Cancer testicular

Cancerul testicular este cel mai frecvent cancer solid la bărbații cu vârsta cuprinsă între 15 și 35 de ani.

Incidența este de 2,5 până la 20 de ori mai mare la pacienții cu criptorhidie, chiar și atunci când testiculul necoborât a fost coborât chirurgical. Cancerul se poate dezvolta și într-un testicul coborât normal. Cauza cancerului testicular este necunoscută.

Epidemiologie

Cancerul testicular reprezintă 0,5% din totalul tumorilor maligne la bărbați, apare cel mai frecvent între 15 și 44 de ani și este principala cauză de deces în rândul tumorilor maligne la această grupă de vârstă.

Aproximativ 90-95% din tumorile testiculare primare sunt tumori cu celule germinale (non-seminoame și seminoame), 5-10% sunt non-germinoame (leydigom, sertoliom, gonadoblastom etc.). Cancerul testicular, la fel ca criptorhidia, apare ceva mai des la nivelul testiculului drept. Tumorile testiculare primare sunt bilaterale în 1-2% din cazuri. Aproximativ 50% dintre pacienți au antecedente de criptorhidie uni- sau bilaterală. Tumorile bilaterale primare pot apărea atât sincron, cât și metacron, dar, de regulă, aparțin aceluiași tip histologic. Dintre tumorile testiculare primare, cea mai frecventă bilaterală este seminomul, iar dintre cele secundare, limfomul.

În prezent, există o creștere constantă a incidenței cancerului testicular. În ultimii 5 ani, conform statisticilor mondiale, aceasta a crescut cu o medie de 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze cancer testicular

Factorii care, într-un fel sau altul, duc la atrofie testiculară ( criptorhidia, factorii chimici, traumatismele, atrofia testiculară idiopatică, precum și diverse boli infecțioase) pot, de asemenea, provoca cancer testicular. Bărbații cu hipotrofie testiculară au un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.

În celulele cu funcționare normală, proteina p53 nu este practic detectată. Este un factor important care influențează proliferarea celulară și apoptoza. În multe neoplasme maligne, se detectează o mutație a genei p53. De regulă, detectarea unei p53 mutante inactive funcțional este un indicator al unui prognostic slab și al rezistenței la tratament. În tumorile cu celule germinale ale testiculului, se observă o formare crescută a proteinei p53 normale, ceea ce poate explica sensibilitatea unică a acestor tumori la chimioterapie și radioterapie.

Majoritatea cancerelor testiculare apar în celulele germinale primordiale. Tumorile celulelor germinale sunt clasificate ca seminoame (40%) sau nonseminoame (tumori care conțin elemente nonseminomatoase). Nonseminoamele includ teratoame, carcinoame embrionare, tumori ale sinusului endodermal (tumori ale sacului vitelin) și coricoarcinoame. Combinațiile histologice sunt frecvente; de exemplu, teratocarcinomul poate include teratom și carcinom embrionar. Cancerele testiculare interstițiale funcționale sunt rare.

Chiar și pacienții cu tumori aparent localizate pot avea metastaze regionale sau viscerale oculte. Riscul de metastaze este cel mai mare în cazul coriocarcinomului și cel mai mic în cazul teratoamului.

Tumorile care apar în epididim, epididim și cordonul spermatic sunt de obicei fibroame benigne, fibroadenoame, tumori adenomatoase și lipoame. Sarcoamele, cel mai adesea rabdomiosarcoamele, sunt rare și apar mai frecvent la copii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

• Criptorhidia este principalul factor de risc pentru cancerul testicular. Dacă testiculul nu coboară spre scrot, riscul bolii crește de 5 ori față de populația generală. Riscul devine semnificativ mai mare (de peste 10 ori) la bărbații cu criptorhidie bilaterală. Criptorhidia este cauza a 7-10% din tumorile testiculare, cel mai adesea seminom. Cu toate acestea, în 5-10% din cazuri, tumora apare într-un testicul normal coborât, pe partea opusă.
• Toxicoza sarcinii de care suferă mama din cauza hipersecreției de estrogeni sau a utilizării prelungite a estrogenilor în timpul sarcinii crește riscul de cancer testicular la fii.
• Excesul de estrogen în mediu din cauza poluării cu pesticide (dioxină, difenoli policlorurați, fitoestrogeni) duce, de asemenea, la o incidență crescută a cancerului testicular.
• Factori de risc genetici. Un studiu al cazurilor familiale de cancer testicular confirmă importanța acestora în etiologia neoplasmelor. În cazul antecedentelor familiale ale bolii, riscul de a dezvolta cancer testicular pentru tații și fiii pacienților este crescut de 2-4 ori, iar pentru frații pacienților - de 8-10 ori, comparativ cu populația masculină generală. De asemenea, se ia în considerare posibilitatea moștenirii recesive a cancerului testicular.
• Sindromul Klinefelter.
• Contactul cu staniul.
• Infertilitate.

[ 12 ]

Patogeneza

Factorii care, într-un fel sau altul, duc la atrofie testiculară (criptorhidia, factori chimici, traumatisme, atrofie testiculară idiopatică, precum și diverse boli infecțioase) pot duce, de asemenea, la dezvoltarea cancerului testicular. Bărbații cu hipotrofie testiculară au un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.

