Insuficiența placentară - Tratament

Terapia trebuie să vizeze îmbunătățirea fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, intensificarea schimbului de gaze, corectarea proprietăților reologice și de coagulare a sângelui, eliminarea hipovolemiei și hipoproteinemiei, normalizarea tonusului vascular și a activității contractile a uterului, sporirea protecției antioxidante și optimizarea proceselor metabolice și de schimb.

Indicații pentru spitalizare în caz de insuficiență placentară și sindrom de retard de creștere intrauterină

Insuficiență placentară subcompensată și decompensată, o combinație de insuficiență placentară și IUGR cu patologie extragenitală, gestoză și amenințare cu naștere prematură.

Tratamentul medicamentos al insuficienței placentare și al sindromului de retard de creștere intrauterină

Având în vedere că efectele nocive ale agenților chimici, nutriția dezechilibrată, bolile extragenitale și infecțioase, gestația, riscul pe termen lung de avort spontan și alte complicații ale sarcinii sunt de mare importanță printre cauzele insuficienței placentare, este metodic corect să se înceapă tratamentul cu eliminarea efectelor nefavorabile ale acestor factori etiologici. Normalizarea dietei la un grup de femei însărcinate cu o calitate a vieții scăzută prin creșterea conținutului de proteine și minerale esențiale, concomitent cu reducerea proporției de grăsimi și carbohidrați la un conținut echilibrat, permite reducerea incidenței IUGR cu 19%.

O importanță deosebită în tratamentul insuficienței placentare este acordată normalizării tonusului uterin, deoarece creșterea acestuia contribuie la perturbarea circulației sângelui în spațiul intervilos din cauza scăderii fluxului venos. În acest scop, se utilizează medicamente cu efect antispastic și tocolitice (fenoterol și hexoprenalină). După cum au arătat studiile noastre, cu un tratament adecvat al insuficienței placentare pe fondul amenințării cu întreruperea sarcinii, se poate obține un efect pozitiv în 90% din cazuri. Eficacitatea terapiei pentru formele compensate și subcompensate de insuficiență placentară pe fondul anemiei la femeile însărcinate se apropie de 100%. De asemenea, destul de eficient este tratamentul insuficienței placentare cu ajutorul medicamentelor antibacteriene în cazul infecției intrauterine (efect pozitiv în 71,4% din cazuri). În același timp, la femeile însărcinate cu gestație, tratamentul insuficienței placentare este eficient doar în 28,1% din cazurile cu tulburări circulatorii inițiale în sistemul mamă-placentă-făt, ceea ce este probabil asociat cu tulburări morfologice în procesul de formare a placentei.

Cele mai frecvente medicamente utilizate pentru tratarea insuficienței placentare includ agenții antiplachetari și anticoagulantele. Din acest grup de medicamente sunt utilizate în mod obișnuit următoarele: acidul acetilsalicilic, dipiridamolul (curantil), pentoxifilina (trental), nikoșpanul, nicotinatul de xantiol și heparina sodică. Reducerea manifestărilor insuficienței placentare în timpul tratamentului cu agenți antiplachetari și anticoagulante se datorează creșterii activității citotrofoblastului periferic, scăderii volumului de fibrinoid intervilos, vilozităților aderente, hemoragiilor interviloase și infarctelor placentare. Utilizarea agenților antiplachetari este cea mai eficientă în cazurile de activare excesivă a legăturii vasculo-plachetare a sistemului hemostatic; în afecțiuni mai severe, inclusiv creșterea patologică a legăturii plasmatice, este recomandabil să se suplimenteze tratamentul cu heparină. Acest medicament are un efect antihipoxic și este implicat în reglarea hemostazei tisulare și a proceselor enzimatice. Heparina nu penetrează bariera placentară și nu are un efect dăunător asupra fătului. În ultimii ani, pentru tratarea insuficienței placentare s-au utilizat heparine cu greutate moleculară mică, care au o activitate antitrombotică mai pronunțată și produc mai puține efecte secundare (nadroparină calcică, dalteparină sodică).

