Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Cryptorchidism - Informații generale

Expert medical al articolului

, Editorul medical
Ultima examinare: 04.07.2025

Criptorhidismul (din grecescul kryptos - ascuns, orchis - testicul) este o boală urologică congenitală în care unul sau ambele testicule nu au coborât în scrot până la momentul nașterii.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Relevanța acestei boli se datorează frecvenței ridicate a căsătoriilor infertile la pacienții cu diverse forme de criptorhidie, care este de 15-60%. Conform diverșilor autori, criptorhidia apare în 3% din cazuri la nou-născuții la termen de sex masculin și până la 30% din cazuri la copiii prematuri.

Conform literaturii de specialitate, criptorhidia dreaptă apare în 50% din cazuri, criptorhidia bilaterală în 30% și criptorhidia stângă în 20% din cazuri.

Procesul de coborâre testiculară este un aspect în mare parte neexplorat al diferențierii sexuale, atât în ceea ce privește natura forțelor care provoacă mișcarea testiculară, cât și factorii hormonali care reglează acest proces.

Se obișnuiește să se distingă cinci etape ale migrației testiculare:

  • semn de carte pentru gonade;
  • migrarea testiculului de la locul formării gonadei până la intrarea în canalul inghinal;
  • formarea unei deschideri în canalul inghinal (proces vaginal) prin care testiculul părăsește cavitatea abdominală;
  • trecerea testiculelor prin canalul inghinal în scrot;
  • obliterarea procesului vaginal al peritoneului.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cauze criptorchidism

Procesul de coborâre testiculară este un aspect în mare parte neexplorat al diferențierii sexuale, atât în ceea ce privește natura forțelor care provoacă mișcarea testiculară, cât și factorii hormonali care reglează acest proces.

Se obișnuiește să se distingă cinci etape ale migrației testiculare:

  • semn de carte pentru gonade;
  • migrarea testiculului de la locul formării gonadei până la intrarea în canalul inghinal;
  • formarea unei deschideri în canalul inghinal (proces vaginal) prin care testiculul părăsește cavitatea abdominală;
  • trecerea testiculelor prin canalul inghinal în scrot;
  • obliterarea procesului vaginal al peritoneului.

Procesul de migrare testiculară din cavitatea abdominală în scrot începe în săptămâna a 6-a de dezvoltare fetală intrauterină. Testiculele ajung la inelul intern al canalului inghinal în jurul săptămânii 18-20, iar până la naștere gonadele sunt situate în partea inferioară a scrotului. Dacă calea transabdominală a migrării testiculare nu depinde de nivelul androgenilor și este posibil mediată de presiunea intraabdominală și influența paracrină a peptidelor de creștere de origine locală sau testiculară, atunci trecerea testiculului prin canalul inghinal depinde într-o măsură suficientă de concentrația de androgeni produși de testiculul embrionar. Cu toate acestea, rolul principal în această etapă îi revine LH-ului, produs activ de glanda pituitară a fătului în ultimul trimestru de sarcină.

Multe anomalii congenitale asociate cu un defect în biosinteza testosteronului, disfuncția celulelor Sertoli care secretă factor anti-Müllerian și producția insuficientă de gonadotropină sunt însoțite de criptorhidism (sindroamele Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan etc.). În plus, criptorhidism este unul dintre simptomele tulburărilor genetice care cauzează multiple anomalii de dezvoltare (sindroamele Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz etc.). Cu toate acestea, unii pacienți cu criptorhidism nu prezintă tulburări primare ale funcțiilor gonadotrope și gonadale, în special în forma sa unilaterală. Se pare că criptorhidism este o consecință a tulburărilor multifactoriale în care deficitul hormonal nu joacă întotdeauna un rol major. Rolul principal în dezvoltarea criptorhidismului este probabil jucat de tulburările genetice care duc la un deficit de factori paracrini produși atât de testicule, cât și de celulele vaselor, canalului deferent și canalului inghinal.