În celulele cu funcționare normală, proteina p53 nu este practic detectată. Este un factor important care influențează proliferarea celulară și apoptoza. În multe neoplasme maligne, se detectează o mutație a genei p53. De regulă, detectarea unei p53 mutante inactive funcțional este un indicator al unui prognostic slab și al rezistenței la tratament. În tumorile cu celule germinale ale testiculului, se observă o formare crescută a proteinei p53 normale, ceea ce poate explica sensibilitatea unică a acestor tumori la chimioterapie și radioterapie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptome cancer testicular

Majoritatea pacienților se prezintă cu o masă scrotală nedureroasă sau ocazional ușor dureroasă. La câțiva pacienți, sângerarea în masă poate provoca dureri locale acute. Mulți descoperă cancerul testicular pe cont propriu, fie prin autoexaminare, fie după traume minore.

Simptomele cancerului testicular constau în semne cauzate de tumora primară și metastaze. Cele mai timpurii simptome ale cancerului testicular sunt: mărirea testiculului, o senzație de greutate în scrot, o tumoră palpabilă în partea corespunzătoare a scrotului.

Aproximativ 10% dintre pacienți solicită asistență medicală din cauza durerii acute la nivelul testiculului. Aceasta este de obicei cauzată de hemoragie sau infarct al testiculului. Durerea apare rar în stadiile inițiale ale bolii și se manifestă odată cu o creștere semnificativă a presiunii intratesticulare, creșterea în interior a scrotului sau a cordonului spermatic, ceea ce corespunde formelor comune ale bolii.

Aproximativ 10% dintre pacienți solicită asistență medicală din cauza unor afecțiuni cauzate de metastaze (cel mai adesea, acestea sunt dureri lombare din cauza compresiei rădăcinilor coloanei vertebrale de către metastazele din ganglionii limfatici lombari). Obstrucția fluxului de urină prin uretere poate duce la afecțiuni asociate cu dezvoltarea insuficienței renale. În plus, pot apărea tuse și dificultăți de respirație cu metastaze în plămâni, pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături cu metastaze în ganglionii limfatici situați în spatele duodenului, dureri osoase, afecțiuni asociate cu obstrucție intestinală, precum și umflarea picioarelor cu compresia venei cave inferioare.

Rareori, primul simptom al unei tumori testiculare este hemospermia. La aproximativ 10% dintre pacienți, boala este asimptomatică. În acest caz, tumora este de obicei detectată întâmplător de către pacientul însuși, de către partenerul său sexual sau în timpul unui examen pentru o leziune testiculară.

Tumorile testiculare non-germinogene pot provoca simptome de cancer testicular asociate cu dezechilibre hormonale. În aproximativ fiecare al treilea caz al acestor neoplasme, apare ginecomastia, cauzată de producerea unei cantități semnificative de hormon corionic de către țesutul tumoral.

În plus, la adulți, scăderea libidoului, impotența și feminizarea sunt posibile din cauza hiperestrogenismului, iar la copii, masculinizarea (macrogenitozomie, păr pubian, modificări ale vocii, hirsutism, dezvoltarea prematură a sistemelor scheletice și musculare, erecții frecvente) din cauza producției crescute de androgeni de către tumoră.

Formulare

Clasificarea histologică a tumorilor testiculare

• Tumori ale celulelor germinale (se dezvoltă din epiteliul seminal).
  • Tumori cu aceeași structură histologică:
    • seminom;
    • seminomul spermatocitar;
    • cancer embrionar;
    • tumoră a sacului vitelin (carcinom embrionar de tip infantil, tumoră a sinusului endodermal):
    • poliembriom;
    • coriocarcinom;
    • teratom (matur, imatur, cu transformare malignă).
  • Tumori de mai multe tipuri histologice:
    • teratocarcinom (cancer embrionar și teratom);
    • coriocarcinom;
    • alte combinații.
• Tumori stromale ale cordonului sexual.
  • Forme bine diferențiate:
    • leidigom;
    • sertoliom;
    • tumoră cu celule granuloase.
  • Forme mixte.
  • Tumori incomplet diferențiate
• Tumori și leziuni asemănătoare tumorii care conțin celule germinale și celule stromale ale cordonului sexual.
  • Gonadoblastom.
  • Alţii.
• Diverse tumori
  • Carcinoid.
• Tumori ale țesutului limfoid și hematopoietic.
• Tumori secundare.
• Tumori ale tubulilor rectali, rete testis, epididimului, cordonului spermatic, capsulei, structurilor de susținere, formațiunilor rudimentare.
  • Tumoră adenomatoasă.
  • Mezoteliom.
  • Adenom.
  • Cancer.
  • Tumoră neuroectodermică melanotică.
  • Tumora Brenner.
  • Tumori ale țesuturilor moi:
    • rabdomiosarcom embrionar;
    • alţii.
• Tumori neclasificabile.
• Leziuni asemănătoare tumorii.
  • Chist epidermic (epidermoid).
  • Orhită nespecifică.
  • Orhită granulomatoasă nespecifică.
  • Orhită specifică.
  • Malakoplakia.
  • Periorhită fibromatoasă.
  • Granulomul spermatocitar.
  • Lipogranulom.
  • Resturi adrenale.
• Alţii.