Având în vedere relația dintre indicii fluxului sanguin uteroplacentar și activitatea enzimelor sanguine la femeile însărcinate cu risc crescut de patologie perinatală, este recomandabil să se efectueze terapie metabolică utilizând ATP, inozină, cocarboxilază, vitamine și antioxidanți, precum și oxigenare hiperbarică pentru prevenirea și tratamentul hipoxiei fetale. Terapia metabolică este considerată o componentă esențială în tratamentul insuficienței placentare. Pentru a reduce intensitatea peroxidării lipidice, a stabiliza proprietățile structurale și funcționale ale membranelor celulare și a îmbunătăți trofismul fetal, se utilizează stabilizatori de membrană - vitamina E și fosfolipide + multivitamine (Essentiale). În prezent, terapia metabolică pentru insuficiența placentară, atât în ambulatoriu, cât și în spital, include utilizarea actoveginei (un hemoderivat extrem de purificat din sânge de vițel, cu peptide cu greutate moleculară mică și derivați de acid nucleic). Baza acțiunii farmacologice a actoveginei constă în influența asupra proceselor metabolismului intracelular, îmbunătățirea transportului glucozei și a absorbției oxigenului în țesuturi. Includerea unei cantități mari de oxigen în celulă duce la activarea proceselor de glicoliză aerobă, o creștere a potențialului energetic al celulei. În tratamentul NP, actovegin activează metabolismul celular prin creșterea transportului, acumulării și amplificarea utilizării intracelulare a glucozei și oxigenului. Aceste procese duc la accelerarea metabolismului ATP și la o creștere a resurselor energetice ale celulei. Actovegin îmbunătățește, de asemenea, alimentarea cu sânge. Baza acțiunii antiischemice a actoveginului este, de asemenea, considerată a fi efectul antioxidant (activarea enzimei superoxid dismutază). Actovegin se utilizează sub formă de perfuzii intravenoase de 80-200 mg (2-5 ml) în 200 ml de soluție de dextroză 5% (nr. 10) sau în drajeuri (1 drajeu de 3 ori pe zi timp de 3 săptămâni). Efectul neuroprotector al actoveginului asupra creierului fetal în condiții hipoxice a fost dovedit. De asemenea, are un efect anabolic, care joacă un rol pozitiv în IUGR.

În formele subcompensate și decompensate de insuficiență placentară, este posibilă și combinarea actoveginului și hexobendinei + etamivinei + etofilinei (instenon), un medicament combinat care combină componente nootropice, vasculare și neurotonice.

Aportul suficient de oxigen către făt joacă un rol major în menținerea vieții sale. În acest sens, oxigenoterapia este indicată în caz de insuficiență placentară.

Cu toate acestea, este necesar să se țină cont de dezvoltarea reacțiilor de protecție la inhalarea unui exces de oxigen 100%. Prin urmare, se utilizează inhalări de 30-60 de minute ale unui amestec de gaze cu o concentrație de oxigen de cel mult 50%.

O componentă importantă a tratamentului insuficienței placentare pe fondul patologiei extragenitale și al complicațiilor sarcinii este terapia perfuzabilă. Una dintre cele mai importante componente ale complexului de măsuri terapeutice pentru insuficiența placentară este asigurarea nevoilor energetice ale fătului prin administrarea de dextroză sub formă de perfuzii intravenoase în combinație cu o cantitate adecvată de insulină.

Perfuzia cu amestec de glucoză-novocaină nu și-a pierdut valoarea terapeutică ca mijloc de reducere a spasmului vascular, îmbunătățirea microcirculației și a fluxului sanguin în vasele arteriale ale placentei. Administrarea intravenoasă a soluției izotonice de clorură de sodiu ozonată ajută la normalizarea stării fătului în prezența semnelor de laborator și instrumentale de hipoxie.

Pentru a corecta hipovolemia, a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui și microcirculația în placentă, introducerea de dextran [greutate moleculară medie 30.000–40.000] și soluții pe bază de hidroxietilamidon este eficientă. Perfuziile cu soluție de hidroxietilamidon 10% în tratamentul insuficienței placentare pe fondul gestației permit obținerea unei scăderi fiabile a rezistenței vasculare în arterele uterine, iar mortalitatea perinatală scade de la 14 la 4‰. Dacă se detectează hipoproteinemie la femeile însărcinate, precum și prezența unor tulburări în legătura plasmatică a sistemului hemostatic, se efectuează perfuzii cu plasmă proaspătă congelată într-o cantitate de 100–200 ml de 2-3 ori pe săptămână. În caz de deficit de proteine, pierdere severă sau nevoie crescută de proteine, în special în caz de IUGR, este posibilă utilizarea terapiei perfuzabile cu preparate care conțin soluție de aminoacizi (aminosol, aminosteril KE 10% fără carbohidrați, infezol 40). În același timp, trebuie ținut cont de faptul că o creștere a concentrației de aminoacizi din sângele mamei nu duce întotdeauna la o creștere a conținutului acestora la făt.

