Gestoza în timpul sarcinii

Gestoza este o complicație a sarcinii cu evoluție fiziologică, caracterizată prin disfuncții profunde ale organelor și sistemelor vitale, care apare după 20 de săptămâni de sarcină și până la 48 de ore după naștere.

Clinic se manifestă prin hipertensiune arterială, proteinurie, edem, simptome de insuficiență renală acută. În boala trofoblastică, gestoza poate apărea înainte de săptămâna 20 de sarcină. Sindromul HELLP (Hemoliza, Enzime hepatice crescute, Trombocite scăzute) este o variantă a gestozei severe, caracterizată prin hemoliză, creșterea activității enzimelor hepatice și trombocitopenie. Diagnosticul de eclampsie se stabilește în prezența convulsiilor.

În Rusia, gestoza este diagnosticată la 12-21% dintre femeile însărcinate, iar forma severă - la 8-10%. Gestoza severă, ca și cauză a mortalității materne, este înregistrată în 21% din cazuri. Mortalitatea perinatală este de 18-30%. Sindromul HELLP se găsește la 4-20% dintre femeile însărcinate cu preeclampsie. Mortalitatea maternă cu aceasta ajunge la 24%, iar cea perinatală - de la 8 la 60%.

Sinonime ale cuvântului gestoză

Gestoză, OPG-gestoză, gestoză tardivă, toxemia de sarcină, nefropatie, preeclampsie, preeclampsie/eclampsie.

Codul ICD-10

O comparație a denumirilor bolilor conform ICD-10 cu clasificarea internă a Asociației Ruse de Obstetrică și Ginecologie este prezentată în tabel.

Respectarea clasificării ICD-10 a gestozei a Asociației Ruse de Obstetrică și Ginecologie

Codul ICD-10	ICD-10	Radiofrecvență
O11	Hipertensiune arterială preexistentă cu proteinurie asociată	Gestoză*
O12.2	Edem indus de sarcină cu proteinurie	Gestoză*
O13	Hipertensiune arterială indusă de sarcină fără proteinurie semnificativă
O14.0	Preeclampsie (nefropatie) de severitate moderată	Gestoză moderată*
O14.1	Preeclampsie severă	Gestoză severă*
O14.9	Preeclampsie (nefropatie) nespecificată	Preeclampsie

Pentru a evalua severitatea gestozei, se utilizează scala Goke modificată de GM Savelyeva.

Scara Goke modificată de GM Savelyeva

Simptome	Puncte
	1	2	3	4
Edem	Nu	Pe tibie sau creștere patologică în greutate	Pe tibie, peretele abdominal anterior	Generalizat
Proteinurie, g/l	Nu	0,033-0,132	0,133-1,0	>1.0
Tensiunea arterială sistolică, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Tensiunea arterială diastolică, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Perioada de sarcină în care a fost diagnosticată pentru prima dată gestoza	Nu	36-40	30-35	24-30
Hipoxie cronică, retard de creștere intrauterină a fătului	Nu		Întârziere de 1-2 săptămâni	Întârziere de 3 săptămâni sau mai mult
Boli de fond	Nu	A apărut înainte de sarcină	În timpul sarcinii	În aer liber și în timpul sarcinii

Severitatea gestozei corespunde sumei de puncte obținute:

• 7 sau mai puțin - gestoză ușoară.
• 8-11 - gestație moderată.
• 12 sau mai mult - gestoză severă.

Epidemiologie

În ultimii ani, incidența gestozei a crescut și fluctuează între 7 și 22%. Gestoza rămâne una dintre cele trei cauze principale ale mortalității materne în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare. [ 1 ] În Statele Unite, gestoza ocupă locul doi printre cauzele mortalității materne după diverse boli extragenitale și, în ceea ce privește numărul de decese, depășește mortalitatea cauzată de hemoragii obstetricale, infecții și alte complicații ale sarcinii. În structura cauzelor mortalității materne, gestoza ocupă constant locul trei și reprezintă 11,8 până la 14,8%. [ 2 ] Rămâne principala cauză de morbiditate la nou-născuți (640–780‰) și mortalitate (18–30‰). Conform OMS, fiecare al cincilea copil născut de o mamă cu gestoză are un anumit grad de dezvoltare fizică și psihoemoțională afectată, iar rata de incidență în copilărie și în copilăria timpurie este semnificativ mai mare. Bilanțul, atât social, cât și financiar, este foarte mare. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Cauze gestoză

Cauzele gestozei

Cauzele gestozei nu au fost stabilite. Legătura cu fătul și placenta a fost dovedită. Gestoza nu a putut fi modelată la animale. Factorii și nivelurile de risc ale gestozei sunt enumerate în tabel.