Cele mai frecvente forme de tumori testiculare

• Seminom. Seminomul reprezintă 35% din tumorile germinale ale testiculului. Au fost descrise trei variante histologice, deși prognosticul pentru tumorile din același stadiu nu depinde de varianta histologică. Seminomul clasic este detectat în 85% din toate cazurile de seminom. Apare cel mai adesea la vârsta de 30-40 de ani. În seminom, secreția de gonadotropină corionică este detectată în 10-15% din cazuri. Seminomul anaplazic este mai puțin diferențiat în comparație cu seminomul clasic și reprezintă 5-10% din seminoame. Cu toate acestea, așa cum s-a menționat deja, prognosticul pentru seminomul anaplazic sau clasic din același stadiu este același. Seminomul spermatocitar este diagnosticat în 5-10% din cazuri. În peste 50% din cazuri, seminomul spermatocitar apare la vârsta de peste 50 de ani.
• Cancerul testicular embrionar reprezintă aproape 20% din tumorile cu celule germinale ale testiculului. Se caracterizează printr-un polimorfism pronunțat al celulelor și limite neclare între ele. Mitozele și celulele gigante sunt frecvente. Acestea pot fi aranjate în foițe sau pot forma structuri acinare, tubulare sau papilare. Pot apărea zone extinse de hemoragie și necroză.
• Teratom. Teratoamele reprezintă 5% din tumorile germinale ale testiculului. Pot apărea atât la copii, cât și la adulți și pot fi mature sau imature. Această tumoră este formată din derivate a două sau trei straturi germinale. Macroscopic, prezintă cavități de diferite dimensiuni, umplute cu conținut gelatinos sau mucos. Teratoamele chistice mature (chisturi dermoide), tipice ovarelor, sunt extrem de rare la nivelul testiculului.
• Coriocarcinomul testiculelor. Coriocarcinomul este extrem de rar în forma sa pură (mai puțin de 1% din cazuri). Această tumoră este de obicei mică și situată în grosimea testiculului. O hemoragie este adesea vizibilă în centrul tumorii la incizie. Coriocarcinomul este o tumoră agresivă, predispusă la metastaze hematogene precoce. Diseminarea extinsă este posibilă chiar și în cazul unei tumori primare de dimensiuni mici.
• Tumora sacului vitelin este uneori numită tumoră a sinusului endodermal sau carcinom embrionar de tip imatur. Este cea mai frecventă tumoră testiculară cu celule germinale la copii. La adulți, se găsește de obicei în tumorile mixte cu celule germinale. Tumora secretă AFP.
• Poliembriomul este o altă tumoră testiculară extrem de rară. Conține corpi embrionari care seamănă cu un embrion de două săptămâni.
• Tumorile cu celule germinale mixte reprezintă 40% din tumorile cu celule germinale testiculare. În majoritatea cazurilor (25% din tumorile cu celule germinale testiculare), acestea sunt o combinație de teratom și cancer embrionar (teratocarcinom). Până la 6% din tumorile cu celule germinale testiculare sunt tumori mixte care conțin elemente de seminom. Aceste tumori sunt tratate ca tumori non-seminomatoase.
• Tumori germinale intratubulare. Într-un studiu, la pacienți cu tumoră germinală testiculară unilaterală, tumori germinale intratubulare (carcinom in situ) au fost găsite în celălalt testicul în 5% din cazuri. Aceasta reprezintă o incidență de peste două ori mai mare decât cea a leziunilor bilaterale în cazul tumorilor testiculare primare. Evoluția clinică a tumorilor germinale testiculare intratubulare nu a fost studiată. Unii pacienți dezvoltă tumori germinale invazive.

Cea mai importantă distincție clinică este împărțirea tuturor tumorilor testiculare cu celule germinale în seminoame și non-seminoame, ceea ce influențează semnificativ alegerea abordării terapeutice. Subdiviziunea ulterioară a tumorilor testiculare non-seminoame nu joacă un rol major.

Clasificarea OMS (1977), care a examinat în detaliu diferitele variante histologice ale tumorilor cu celule germinale ale testiculului, nu a ținut cont de unitatea originii lor și de posibilitatea diferențierii ulterioare în alte tipuri morfologice în procesul de carcinogeneză.

O nouă clasificare histologică propusă în 1992 se bazează pe ideea unei singure origini a tuturor tumorilor germinale ale testiculului din carcinomul in situ. Toate tumorile germinale, cu excepția spermacitomului, sunt propuse să fie denumite gonocitoame. Acestea din urmă sunt subdivizate în seminom (clasic și anaplazic, caracterizat printr-o evoluție mai agresivă), gonocitom teratogen și tumoră germinală anaplazică, având caracteristici atât de seminom, cât și de gonocitom teratogen.

Celula stem a gonocitomului teratogen este pluripotentă și capabilă să se diferențieze în diverse tipuri de teratoame (mature și imature), epiblastom (în vechea clasificare - cancer embrionar) și elemente extraembrionare, care includ tumora sacului vitelin și coriocarcinomul.