Principala consecință a criptorhidismului este o încălcare a funcției germinale a testiculului. Examinarea histologică a testiculelor relevă o scădere a diametrului canalelor seminale, o scădere a numărului de spermatogonii și focare de fibroză interstițială. Tulburări similare în testiculele necoborâte se găsesc la 90% dintre copiii cu vârsta peste 3 ani. Literatura de specialitate conține informații despre modificările structurale ale celulelor Leydig și Sertoli în criptorhidism la băieții mai mari. Întrebarea dacă aceste modificări sunt o consecință a criptorhidismului sau cauza acestuia rămâne un subiect de discuție. Există opinii conform cărora modificările testiculului în criptorhidism sunt primare. Acest lucru este confirmat de faptul că la pacienții cu testicule necoborâte, modificările patologice ale epiteliului tubular nu apar odată cu vârsta. Fertilitatea afectată, chiar și cu coborârea la timp a testiculelor, se observă la 50% dintre pacienții cu criptorhidism bilateral și 20% dintre pacienții cu criptorhidism unilateral.

Riscul de neoplazie testiculară la pacienții cu criptorhidie este de 4-10 ori mai mare decât la bărbații din populația generală. Dintre toate seminoamele testiculare diagnosticate, 50% se găsesc în testiculele necoborâte. Testiculele situate în cavitatea abdominală sunt mai susceptibile la malignitate (30%) decât, de exemplu, cele situate în canalul inghinal. Coborârea testiculului nu reduce riscul de malignitate, dar permite diagnosticarea la timp a neoplasmului. În 20% din cazuri, tumorile la pacienții cu criptorhidie unilaterală se dezvoltă în testiculul contralateral. Pe lângă seminoame, bărbații cu criptorhidie au o incidență ridicată a gonocitoamelor și carcinoamelor. Faptul că se dezvoltă acest tip de tumoră poate susține, de asemenea, teoria disgeneziei primare a testiculului necoborât.

În prezent, majoritatea cercetătorilor sugerează împărțirea pacienților cu criptorhidie în două grupe. Primul grup include pacienții cu cordon spermatic scurt. Principalele cauze ale bolii includ cauze genetice, hormonale, receptorii și paracrine. Al doilea grup include pacienții cu diverse forme de ectopie a gonadei masculine (inghinală, perineală, femurală, pubiană și heterolaterală), care se bazează pe teoria mecanică a tulburării de migrație testiculară.

Împărțirea în grupuri cu patogeneză diferită se datorează unei abordări fundamental diferite a tacticilor de tratament pentru pacienții cu această boală. În primul grup, unde problema este inițiată de retenția testiculară (întârzierea gonadelor în drumul spre migrarea către scrot), este necesară pregătirea preoperatorie cu gonadotropine. Scopul terapiei hormonale este de a alungi fasciculul vascular al gonadei masculine, ceea ce permite coborârea testiculului în scrot cu o tensiune minimă. Tensiunea fasciculului vascular duce la o scădere a diametrului vaselor care alimentează gonada și, în consecință, la o deteriorare a trofismului organului. Vasele care alimentează pereții vaselor principale ale cordonului spermatic suferă, provocând edemul peretelui vasului, reducându-i diametrul, ceea ce afectează din nou negativ fluxul sanguin, contribuind la ischemia țesutului testicular.

Impactul negativ al ischemiei pe termen scurt asupra țesutului testicular a fost acum dovedit. După trei ore de ischemie gonadică, apare necroză difuză în țesutul testicular în timpul torsiunii cordonului spermatic. După 6-8 ore de la momentul torsiunii, aproape întreaga gonadă suferă necroză.

Astfel, una dintre cele mai importante sarcini cu care se confruntă chirurgul este de a minimiza ischemia țesutului testicular în timpul corectării chirurgicale a criptorhidismului. În consecință, întregul arsenal de tehnici chirurgicale cunoscute ar trebui utilizat ținând cont de patogeneza infertilității secundare asociate cu trofismul afectat al gonadelor.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome criptorchidism

Când examinăm un pacient cu un diagnostic prezumtiv de criptorhidie, este necesar să ne amintim că, în unele cazuri, este posibil să identificăm copii cu criptorhidie falsă sau cu un reflex cremasterian crescut. La acești copii, scrotul este de obicei bine dezvoltat. La palparea zonei inghinale, în direcția de la inelul interior al canalului inghinal la inelul exterior, gonada poate fi coborâtă în scrot. Părinții unui astfel de copil observă adesea că, în timpul scăldării în apă caldă, testiculele coboară singure în scrot. Simptomele criptorhidiei la copiii cu forma adevărată sunt că testiculul nu poate fi coborât în scrot.

