Tratamentul patogenetic al pneumoniei

În cazul pneumoniei acute severe, al afectării severe a funcției de drenaj bronșic sau al formării abceselor, bronhoscopiile de sanitație se efectuează cu o soluție 1% de dioxidină sau o soluție 1% de furagin. Astfel de măsuri se efectuează în unitatea sau blocul de terapie intensivă.

Restaurarea funcției de drenaj bronșic

Restaurarea funcției de drenaj a bronhiilor promovează cea mai rapidă resorbție a infiltratului inflamator în plămâni. În acest scop, sunt prescrise expectorante și mucolitice. Acești agenți sunt utilizați atunci când tusea devine „umedă”. Un efect bun este asigurat de o soluție de iodură de potasiu (diluată cu soluții alcaline, Borjomi, lapte), rădăcină de bezea, mucaltină, acetilcisteină, bromhexină (bisolvon). O importanță deosebită este acordată bromhexinei, care stimulează producerea de surfactant - o componentă importantă a sistemului local de apărare bronhopulmonară. Enzimele proteolitice sunt, de asemenea, utilizate pentru a lichefia sputa și a curăța bronhiile.

Normalizarea tonusului muscular bronșic

Adesea, pacienții cu pneumonie acută prezintă bronhospasm sever, care perturbă funcția de ventilație a plămânilor, contribuie la dezvoltarea hipoxemiei și întârzie rezolvarea focarului inflamator.

Bronhodilatatoarele sunt utilizate pentru ameliorarea bronhospasmului. Cel mai adesea, eufilina se administrează intravenos prin perfuzie, în supozitoare și uneori pe cale orală. În ultimii ani, preparatele de teofilină cu eliberare prelungită au fost utilizate pe scară largă.

Pentru ameliorarea unui atac de sufocare, se pot utiliza și stimulente selective ale receptorilor beta2-adrenergici sub formă de aerosoli dozați (berotek, ventolin, salbutamol etc.); unii stimulente beta2 pot fi utilizați și intern (alupent etc.).

Terapia imunomodulatoare

Starea funcțională a sistemului imunitar al organismului joacă un rol major în dezvoltarea pneumoniei acute. Reactivitatea imunologică afectată este una dintre principalele cauze ale pneumoniei acute prelungite. De regulă, pneumonia, în special pneumonia acută, apare pe fondul imunodeficienței secundare cu scăderea activității celulelor NK (natural killers), afectarea activității T-supresoarelor, T-helper-ilor. De asemenea, se observă o scădere a funcției fagocitare a neutrofilelor.

Agenții antibacterieni utilizați pentru pneumonie afectează, de asemenea, starea sistemului imunitar al organismului și mecanismele de apărare nespecifice.

Majoritatea antibioticelor beta-lactamice amplifică semnificativ fagocitoza. În ultimii ani, au fost identificate proprietățile imunomodulatoare ale cefalosporinelor. Cefodizina (Modivid), care are o capacitate imunostimulatoare, este deosebit de eficientă în acest sens. Cefaclor are un efect similar.

Macrolidele reduc rezistența bacteriilor la acțiunea factorilor bactericizi neutrofile. S-a stabilit că clindamicina și rifampicina stimulează fagocitoza. Fluorochinolonele sporesc producția de interleukină-1 și interleukină-2, fagocitoza și sinteza anticorpilor IgG și IgM împotriva antigenelor bacteriene. Pe lângă acestea, există rapoarte conform cărora tetraciclinele și sulfanilamidele inhibă fagocitoza.

Pentru pneumonia acută, se utilizează următorii agenți imunocorectivi.

Prodigiosanul este un polizaharid bacterian care amplifică fagocitoza prin producerea de interleukină-1 și crește activitatea diferitelor subpopulații de celule T. Deoarece interleukina-1 este un pirogen endogen, tratamentul cu prodigiosan poate provoca o creștere a temperaturii corpului. Stimulează limfocitele T helper și limfocitele B.

Prodigiosan se administrează în doze crescânde treptat, de la 25 la 100 mcg, intramuscular, la intervale de 3-4 zile. Cura tratamentului este de 4-6 injecții. Tratamentul cu prodigiosan în combinație cu antibiotice și imunoglobuline duce la o dinamică pozitivă a bolii.

Medicamentele imunomodulatoare obținute din timus sunt utilizate pe scară largă.