Factori de risc pentru gestoză

Factor	Nivelul de risc
Boala cronică de rinichi	20:1
Homozigoție pentru gena T235 (angiotensinogen)	20:1
Heterozigoție pentru gena T235	4:1
Hipertensiune cronică	10:1
Sindromul antifosfolipidic	10:1
Istoric familial de preeclampsie	5:1
Primipara	3:1
Sarcină multiplă	4:1
Încălcarea metabolismului grăsimilor	3:1
Vârstă >35 de ani	3:1
Diabet	2:1
Origine afro-americană	1,5:1

Nivelul socioeconomic scăzut și vârsta fragedă ca factori de risc pentru dezvoltarea gestozei nu sunt recunoscuți de toată lumea.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

În prezent, există diverse teorii privind patogeneza gestației. Studii recente au permis prezentarea teoriei SIRS cu formarea de gonadopatie nucă de ovar (PON) și dezvoltarea disfuncției endoteliale, a vasospasmului generalizat, a hipovolemiei, a perturbării proprietăților reologice și de coagulare a sângelui, a microcirculației și a metabolismului apă-sare.

Cel mai semnificativ rol în dezvoltarea SIRS îl joacă un proces fiziopatologic tipic - ischemia-reperfuzie, care se dezvoltă inițial în placentă, apoi în organele vitale. Mulți cercetători remarcă geneza predominant imună a ischemiei placentare, asociată cu factori de agresiune imunologică din partea fătului și toleranță imunologică afectată la mamă. Sistemul vascular al placentei este veriga principală pentru agresiunea imunologică. În același timp, se înregistrează activarea sistemului complement, producerea de citokine, în special TNF, eliberarea de endotoxină, activarea trombocitelor, ceea ce duce la deteriorarea generalizată a endoteliului vascular, spasmul acestora și ischemia organelor vitale. Disfuncția endoteliului provoacă o creștere a permeabilității barierelor histohematice, o scădere a perfuziei tisulare și dezvoltarea sindromului MODS. [ 14 ]

Tulburări patogenetice ale sistemului nervos central

În SNC se observă ischemie datorată vasospasmului arterelor cerebrale sau edemului cerebral, care provoacă tulburări de vedere sub formă de fotofobie, diplopie, scotom, amauroză sau „puncte oarbe”. La efectuarea unui EEG, sunt de obicei vizibile ritmuri extinse, lente (sub formă de unde θ sau σ), sau uneori includ activitate focală cu schimbare lentă sau vârfuri paroxistice.

Cefaleea poate apărea la 40% dintre pacienții cu preeclampsie și la 80% dintre pacienții cu dezvoltare ulterioară a eclampsiei. Aceasta poate fi însoțită de greață, iritabilitate, senzație de frică și tulburări de vedere.

Tulburări patogenetice ale sistemului cardiovascular

Hipertensiunea arterială, care poate fi o consecință a spasmului vascular, este un precursor timpuriu al preeclampsiei. În prima fază a bolii, tensiunea arterială nu este stabilă în repaus, iar ritmul biologic circadian se modifică în funcție de fluctuațiile tensiunii arteriale. Inițial, nu se observă nicio scădere a tensiunii arteriale noaptea, iar ulterior se observă o relație inversă atunci când presiunea începe să crească în timpul somnului. Sensibilitatea vaselor de sânge la adrenalina și noradrenalina care circulă în sânge, precum și la angiotensina II, crește.

La pacienții cu gestoză severă, există o scădere a volumului plasmatic și a nivelului de proteine din aceasta datorită excreției sale în urină și pierderilor prin peretele poros al capilarelor. Se observă o scădere a presiunii oncotice - indicatori la nivelul de 20 și 15 mm Hg în formele moderate și severe ale bolii, respectiv.