În acest caz, una sau ambele jumătăți ale scrotului sunt hipoplazice, iar gonada este palpată în regiunea inghinală, femurală, pubiană, perineală sau în jumătatea opusă a scrotului. De un interes deosebit este testiculul palpat în regiunea inghinală, deoarece în acest caz este necesar un diagnostic diferențial al ectopiei inghinale a gonadei cu retenție inghinală. În cazul oricărei forme de ectopie a gonadei, practic nu este nevoie de pregătire preoperatorie hormonală, deoarece elementele cordonului spermatic sunt bine definite și au o lungime suficientă pentru coborârea liberă în scrot prin intervenție chirurgicală.

Totuși, în cazul retenției inghinale, gonada este situată în canalul inghinal, iar vasele testiculare nu sunt suficient de lungi pentru coborârea liberă. Acesta este motivul pentru care pacienții cu retenție inghinală a gonadei necesită terapie hormonală preoperatorie.

Din păcate, trebuie menționat că terapia hormonală nu este întotdeauna eficientă. Conform unei versiuni, motivul ar putea fi blocarea receptorilor androgenici ai vaselor testiculare, care poate fi completă sau parțială. Poate că acest lucru poate explica eficacitatea terapiei hormonale pentru un anumit grup de pacienți, un efect nesemnificativ la pacienții cu blocare parțială a receptorilor și o lipsă completă de dinamică - cu blocarea completă a acestora. Trebuie menționat că terapia hormonală este cel mai puțin eficientă la pacienții ale căror testicule sunt situate în cavitatea abdominală. Probabil, gradul de disgenezie și activitatea receptorilor depind direct de severitatea procesului patologic.

Adesea, este posibilă diferențierea ectopiei inghinale de retenția inghinală prin efectuarea unui examen palpator. În cazurile în care gonada palpată în regiunea inghinală se deplasează exclusiv de-a lungul canalului, repetând traiectoria sa anatomică, adică este limitată de pereții canalului inghinal, este posibilă afirmarea retenției testiculare cu un grad ridicat de certitudine. Și, dimpotrivă, deplasarea gonadei în aproape toate direcțiile indică ectopia inghinală.

Cel mai sever grup este cel al pacienților cu retenție abdominală, atât din punct de vedere diagnostic, cât și terapeutic. În primul rând, este necesar să se determine sexul unui pacient cu sindromul „testicul nepalpabil”, excluzând tulburările cromozomiale sexuale. În acest caz, diagnosticul diferențial trebuie efectuat în principal cu disgenezia gonadică mixtă.

Disgeneza gonadică mixtă este o afecțiune în care bărbații sau femeile fenotipice au un testicul pe o parte și o trompă uterină, un ligament (cordonul țesutului conjunctiv) și uneori un uter rudimentar pe cealaltă parte. Cordonul (ligamentul) este o structură subțire, palidă, alungită, adesea de formă ovală, situată fie în ligamentul lat, fie pe peretele pelvin, constând din stroma ovariană.

Cariotiparea relevă mozaicism 45XO/46XY la 60% dintre pacienții cu această anomalie și 46XY la 40% dintre pacienții cu tipul masculin. Cel mai adesea, organele genitale ale unui pacient cu această anomalie au o structură bisexuală. În cazurile în care domină fenotipul masculin, pacienții sunt diagnosticați cu una dintre formele de hipospadias și, de regulă, cu infertilitate.

În astfel de cazuri, pacientei i se atribuie sexul feminin și se efectuează intervenții chirurgicale de feminizare cu îndepărtarea organelor genitale interne rudimentare. Mult mai rar, de obicei din motive sociale, se lasă sexul masculin. În acest scop, se efectuează o îndepărtare laparoscopică a uterului, trompelor uterine și scrotului, iar testiculul este fie îndepărtat, transferând copilul la terapie de substituție hormonală în viitor, fie coborât în scrot, iar părinții copilului sunt avertizați despre probabilitatea ridicată de malignitate gonadală, a cărei frecvență la pacienții cu disgenezie gonadică mixtă ajunge la 20-30%.