[ 20 ], [ 21 ]

Clasificarea Internațională a Grupului de Tumori Germinale

[ 22 ], [ 23 ]

Tumori ale celulelor germinale non-seminomatoase

• Prognostic bun (dacă sunt prezente toate semnele):
  • Nivelul de AFP în serul sanguin mai mic de 1000 ng/ml;
  • nivel seric al gonadotropinei corionice umane mai mic de 5000 mUI/ml;
  • activitate serică a LDH mai mică de 675 U/l;
  • absența tumorii mediastinale extragonadale;
  • absența metastazelor în ficat, oase, creier.
• Prognostic moderat (dacă sunt prezente toate semnele):
  • Nivelul AFP în serul sanguin 1000-10.000 ng/ml;
  • nivel seric al gonadotropinei corionice 5000-50.000 mUI/ml;
  • Activitatea LDH în serul sanguin 675-4500 U/l;
  • absența tumorii mediastinale extragonadale;
  • absența metastazelor în ficat, oase, creier.
• Prognostic nefavorabil (dacă este prezent cel puțin un simptom):
  • nivel seric de AFP peste 10.000 ng/ml;
  • nivel seric de beta-gonadotropină corionică umană mai mare de 50.000 mUI/ml;
  • Activitatea LDH în serul sanguin este mai mare de 4500 U/l;
  • prezența unei tumori extragonadale a mediastinului;
  • prezența metastazelor în ficat, oase și creier.

Seminoame

• Prognostic bun: fără metastaze la nivelul ficatului, oaselor sau creierului.
• Prognostic moderat: prezența metastazelor în ficat, oase, creier.

Datorită apariției de noi citostatice și dezvoltării de noi regimuri de polichimioterapie, ratele de supraviețuire pentru tumorile testiculare au crescut semnificativ din punct de vedere statistic. Ratele de supraviețuire la cinci ani au crescut de la 78% în 1974-1976 la 91% în 1990-1995.

Diagnostice cancer testicular

În timpul examinării, se constată adesea o asimetrie a scrotului. Uneori, al doilea testicul nu este vizibil din cauza unei creșteri bruște a celuilalt afectat de tumoră. În cazul retenției inghinale, tumora testiculară arată ca o proeminență densă sau sferică în regiunea inghinală. De regulă, tumorile sunt definite ca formațiuni dense cu o suprafață netedă și neuniformă.

În hidrocelul secundar, tumora are o consistență elastică moale la palpare. De asemenea, este necesară palparea cordonului spermatic; uneori este posibil să se determine tranziția tumorii de la testicul la cordonul spermatic. Cel mai adesea, tumorile testiculare sunt nedureroase la palpare.

Diagnosticul de laborator al cancerului testicular

În prezent, trei indicatori principali au semnificație practică în diagnosticul tumorilor germinale testiculare: AFP, beta-hCG și LDH.

Determinarea nivelului markerilor tumorali ne permite să prezicem structura histologică a tumorii cu celule germinale.

Grupuri de neoplasme testiculare în funcție de concentrația markerilor.

• Un grup de tumori care nu produc AFP și subunitatea beta a hCG. Acestea includ seminoame, teratom matur și carcinoame embrionare pure. Celulele canceroase embrionare pot conține celule sincitiotrofoblaste gigantice, care produc cantități nesemnificative de hCG.
• Un grup de tumori producătoare de markeri. Acestea includ aproximativ 80% din tumorile cu celule germinale (tumori ale sacului vitelin care produc AFP, coriocarcinoame care secretă hCG, tumori mixte care produc AFP și/sau hCG).

Având în vedere diferențele semnificative în abordarea tratamentului pentru seminoame și tumorile testiculare non-seminomatoase, determinarea nivelurilor de AFP și hCG este de o mare importanță practică. Markerii tumorali sunt adesea mai indicativi decât examinarea histologică de rutină a tumorii.

O creștere a nivelului seric de AFP la un pacient cu seminom fără metastaze hepatice trebuie considerată un semn al prezenței elementelor sacului vitelin în tumoră. O creștere a concentrației de hCG este detectată la 15% dintre pacienții cu seminom datorită prezenței elementelor non-seminomatoase în tumoră sau, mult mai rar, prezenței celulelor sincitiotrofoblaste gigante.

Dacă nivelul hCG la seminomul în stadiul I-II nu depășește de 1,5 ori limita superioară a normei, abordarea terapeutică nu trebuie modificată. Cu toate acestea, dacă nivelul seric al hCG crește în cazul unei tumori primare mici sau al unui număr de celule sincitiotrofoblaste gigantice în tumoră care este incomparabil cu nivelul acesteia, boala trebuie evaluată ca o tumoră cu structură mixtă și regimul de tratament trebuie modificat.

În plus, o creștere a nivelului de AFP și hCG în prezența testiculelor neschimbate permite suspectarea unei tumori cu celule germinale extragonadale în stadii incipiente.

Determinarea concentrației markerilor tumorali în serul sanguin înainte și la 5-6 zile după îndepărtarea tumorii primare permite clarificarea stadiului clinic stabilit al bolii, ceea ce reduce rata de eroare cu 35%.

Nivelul markerilor tumorali este determinat la toți pacienții cu tumori ale celulelor germinale în timpul tratamentului și sub observație la anumite intervale, în funcție de extinderea bolii. După îndepărtarea radicală a tumorii, nivelul markerilor ar trebui să scadă la valori normale, în conformitate cu timpul de înjumătățire al acestora (AFP mai puțin de 5 zile, hCG - 1-2 zile).

Dacă concentrația de AFP și hCG rămâne crescută și timpul de înjumătățire al markerilor crește după îndepărtarea tumorii primare, chiar și în absența datelor radiologice care să indice diseminarea procesului, trebuie luată în considerare prezența metastazelor la distanță și trebuie efectuat un tratament adecvat.

