Ecografie scrotală și testiculară

Examinarea cu ultrasunete (US) a scrotului oferă clinicianului informații diagnostice esențiale și uneori decisive. Odată cu introducerea tehnologiilor Doppler color, a devenit posibilă examinarea vascularizației și perfuziei organelor scrotale, ceea ce a facilitat diagnosticarea torsiunii cordonului spermatic, a bolilor inflamatorii ale scrotului, a traumatismelor scrotale și a varicocelului.

Alimentarea cu sânge a testiculului și epididimului este asigurată în principal de arterele testiculare, care își au originea în aortă, sub nivelul arterelor renale. Arterele canalului deferent și artera cremasterică, care se anastomozează cu artera testiculară, participă, de asemenea, la alimentarea cu sânge. Artera canalului deferent este o ramură a arterei hipogastrice, iar artera cremasterică este o ramură a arterei epigastrice inferioare. Membranele testiculare își primesc vascularizația din ramurile neparenchimatoase ale arterelor testiculare și cremasterice.

Scurgerea venoasă se realizează din plexul pampiniform în venele testiculare pereche. Vena testiculară stângă se varsă în vena renală stângă, iar cea dreaptă în vena cavă inferioară la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare. Pe lângă plexul pampiniform, există și un plex al canalului deferent și un plex cremasterian. Toate cele trei plexuri sunt conectate între ele prin vene comunicante. Scurgerea din plexurile canalului deferent și plexul cremasterian poate fi efectuată direct în sistemul venei iliace externe sau prin vena epigastrică inferioară profundă.

Examinarea cu ultrasunete începe cu o evaluare a fluxului sanguin parenchimatos al testiculului și al anexei. Pentru aceasta, se utilizează modurile de scanare Doppler color, EDC și EDC direcționat. Se compară simetria gradului de vascularizare atât a testiculelor, cât și a anexei. Modul de angiografie tridimensională permite cea mai completă prezentare a modelului vascular al testiculului. Este mai dificil de vizualizat arterele apendicelui. Pentru aceasta, se utilizează modul EDC. Artera apendicelui este împărțită în 2 ramuri: anterioară, care furnizează sânge capului apendicelui, și posterioară, care transportă sângele. Prevalența tot mai mare a bolilor obliterante ale aortei abdominale și ale arterelor periferice, parțial datorită schimbării demografice, care determină o creștere semnificativă a numărului de pacienți vârstnici și senili care suferă de forme comune de boli vasculare ( ateroscleroză, hipertensiune arterială ) și, în același timp, de boli concomitente severe, pe de o parte, și succesele obținute în chirurgia vasculară reconstructivă în ultimele decenii, care oferă posibilitatea introducerii în practică a unor metode eficiente de tratament chirurgical restaurativ, pe de altă parte, determină necesitatea îmbunătățirii diagnosticului neinvaziv al leziunilor vasculare periferice pentru a selecta pacienții și a determina, pe baza prognosticului, indicații strict definite pentru un anumit tip de tratament.

Indicații pentru procedură

1. Umflarea scrotului.
2. Traumă.
3. Inflamație.
4. Durere.
5. Testicul necoborât (cu o masă palpabilă în zona inghinală la băieți și adolescenți).
6. Hematospermie.
7. Infertilitate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preparare

Nu este necesară nicio pregătire.

Poziția pacientului

• Pacientul trebuie să se întindă pe spate. Ridicați penisul spre abdomen și acoperiți-l cu un prosop. Aplicați gelul aleatoriu pe scrot.

[ 6 ]

Selectarea unui senzor

• Folosiți o sondă sectorială de 7,5 MHz, dacă este posibil, în special pentru copii, sau folosiți o sondă de 5 MHz.

Tehnică Ecografie scrotală și testiculară

Ecografia organelor scrotale începe cu pacientul în decubit dorsal folosind un senzor cu ultrasunete cu o frecvență de cel puțin 7 MPa. Dacă este necesară vizualizarea venelor dilatate ale plexului pampiniform, examinarea se efectuează tot cu pacientul în picioare.