Algoritmul de examinare pentru pacienții cu sindromul „testicul nepalpabil” include scanarea cu ultrasunete a cavității abdominale, dar această metodă de diagnostic, din păcate, nu este întotdeauna fiabilă.

Tehnologiile medicale moderne de înaltă performanță permit utilizarea metodelor radioizotopice, a angiografiei, a tomografiei computerizate (CT) și a RMN-ului etc. pentru diagnosticarea formelor severe de criptorhidie. Cu toate acestea, examenul laparoscopic este cea mai obiectivă și fiabilă metodă de diagnosticare a acestei boli în prezent. Permite evaluarea stării vaselor gonadale, determinarea cu precizie a localizării testiculului și evaluarea stării gonadei prin semne externe. În cazul displaziei testiculare severe, se efectuează orhifuniculectomia. În cazurile dubioase, se efectuează o biopsie gonadică.

Tratamentul hormonal cu gonadotropine nu oferă întotdeauna rezultatul dorit, dar la unii pacienți este totuși posibilă obținerea alungirii vaselor testiculare. Semnul determinant al eficacității terapiei este deplasarea gonadei către inelul opus al canalului inghinal în timpul laparoscopiei diagnostice repetate.

Laparoscopia repetată se efectuează la 1-3 săptămâni după cursul tratamentului hormonal. În cazurile în care se obține un efect pozitiv într-o măsură mai mare sau mai mică, imediat după evaluarea lungimii vaselor gonadale, se utilizează o metodă deschisă de coborâre chirurgicală a testiculului.

trusted-source[ 18 ]

Cine să contactați?

Tratament criptorchidism

Tratamentul medicamentos al criptorhidismului

Tratamentul criptorhidismului se efectuează cu preparate de gonadotropină corionică. În ciuda faptului că terapia hormonală a criptorhidismului este utilizată pe scară largă de peste 30 de ani, informațiile despre eficacitatea acesteia sunt extrem de contradictorii. Din punctul de vedere al endocrinologilor, eficacitatea terapiei hormonale este determinată la grupul de pacienți la care testiculele erau anterior localizate în scrot. În tratamentul criptorhidismului adevărat, eficacitatea nu depășește 5-10%. Eficacitatea înseamnă mișcarea gonadei în scrot sub influența terapiei hormonale, dar, în același timp, nu se evaluează lungimea vaselor testiculare.

Există diverse scheme de dozare și frecvențe de administrare a gonadotropinei corionice umane în tratamentul criptorhidismului, dar nu există diferențe fiabile în rezultatele utilizării diferitelor scheme de tratament. Schema standard pentru administrarea preparatelor de gonadotropină corionică umană este: injecții intramuscular de 2 ori pe săptămână timp de 5 săptămâni. Tratamentul trebuie început după ce copilul împlinește vârsta de un an, utilizând următoarele doze de gonadotropină corionică umană: 1,5 la 2 ani - 300 UI per injecție; 2,5 la 6 ani - 500 UI; 7-12 ani - 1000 UI. Analogii hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH), administrați în mod pulsat, sunt, de asemenea, utilizați pentru tratarea criptorhidismului. Eficacitatea acestui tratament nu este diferită de eficacitatea tratamentului cu gonadotropină corionică umană.

Operațiuni

În ciuda vastei experiențe clinice în tratarea unei boli precum criptorhidia, operațiile sunt efectuate fără a respecta un interval de timp specific. Majoritatea medicilor recomandă începerea tratamentului cât mai curând posibil: W. Issеndort și S. Hofman (1975). R. Petit și Jennen (1976, C. Waaler (1976) - la 5 ani; AG Pugachev și AM Feldman (1979) - la 3 ani; NL Kush (1970) - la 2 ani; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, S. I. Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - în primul an; C. Herker (1977) - în a 4-a-5-a zi de viață.

Rezultatele târzii ale operației arată că infertilitatea se dezvoltă la 50-60% dintre pacientele operate pentru criptorhidie la vârsta de peste 5 ani. În epoca tratamentului conservator al criptorhidiei prin terapie hormonală, se credea că acest tratament era destul de eficient fără intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în 90% din cazuri, criptorhidia nu este însoțită de creșterea excesivă a procesului vaginal al peritoneului. La astfel de paciente, după migrarea testiculului în scrot, este necesară efectuarea unor operații pentru a preveni dezvoltarea herniei inghinale și a hidrocelului.