O creștere a concentrației de AFP și hCG poate indica progresia bolii cu 1-6 luni înainte de apariția clinică a unei recidive și servește drept bază pentru inițierea tratamentului. Sensibilitatea diagnostică a AFP și hCG în recidivele tumorilor cu celule germinale este de 86%, cu o specificitate de 100%.

Nivelurile normale ale markerilor tumorali nu permit excluderea definitivă a progresiei bolii. O tumoră recurentă poate dobândi noi proprietăți biologice, de exemplu, poate deveni marker-negativă. Rezultate fals negative ale unui studiu al concentrației markerilor tumorali în serul sanguin pot fi obținute în cazul unei dimensiuni mici a tumorii sau în prezența unui teratom matur.

Rareori, rezultatele fals pozitive în determinarea nivelului de AFP și hCG se datorează lizei celulelor tumorale ca răspuns la chimioterapia intensivă. O creștere a concentrației de AFP, neasociată cu progresia bolii, poate fi, de asemenea, datorată insuficienței hepatice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticul instrumental al cancerului testicular

Pentru a verifica diagnosticul de „cancer testicular” în cazurile diagnostice complexe, se efectuează biopsie aspirativă cu examen citologic al puncției, deși aceasta prezintă riscul metastazelor de implantare. Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea diagnosticului stabilit, se efectuează o operație exploratorie cu examen histologic urgent.

Principalele metode de diagnosticare a metastazelor tumorale testiculare includ radiografia toracică, ecografia, tomografia computerizată a cavității abdominale, a spațiului retroperitoneal și a toracelui.

Când se planifică limfadenectomia retroperitoneală la pacienții cu mase tumorale reziduale mari care implică vasele principale, se efectuează studii angiografice (aortografie, cavografie inferioară cu una și două proiecții).

Diagnostic diferentiat

Hidrocelul poate complica diagnosticul cancerului testicular. Diafanoscopia și ecografia ajută la distingerea hidrocelului de o tumoră.

Recent, s-au pus mari speranțe în PET, care permite un grad ridicat de fiabilitate în diferențierea tumorilor viabile de țesuturile sclerotice.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tratament cancer testicular

Orhiectomia inghinală radicală, piatra de temelie a tratamentului, oferă informații histopatologice importante, în special proporția tipurilor histologice și prezența invaziei vasculare sau limfatice intratumorale. Unii pacienți pot fi candidați pentru orhiectomie parțială (cu conservare). Informațiile obținute în timpul intervenției chirurgicale ajută la planificarea tratamentului ulterior și pot prezice cu precizie riscul de metastaze ganglionare oculte. Astfel, ajută la identificarea pacienților cu risc scăzut, cu constatări radiografice și serologice normale, în special cei cu nonseminoame, care pot fi candidați pentru supraveghere cu markeri serologici frecvenți, radiografie toracică și tomografie computerizată.

Seminoamele recidivează la aproximativ 15% dintre acești pacienți și pot fi de obicei vindecate cu radioterapie dacă sunt mici sau cu chimioterapie dacă sunt mari. Recidivele non-seminoamelor sunt tratate rapid cu chimioterapie, deși disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali întârziată poate fi o abordare adecvată pentru unii pacienți.

Tratamentul standard pentru seminoam după orhiectomie unilaterală este radioterapia, de obicei 20-40 Gy (doze mai mari sunt utilizate pentru pacienții cu boală cu ganglioni limfatici pozitivi) în zonele para-aortice până la diafragmă, de obicei excluzând zona ilioingvinală ipsilaterală. Uneori, mediastinul și zona supraclaviculară stângă sunt, de asemenea, iradiate, în funcție de stadiul clinic. Pentru nonseminoame, mulți consideră disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali ca fiind tratamentul standard; pentru tumorile incipiente, este posibilă disecția cu păstrarea plexului limfatic. Alternativele includ observarea tumorilor în stadiul I fără factori care să prezică recurența.

În momentul orhiectomiei, până la 30% dintre pacienții cu nonseminoame prezintă metastaze microscopice la nivelul ganglionilor limfatici retroperitoneali. Ganglionii limfatici retroperitoneali de dimensiuni intermediare pot necesita disecție a ganglionilor limfatici retroperitoneali și chimioterapie (de exemplu, bleomicină, etopozidă, cisplatină), dar secvența optimă nu a fost stabilită.

Disecția ganglionilor limfatici laparoscopici este în curs de studiu. Cel mai frecvent efect advers al disecției ganglionilor limfatici este afectarea ejaculării. Dacă volumul tumorii este mic și este posibilă o disecție parțială, ejacularea este de obicei păstrată. Fertilitatea este adesea afectată, dar nu a fost identificat niciun risc pentru făt în sarcinile în curs.

O proteză testiculară cosmetică poate fi implantată în timpul orhiectomiei, dar acestea nu sunt disponibile pe scară largă din cauza problemelor cunoscute ale implanturilor mamare din silicon. Cu toate acestea, a fost dezvoltat un implant pe bază de soluție salină.

Afectarea ganglionilor limfatici mai mare de 0,1 cm, metastazele la ganglionii limfatici de deasupra diafragmei sau metastazele viscerale necesită chimioterapie combinată pe bază de platină, urmată de intervenție chirurgicală pentru ganglionii limfatici rămași. Acest tratament controlează de obicei creșterea tumorii pe termen lung.

