Vene varicoase ale vaginului și ale organelor genitale externe la femeile gravide

Varicele la femeile însărcinate sunt o patologie frecventă, diagnosticată la fiecare a cincea femeie de vârstă reproductivă, iar dezvoltarea bolii în 96% din cazuri se corelează cu nașterea și nașterea unui copil. Cel mai adesea, se manifestă în sistemul venei safene mari, mai rar - în vena safenă mică și începe cu afluenții venei trunchiului de pe tibie. Varicele vaginale și ale organelor genitale externe sunt un simptom relativ rar al bolii, dar, în același timp, necesită o atenție sporită, deoarece ganglionii varicoși din această localizare sunt periculoși din cauza complicațiilor lor.

Încetinirea fluxului sanguin în varice și echilibrul instabil dintre sistemele de hemostază și fibrinoliză sunt contextul în care se realizează procesul de formare a loviturii de trăsnet intravasculare atunci când peretele vascular este deteriorat. Antecedentele de varice ale organelor genitale externe și ale vaginului reprezintă unul dintre principalii factori de risc în ceea ce privește tromboza venoasă în practica obstetricală.

Simptomele varicelor vaginale în timpul sarcinii

Simptomele clinice ale varicelor vaginale și ale organelor genitale externe sunt destul de tipice și se manifestă în timpul sarcinii și al nașterii (după naștere, varicele din această localizare, de regulă, practic dispar). În cazul varicelor externe, la 60% dintre femeile însărcinate boala rămâne în stadiul de compensare (nu există plângeri sub formă de senzații subiective), la 40% apar semne de decompensare. Simptomul principal este apariția durerii cronice în vulvă și vagin, de natură tractivă, dureroasă, surdă, arzătoare, cu iradiere la membrele inferioare, care apare după încărcări statice și dinamice prelungite. Unele paciente prezintă crize dureroase, exacerbări periodice provocate de cauze exogene (răcire, oboseală, stres) și endogene (exacerbarea bolilor cronice ale organelor interne).

Pe lângă durere, majoritatea pacientelor resimt disconfort și o senzație de greutate la nivelul vulvei și vaginului. Un simptom mai puțin frecvent este dispareunia (durere și disconfort în timpul și după actul sexual).

Diagnosticul varicelor vaginale la femeile însărcinate

O etapă importantă în diagnosticul acestei patologii este examenul ginecologic. La examinarea labiilor mari, se pot detecta telangiectazii, ganglioni varicoși, tortuozitatea peretelui venos, hiperemie, cianoză a pielii și a mucoasei. În timpul examinării vaginale bimanuale și a examinării cu oglinzi, se pot detecta durere ascuțită, cianoză a mucoasei, umflarea acesteia, hipertrofie, vase dilatate, tortuoase, pe alocuri compactate și trombozate, leucoree (cantitate crescută de leucoree apoasă). O metodă suplimentară de examinare a varicelor de localizare specificată este studiul funcției hemostazei: determinarea timpului de coagulare a sângelui, indicele protrombinic, toleranța plasmatică la heparină, timpul de recalcificare plasmatică, determinarea concentrației de fibrinogen, complexele monomerice solubile de fibrină, antitrombina III, activitatea fibrinolitică a sângelui și efectuarea unui test de autocoagulare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tactici de gestionare a pacienților

În practica obstetrică, tacticile de gestionare a pacientelor ar trebui luate în considerare separat în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum.

Gestionarea sarcinii implică atât principii generale, cât și terapie medicamentoasă. Principii generale de gestionare pentru toate grupurile de femei însărcinate cu varice:

• observație ambulatorie de către un chirurg și un medic obstetrician-ginecolog;
• dietă (alimente complete, variate, ușor digerabile, bogate în vitamine);
• prevenirea constipației (îmbogățirea dietei cu produse lactate fermentate și fibre vegetale);
• limitarea activității fizice semnificative;
• normalizarea condițiilor de muncă și de odihnă;
• zilnic, stați în poziție orizontală cu pelvisul ridicat cu 25-30° de 3 ori timp de 30 de minute;
• Kinetoterapie (exerciții care vizează îmbunătățirea funcției pompei musculo-venoase);
• monitorizarea dinamică a coagulogramei (o dată la 2 săptămâni).