Clinicienii se confruntă adesea cu situații în care, după câteva luni de terapie hormonală, gonada este din nou trasă la nivelul canalului inghinal. Această circumstanță dovedește încă o dată necesitatea unei intervenții chirurgicale pentru criptorhidie pentru a ligatura procesul vaginal al peritoneului și a efectua orhiopexia.

Toate operațiile cunoscute pentru criptorhidie sunt împărțite în două grupe: într-o singură etapă și în două etape. Metodele într-o singură etapă includ operații care permit izolarea și ligatura procesului vaginal al peritoneului la nivelul inelului intern al canalului inghinal, mobilizarea elementelor cordonului spermatic, coborârea testiculului în scrot și efectuarea fixării temporare sau permanente a gonadei. Metodele în două etape, la rândul lor, pot fi, de asemenea, împărțite în două subgrupuri:

  • operații pentru criptorhidie, efectuate cu deficiență moderată în lungimea vaselor gonadale;
  • operații pentru criptorhidie, efectuate în cazuri de deficiență severă a lungimii vaselor gonadale.

Prima operație pentru criptorhidie a fost efectuată de Koch din München în 1820. La sfatul lui Cheliusoii, acesta a deschis scrotul, a trecut o ligatură prin membrana vaginală și a aplicat o pastilă în speranța că tracțiunea ulterioară asupra ligaturii va coborî testiculul în scrot. Această operație a dus la decesul pacientului ca urmare a peritonitei. Prima operație reușită pentru criptorhidie a fost efectuată în 1879 de Annandale pe un băiat de trei ani cu ectopie perineală în partea dreaptă. Annandale a suturat testiculul la baza scrotului cu o sutură subcutanată de catgut.

Printre cele mai comune metode de tratament, primul grup include metodele lui Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Errone, Signorelli (1963). Recent, cea mai utilizată metodă este metoda Schoemaker-Petriwalasky, care permite coborârea optimă a gonadei în scrot și fixarea acesteia într-un buzunar subcutanat în partea inferioară a scrotului.

Interesantă rămâne ideea lui Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, bazată pe fixarea gonadei coborâte la septul interscrotal. Metodele diferă între ele doar prin relația gonadei cu septul. Dezavantajul metodei în criptorhidie este imposibilitatea efectuării acestei intervenții ca urmare a deficitului pronunțat de lungime a cordonului spermatic.

Avantajul fundamental al acestor tehnologii este orientarea directă a fasciculului vascular al testiculului, fără îndoiri create artificial. Această tehnică permite minimizarea gradului de ischemie a gonadei cauzată de îndoirea cordonului spermatic.

Primul subgrup de tehnologii în două etape include metoda Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Prima etapă a metodei pentru criptorhidie se bazează pe ligatura procesului vaginal al peritoneului, mobilizarea fasciculului vascular și fixarea gonadei la ligamentul lat al coapsei cu crearea unei anastomoze femuroscrotale. După trei luni, anastomoza femuroscrotală este divizată, gonada este izolată și separată de ligamentul lat cu imersie în scrot. Dezavantajele metodei:

  • cazuri cu o deficiență pronunțată în lungimea cordonului spermatic, când această tehnologie nu este fezabilă;
  • îndoirea cordonului spermatic la nivelul inelului exterior al canalului inghinal (poate contribui la o încălcare a hemodinamicii în gonadă);
  • Procesul cicatricial care are loc perifocal în zona implantării testiculare este foarte probabil să ducă la modificări ireversibile ale gonadei.

Al doilea subgrup include operațiile pentru criptorhidie, în care o deficiență pronunțată a lungimii cordonului spermatic nu permite coborârea gonadei în scrot. În aceste cazuri, se efectuează o coborâre pas cu pas. În prima etapă, se tratează procesul vaginal al peritoneului și se fixează testiculul în punctul de coborâre maximă. Ulterior, la 3-6 luni după prima etapă a operației pentru criptorhidie, gonada este izolată de țesuturile înconjurătoare și coborâtă în scrot. Dezavantajul acestei metode este procesul cicatricial pronunțat care se formează în jurul gonadei coborâte după prima etapă a operației, ceea ce poate afecta negativ funcția organului pe termen lung.

