Detașarea prematură a placentei localizate în mod normal

Separarea prematură a placentei de peretele uterin înainte de naștere și după 20 de săptămâni de gestație este unul dintre cei mai importanți factori determinanți ai morbidității materne, precum și ai morbidității și mortalității perinatale. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Se estimează că incidența desprinderii de placentă variază între 0,6 și 1% din sarcini în Statele Unite,[ 3 ] dar incidența raportată este mai mică (0,4-0,5%) în țările din Europa de Nord5 și mai mare (3,5-3,8%) în unele țări din Asia de Sud.[ 4 ]

Mortalitatea maternă în această patologie este de 1,6–15,6%, mortalitatea perinatală este de 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Riscul de cezariană a variat între 2,4 și 61,8 (interval de incidență: 33,3–91%) și a fost cel mai frecvent raportat rezultat al nașterii asociat cu dezlipirea de sarcină. [ 7 ]

Simptome detașarea prematură a placentei localizate normal

De obicei, desprinderea prematură a unei placente situate normal se prezintă cu simptome materne de sângerare vaginală, dureri abdominale și contracții și/sau ritm cardiac fetal anormal.[ 8 ],[ 9 ] Afecțiunea este, de asemenea, caracterizată prin disfuncție placentară cronică și separare de peretele uterin, care, pe măsură ce progresează, poate duce la o scădere corespunzătoare a suprafeței placentare disponibile pentru schimbul de oxigen și aportul de nutrienți către făt.[ 10 ] Acest proces poate duce la un risc crescut de greutate mică la naștere, naștere prematură și mortalitate perinatală. Cazurile severe de dezlipire pot progresa rapid către pierderi semnificative de sânge matern, hipoxie fetală și moarte fetală, ceea ce poate duce la necesitatea unei cezariene de urgență.[ 11 ]

Formulare

Nu există o clasificare unică a dezlipirii premature a unei placente situate normal.

În cazul dezlipirii unei placente situate normal, se face distincția între:

• dezlipire cu sângerare externă sau vizibilă - sângerare din vagin;
• dezlipire cu sângerare internă sau ascunsă - sângele se acumulează între placentă și peretele uterin, formând un hematom retroplacentar;
• dezlipire cu sângerare combinată sau mixtă - există atât sângerare ascunsă, cât și vizibilă. În funcție de zona de dezlipire, există:
• parțială (progresivă sau neprogresivă);
• complet.

În funcție de severitatea tabloului clinic, dezlipirea se împarte în:

• ușoară (desprinderea unei mici zone a placentei);
• mediu (desprinderea a 1/4 din suprafața placentei);
• severă (desprinderea a mai mult de 2/3 din suprafața placentei).

Diagnostice detașarea prematură a placentei localizate normal

Femeile însărcinate sunt adesea diagnosticate cu gestație lentă pe termen lung, hipertensiune arterială, boli renale și boli infecțioase acute. Mai rar, dezlipirea prematură apare după versiunea obstetricală externă a fătului, amniocenteză, traumatisme abdominale de diverse etiologii și modificări rapide ale volumului uterin din cauza rupturii lichidului amniotic în polihidramnios. [ 12 ]

• În cazul desprinderii premature a unei placente situate normal, de grad ușor, în timpul sarcinii, starea femeii însărcinate este satisfăcătoare. Membranele mucoase și pielea vizibile au o culoare normală sau ușor palide, pulsul este rapid, dar de umplere satisfăcătoare, există o ușoară durere în uter, adesea nu există semne de sângerare externă, uneori există scurgeri abundente de sânge din tractul genital. Starea fătului este satisfăcătoare. În timpul sarcinii, diagnosticul poate fi pus prin ecografie (detectarea unui hematom retroplacentar dacă nu se eliberează sânge). Diagnosticul final se stabilește după naștere, când se determină o depresiune în formă de crater și un cheag de sânge pe suprafața maternă a placentei.
• În cazul dezlipirii premature a unei placente situate normal, de grad moderat, în timpul sarcinii, starea femeii însărcinate este moderată. Apar simptome de șoc hemoragic: mucoasele vizibile și pielea devin palide, pielea este rece la atingere, umedă. Pulsul este frecvent, umplerea și tensiunea sunt slabe, tensiunea arterială este scăzută, respirația este rapidă. Uterul este tensionat, de consistență densă, de formă asimetrică din cauza unui hematom retroplacentar și este dureros la palpare într-o anumită zonă. Adesea, se determină o umflătură locală și tensiune deasupra locului dezlipirii placentare atunci când aceasta este localizată pe peretele anterior al uterului. Din cauza durerii uterine, este imposibil să se palpeze părți mici ale fătului. Activitatea motorie fetală este exprimată sau slăbită, la auscultație se observă tahicardie sau bradicardie la făt. Moartea acestuia este posibilă ca urmare a hipoxiei acute. Se determină secreții sanguine (luminoase sau închise la culoare) din tractul genital.
• În cazul dezlipirii premature severe, debutul bolii este brusc. Se manifestă dureri abdominale ascuțite, slăbiciune severă, amețeli și adesea leșin. Pielea și mucoasele vizibile sunt palide, fața este acoperită de transpirații reci. Pulsul este rapid, slab ca volum și tensiune. Presiunea arterială este scăzută. Abdomenul este puternic balonat, uterul este tensionat, dureros la palpare, cu umflare locală, părți mici ale fătului și bătăile inimii nu sunt determinate din cauza tonusului și durerii pronunțate a uterului. Sângerarea externă din tractul genital este absentă sau moderată, este întotdeauna secundară și mai puțin abundentă decât sângerarea internă. Tipul de dezlipire placentară este de mare importanță pentru diagnostic.
• În cazul dezlipirii placentare marginale, se observă sângerări externe, de obicei neînsoțite de sindrom dureros. În cazul dezlipirii placentare centrale și al formării hematomului, sângerarea externă este absentă chiar și cu sindrom dureros sever. Aceasta este o formă extrem de periculoasă, ducând la moartea fetală și tulburări hipovolemice severe la mamă. Tabloul clasic al dezlipirii premature a unei placente situate normal este observat doar la 10% dintre femei. La 1/3 dintre femeile însărcinate, sindromul dureros este absent, fiind unul dintre semnele diagnostice importante ale acestei patologii. Principalele simptome clinice ale dezlipirii sunt secrețiile sângeroase din tractul genital și semnele de hipoxie intrauterină a fătului.

