Operație cezariană de urgență

O cezariană de urgență se efectuează în următoarele situații:

1. Amenințare imediată la adresa vieții mamei sau a copilului.
2. Patologie a mamei sau a fătului care nu reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții.
3. Necesitatea nașterii timpurii fără patologii ale mamei sau fătului.
4. La un moment convenabil atât pacientei, cât și medicului obstetrician.

[ 1 ], [ 2 ]

Pregătirea preoperatorie pentru cezariană de urgență

• Se efectuează un examen preoperator rapid pentru a verifica alergiile, medicamentele luate, anesteziile anterioare și starea generală de sănătate. De asemenea, este necesar să se clarifice când a fost consumată ultima masă sau băutură.
• Se stabilește acces intravenos dacă nu este deja stabilit. Se inițiază rehidratarea - perfuzie rapidă cu cristaloide sau coloid/sânge dacă este hipovolemic.
• Premedicație: citrat de sodiu 0,3 M 30 ml per os dacă este planificată sau probabilă o artroză. Metoclopramidă 10 mg sau ranitidină 50 mg pot fi administrate intravenos dacă există timp.
• Poziție pe spate cu o înclinare spre stânga - puneți ceva sub dreapta sau înclinați planul mesei. Dacă nu se așteaptă întârzieri odată cu debutul anesteziei și intervenției chirurgicale - această poziție poate fi utilizată imediat. Dacă apare o oarecare întârziere - este preferabilă poziția complet pe partea stângă, deoarece în această poziție compresia aortocavă este minimă.
• Preoxigenarea trebuie începută imediat ce pacientul se află pe masa de operație.

Cezariană de urgență: Alegerea metodei de anestezie

• Anestezia generală poate fi inițiată mai rapid decât orice altă anestezie, dar este asociată cu un număr mai mare de complicații care pot pune viața în pericol pentru mamă și cu dezvoltarea rapidă a depresiei fetale. Factorii care trebuie clarificați rapid pentru a informa alegerea anesteziei includ: urgența situației (verificați cu chirurgul), preferința mamei (întrebați pacienta) și contraindicațiile și dificultățile specifice (antecedente scurte, așa cum s-a menționat mai sus, examenul preoperator al căilor respiratorii, indicele de masă corporală, spatele, starea coagulării). Dacă se încearcă anestezia regională, trebuie stabilită o limită de timp înainte de inițierea anesteziei generale.
• Abordările pentru utilizarea unui cateter epidural deja plasat variază.

Un cateter epidural care oferă o analgezie adecvată pentru travaliu poate, în unele cazuri, să fie insuficient pentru a asigura o operație nedureroasă. Unele spitale injectează în mod curent o doză de anestezic local în cateterul epidural imediat ce se ia decizia de a efectua o cezariană, în timp ce altele încearcă o secțiune spinală ori de câte ori este posibil. O abordare selectivă alternativă este descrisă mai jos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anestezie generală

• Formal, preoxigenarea înainte de anestezia generală implică respirarea de oxigen 100% printr-o mască facială bine fixată timp de 3 minute. CPAP-uri suplimentare sau câteva respirații profunde pot reduce colapsul căilor respiratorii și pot îmbunătăți raporturile ventilație/perfuzie, precum și denitrogenarea și PaO2. Trei minute de ventilație cu volum curent oferă o denitrogenare mai eficientă decât preoxigenarea cu patru respirații VEP.
• În caz de hipovolemie sau hipotensiune arterială la mamă, se recomandă inducerea anesteziei cu ketamină sau etomidat, mai degrabă decât cu tiopental.
• În caz de insuficiență fetală, mențineți FiO2 100% în timpul nașterii, creșteți concentrația anestezicului inhalator pentru a compensa lipsa de N20.

Anestezie spinală

• În situațiile cele mai urgente, poate fi necesară o „anestezie spinală secvențială rapidă”. Anestezistul cunoaște poziția pentru puncția spinală, dar din cauza prolapsului sau compresiei cordonului ombilical, uneori trebuie exclusă statul așezat sau culcat pe o parte. După puncția spinală și administrarea anestezicului local, pacienta este așezată pe spate, înclinată spre stânga.
• Administrarea unui opioid lipofil suplimentar (25 mcg fentanil sau 0,3 mg diamorfină) poate reduce disconfortul pentru un anumit nivel de blocaj senzorial, dar așteptarea sosirii acestui medicament nu ar trebui să fie un motiv pentru amânarea inițierii anesteziei spinale. Trebuie reținut că ambalajul fiolei poate să nu fie steril.
• O doză dată va produce un nivel mai mare de bloc spinal dacă este administrată după o epidurală. Acest efect este cu atât mai mare cu cât volumul (efectul de volum) dozei recent administrate de anestezic local concentrat este mai mare (efect de bloc suplimentar). În mod similar, un nivel periculos de ridicat de bloc spinal care poate necesita intubație este mai frecvent după o epidurală (1 la 60 față de 1 la câteva mii după administrarea singură spinală), iar riscul se consideră a fi mai mare după o epidurală recentă. Dozele care trebuie administrate pentru blocul spinal în această situație fac obiectul unor dezbateri aprofundate: o doză prea mare va produce un blocaj puternic, o doză prea mică va produce un blocaj insuficient.