În același grup ar trebui să se încadreze și operația pentru criptorhidie „ansă lungă a ductului” dezvoltată și implementată de R. Fowler și FD Stephens în 1963. Principiul operației constă în traversarea vaselor testiculului, păstrând în același timp ramurile colaterale și vasele canalului deferens.

Incidența scăderii fertilității la pacienții cu criptorhidie nu depinde întotdeauna de gradul de disgenezie gonadală. Adesea, cauza infertilității poate fi o metodă nejustificată patogenetic de chirurgie a criptorhidiei, care duce la ischemie a țesutului testicular.

Metoda dezvoltată de Mixter (1924) este legată de operația de criptorhidie folosind principiul fixării temporare a testiculului. Operația începe de la aceeași incizie ca și pentru herniotomie. Aponevroza mușchiului oblic extern este expusă strat cu strat. Peretele anterior al canalului inghinal este disecat și se efectuează revizia acestuia. Cel mai adesea, testiculul este situat de-a lungul canalului inghinal sau la inelul său exterior. În unele cazuri, cu retenția inghinală a testiculului, acesta poate rătăci, aflându-se fie în cavitatea abdominală, fie în canalul inghinal. Acesta este motivul pentru care nu este întotdeauna posibilă palparea gonadei în canalul inghinal. În cazurile în care testiculul este situat în cavitatea abdominală, acesta este mai întâi scos, apoi se izolează sacul herniar.

Atunci când se utilizează instrumente microchirurgicale și mărire optică, procesul vaginal este izolat optim printr-o metodă deschisă. Este posibilă utilizarea hidropreparației tisulare. Sacul herniar izolat este suturat și ligaturat la nivelul inelului intern al canalului inghinal, după care încep să se mobilizeze elementele cordonului spermatic.

Un punct important în operația de criptorhidie de descendență testiculară este izolarea maximă a elementelor cordonului spermatic cu disecția firelor fibroase care însoțesc vasele, ceea ce permite creșterea semnificativă a lungimii fasciculului vasculo-nervos. Dacă este necesar, mobilizarea se efectuează retroperitoneal până când testiculul ajunge la scrot. Uneori, în ciuda pregătirii hormonale preoperatorii, vasele testiculare rămân încă scurte. În această situație, se efectuează disecția vaselor epigastrice inferioare. Acest tip de intervenție a fost propus de Prentiss (1995). Principiul acestei manipulări este de a reduce distanța de la începutul vaselor testiculare până la scrot prin reducerea unghiului în schema triunghiului chirurgical spermatic. Testiculul poate fi trecut și pe o cale mai scurtă, păstrând vasele epigastrice. În acest scop, se creează o deschidere în peretele posterior al canalului inghinal folosind o clemă Bilroth curbată într-un mod bont. Clema este trecută pe sub vasele epigastrice, prinsă de membrane sau de resturile cordonului lui Hunter și trecută prin orificiul nou format în peretele posterior al canalului inghinal.

Principiul fixării testiculului redus în scrot, conform lui Mikster, constă în aplicarea unei ligaturi de sutură scoase prin pielea scrotului și fixate pe pielea coapsei. Ligatura de fixare se efectuează în zona de tranziție a stratului proteic în stratul propriu-zis al testiculului, la polul inferior. Alegerea punctului de fixare distal se determină printr-o „încercare” preliminară pentru a preveni tensiunea pronunțată a elementelor cordonului spermatic. Apoi, canalul inghinal este suturat de sus în jos. Inelul exterior al canalului inghinal nu trebuie să comprime elementele cordonului spermatic. În acest scop, ultima sutură de pe peretele anterior al canalului inghinal este aplicată sub controlul vârfului degetului. Rana este suturată strâns în straturi. Ligatura de fixare și suturile pielii sunt îndepărtate la...

Ziua 7 după operație. Operația de criptorhidie Keetley-Torek diferă de această tehnologie prin fixarea testiculului la fascia lată a coapsei prin crearea unei anastomoze femuroscrotale. După tratarea procesului vaginal al peritoneului și mobilizarea gonadei, se aplică o ligatură tip lesă pe restul cordonului lui Hunter. Scrotul este disecat în punctul cel mai de jos, realizând o incizie de 2-3 cm lungime. O clemă Bilroth este trecută prin incizie, ligatura este prinsă și testiculul este scos în afară. Metoda de „probare” determină nivelul de fixare a gonadei la suprafața interioară a coapsei. Apoi se face o incizie transversală pe coapsă, similară inciziei de pe scrot.