Tulburări patogene ale sistemului respirator

Cea mai severă complicație, adesea de natură iatrogenă, este OL. Motivele dezvoltării sale sunt:

• presiune oncotică scăzută cu o creștere simultană a presiunii hidrostatice intravasculare,
• permeabilitate capilară crescută.

Tulburări patogenetice ale sistemului excretor

Majoritatea femeilor însărcinate cu gestație prezintă o perfuzie renală scăzută și fibroză chistică (FC), împreună cu o creștere corespunzătoare a concentrației de creatinină serică. Cauza scăderii FC este umflarea glomerulară, îngustarea lumenului capilar glomerular și depunerea de fibrină în celulele endoteliale (endotelioză glomerulo-capilară). Permeabilitatea crescută promovează o creștere proporțională a concentrației de proteine cu greutate moleculară mare în urină, cum ar fi transferina și globulinele. În ciuda prevalenței oliguriei (adică diureză mai mică de 20-30 ml/oră timp de 2 ore), dezvoltarea insuficienței renale este relativ rară. Necroza tubulară acută este adesea cauza insuficienței renale reversibile, care are un prognostic foarte favorabil. De regulă, dezlipirea prematură de placentă, CID și hipovolemia preced dezvoltarea insuficienței renale.

Tulburări patogenetice ale sistemului de coagulare a sângelui

Trombocitopenia sub 100x109/l este observată la 15% dintre pacienții cu gestoză severă. Aceasta apare din cauza consumului crescut de trombocite, cauzat de un dezechilibru între prostaciclină și tromboxan. Creșterea concentrației de fibrinopeptide, a nivelului factorului von Willebrand, activitatea ridicată a factorului Ville și scăderea conținutului de antitrombină III indică activarea cascadei de coagulare a sângelui. Hemoliza poate fi observată în disfuncția hepatică, cu sindrom HELLP. Formarea sindromului CID cronic apare la 7% dintre pacienții cu gestoză severă.

Tulburări patogene în ficat

Cauza disfuncției hepatice este neclară. Pot apărea modificări din cauza necrozei hepatice periportale, a hemoragiilor subcapsulare sau a depunerii de fibrină în sinusoidele hepatice. Disfuncția hepatică în gestația severă poate avea un efect negativ asupra eliminării din organism a medicamentelor care sunt metabolizate de ficat. Ruptura hepatică spontană este foarte rară și duce la deces în 60% din cazuri.

Citește și: Gestoză - Cauze și patogeneză

Formulare

Complexitatea problemei gestozei este demonstrată de lipsa unei clasificări unificate la nivel mondial. Există numeroase recomandări diferite privind terminologia pentru desemnarea afecțiunilor hipertensive detectate în timpul sarcinii. Alături de termenul „gestoză”, în străinătate sunt utilizate următoarele: preeclampsie și eclampsie, hipertensiune arterială indusă de sarcină și OPG-gestoză (O - edem, P - proteinurie, H - hipertensiune arterială).

În prezent, în lume sunt acceptate următoarele clasificări:

• Societatea Internațională pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină;
• Organizarea gestozei;
• Asociația Americană a Obstetricienilor și Ginecologilor;
• Societatea Japoneză pentru Studiul Toxemiei de Sarcină.

Se utilizează o clasificare clinică a gestozei.

1. Edem.
2. Gestoză:
   1. grad ușor;
   2. grad mediu;
   3. grad sever.
3. Preeclampsie.
4. Eclampsie.

Gestoza este, de asemenea, împărțită în pură și combinată, adică apărută pe fondul unor boli cronice existente înainte de sarcină. Frecvența gestozei combinate, a cărei evoluție depinde de bolile anterioare, este de aproximativ 70%. Gestoza combinată se caracterizează prin manifestare clinică precoce și o evoluție mai severă, de obicei cu o predominanță a simptomelor bolii pe fondul căreia s-a dezvoltat gestoza.