Metode speciale de cercetare

Evaluarea severității pierderii de sânge.

• Test biochimic de sânge (proteine sub 60 g/l).
• Hemostază: [ 13 ]
  • faza de hipercoagulare - cantități crescute de tromboplastină și protrombină, timp de coagulare mai mic de 4 minute, testele de paracoagulare (etanol, b-naftol, sulfat de protamină) sunt neschimbate;
  • faza de tranziție - nivelul fibrinogenului mai mic de 2 g/l, testele de paracoagulare sunt pozitive, cantitatea produșilor de degradare a fibrinei este crescută, timpul de trombină este mai mare de 30-35 s, timpul de protrombină este mai mare de 20 s, cantitatea de antitrombină III este mai mică de 75%;
  • faza de hipocoagulare: nivel de fibrinogen sub 1,5 g/l, testele de paracoagulare sunt adesea negative, nivel de produs de degradare a fibrinei mai mare de 2×10⁻² ^g /l, timp de trombină mai mare de 35 s, timp de protrombină mai mare de 22 s, nivel de antitrombină III 30–60%, număr de trombocite scăzut.
• Ecografia (determină localizarea dezlipirii placentare, dimensiunea hematomului retroplacentar, structura acestuia). În cazul dezlipirii placentare marginale cu sângerare externă, aceasta nu este întotdeauna detectată.
• CTG.
• Doppler.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Anestezist: necesitatea unei nașteri abdominale.
• Neonatolog-resuscitator: necesitatea măsurilor de resuscitare la nașterea unui copil aflat în stare de asfixie moderată sau severă.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu următoarele afecțiuni.

• Sângerarea cu placenta previa este rareori asociată cu patologie vasculară ( gestoză, hipertensiune arterială ), pielonefrită. Șocul hemoragic nu este tipic. Sângerările repetate fără simptome de durere sunt tipice. Uterul este nedureros la palpare, are o formă și dimensiuni normale. Fătul este adesea în poziție pelviană, oblică, transversală. Prezentarea este situată sus deasupra intrării în pelvisul mic. Fătul suferă ușor.
• Sângerarea dintr-un sinus marginal rupt al placentei apare brusc la sfârșitul sarcinii sau în prima etapă a travaliului. De obicei, se oprește în 10 minute. Sângele care curge este stacojiu. Pot apărea sângerări repetate. Femeile însărcinate cu această patologie au adesea gestație și sarcini multiple. Prognosticul pentru făt este favorabil. Diagnosticul final se stabilește după naștere, când se determină un sinus deteriorat și cheaguri de sânge fixate la marginea placentei.
• Ruptura vaselor cordonului ombilical cu atașare pleurală. Sângerarea (de origine fetală) se dezvoltă brusc cu ruptură spontană sau artificială a sacului amniotic, moderată, de culoare stacojie, duce rapid la moartea fătului. Un făt mort este alb pal (anemie). Această patologie trebuie presupusă dacă bătăile inimii fetale încep să sufere imediat după ruptura membranelor și debutul sângerării. Diagnosticul final se stabilește după examinarea placentei: vasele cordonului ombilical deteriorate sunt atașate de membrane sau de un lob suplimentar al placentei.
• Ruptura uterină în timpul sarcinii (de-a lungul cicatricei). Uterul scade în volum după ruptură, fătul este mort, palpat sub peretele abdominal. Femeia însărcinată este în stare de șoc (pielea este palidă, pulsul este filiform, tensiunea arterială este redusă brusc). Se indică laparotomia de urgență și, de regulă, îndepărtarea uterului.
• Sângerarea din cauza rupturii de varice ale vaginului, ectopie, polipi și carcinom cervical poate fi exclusă prin examinarea vaginului și a colului uterin cu oglinzi încălzite.