Tratamentul nemedicamentos al insuficienței placentare și al sindromului de retard de creștere intrauterină

În tratamentul insuficienței placentare, metodele fizice de influență (electrorelaxarea uterului, electroforeza cu magneziu, utilizarea procedurilor termice în regiunea perirenală) sunt de mare importanță, relaxând miometrul și ducând la vasodilatație.

O nouă metodă în tratamentul femeilor însărcinate cu insuficiență placentară este efectuarea de sesiuni de plasmafereză terapeutică. Utilizarea plasmaferezei discrete în absența unui efect al tratamentului medicamentos al insuficienței placentare permite îmbunătățirea funcțiilor metabolice și hormono-producătoare ale placentei și promovează normalizarea fluxului sanguin feto- și uteroplacentar.

Tratamentul insuficienței placentare este eficient dacă primul tratament începe înainte de 26 de săptămâni de sarcină, iar al doilea la 32-34 de săptămâni. Tratamentul în stadii ulterioare îmbunătățește starea fătului și crește rezistența la hipoxie, dar nu normalizează starea acestuia și nu asigură o creștere adecvată. Frecvența ridicată a rezultatelor perinatale nefavorabile în cazul RCIU se datorează în mare măsură necesității nașterii timpurii într-un moment în care nou-născutul este slab adaptat la mediul extern (în medie, 31-33 de săptămâni). Atunci când se decide nașterea timpurie, glucocorticoizii sunt incluși în complexul de pregătire pentru naștere pentru a preveni complicațiile în perioada neonatală [44]. Aceste medicamente nu numai că accelerează maturarea plămânilor fetali, dar reduc și frecvența unor complicații. Conform Institutelor Naționale Americane de Sănătate (1995), frecvența hemoragiilor intraventriculare și a enterocolitei la nou-născuții cu RCIU este mai mică în observațiile privind administrarea prenatală de glucocorticoizi. Dexametazona se administrează oral în doză de 8-12-16 mg timp de 3 zile sau intramuscular în doză de 4 mg la fiecare 12 ore, de 4 ori.

Educația pacientului

Este esențial să i se explice femeii necesitatea de a menține o dietă rațională, a somnului și a odihnei în timpul sarcinii. Pacienta trebuie învățată să își monitorizeze greutatea corporală și tensiunea arterială. Pentru a diagnostica hipoxia, femeia trebuie învățată să numere mișcările fetale pe parcursul zilei și să discute situațiile în care trebuie să solicite imediat asistență medicală.

Managementul suplimentar al insuficienței placentare și al sindromului de retard de creștere intrauterină

Insuficiența placentară compensată se caracterizează prin rezultate perinatale favorabile. În acest caz, nașterile spontane prin canalul natural au loc în 75,82% din cazuri, fără complicații - în 69,57%. Cel mai adesea, cursul travaliului în insuficiența placentară compensată este complicat de o perioadă preliminară patologică, progresia hipoxiei intrauterine cronice a fătului, ruptura prematură a lichidului amniotic, slăbiciune și disconfortul travaliului. Apariția acestor complicații ale sarcinii este o indicație pentru nașterea de urgență prin intervenție chirurgicală în 38,1% din cazuri. Indicații pentru cezariană planificată în majoritatea cazurilor: antecedente obstetricale și ginecologice complicate (inclusiv o cicatrice uterină după o cezariană anterioară, infertilitate, sindrom de pierdere a sarcinii) în combinație cu insuficiență placentară compensată, precum și sarcină complicată, precum și prezența semnelor de suferință fetală (RCIU gradul I, tulburări hemodinamice în sistemul mamă-placentă-făt gradul IA sau Istrong, semne inițiale de hipoxie fetală) la femeile în vârstă cu sarcină post-termen. Pe măsură ce severitatea insuficienței placentare se agravează, frecvența rezultatelor favorabile ale travaliului spontan scade și, prin urmare, în cazul insuficienței placentare subcompensate, metoda de elecție este considerată a fi nașterea planificată prin cezariană la un moment apropiat de termen.

