinarea legionellozei în spută și alte materiale biologice utilizând metoda imunofluorescenței, bazată pe colorarea frotiurilor cu anticorpi monoclonali care sunt fie conjugați direct cu un colorant fluorescent (metoda directă), fie sunt detectați în frotiu prin antigene marcate secundar cu fluoresceină (metoda indirectă). Frotiurile sunt examinate la microscop fluorescent.
6. Detectarea Legionella în spută și alte materiale biologice utilizând reacția în lanț a polimerazei. Metoda se bazează pe detectarea fragmentelor de ADN sau ARN specifice unui anumit agent patogen în materialul biologic. Metoda are o sensibilitate extrem de mare și elimină practic rezultatele fals pozitive, dar este utilizată în prezent în principal în laboratoarele de cercetare. Detectarea anticorpilor împotriva Legionella în serul sanguin al pacientului. O creștere de patru ori a titrului de anticorpi până la un nivel de cel puțin 1:128 este considerată confirmarea diagnosticului. Un titru de cel puțin 1:128 într-o singură probă de ser a unui pacient în recuperare confirmă diagnosticul de pneumonie cu Legionella în prezența unui tablou clinic adecvat. Cu toate acestea, o creștere semnificativă din punct de vedere diagnostic a titrului de anticorpi este cel mai adesea observată la 3-6 săptămâni de la debutul bolii. O singură determinare a titrului de anticorpi împotriva Legionella are valoare diagnostică la o valoare mai mare de 1:1024. Detectarea antigenelor Legionella în urină.

Criteriile de diagnostic din Nottingham pentru pneumonia legionellosis

În primele 24 de ore de la internarea pacientului	În următoarele 2-4 zile
Boală anterioară, însoțită de toxicoză și hipertermie (mai puțin de 39°C timp de 4-5 zile) Tuse, diaree, confuzie sau o combinație a acestor simptome Limfocitopenie (limfocite mai puțin de 10 x 109 / l) în combinație cu leucocitoză (leucocite nu mai puțin de 15 x 109 / l) Hiponatremie (sodiu sub 130 mmol/l)	Dovezi radiografice de consolidare pulmonară (în ciuda terapiei antibiotice convenționale) Disfuncție hepatică în absența hepatitei evidente - niveluri de bilirubină sau aminotransferază mai mari de 2 ori limita superioară a normalului Hipoalbuminemie (nivel de albumină sub 25 g/l)

Tratamentul pneumoniei cauzate de legionella

O caracteristică a pneumoniei legionelloide este localizarea intracelulară a agentului patogen (în interiorul macrofagelor alveolare și al altor celule). Medicamentele optime pentru tratamentul pneumoniei legionelloide sunt medicamentele care se acumulează în concentrații mari în interiorul fagocitelor și pătrund bine în secrețiile bronșice. Legionella este foarte sensibilă la macrolide (eritromicină și în special la noile macrolide: azitromicină, roxitromicină, claritromicină etc.), tetracicline, fluorochinolone, rifampicină, trimetoprim, sulfametoxazol.

Medicamentul de primă linie este eritromicina. Poate fi utilizată oral în doză de 0,5 g de 4 ori pe zi, dar administrarea orală nu dă întotdeauna rezultate stabile și provoacă adesea tulburări dispeptice (greață, vărsături, dureri abdominale). Prin urmare, se preferă administrarea intravenoasă de eritromicină fosfat sau eritromicină ascorbat prin perfuzie în doză de 1 g pe zi (există recomandări de până la 2-4 g pe zi) în soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% la o concentrație de maximum 1 mg/ml.

Administrarea intravenoasă de eritromicină se continuă timp de 5-7 zile. Cu toate acestea, la unii pacienți, tratamentul cu eritromicină poate fi ineficient din cauza lipsei unui efect bactericid. În acest caz, se poate recomanda azitromicină (sumamed), roxitromicină, claritromicină. Tetraciclinele, în special doxiciclina și minociclina, precum și rifampicina (0,15-0,3 g la fiecare 6 ore pe cale orală) sunt destul de eficiente. Aceste medicamente pot fi administrate timp de 10-14 zile. Cea mai pronunțată activitate împotriva legionelozei se observă în cazul fluorochinolonelor: ciprofloxacină, ofloxacină, nefloxacină, lomefloxacină, fleroxacină, sparfloxacină. În cazuri deosebit de severe, se recomandă imipenem (tienam).

• Pneumonie - Regim de tratament și nutriție
• Medicamente antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei
• Tratamentul patogenetic al pneumoniei
• Tratamentul simptomatic al pneumoniei
• Combaterea complicațiilor pneumoniei acute
• Fizioterapie, terapie prin exerciții fizice, exerciții de respirație pentru pneumonie
• Tratament și reabilitare pentru pneumonie în sanatorii și stațiuni balneare

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]