Principiul principal al terapiei medicamentoase este utilizarea de medicamente cu proprietăți venotonice și angioprotectoare (endotelon, diovenor, escusan), precum și agenți antiplachetari (fraxiparină, trental, curantil, aspirină). În plus, este necesar să se țină cont de faptul că, în ciuda hipercoagulării în ajunul nașterii, femeile cu varice se caracterizează prin hipocoagulare și o tendință la pierderi semnificative de sânge în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie. Acest fapt implică necesitatea unei rezerve de sânge la pacientele cu varice. Cea mai optimă în acest caz este tehnica autodonării (prepararea plasmei proprii din săptămâna 32 de sarcină în 2 etape cu o pauză de șapte zile într-un volum de 600 ml). În 74% din cazuri, se diagnostichează insuficiență fetoplacentară compensată sau subcompensată, ceea ce necesită utilizarea de medicamente care îmbunătățesc funcția complexului fetoplacentar. Un principiu important al terapiei este și implementarea terapiei psihocorective, care implică includerea în complexul terapeutic a medicamentelor sedative (persen, sedasen, extract de valeriană).

Gestionarea travaliului la pacientele cu varice ale organelor genitale externe și vaginului necesită o atenție deosebită, deoarece în această perioadă riscul de sângerare și complicații tromboembolice este ridicat. În ceea ce privește lezarea varicelor, cel mai periculos este sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, adică momentul introducerii și secționării capului. În timpul fiecărui efort de împingere, pentru a preveni inundarea venelor varicoase, este necesar să se comprime ușor țesuturile cu varice cu palma printr-un scutec steril. Pentru a preveni ruptura varicelor, trebuie efectuată o perineotomie, care în multe cazuri permite evitarea rupturii țesuturilor organelor genitale externe și vaginului afectate de varice. Atunci când se încearcă efectuarea unei epiziotomii, se pot leza varicele invizibile sub piele.

Ruptura varicelor, a venelor vaginale și a organelor genitale externe este însoțită de sângerări active imediat după nașterea fătului. În acest caz, se începe imediat examinarea mucoasei vaginale, se izolează capetele vaselor rupte de țesuturile adiacente și se ligaturează cu catgut, deoarece sutura oarbă duce la încălcarea integrității ganglionilor intacți, creșterea sângerărilor și formarea de hematoame extinse. Rana este deschisă larg, conglomeratul de ganglioni este izolat și suturat în mod repetat într-o direcție transversală pe lungimea vaginului sau a labiilor mari. După aceasta, se introduce în vagin un prezervativ steril umplut cu gheață. După ligatura vaselor varicoase și suturarea plăgii pe labiile mari, se aplică o compresă cu gheață timp de 30-40 de minute.

În cazul încercării nereușite de sutură și ligatură a vaselor sângerânde ale pereților vaginali, se recomandă tamponarea strânsă a vaginului cu un tifon îmbibat în soluție de acid aminocaproic sau soluție izotonică de clorură de sodiu timp de 24 de ore sau mai mult. În aceleași scopuri, se introduce gheață în vagin, iar rectul se tamponează cu un tifon îmbibat în vaselină.

În cazul varicelor severe ale organelor genitale externe și vaginului, este indicată cezariană.

În perioada postpartum, se recomandă trezirea devreme (la 12 ore după naștere) și terapia prin exerciții fizice. Femeilor aflate în travaliu cu varice severe ale vaginului și organelor genitale externe, precum și după naștere chirurgicală, li se prescrie fraxiparină 0,3 ml subcutanat în țesutul suprafeței anterolaterale a abdomenului după 6 ore (ținând cont de indicatorii tromboelastogramei și coagulogramei).

Astfel, varicele vaginale și ale organelor genitale externe în timpul sarcinii și nașterii cresc semnificativ riscul de sângerare și complicații trombotice, ceea ce necesită o atenție specială și tactici obstetricale speciale. Implementarea strictă a unor măsuri adecvate de prevenire în timpul sarcinii, respectarea principiilor travaliului și a tratamentului postpartum la femeile cu varice ale organelor genitale externe și ale vaginului pot reduce semnificativ frecvența complicațiilor la acest contingent de femei însărcinate.

[ 5 ]