Insuficiență placentară subcompensată

Indicații pentru nașterea planificată prin cezariană:

• hipoxie fetală moderată (variabilitate redusă a ritmului bazal, a numărului de accelerații, a amplitudinii și duratei acestora);
• Tulburări hemodinamice în sistemul mamă-placentă-făt de gradul al doilea în prezența modificărilor bilaterale și a crestăturii dicrotice în arterele uterine;
• combinație cu alte patologii obstetricale;
• IUGR combinată cu gestație sau sarcină post-termen. Criterii pentru prelungirea sarcinii:
  • Gradele I-II ale IUGR în prezența unei creșteri adecvate a parametrilor fetometrici în timpul examinărilor ecografice de control la intervale de 7 zile;
  • IUGR stadiul III fără creșterea decalajului parametrilor fetometrici pe fondul tulburărilor non-progresive ale circulației fetoplacentare și/sau semnelor inițiale de centralizare a fluxului sanguin (SDO în aorta fetală este mai mare de 8,0 cu o valoare SDO în MCA de 2,8–9,0 la 33–37 săptămâni);
  • absența tulburărilor pronunțate ale fluxului sanguin uteroplacentar (unilaterale, fără perturbarea spectrului fluxului sanguin în arterele uterine, SDO mai mare de 2,4) în cazul gestației moderate;
  • absența progresiei clinice a gestozei combinate;
  • semne inițiale de hipoxie conform datelor cardiotocografice în absența sau centralizarea inițială a circulației arteriale fetale, indicatori normali ai fluxului sanguin fetal la nivel de organe (renal) (SDO nu mai mult de 5,2 până la 32 de săptămâni și nu mai mult de 4,5 la 33-37 de săptămâni);
  • Hemodinamica centrală de tip eucinetic și hipercinetic a fătului în absența tulburărilor hemodinamice intracardiace. Un studiu cuprinzător al hemodinamicii fetale și analiza rezultatelor perinatale în insuficiența placentară au permis dezvoltarea indicațiilor pentru nașterea urgentă prin cezariană în această patologie. Acestea includ:
• semne cardiotocografice de hipoxie fetală severă (decelerații spontane pe fondul unui ritm monoton și variabilitate redusă, decelerații tardive în timpul testului cu oxitocină);
• stare critică a fluxului sanguin fetal-placentar la o sarcină de peste 34 de săptămâni;
• tulburări severe ale fluxului sanguin în canalul venos și vena cavă inferioară.

Indicațiile pentru nașterea de urgență sunt debutul travaliului la femeile însărcinate cu insuficiență placentară subcompensată, precum și ruptura prematură a membranelor. Indicațiile pentru transferul unui nou-născut în unitatea de terapie intensivă sunt prematuritatea, afectarea hipoxico-ischemică a sistemului nervos central de severitate variabilă.

Insuficiența placentară decompensată

Indicații pentru nașterea urgentă prin cezariană:

• IUGR severă cu semne de centralizare pronunțată a fluxului sanguin arterial fetal cu tulburări ale fluxului sanguin intracardiac și cu semne de hipoxie fetală moderată conform datelor CTG;
• progresia gestozei pe fondul terapiei complexe cu tulburări severe ale fluxului sanguin uteroplacentar (tulburări bilaterale cu o crestătură dicrotică pe spectru);
• Perioada de sarcină în prezența semnelor de insuficiență placentară decompensată este mai mare de 36 de săptămâni.

Indicații pentru naștere de urgență:

• tulburări ale fluxului sanguin venos la făt (fluxul sanguin retrograd în canalul venos, creșterea fluxului sanguin invers în vena cavă inferioară a fătului), prezența pulsațiilor în vena ombilicală;
• preeclampsie și eclampsie.

În caz de sarcină prematură (32–36 săptămâni) și absența valorilor zero și retrograde ale fluxului sanguin în canalul venos în timpul sistolei atriale și a unui indice de pulsatilitate de până la 0,74, cu un procent de flux sanguin invers în vena cavă inferioară de până la 43,2% la 32 de săptămâni și până la 34,1% la 32–37 de săptămâni), sarcina trebuie prelungită. În același timp, se efectuează un tratament complex al insuficienței placentare cu administrare intravenoasă obligatorie a soluției de hexobendină + etamivină + etofilină cu monitorizare Doppler zilnică și cardiotocografică. Glucocorticoizii sunt incluși în complexul terapeutic pentru a accelera maturarea plămânilor fetali.

Nașterea se efectuează prin cezariană atunci când apar semne de progresie a tulburărilor fluxului sanguin venos sau decelerații spontane, hemodinamică de tip hipokinetic și flux sanguin transvalvular de tip „adult” al fătului. Durata prelungirii sarcinii a variat de la 4 (la 35-36 săptămâni) până la 16 zile (la 32-34 săptămâni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]