Tratamentul tumorilor seminomale în stadiul I

Aproximativ 15-20% dintre pacienții cu seminom în stadiul I au deja metastaze, cel mai adesea în spațiul retroperitoneal, care sunt cauza recidivei bolii.

• Tratamentul chirurgical al cancerului testicular. Limfadenectomia retroperitoneală nu este indicată pentru seminomul în stadiul I din cauza riscului ridicat (9,5%) de recurență retroperitoneală.
• Radioterapia
  • Întrucât celulele seminoamelor au o radiosensibilitate unică, este indicată radioterapia adjuvantă în zonele para-aortice până la o doză totală de 20 Gy, ceea ce permite reducerea ratei de recurență la 1-2%.
  • După radioterapie, recidiva este posibilă în principal în afara zonei iradiate (în ganglionii limfatici supradiafragmatici sau plămâni). Radioterapia adjuvantă la nivelul zonelor paraaortice este un tratament standard pentru pacienții cu seminom testicular în stadiul I, precum și pentru ganglionii limfatici T1-T3 și neafectați. Incidența recidivei la nivelul ganglionilor limfatici iliaci este de 2% atunci când sunt iradiate doar zonele paraaortice. Radioterapia adjuvantă la nivelul zonei ganglionare supradiafragmatice nu este indicată pentru seminomul în stadiul I.
  • Complicațiile gastrointestinale moderate apar la 60% dintre pacienți. Supraviețuirea fără recidivă la cinci ani este de aproximativ 80%. Într-o analiză multifactorială a prognosticului, cei mai semnificativi factori pentru recidivă sunt o dimensiune tumorală mai mare de 4 cm și invazia membranelor testiculare. Rata de recidivă este de 15-20%. Cel mai adesea, recidiva apare la nivelul ganglionilor limfatici subdiafragmatici. La 70% dintre pacienții cu recidivă, se poate efectua doar radioterapia. După radioterapie, doar 20% dintre pacienți dezvoltă ulterior o recidivă care necesită chimioterapie. Supraviețuirea specifică generală a cancerului pentru seminomul în stadiul I este de 97-100%. Deși 70% din recidive apar în primii 2 ani după orhiectomie, 7% dintre pacienți au recidivat la 6 ani de la diagnosticare.
• Chimioterapie
  • Nu s-au constatat diferențe semnificative între chimioterapia cu carboplatină și radioterapia în ceea ce privește rata de recurență, timpul până la recurență și supraviețuirea la o perioadă mediană de urmărire de 3 ani.
  • Prin urmare, chimioterapia adjuvantă cu carboplatină este o alternativă la radioterapie în seminomul în stadiul I din punct de vedere al supraviețuirii. Două cure de carboplatină pot reduce rata de recurență.

Tratamentul tumorilor seminoame în stadiile IIA și IIB

• Radioterapia este opțiunea standard de tratament pentru seminomul în stadiul IIA și IV (doză de radiații de 30 și respectiv 36 Gy). Zona de iradiere, comparativ cu cea standard pentru stadiul I, include zona iliacă ipsilaterală. Pentru stadiul IIB, zona de iradiere include zona ganglionului limfatic metastatic cu o zonă de siguranță de 1,0-1,5 cm. Această tehnică permite obținerea unei supraviețuiri fără recidivă la 6 ani de 95% și 89% pentru stadiile IIA și respectiv IIB. Supraviețuirea generală atinge 100%.
• Chimioterapie
  • În stadiul IIB, chimioterapia poate fi administrată conform cu al 3-lea ciclu de BEP sau al 4-lea ciclu de EB la pacienții cu prognostic bun, ca alternativă la radioterapie dacă pacientul o refuză.
  • Schemele de chimioterapie de salvare care conțin platină pot fi eficiente la 50% dintre pacienții care recidivează sau nu răspund la chimioterapia de primă linie.
  • Principalele scheme de chimioterapie:
    • 4 cure din schema de tratament PEI VIP, inclusiv cisplatină, etopozidă, ifosfamidă.
    • 4 cure de VelP, inclusiv vinblastină, ifosfamidă, cisplatină.

Regimul PEI la fiecare 3 săptămâni

Pregătire	Doza	Zi	Durata cursului
Cisplatină	20 mg/ m²	1-5	21 de zile
Etopozidă	75-100 mg/ m²	1-5
Ifosfamidă	1,2 g/ m2	1-5

Regimul VelP la fiecare 3 săptămâni

Pregătire	Doza	Zi	Durata cursului
Vinblastină	0,11 mg/kg	1-2	21 de zile
Ifosfamidă	1,2 g/ m2	1-5
Cisalatin	20 mg/ m²	1-5

Managementul ulterioar

Pacienții tratați cu chimioterapie sau radioterapie pentru seminom testicular în stadiul I necesită urmărire pe termen lung.

Observarea dinamică a seminomului testicular în stadiul I după chimioterapie sau radioterapie

Procedură	An
	1	2	3	4-5
Examen clinic	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an
Radiografie toracică	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an
Cercetarea markerilor	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an
Tomografie computerizată a cavității abdominale	1 dată	1 dată	Conform lecturilor	Conform lecturilor
Ecografia cavității abdominale	1 dată*	1 dată*	1 dată	Conform lecturilor

* Posibil în loc de CT abdominal

Observarea dinamică a seminomului testicular în stadiul I cu tactici de observare atentă

Procedură	An
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clinic	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Radiografie toracică	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Cercetarea markerilor	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Tomografie computerizată a cavității abdominale	De 4 ori	De 4 ori	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor
Ecografia cavității abdominale		1 dată	1 dată	Conform lecturilor	Conform lecturilor

Observarea dinamică a seminomului în stadiul IIA-IIB după radioterapie.