Din cauza vitezelor scăzute ale fluxului sanguin în țesutul testicular normal, nu trebuie depuse nicio încercare de a detecta deplasările de joasă frecvență. Testiculul și epididimul trebuie vizualizate în secțiuni longitudinale și transversale. Forma, dimensiunea și ecogenitatea trebuie comparate cu partea opusă. În parenchimul normal se observă un model omogen de ecouri interne. Parenchimul este înconjurat de o capsulă ecogenă (tunica albuginea). Modul de culoare ar trebui să arate o perfuzie egală a ambelor testicule. Un spectru Doppler tipic de la artera testiculară și arterele intratesticulare arată un flux bifazic cu o componentă diastolică anterogradă, semn de rezistență periferică scăzută. Spectrele arterelor suprateciculare dintre inelul inghinal superficial și testicul nu conțin această componentă diastolică. Spectrele arterelor cremasterice și eferente reflectă un pat vascular cu rezistență periferică ridicată.

Uneori este dificil să se detecteze fluxul arterial la băieții prepubertali din cauza volumului testicular mic și a vitezelor foarte scăzute ale fluxului sanguin. Ecografia Doppler a unui epididim normal arată un flux sanguin foarte scăzut, așa că perfuzia se evaluează prin compararea celor două părți.

Performanță normală

În mod normal, testiculul de pe ecogramă este o formațiune ovală eco-pozitivă, cu contururi clare, uniforme și o structură omogenă și eterogenă. Volumul său depinde de vârstă și este în mod normal de 10-25 cm² ^la un adult. În jurul testiculului se observă întotdeauna o cantitate mică de lichid sub forma unui strat subțire de conținut anecogen de până la 0,5 cm. Capul apendicelui său este vizualizat deasupra polului superior al testiculului, iar corpul și coada sunt situate de-a lungul suprafeței posterioare și la polul inferior. Capul apendicelui este o formațiune rotunjită cu diametrul de până la 1,5 cm. Corpul are o grosime de cel mult 0,5 cm. Cordonul spermatic este vizibil deasupra apendicelui.

1. Lungimea medie a unui testicul la adulți este de 5 cm.
2. Grosimea medie a unui testicul este de 3 cm.
3. Diametru transversal mediu de 2 cm.
4. Diametru vertical 2,5 cm.

Epididimul este situat la marginea inferioară a testiculului și este mai ecogen decât testiculul. Cele două testicule sunt separate în scrot printr-un sept hiperecogen. O cantitate mică de lichid este adesea detectată în cavitatea scrotală.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologia scrotului la ecografie

Creștere unilaterală

Mărirea unilaterală poate apărea cu:

1. Hidrocel. Lichidul din scrot înconjoară testiculul sub forma unei zone anecogene de grosime și locație variabile. Dacă lichidul apare ca urmare a inflamației sau a leziunii, atunci în acesta se poate detecta o suspensie, care oferă o ecostructură internă în timpul examinării cu ultrasunete. De asemenea, este necesar să se examineze cu atenție testiculul pentru a exclude o tumoră malignă ascunsă.
2. Traumatisme și torsiuni testiculare.
3. Hernie.
4. Varicocel.
5. Mase testiculare, adică tumoră sau inflamație. Majoritatea tumorilor testiculare sunt maligne. Tumorile pot fi hipoecogene sau hiperecogene, iar testiculul poate avea dimensiuni normale sau poate fi mărit. Cele două testicule trebuie comparate, deoarece tumora poate înlocui tot țesutul testicular normal, iar tumora este detectată doar prin diferența de ecogenitate a celor două testicule. Uneori, testiculele au aceeași ecogenitate, dar cu o ușoară compresie, pot fi detectate tumori mici care nu sunt vizualizate cu o scanare normală. Este dificil să se facă diferența între o tumoră și modificările inflamatorii.

Hipoplazie sau monorhism

Dacă examinarea cu ultrasunete nu detectează testiculul în scrot, atunci acesta nu este acolo. Dacă în timpul examinării clinice se detectează o formațiune în canalul inghinal, atunci examinarea cu ultrasunete va ajuta la determinarea poziției și dimensiunii formațiunii, dar adesea este dificil să se facă diferența între țesutul testicular și un ganglion limfatic mărit. Dacă formațiunea din canalul inghinal nu este detectată în timpul palpării, atunci nu are rost să se efectueze o examinare cu ultrasunete.