În prezent, diagnosticul de gestoză în Rusia este verificat pe baza Clasificării Statistice Internaționale a Bolilor și Problemelor de Sănătate Conexe, revizuirea a 10-a (1998), adoptată de a 43-a Adunare Mondială a Sănătății. Blocul II al secțiunii de obstetrică se numește „Edem, proteinurie și tulburări hipertensive în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum”.

Utilizarea clasificărilor statistice și clinice ale gestației pentru evaluarea morbidității duce la interpretări diferite ale indicatorilor statistici și la evaluarea severității acestei boli.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice gestoză

Criterii pentru gestoză severă

• Tensiunea arterială sistolică mai mare de 160 mm Hg sau tensiunea arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg în două măsurători timp de 6 ore.
• Proteinurie mai mare de 5 g/zi.
• Oligurie.
• OL interstițială sau alveolară (de obicei de origine iatrogenă).
• Disfuncție hepatocelulară (activitate crescută a ALT și AST).
• Trombocitopenie, hemoliză, sindrom CID.
• Restricția creșterii intrauterine a fătului. Criterii pentru preeclampsie.
• Tulburări cerebrale: cefalee, hiperreflexie, clonus, deficiențe de vedere.
• Durere în epigastru sau hipocondrul drept, greață, vărsături (sindromul HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul gestozei nu este dificil și se bazează pe tabloul clinic și pe datele examenului de laborator și instrumental. Vârsta gestațională la care s-a documentat pentru prima dată hipertensiunea arterială sau proteinuria ajută la stabilirea diagnosticului corect. Apariția hipertensiunii arteriale sau a proteinuriei înainte de concepție sau înainte de 20 de săptămâni de sarcină este caracteristică hipertensiunii arteriale cronice (esențiale sau secundare) sau patologiei renale. Tensiunea arterială crescută instalată la mijlocul sarcinii (20-28 de săptămâni) poate fi asociată fie cu debutul precoce al gestozei, fie cu hipertensiunea arterială cronică nerecunoscută. În acest ultim caz, tensiunea arterială scade de obicei în primele trimestre, iar această scădere „fiziologică” poate fi și mai pronunțată la pacientele cu hipertensiune arterială esențială, mascand diagnosticul în timpul sarcinii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cercetare de laborator

Testele de laborator recomandate pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale în sarcină servesc în principal la diferențierea gestozei de hipertensiunea cronică sau tranzitorie și de bolile renale. De asemenea, acestea ajută la evaluarea severității gestozei. Încercările de a găsi un test de screening ideal nu au avut succes până în prezent. S-a demonstrat că parametri precum măsurarea tensiunii arteriale la mijlocul sarcinii, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale, β-hCG seric, sensibilitatea la angiotensina II, excreția urinară de calciu, kalicreina urinară, Dopplerul arterei uterine, fibronectina plasmatică și activarea plachetară pot fi semnificativi statistic ca markeri precoce ai acestei patologii. Cu toate acestea, valoarea lor practică pentru pacienții individuali nu a fost dovedită.

Studii sugerate pentru screening-ul gestozei

Test	Justificare
Hematocrit	Hemoconcentrația confirmă diagnosticul de gestoză (hematocrit peste 37%) și acționează ca un indicator al severității patologiei. Valorile pot fi scăzute dacă gestoza este însoțită de hemoliză.
Numărarea trombocitelor	Trombocitopenia mai mică de 100 mii pe ml confirmă gestație severă
Conținutul de proteine în urină	Hipertensiunea arterială combinată cu proteinurie >300 mg/zi indică gestație severă
Concentrația creatininei serice	O creștere a concentrației de creatinină, în special în combinație cu oligurie, sugerează o gestoză severă.
Concentrația serică de acid uric	O creștere a concentrației serice de acid uric sugerează
Activitatea transaminazelor serice	Activitatea crescută a transaminazelor serice sugerează gestație severă cu afectare hepatică
Concentrația de albumină serică	O scădere a concentrației de albumină indică gradul de deteriorare (permeabilitate) a endoteliului

Criterii de diagnostic pentru sindromul HELLP

• Durere în epigastru sau hipocondrul drept.
• Icterul scleroticei și al pielii.
• Hemoliză, sânge hemolizat, hiperbilirubinemie, LDH >600 U.
• Activitate crescută a enzimelor hepatice AST >70 U.
• Trombocitopenie: număr de trombocite mai mic de 100 x ¹⁰⁹ /l.