Procedură	An
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clinic	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Radiografie toracică	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Cercetarea markerilor	De 6 ori	De 4 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor
Tomografie computerizată a toracelui	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor	Conform lecturilor

Tratamentul tumorilor non-seminomatoase în stadiul I

La pacienții cu tumori testiculare non-seminomatoase în stadiul I, metastazele subclinice există în 30% din cazuri, iar după orhiectomie pot apărea recidive.

Folosind o serie de caracteristici prognostice, pacienții pot fi împărțiți în funcție de gradul de risc de a dezvolta metastaze. Principalul indicator al recidivei la pacienții cu stadiul I este invazia vasculară de către celulele tumorale în tumora primară. Grupul cu risc scăzut include pacienți fără invazie vasculară și creștere tumorală în tunica vaginală a testiculului. În grupul de pacienți cu invazie vasculară, cu un nivel de proliferare mai mare de 70% și o compoziție celulară tumorală de peste 50% carcinom embrionar în tumoră, riscul de a dezvolta leziuni metastatice este de 64% (grupul cu risc ridicat).

• Chimioterapie
  • Dacă observarea dinamică atentă la pacienții cu risc scăzut este imposibilă, se indică limfadenectomie retroperitoneală cu prezervarea nervilor sau 2 cure de chimioterapie conform schemei BEP (cisplatină, etopozidă, bleomicină). Dacă se detectează afectarea metastatică a ganglionilor limfatici în timpul limfadenectomiei retroperitoneale, pacientului i se indică 2 cure de chimioterapie adjuvantă conform schemei BEP (cisplatină, etopozidă, bleomicină).
  • Pacienților cu prognostic slab li se indică tratamentul activ al cancerului testicular: 2 cure de chimioterapie neoadjuvantă conform schemei BEP (cisplatină, etopozidă, bleomicină)
• Tratamentul chirurgical al cancerului testicular. Dacă chimioterapia este imposibilă sau pacientul o refuză, se indică limfadenectomia retroperitoneală cu prezervarea nervilor sau observarea dinamică cu tratament chirurgical al cancerului testicular în caz de recidivă.

80% din recidive sunt detectate în primul an de observație, 12% în al doilea an și 6% în al treilea an. Frecvența recidivelor scade la 1% în al patrulea și al cincilea an, ocazional acestea apărând mai târziu. La o treime dintre pacienții cu recidivă, nivelul markerilor serologici este normal. 60% din recidive apar în spațiul retroperitoneal.

Tratamentul tumorilor non-seminomatoase în stadiul II

Sunt indicate trei cure de chimioterapie conform schemei BEP (cisplatină, etopozidă, bleomicină).

Pacienții cu tumori non-seminomatoase în stadiul IIA și IIB și markeri serologici crescuți trebuie tratați pentru cancerul testicular în funcție de grupele de prognostic. Pacienților din grupele cu prognostic moderat și bun li se recomandă să urmeze 3 sau 4 cure de chimioterapie neoadjuvantă conform schemei BEP, urmate de rezecția tumorii reziduale. Aproximativ 30% dintre pacienți nu reușesc să obțină o regresie completă a tumorii în timpul chimioterapiei, așa că limfadenectomia retroperitoneală este indicată pentru aceștia.

Pacienților care au refuzat chimioterapia în prima etapă li se indică limfadenectomie retroperitoneală cu prezervarea nervilor, urmată de 2 cure de chimioterapie adjuvantă conform schemei BEP, dacă se detectează leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici.

• Chimioterapie. În prima etapă, chimioterapia este administrată pacienților în conformitate cu grupele de prognostic conform clasificării IGCCCG, al 3-lea sau al 4-lea ciclu conform schemei BEP. Acest regim este mai eficient în comparație cu PVB (cisplatină, vinblastină, bleomicină) la pacienții cu forme răspândite ale bolii. Schema de administrare a medicamentelor de trei zile are o eficacitate similară, dar este asociată cu o toxicitate mai mare.

Schema VER la fiecare 3 săptămâni

Pregătire	Doza	Zi	Durata cursului
Cisplatină	20 mg/ m²	1-5	21 de zile
Etopozidă	100 mg/ m2	1-5
Bleomicină	30 mg/ m2	1-8-15

Chimioterapia depinde de prognosticul bolii.

• Grup cu prognostic bun. Terapia standard este considerată a fi 3 cure conform schemei BEP sau 4 cure de RE (dacă bleomicina este contraindicată). Medicamentele se utilizează la fiecare 22 de zile fără reducerea dozei. Amânarea începerii următoarei cure este posibilă numai în prezența febrei, a numărului de neutrofile din sânge mai mic de 1000 în 1 ml, a trombocitelor mai mici de 100.000 în 1 ml în prima zi a curei corespunzătoare. Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite nu este prescris în scop profilactic. Cu toate acestea, în cazul complicațiilor infecțioase în timpul chimioterapiei, se recomandă prescrierea profilactică a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite în timpul tratamentului ulterior.
• Grup cu prognostic moderat. Terapia standard este considerată a fi de 4 cure conform schemei VER.
• Grup cu prognostic slab. Sunt prescrise patru cure de chimioterapie conform schemei BEP. Schema celei de-a 4-a cure de chimioterapie cu posoterapie (cisplatină, etopozidă, ifosfamidă) are aceeași eficacitate, dar o toxicitate semnificativ mai mare. Supraviețuirea fără recidivă la cinci ani este de 45-50%. Îmbunătățirea rezultatelor la prescrierea medicamentelor în doze mari nu a fost încă dovedită.