Epididim

Inflamația sau chisturile pot fi găsite în epididim.

1. Epididimită. Examinarea cu ultrasunete relevă un epididim mărit și hipoecogen pe partea afectată. Dacă există orhită concomitentă, testiculul va fi, de asemenea, relativ hipoecogen. În epididimită cronică, pot fi detectate atât modificări structurale hipo-, cât și hiperecogene.
2. Chisturi ale epididimului. Chisturile pot fi simple sau multiple, ele fiind asociate cu epididim. Testiculele nu sunt modificate. Chisturile epididimului trebuie diferențiate de structurile mai alungite din varicocel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sindromul scrotal acut

Principalele afecțiuni de suspectat în cazul durerii scrotale acute sunt torsiunea testiculară și epididimita. Este important să se pună un diagnostic rapid, deoarece testiculul torsionat suferă modificări ireversibile în decurs de 4-6 ore. Metoda de elecție în situațiile de urgență este ecografia Doppler.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leziuni

Dacă este deteriorat, testiculul poate fi mărit sau de dimensiuni normale. Dacă există exces de lichid în scrot, testiculul trebuie examinat cu atenție în diferite planuri pentru a exclude o posibilă deteriorare. Un testicul deteriorat poate avea o ecostructură neuniformă, mai ales dacă există un hematom sau se formează un abces. Sângele din cavitatea scrotală va apărea ca o structură fluidă, adesea neuniformă din cauza prezenței cheagurilor.

Torsiune testiculară

Este destul de dificil să se diagnosticheze torsiunea pe baza datelor ecografice, dar dacă alimentarea normală cu sânge a testiculului este întreruptă, în stadiul acut se va determina o scădere a ecogenității testiculului afectat în comparație cu testiculul contralateral. Se poate vizualiza lichid (hidrocel) în cavitatea scrotală.

Cel mai important simptom ecografic în primele ore după debutul torsiunii este absența sau scăderea perfuziei pe partea afectată față de partea opusă.

Gradul de hipoperfuzie pe partea afectată depinde de durata și extinderea torsiunii. În torsiunea subtotală (mai mică de 360°), se poate detecta perfuzie reziduală în testiculul afectat. În cazuri mai puțin severe, obstrucția venoasă precede obstrucția arterială, astfel încât spectrele arteriale pot fi înregistrate de la testiculul afectat atunci când spectrele venoase nu pot fi înregistrate. În aceste cazuri, este important să se suspecteze torsiunea testiculară și se recomandă intervenție chirurgicală urgentă pentru a evita infarctul tisular hemoragic. Pe măsură ce torsiunea continuă, se observă o creștere a fluxului sanguin în țesutul peritesticular și pielea scrotală, care nu trebuie confundată cu perfuzia testiculară.

În modul B, modificările se observă la 6-8 ore după debutul manifestărilor clinice. Testiculul se mărește, parenchimul său devine neomogen. Pielea scrotului de pe partea afectată se îngroașă, se poate dezvolta hidrocel. Cu derularea spontană, intervalul ischemic poate fi înlocuit de o creștere compensatorie a perfuziei testiculare; în astfel de cazuri, torsiunea este dificil de diferențiat de epididimo-orhită. Cu torsiunea apendicelui sau a apendicelui, apare și durere acută bruscă în testicul. La ecografie, apendicele arată de obicei mai ecogen decât parenchimul testiculului sau apendicelui. Folosind Dopplerografia cu ultrasunete, este posibil să se detecteze inflamația reactivă a structurilor adiacente ale testiculului și apendicelui sub forma unei creșteri a fluxului sanguin.

Hernie

Epiploonul, mezenterul sau ansele intestinale care prolapsează prin orificiul herniar în cavitatea scrotală determină de obicei formarea unui hidrocel mic. Ansele intestinale vor fi determinate prin examinare ecografică ca o structură ecogenă mixtă pe fondul lichidului anecogen. Dacă există conținut dens în intestin, se vor determina și zone hiperecogene.