Citește și: Gestoză - Diagnostic

Tratament gestoză

Indicațiile pentru naștere sunt gestația severă și preeclampsia. Sarcina este prelungită atâta timp cât mediul intrauterin este adecvat pentru a susține creșterea și dezvoltarea fătului fără a reprezenta un risc pentru sănătatea mamei. Tratamentul trebuie efectuat cu implicarea simultană a unui medic obstetrician-ginecolog și a unui medic anestezist-reanimator, de preferință într-o unitate de terapie intensivă specializată.

Tratamentul gestozei severe include prevenirea sindromului convulsiv, administrarea de medicamente antihipertensive și terapia perfuzo-transfuzională (ITT).

Citește și: Gestoză - Tratament

Prevenirea sindromului convulsiv

Sulfat de magneziu

La femeile gravide cu gestație severă și preeclampsie, sulfatul de magneziu este utilizat pentru prevenirea convulsiilor eclamptice. Doza inițială de 4 g se administrează pe parcursul a 10-15 minute, urmată de o perfuzie de întreținere cu o rată de 1-2 g/oră. După aceasta, se atinge o concentrație terapeutică de sulfat de magneziu egală cu 4-6 mmol/l în sânge și se menține timp de 4 ore. În timpul administrării sulfatului de magneziu, trebuie monitorizate reflexul genunchiului și diureza. Dispariția reflexului genunchiului este un semn de hipermagneziemie. În acest caz, perfuzia de sulfat de magneziu trebuie oprită înainte de apariția reflexului genunchiului. Ionii de magneziu circulă în sânge sub formă liberă și legată de proteinele plasmatice. Aceștia sunt excretați prin rinichi. Timpul de înjumătățire plasmatică la persoanele sănătoase este de aproximativ 4 ore. Funcția renală afectată (diureză mai mică de 35 ml/oră) poate provoca hipermagneziemie și, prin urmare, doza de sulfat de magneziu trebuie redusă.

În concentrații terapeutice, sulfatul de magneziu inhibă transmiterea neuromusculară și sistemul nervos central prin influențarea receptorilor acidului glutamic. În doze mari, poate provoca tulburări de conducere cardiacă și bradicardie. Cel mai periculos efect, care poate pune viața în pericol, al sulfatului de magneziu este deprimarea respiratorie din cauza încetinirii transmiterii neuromusculare. În caz de supradozaj, se administrează intravenos 1 g de gluconat de calciu sau 300 mg de clorură de calciu.

Efectele sulfatului de magneziu

Efecte	Concentrația ionilor de magneziu în plasma sanguină, mmol/l
Nivel plasmatic normal	1,5-2,0
Interval terapeutic	4.0-8.0
Modificări electrocardiografice (prelungirea intervalului PQ, lărgirea complexului QRS)	5.0-10.0
Pierderea reflexelor tendinoase profunde	10.0
Depresie respiratorie	12,0-15,0
Stop respirator, bloc sinoatrial și auriculoventricular	15.0
Insuficienţă cardiacă	20,0-25,0

Terapia anticonvulsivantă se administrează timp de 24 de ore după naștere.

Terapia antihipertensivă

Tratamentul antihipertensiv este recomandat dacă tensiunea arterială depășește 140/90 mm Hg. Presiunea diastolică arterială nu trebuie redusă brusc, deoarece scăderea acesteia poate determina o scădere a vascularizației placentei. Pentru a selecta medicamentele și a monitoriza adecvarea terapiei, este recomandabil să se determine parametrii hemodinamicii centrale (ecocardiografie, reovasografie), monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale. Diureticele sunt indicate numai pentru tratamentul OL.