T-activin - îmbunătățește fagocitoza, producția de interferon, stimulează funcția T-killer. Se administrează subcutanat la o doză de 100 mcg o dată pe zi, timp de 3-4 zile.

Timalin - are aceleași proprietăți ca și T-activin. Prescris 10-20 mg intramuscular timp de 5-7 zile.

Timoptin este un medicament imunomodulator eficient pentru timus, care conține un complex de polipeptide imunoactive, inclusiv α-timozină.

Medicamentul normalizează parametrii sistemelor imune T și B, induce proliferarea și diferențierea precursorilor limfocitelor T în celule imunocompetente mature, normalizează interacțiunea limfocitelor T și B, activează funcția fagocitară a neutrofilelor și stimulează linia megacariocitară.

Timoptin se administrează subcutanat în doză de 70 mcg/m2 ^de suprafață corporală, adică adulților li se administrează de obicei 100 mcg o dată la 4 zile. Tratamentul este de 4-5 injecții. Dacă este necesar, se repetă.

Nu au fost identificate efecte secundare.

Se produce în flacoane sub formă de pulbere liofilizată sterilă de 100 mcg, înainte de administrare se dizolvă în 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu.

Anabolul este un polizaharid bacterian produs de lactobacili. Crește activitatea killer-ilor naturali, funcția celulelor T, este toxic puțin și este bine tolerat. Anabolul stimulează, de asemenea, funcția fagocitară a neutrofilelor. Se administrează oral, în doză de 1,5 g pe zi, timp de 2 săptămâni.

Nucleinat de sodiu - obținut prin hidroliza drojdiei. Disponibil sub formă de pulbere. Se administrează oral 0,2 g de 3-4 ori pe zi după mese. Medicamentul stimulează cooperarea limfocitelor T și B, crește funcția fagocitară a macrofagelor, inclusiv a celor alveolare, producția de interferon și conținutul de lizozim din bronhii.

Zixorin - stimulează funcția limfocitelor T killer și este un inductor al citocromului P450 în ficat. Se utilizează 0,2 g de 3 ori pe zi timp de 1-2 săptămâni.

Zaditen (ketotifen) - crește moderat funcția supresoarelor limfocitelor T și inhibă degranularea mastocitelor, prevenind astfel eliberarea de leucotriene și alți mediatori ai alergiilor și inflamației.

Medicamentul este prescris în doză de 0,001 g de 2 ori pe zi, în principal pacienților cu pneumonie prelungită însoțită de sindrom bronhospastic.

Katergen este un hepatoprotector, în plus, are un efect antioxidant, crește activitatea killer-ilor naturali. Este prescris în comprimate de 0,5 g de 3 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni. Practic nu are efecte secundare.

Levamisol (Decaris) - restabilește funcția limfocitelor T, în principal prin stimularea limfocitelor T supresoare.

Se prescrie 150 mg o dată pe zi timp de 3 zile, apoi o pauză de 4 zile. Cursurile se repetă de 3 ori, pentru întregul curs de tratament se prescriu 1350 mg de medicament.

În timpul tratamentului cu levamisol, trebuie să se țină cont de posibila dezvoltare a leucopeniei și agranulocitozei.

Diucifon este disponibil în comprimate de 0,1 g, stimulează funcția limfocitelor T (în principal T-supresoare), prescrisă în doză de 0,1 g de 3 ori pe zi timp de 5-7 zile, urmată de o pauză de 4-5 zile. Numărul de cure este determinat de evoluția bolii.

Medicamentul este inferior levamisolului în ceea ce privește activitatea imunocorectivă, dar nu provoacă dezvoltarea agranulocitozei.

Indicații pentru utilizarea imunomodulatoarelor

Pregătire	Indicații de utilizare
Levamisol	Număr scăzut de limfocite T, supresoare T, ucigași naturali
Diucifon	Număr scăzut de limfocite T, supresoare T, ucigași naturali
Prodigiosan	Scăderea celulelor T helper, scăderea activității celulelor T și a limfocitelor B, scăderea activității fagocitare a leucocitelor
Zixorin	Activitate scăzută a killer-ilor naturali, activitate crescută a supresoarelor T
Katergen	Reducerea selectivă a activității celulelor killer naturale
Zaditen (ketotifen)	Activitate scăzută a supresoarelor T
Nucleinat de sodiu	Scădere moderată a conținutului de celule T și B și a activității lor funcționale, scăderea activității fagocitare a macrofagelor și leucocitelor
Anabol	Scăderea activității killer-ilor naturali, a activității funcționale a celulelor T, a activității fagocitare a leucocitelor
T-activină, timalină	Scăderea activității fagocitare a leucocitelor, scăderea funcției T-killer-ilor, scăderea populației totale de limfocite T

Se utilizează, de asemenea, oximetacil, echinocină, licopid și ribomunil.