În prezența dilatării venelor care drenează testiculul și epididimul, ecografia va evidenția structuri multiple, sinuoase, tubulare, cu ecou redus, de-a lungul periferiei secțiunii testiculare, care este adesea redusă ca dimensiuni în comparație cu un testicul normal. Varicocelul este mai frecvent pe partea stângă: varicocelul este adesea însoțit de infertilitate. Este necesară examinarea testiculului pentru a exclude o tumoră: varicocelul trebuie, de asemenea, diferențiat de spermatocel. Manevra Valsalva provoacă dilatarea venelor testiculare.

Odată cu creșterea conținutului de lichid din membrane, se dezvoltă hidrocelul membranelor testiculare, a cărui precizie de diagnostic cu ultrasunete se apropie de 100%.

Tumorile testiculare reprezintă aproximativ 2% din totalul neoplasmelor întâlnite la bărbați. De regulă, acestea sunt maligne. În tumorile mici, testiculul nu este mărit, se observă doar o mică zonă în el, ușor diferită ca caracteristici acustice de restul parenchimului. În tumorile mari, testiculul se mărește: se observă neuniformitatea conturului său. Structura internă a testiculului devine eterogenă. Practic, tumorile testiculare se caracterizează printr-o structură eterogenă, predominant cu ecogenitate redusă. Eco-Dopplerografia determină o creștere patologică a fluxului sanguin în zone eterogene. Precizia diagnosticului tumorii testiculare este de 84,6%. Ecografia permite, de asemenea, detectarea metastazelor cancerului testicular în ganglionii limfatici regionali (pelvini, paraaortici, paracavi). Când ureterul este comprimat de ganglionii limfatici măriți, se observă dilatarea pelvisului renal și a calicelor.

Calcificările focale sunt definite ca zone hiperecogene cu umbrire acustică posterioară, în timp ce necroza intratumorală apare hipoecogenă. Ecografia Doppler este o tehnică suplimentară în diagnosticul tumorilor testiculare, deoarece, deși prezența hiperperfuziei locale datorată dezvoltării unei rețele vasculare patologice confirmă suspiciunea unei tumori, în același timp absența acesteia nu exclude procesul tumoral.

Ecografia permite diagnosticarea herniei scrotale, care se manifestă și ca un scrot mărit. În același timp, scanografiile din scrotul mărit relevă numeroase ecostructuri amorfe, uneori cu conținut gazos, tipice intestinului.

Ecografia ajută la diagnosticarea proceselor inflamatorii din testicul și apendicele acestuia, chisturilor, varicocelului, leziunilor organelor scrotale; permite detectarea testiculului în criptorhidism.

Varicocel

Examinarea se efectuează cu pacientul în decubit dorsal și în picioare. În acest ultim caz, se creează o presiune hidrostatică crescută, dilatând structurile venoase alterate, ceea ce facilitează vizualizarea lor. În ecografia în mod B, varicocelul este determinat ca vene dilatate ale plexului piriform, similare structurilor vermiforme anecogene. Odată cu creșterea presiunii intraabdominale în timpul manevrei Valsalva, se poate detecta flux sanguin invers în vena testiculară și venele plexului piriform, care se manifestă prin inversarea culorii în modul de culoare și o schimbare de direcție față de baza spectrului. Venele alterate dilatate sunt păstrate în timpul tratamentului, dar cu Dopplerografia cu ultrasunete, fluxul sanguin nu este detectat nici măcar în timpul manevrei Valsalva.

Plexurile venoase dilatate sunt situate în afara testiculului, dar un varicocel de dimensiuni mari poate afecta și venele intratesticulare. Diagnosticul diferențial al varicocelului idiopatic de varicocelul simptomatic se bazează pe examinarea ecografică a cavității abdominale cu căutarea formațiunilor renale și mediastinale.

Epididimită

Imaginile în modul B ale epididimitei arată un apendice mărit, cu un model eterogen de ecouri interne. Când inflamația se extinde la testicul (epididimo-orhită), structurile peritesticulare devin, de asemenea, neomogene. Ecografia Doppler relevă o creștere semnificativă a perfuziei zonelor afectate în comparație cu partea opusă.

Spectrul Doppler pe partea afectată suferă, de asemenea, modificări caracteristice. În mod normal, în apendice se determină doar un flux sanguin diastolic mic. În timpul procesului inflamator, rezistența vasculară din apendice scade, ceea ce duce la o creștere semnificativă a fluxului sanguin diastolic. Comparativ cu partea neafectată, indicele de rezistență este mai mic.