Terapia antihipertensivă

Pregătire	Clasă	Terapia pentru preeclampsie	Terapia pentru gestoză severă	Efecte secundare
Clonidină	Agonist α-adrenergic	100-300 mcg intravenos	Până la 300 mcg/zi, intramuscular sau enteral	Sindromul de sevraj sedativ
Hidralazină	Vasodilatator periferic	5-10 mg intravenos, se poate repeta după 15-30 de minute	20-40 mg	Tahicardie reflexă
Nifedipină	Blocant al canalelor de calciu	10 mg per os la fiecare 15-20 de minute până la atingerea efectului. Parenteral lent 6-10 mcg/kg și apoi folosind o pompă de perfuzie 6-14,2 mcg/kg pe minut.	10-30 mg pe cale orală	Cefalee Tahicardie reflexă
Labetalol	Blocant α-, β-adrenergic	5-10 mg intravenos, poate fi repetată cu o doză dublă după 15 minute, până la o doză maximă de 300 mg	100-400 mg oral la fiecare 8 ore	Bradicardia la făt și mamă
Propranolol	β-blocant neselectiv	10-20 mg pe cale orală	10-20 mg pe cale orală	Bradicardie maternă

Medicamentele de primă linie includ nifedipina, clonidina și anaprilina. Utilizarea nitroglicerinei și nitroprusidului de sodiu are complicații grave și nu este recomandată. Utilizarea atenololului este asociată cu retard de creștere intrauterină. Rezultatele mai multor studii randomizate arată că terapia antihipertensivă la femeile cu gestație sau preeclampsie nu îmbunătățește rezultatele perinatale.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Terapia perfuzo-transfuzională

Din cauza vasospasmului, pacientele cu preeclampsie au un volum vascular redus și sunt sensibile la încărcarea cu lichide. Este necesar să se evite administrarea unor volume mari de lichide, deoarece sunt posibile hiperhidratarea și OL. În același timp, este imposibil să se evite complet administrarea soluțiilor perfuzabile.

Deshidratarea moderată este mai bună decât hiperhidratarea. Volumul ITT este de aproximativ 1-1,2 l/zi. Se preferă cristaloizii. Rata de perfuzie nu depășește 40-45 ml/oră (maxim - 80) sau 1 ml/(kg x oră). În primele 2-3 zile, diureza trebuie să fie pozitivă (bilanț hidric negativ). CVP optim este de 3-4 cm H2O. Diureticele se utilizează numai în OL. Transfuzia de albumină este posibilă numai în caz de hipoalbuminemie (mai puțin de 25 g/l), de preferință după naștere.

Încărcarea perfuziei este necesară în cazul anesteziei epidurale, terapiei antihipertensive parenterale, administrării intravenoase de sulfat de magneziu, oliguriei sau semnelor de deshidratare centrală (cu CVP scăzută). [ 31 ]

Terapia pentru sindromul HELLP

• Prioritatea este de a exclude ruptura hepatică și sângerarea.
• Hemoliza și trombocitopenia sunt indicații pentru plasmafereză în modul de schimb plasmatic cu administrare suplimentară de FFP.
• Transfuziile de trombocite trebuie evitate, cu excepția cazului în care există sângerări active.
• Administrarea de glucocorticoizi (conform diverselor surse, de la 10 mg dexametazonă intravenos la fiecare 12 ore). [ 32 ]

Manual de anestezie

În timpul cezarienei, anestezia epidurală este preferabilă anesteziei generale (cu excepția eclampsiei). Studii recente au arătat că anestezia spinală și anestezia combinată spino-epidurală sunt la fel de sigure ca epidurala. Avantajele anesteziei regionale sunt controlul tensiunii arteriale, creșterea fluxului sanguin renal și uteroplacentar și prevenirea sindromului convulsiv. Pericolele anesteziei generale sunt instabilitatea hemodinamică în timpul inducției, intubării și extubării traheei. Hipertensiunea arterială și tahicardia pot provoca creșterea presiunii intracraniene (PIC). Riscul anesteziei regionale este de obicei asociat cu dezvoltarea hematomului epi- și subdural.

În timpul nașterii vaginale, se administrează anestezie epidurală. În ciuda trombocitopeniei, hematoamele epidurale și subdurale sunt extrem de rare în obstetrică. Cu toate acestea, se distinge de obicei un nivel de interdicție a anesteziei regionale (număr de trombocite 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]