Înainte de a prescrie imunocorectorii, este necesar să se determine starea imună a pacientului și să se prescrie diferențiat imunomodulatori, ținând cont de tulburările imunologice.

Conform lui V. P. Silvestrov (1985), utilizarea medicamentelor imunoreglatoare este justificată chiar și în perioada inițială a procesului infecțios, cu indicatori brusc reduși ai legăturilor individuale ale sistemului imunitar. În etapa de recuperare, aceste medicamente sunt utilizate atunci când se observă o restaurare incompletă a activității celulelor imunocompetente. În perioada de remisie a procesului cronic, stimularea reacțiilor de apărare ale organismului cu ajutorul imunostimulantelor poate preveni o exacerbare a bolii. Imunostimulantele sunt indicate în special pacienților cu pneumonie prelungită, când lipsa restaurării complete a indicatorilor stării imune contribuie la o prelungire semnificativă a perioadei de recuperare.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) recomandă utilizarea Sandoglobultului în doză de 0,1-0,4 g/kg/zi, intravenos, prin perfuzare (10-30 picături/min) pentru următoarele indicații:

• rezistența la antibiotice;
• generalizarea infecției;
• distrugere severă a plămânilor de către stafilococi;
• deficit de IgG3 și IgG4 - subclase de Ig.

Persoanelor vârstnice li se vor prescrie imunoregulatoarele levamisol și diucifon cu precauție, deoarece, dimpotrivă, pot experimenta suprimarea mecanismului imunitar vizat de medicament. În aceste cazuri, este mai potrivit să se utilizeze imunomodulatori „ușori” - anabol, nucleinat de sodiu.

Adaptogenii au un efect imunocorector slab, practic fără efecte secundare. Sunt utili pentru prescrierea oricărui tip de pneumonie acută. Se utilizează extract de eleuterococ 1 linguriță de 2-3 ori pe zi, tinctură de ginseng 20-30 picături de 3 ori pe zi, tinctură de viță de magnolie chinezească 30-40 picături de 3 ori pe zi, saparal 0,05-0,1 g de 3 ori pe zi, pantocrină 30 picături de 3 ori pe zi. Adaptogenii sunt prescriși pe toată durata bolii, până la recuperare.

Un efect pozitiv, dar slab, asupra sistemului imunitar poate fi asigurat de agenți care cresc rezistența nespecifică - extract de aloe, corp vitros, fibră, biosed. Acestea se administrează subcutanat sau intramuscular, 1 ml o dată pe zi, timp de 15-20 de zile.

În caz de scădere a funcției limfocitelor B și deficit de imunoglobuline, se recomandă tratamentul cu imunoglobulină, γ-globulină, 3-4 ml o dată la 3 zile (4-5 injecții). Există, de asemenea, preparate de γ-globulină pentru administrare intravenoasă - 0,2-0,4 g/kg zilnic sau o dată la două zile.

Preparatele cu interferon sunt utilizate și ca agenți imunomodulatori.

Interferonii sunt proteine endogene cu greutate moleculară mică, cu o greutate moleculară cuprinsă între 15.000 și 25.000, care posedă proprietăți antivirale, imunomodulatoare și antiinflamatorii. Sunt cunoscuți interferonii α-, β- și γ-.

α-Interferonul este produs de limfocite B și limfoblaste, β-interferonul de fibroblaste și γ-interferonul de limfocite T.

Folosind ingineria genetică, a fost obținut un medicament numit Reaferon, care corespunde interferonului α2 uman.

Interferonii se administrează intramuscular (conținutul unei fiole se dizolvă în 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu) la o concentrație de 1.000.000 ME de 1-2 ori pe zi, în fiecare zi sau o dată la două zile, timp de 10-12 zile. Medicamentul este foarte eficient, netoxic, iar combinarea interferonului cu antibiotice le sporește eficacitatea. Cele mai bune rezultate se obțin prin utilizarea simultană a interferonului și antibioticelor.