Tratament detașarea prematură a placentei localizate normal

Scopul tratamentului este oprirea sângerării.

Indicații pentru spitalizare

Sângerare din tractul genital de orice intensitate.

Tratament non-medicamentos

Repaus la pat.

Terapia medicamentoasă

Alegerea metodei de tratament pentru dezlipirea prematură de placentă este determinată de severitatea sângerării și de starea mamei și a fătului. [ 14 ]

În cazul dezlipirii placentare în timpul sarcinii (până la 34-35 de săptămâni), dacă starea femeii însărcinate și a fătului nu suferă semnificativ, nu există sângerări externe sau interne pronunțate, este posibilă o abordare de tip „așteptare și observare”.

Terapia are ca scop tratarea afecțiunii care a cauzat dezlipirea (hipertensiune arterială, gestație etc.), reducerea tonusului uterin, corectarea hemostazei și combaterea anemiei și șocului.

Tratamentul se efectuează sub controlul ecografiei, Doppler-ului, tomografiei computerizate (CTG); include repaus la pat, administrarea de antispastice, antiplachetare, multivitamine, antianemice:

• soluție de drotaverină 2% 2–4 ml intramuscular, intravenos;
• etamzilat intravenos, intramuscular 2-4 ml, apoi la fiecare 4-6 ore 2 ml. În caz de dezlipire de placentă, agoniștii β-adrenergici nu trebuie utilizați.

Principii de bază ale tratamentului șocului hemoragic.

• Oprirea sângerării.
• Menținerea macro- și microcirculației (hemodiluție controlată).
• Corectarea acidozei metabolice concomitente (soluție de bicarbonat de sodiu 4% la o rată de 2 ml/kg greutate corporală).
• Administrarea de glucocorticoizi (0,7–0,5 g hidrocortizon sau doze echivalente de prednisolon sau dexametazonă).
• Menținerea unei diureze adecvate la un nivel de 50-60 ml/h cu doze mici de furosemidă (10-20 mg) după administrarea fiecărui litru de lichid.
• Transferul pacienților la ventilație artificială în caz de creștere a hipercapniei (creșterea PCO2 la 60 mm Hg), prezența simptomelor de insuficiență respiratorie.
• Utilizarea antibioticelor începând cu medicamentele cefalosporinice.
• Ameliorare adecvată a durerii.

Tratament chirurgical

În formele moderate și severe de dezlipire prematură a unei placente situate normal în timpul sarcinii, cezariană de urgență este indicată în interesul femeii însărcinate, indiferent dacă fătul este viu sau nu. În prezența hemoragiilor multiple în peretele uterin (uterul Kuveler), extirparea uterului fără anexe este indicată din cauza riscului de sângerare în perioada postoperatorie pe fondul coagulopatiei și hipotensiunii uterine.

Educația pacientului

O femeie însărcinată trebuie informată despre spitalizarea imediată dacă apare chiar și o sângerare minoră din tractul genital.

Managementul ulterioar

În ziua a 2-a-a 3-a, se continuă terapia perfuzabilă și corectarea echilibrului electrolitic, se administrează o clismă de curățare și se efectuează exerciții de respirație. În ziua a 5-a-6-a, se efectuează o ecografie pentru a evalua dimensiunea uterului, cavitatea acestuia, starea suturilor și prezența hematoamelor. În ziua a 6-a-7-a, suturile sunt îndepărtate de pe peretele abdominal anterior.

Profilaxie

Diagnosticul și tratamentul la timp al femeilor însărcinate cu afecțiuni care duc la dezlipirea placentei (hipertensiune arterială, gestație etc.), reducerea tonusului uterin, corectarea hemostazei.

Prognoză

Prognosticul pentru viața mamei și a fătului este ambiguu. Evoluția bolii depinde de factorul etiologic, severitatea decoltei, oportunitatea diagnosticării, natura sângerării (externă, internă), alegerea unei metode de tratament adecvate, starea organismului femeii însărcinate și gradul de maturitate al fătului.

Surse

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Dezlipirea de placentă și mortalitatea perinatală cu naștere prematură ca mediator: delimitarea efectelor directe și indirecte. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G și alții. Dezlipirea placentară: factori de risc, tratament și prognostic materno-fetal. Studiu de cohortă pe parcursul a 10 ani. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Factori de risc și rezultate materne la un spital de îngrijire terțiară. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Dezlipirea placentară: epidemiologie, factori de risc și consecințe. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abrupția de placentă și rezultatele adverse ale sarcinii. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Rezultatele sarcinii în cazul dezlipirii de placentă. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placenta abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginecologie: ghid național / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - Ed. a II-a, revizuită. și suplimentar - Moscova: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrică: ghid național / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - Ediția a 2-a, revizuită și suplimentară - Moscova: GEOTAR-Media, 2022.