Întrucât există diferențe individuale în indicii de rezistență, rezultatele trebuie comparate cu partea opusă, nu cu valorile standard. Când apar complicații (abces, infarct hemoragic), inflamația este dificil de distins de modificările traumatice sau de tumori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Evaluare critică

Un specialist cu experiență (care a efectuat peste 500 de sonografii Doppler cu ultrasunete ale arterelor renale), examinând un pacient pe stomacul gol, poate identifica până la 90% din totalul arterelor renale. Această cifră include toate arterele terminale ale rinichilor, dar vizualizarea lor este un punct slab al sonografiei Doppler cu ultrasunete. Artera de la capătul rinichiului, care se ramifică la un nivel scăzut din artera iliacă, este aproape întotdeauna invizibilă.

Folosind criterii directe și indirecte, stenoza arterei renale este diagnosticată cu o sensibilitate și specificitate de 85-90%. Dacă stenoza arterei renale este diagnosticată prin scanare duplex sau este suspectată clinic, trebuie efectuată o angiografie digitală cu substrcție. O valoare a indicelui de rezistență mai mică de 0,80 în rinichiul contralateral nestenozat este considerată un semn prognostic favorabil. În astfel de cazuri, există speranța că tratamentul stenozei va îmbunătăți funcția renală și va stabiliza tensiunea arterială.

Alte metode de control, pe lângă angiografia digitală prin substracție, în special după angioplastia endoluminală percutanată, sunt ecografia Doppler și angiografia magnetică (RMA). Cu toate acestea, capacitățile acesteia din urmă sunt limitate în prezența unui clip vascular sau a unui stent, deoarece acestea produc goluri de semnal în câmpul magnetic. În aceste cazuri, RM poate oferi doar informații indirecte despre restenoză, bazate pe timpi de contrast diferiți ai ambilor rinichi. În unele cazuri, ecografia Doppler este superioară angiografiei. Pe lângă capacitatea de a măsura volumul fluxului sanguin, este posibil să se determine cauza stenozei, de exemplu, compresia cauzată de un hematom. Dacă volumul fluxului sanguin este cunoscut, semnificația hemodinamică a stenozei poate fi determinată cu o calitate mai bună decât prin angiografie. În aceste cazuri, ecografia Doppler poate fi utilizată pentru a evalua stenozele moderate până la severe, cu caracteristici bune ale fluxului sanguin. Studiile prospective și randomizate au arătat că ecografia Doppler regulată la intervale de 6 luni, cu dilatare profilactică a peste 50% din stenozele asociate, duce la o reducere semnificativă a incidenței ocluziei stentului și a costurilor tratamentului.

La pacienții cu disfuncție erectilă, ecografia Doppler este superioară ecografiei Doppler tradiționale, deoarece poate evalua morfologia peniană și cuantifica viteza fluxului sanguin. Ecografia Doppler permite un diagnostic precis al disfuncției arteriale, dar diagnosticarea insuficienței venoase este dificilă din cauza lipsei valorilor normale ale vitezei telediastolice și indicelui de rezistență. Dacă se suspectează fluxul venos ca fiind cauza disfuncției erectile, ecografia trebuie suplimentată cu cavernosometrie și cavernosografie.

Există unele dezbateri cu privire la etiologia disfuncției erectile și metodele de tratament. Majoritatea pacienților răspund bine la terapia autoinjectabilă intracavernoasă sau la medicamentele administrate pe cale orală.

Datorită neinvazivității și simplității tehnicii, Dopplerografia cu ultrasunete înlocuiește metoda radionuclidică în diagnosticul diferențial al sindromului scrotal acut și este considerată metoda de elecție. Cu toate acestea, Dopplerografia cu ultrasunete nu oferă întotdeauna date echivalente. Dopplerografia cu ultrasunete este superioară modului B în traumatismele testiculare și în diagnosticul varicocelului. Ecografia tradițională sau RMN-ul ar trebui utilizate pentru diagnosticarea tumorilor și determinarea localizării testiculului necoborât.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]