În terapia complexă a pneumoniei acute, în special în cursul prelungit al acesteia, este posibil să se utilizeze metode imunomodulatoare precum iradierea sângelui cu laser și ultraviolete. Ultima metodă are, de asemenea, un efect bactericid. Utilizarea acestor metode este recomandată în special atunci când este necesar să se modifice rapid starea imună.

Complexele multivitaminice au un efect pozitiv asupra sistemului imunitar.

Terapia antioxidantă

Activarea proceselor de peroxidare cu formarea unui exces de radicali liberi are o semnificație patogenetică importantă în dezvoltarea pneumoniei acute, deoarece duce la deteriorarea membranelor sistemului bronhopulmonar. Corectarea tulburărilor membranare se efectuează folosind un antioxidant exogen - vitamina E.

Vitamina E poate fi administrată oral, câte 1 capsulă de 2-3 ori pe zi, timp de 2-3 săptămâni, sau soluția sa uleioasă poate fi injectată intramuscular, câte 1 ml pe zi.

În același scop, este recomandabil să se includă Essentiale în capsule în terapia complexă a pneumoniei acute, 2 capsule de 3 ori pe zi, pe întreaga perioadă a bolii. Medicamentul conține fosfolipide esențiale, care fac parte din membranele celulare, vitamina E și alte vitamine (piridoxină, cianocobalamină, nicotinamidă, acid pantotenic). Medicamentul are un efect stabilizator al membranei și antioxidant.

În ultimii ani, emoxipina 4-6 mg/kg/zi administrată intravenos prin perfuzare în soluție izotonică de clorură de sodiu a fost utilizată ca terapie antioxidantă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Îmbunătățirea funcției sistemului local de apărare bronhopulmonară

Perturbarea funcției sistemului local de apărare bronhopulmonară este de mare importanță în patogeneza pneumoniei acute. Sistemul local de apărare bronhopulmonară include funcția normală a epiteliului ciliat, producerea de surfactant, lizozim, interferon, imunoglobulină A protectoare, funcționarea normală a macrofagelor alveolare și a sistemului imunitar bronhopulmonar, reprezentat de toate subpopulațiile de limfocite T, un număr mare de killeri naturali și limfocite B. În pneumonia acută, funcția sistemului local de apărare bronhopulmonară este redusă drastic, ceea ce facilitează introducerea unui agent infecțios în țesutul pulmonar și dezvoltarea inflamației în acesta.

Normalizarea funcției sistemului local de apărare bronhopulmonară promovează cea mai rapidă recuperare posibilă a pacientului. Însă capacitățile medicului în acest sens sunt încă limitate.

Într-o anumită măsură, îmbunătățirea funcției sistemului local de apărare bronhopulmonară are loc prin tratament cu imunomodulatori, utilizarea de bromhexină, ambroxol (stimulează formarea de surfactant). Surfactantul este o peliculă monomoleculară superficială de pe suprafața alveolelor, care constă în principal din fosfolipide, produse de alveocite. Acesta reglează tensiunea superficială a alveolelor și previne colapsul acestora, previne colapsul bronhiilor mici, contracarează dezvoltarea emfizemului pulmonar, participă la absorbția oxigenului, are activitate bactericidă.

Se efectuează cercetări privind utilizarea endobronșică a culturii de macrofage alveolare, a interferonului și a imunoglobulinei.

Lupta împotriva intoxicației

Ca măsuri de detoxifiere pentru pneumonia acută, în special cea severă și cu intoxicație pronunțată, se utilizează perfuzie intravenoasă de hemodeză (400 ml o dată pe zi), soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză 5%, precum și tratament cu coenzime (cocarboxilază, fosfat piridoxal, acid lipoic), care îmbunătățesc semnificativ metabolismul tisular și ajută la reducerea intoxicației. În cazul encefalopatiei hipoxemice secundare pronunțate și a encefalopatiei toxice, se recomandă perfuzie intravenoasă de 5 ml de soluție de piracetam 20% în 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu o dată pe zi, timp de 5-6 zile, apoi 0,2 g de piracetam în comprimate de 3 ori pe zi.

În scopul detoxifierii, pacientului i se recomandă să bea suc de merișoare, decoct de măceșe, sucuri de fructe, ape minerale. În cazul sindromului de intoxicație rezistent la terapia de detoxifiere, se utilizează plasmafereza și hemosorpția, care au și efect imunomodulator.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]