În cazurile de urgență de nivel 2 sau 3, uneori se recomandă anestezie spino-epidurală combinată în doze mici.

În situații mai urgente, opinia generală este în favoarea unei singure injecții spinale cu o reducere a dozei de anestezic local cu 20-40%.

Anestezie spinală cu secvență rapidă

• Aranjați personal suplimentar pentru monitorizarea și cateterizarea venei - nu inițiați inserția spinală până când un cateter intravenos nu este montat și fixat.
• În timpul unei tentative de anestezie spinală, pacientul trebuie să fie preoxigenat.
• Tehnica fără atingere - doar mănuși; clorhexidină pe un șervețel steril; folosiți ambalajul mănușilor ca suprafață sterilă.
• Se adaugă 25 mcg fentanil la 2,5 ml bupivacaină 0,5% soluție administrată cu concentrație mare de fentanil, dacă timpul permite; dacă este posibilă o întârziere a administrării fentanilului, se crește doza de bupivacaină la 3 ml.
• Infiltrarea locală nu este necesară.
• O singură încercare de puncție spinală - o a doua este permisă doar dacă corecția garantează succesul.
• Dacă devine necesară începerea operației când nivelul blocului nașterii este >T10 și coboară, fiți pregătit să treceți la anestezie generală. Informați femeia aflată în travaliu.

Anestezie epidurală într-o singură etapă

• Anestezice locale utilizate: lidocaină 2%, bupivacaină 0,5%, amestecul acestora 50:50, L-bupivacaină 0,5%, ropivacaină 0,75%.
• Aditivi posibili:
  • adrenalină 1:200.000 (100 mcg la 20 ml de soluție anestezică locală)
  • bicarbonat de sodiu 8,4% (2 ml la 20 ml de lidocaină sau un amestec de lidocaină cu bupivacaină, 0,2 ml la 20 ml de bupivacaină);
  • fentanil 100 mcg.
• S-a demonstrat că unele amestecuri accelerează efectul, dar trebuie luat în considerare timpul necesar preparării lor.
• În caz de urgență de gradul I, se ia în considerare inițierea anesteziei în sala de nașteri.

O cezariană de urgență necesită să aveți pregătite următoarele articole:

• pipetă pentru perfuzie rapidă;
• vasopresor;
• aportul de oxigen și capacitatea de a ventila plămânii.

În timpul unei cezariene de urgență, medicul trebuie să efectueze o evaluare a siguranței la fiecare 15 secunde:

• Este acul în spațiul epidural (adică există o scurgere)?
• Puncția spinală a eșuat - există bloc motor excesiv ± hipotensiune arterială recurentă?
• Medicamentul se administrează intravenos?
• Este blocul eficient - sunt necesare injecții repetate frecvente ± simptome de toxicitate a anestezicului local?

Dacă este necesar, poate fi necesară administrarea suplimentară de medicamente la fiecare 2 minute.

Volumul total standard pentru administrare suplimentară este de 20 ml. Reduceți la 15 ml dacă blocul este înalt și dens, femeia este scundă.

Bupivacaină 0,5%

• Se injectează 3 ml (±1 ml pentru spațiul mort al cateterului cu filtru); se așteaptă 30 de secunde; se evaluează modificările blocului (de exemplu, senzație de frig la nivelul S1, dorsiflexie a piciorului) care pot indica administrare spinală.
• Se administrează încă 2 ml; se așteaptă 1 minut, se evaluează simptomele (gust ciudat, țiuituri în urechi), care pot indica administrare intravenoasă.
• Introduceți restul.

Lidocaină 2%

Cât despre bupivacaină, dar:

• Mai întâi, injectați 2 ml (±1 ml pentru „spațiul mort” al cateterului filtrant).
• Adăugați încă 3 ml.
• Introduceți restul.

În timpul unei proceduri precum o cezariană de urgență, medicul trebuie să rămână alături de femeie și să mențină comunicarea. Monitorizați tensiunea arterială și pulsul. Fiți pregătiți pentru apariția unui blocaj nașteral înalt. Notă: dacă a avut loc sau se suspectează o puncție a durei mater, nu se pot face injecții suplimentare în sala de nașteri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]