Tratamentul chirurgical al cancerului testicular

În remisiunea completă a tumorilor non-seminomatoase după chimioterapie, îndepărtarea tumorilor reziduale nu este indicată. În prezența unor mase reziduale cu dimensiuni transversale mai mari de 1 cm la examenul CT și normalizarea nivelurilor markerilor, este indicat tratamentul chirurgical al cancerului testicular. La sfârșitul chimioterapiei inițiale, doar 10% din masele reziduale conțin celule tumorale viabile, 50% - teratom matur și 40% - mase necrotice. Astfel, îndepărtarea maselor reziduale după chimioterapia inițială este considerată obligatorie pentru tumorile non-seminomatoase.

După finalizarea a două cure de chimioterapie, este necesară o evaluare repetată a formațiunilor detectate și a nivelului markerilor serologici. Dacă nivelul markerilor este normal și manifestările tumorale se stabilizează sau regresează, chimioterapia trebuie finalizată (a 3-a sau a 4-a cură, în funcție de stadiul inițial al procesului). Dacă nivelul markerilor este normalizat, dar metastazele progresează, este necesară îndepărtarea formațiunilor reziduale după întreruperea chimioterapiei inițiale. Chimioterapia de „salvare” este indicată numai dacă există o creștere dovedită a nivelului markerilor după finalizarea a două cure de chimioterapie.

Chimioterapia finală (2 cure de medicamente care conțin platină) este indicată după tratamentul chirurgical al cancerului testicular dacă se detectează celule tumorale viabile sau teratom matur în timpul unui examen patomorfologic planificat.

Chimioterapia „de salvare” se efectuează în caz de rezistență tumorală la prima linie de terapie sau recidivă după intervenția chirurgicală „de salvare” (4 cure conform schemei PEI/VIP).

Managementul ulterioar

Absența invaziei vasculare are o valoare predictivă negativă de aproximativ 80%, permițând ținerea pacienților în stadiul I sub observație atentă.

Pacienții care au refuzat chimioterapia în prima etapă, după limfadenectomie retroperitoneală cu prezervarea nervilor cu 2 cure ulterioare de chimioterapie adjuvantă conform schemei BEP, dacă se detectează leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici, este indicată observarea dinamică.

Observarea dinamică a tumorilor testiculare non-seminomatoase stadiul I după limfadenectomie retroperitoneală sau chimioterapie adjuvantă

Procedură	An
	1	2	3-5	6-10
Examen clinic	De 6 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Radiografie toracică	De 6 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Cercetarea markerilor	De 6 ori	De 3 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Tomografie computerizată a cavității abdominale	De 2 ori	1 dată	Conform lecturilor	Conform lecturilor
Ecografia cavității abdominale*	De 2 ori	De 2 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an

* Posibil în loc de CT abdominal.

Observarea dinamică a tumorilor non-seminomatoase în stadiul IIA-IIB după limfadenectomie retroperitoneală sau chimioterapie

Procedură	An
	1	2	3-5	6-10
Examen clinic	1 dată în 2 luni	De 4 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Radiografie toracică	1 dată în 2 luni	De 4 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Cercetarea markerilor	1 dată în 2 luni	De 4 ori	De 2 ori pe an	O dată pe an
Tomografie computerizată a cavității abdominale	De 2 ori	De 2 ori	Conform lecturilor	Conform lecturilor
Ecografia cavității abdominale*	De 2 ori	De 2 ori	Conform lecturilor	Conform lecturilor

*- Eventual în loc de tomografie computerizată a cavității abdominale.

Prognoză

Cancerul testicular are un prognostic variabil, care depinde de structura histologică și de extinderea tumorii. Rata de supraviețuire la 5 ani este mai mare de 95% pentru pacienții cu seminoame sau non-seminoame localizate la nivelul testiculului sau cu non-seminoame și metastaze mici în spațiul retroperitoneal. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții cu metastaze retroperitoneale extinse, cu metastaze pulmonare sau alte metastaze viscerale variază de la 48% (pentru unele non-seminoame) la peste 80%, în funcție de suprafața, volumul și structura histologică a metastazelor. Cu toate acestea, chiar și pacienții cu boală avansată pot fi vindecați dacă solicită tratament.

Pentru prognostic și standardizarea abordărilor terapeutice, există mai multe clasificări în funcție de gradul de răspândire a bolii (Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului de Vezică Vezică etc.).

În 1995, a fost propusă o nouă clasificare a Grupului Internațional al Tumorilor Germinative, care împarte tumorile germinative testiculare diseminate în grupuri prognostice, recunoscute de majoritatea centrelor majore care tratează tumorile testiculare diseminate. În clasificarea IGCCCG, concentrația markerilor tumorali din serul sanguin este utilizată ca factor prognostic pentru tumorile germinative testiculare.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]