Conform tehnicii Keetley, testiculul nu este îndepărtat din scrot, ci este fixat cu suturi separate la resturile cordonului Hunter de fascia lată a coapsei. Marginile inciziei pielii scrotale sunt suturate la marginile inciziei pielii coapsei, formând o anastomoză femuroscrotală. Conform metodei Torek, se creează un pat pentru testicul pe scrot și apoi gonada este fixată de fascia lată a coapsei, după care se aplică o anastomoză femuroscrotală. Rana din zona inghinală este suturată folosind metoda descrisă mai sus.

După 6-8 săptămâni, anastomoza este separată și testiculul este plasat în scrot.

Metoda Fowler (1972) este considerată una dintre încercările de abandonare a metodelor de fixare rigidă a gonadei la coapsă. Principiul operației pentru criptorhidie este de a trece o ligatură de fixare prin partea inferioară a scrotului și de a aplica o sutură perineală în spatele scrotului, astfel încât la legare să nu existe o tracțiune pronunțată asupra vaselor testiculare. La fixarea conform lui Fowler, testiculul este întotdeauna ușor tras spre suprafața posterioară a scrotului, fără a da o proeminență caracteristică contururilor sale. Ligatura de fixare și suturile pielii sunt îndepărtate în a 7-a zi.

Principiul fixării gonadei conform metodei Bevan (1899) este acela că ambele capete ale ligaturii de fixare sunt scoase prin pielea scrotului și legate pe un tub. Tubul și firul sunt îndepărtate în a 7-a zi.

Trecerea ligaturii de fixare prin pielea scrotului este o caracteristică a orhiopexiei prin metoda Sokolov. Ligatura este apoi trasă în sus și legată pe o rolă, iar capetele firului sunt legate de un capăt de cauciuc atașat la o atelă de pe coapsa opusă. Ligatura și suturile pielii sunt îndepărtate în a 7-a zi.

În cazurile în care nu este posibilă coborârea testiculului în scrot într-o singură etapă, se utilizează principiul transferului gonadelor în etape. În prima etapă, testiculul este fixat sub piele, în zona pubiană, pe ligamentul inghinal sau în partea superioară a scrotului. O condiție obligatorie este tensiunea minimă a vaselor testiculare pentru a preveni ischemia țesutului testicular. O încercare de a muta gonada în scrot se efectuează după 6-12 luni.

Operații pentru criptorhidie folosind principiul fixării permanente. Operația Schoemaker (1931) și Petriwalsky (1931) a devenit răspândită în întreaga lume datorită metodei sale originale de fixare a gonadei în scrot. Spre deosebire de multe dintre metodele de mai sus, această tehnologie permite o tracțiune „blândă” a gonadei.

Operația de criptorhidie se efectuează prin abord inghinal, se deschide canalul inghinal, se tratează procesul vaginal al peritoneului și se mobilizează elementele cordonului spermatic folosind tehnologia descrisă mai sus. Metoda de fixare a gonadei în scrot este fundamental diferită. În acest scop, degetul arătător este introdus în partea inferioară a scrotului, creând un tunel prin care este ulterior trecută gonada. În treimea mijlocie a scrotului, la înălțimea vârfului degetului, se face o incizie transversală de aproximativ 10 mm lungime. Adâncimea inciziei nu trebuie să depășească grosimea pielii scrotului în sine. Apoi, folosind o clemă anti-țânțari curbată în plan sagital, se creează o cavitate între piele și membrana cărnoasă a scrotului. Volumul cavității formate trebuie să corespundă volumului gonadei care este coborâtă.

Apoi, o clemă tip țânțar este trecută de la rana din scrot la rana chirurgicală inghinală folosind un deget, membranele gonadei sunt prinse și scoase prin incizia scrotală, astfel încât deschiderea din dartos să treacă liber prin elementele cordonului spermatic. Această tehnică permite crearea unui mecanism suplimentar de reținere a testiculului, acționând ca un amortizor cu tensiune moderată asupra gonadei. Testiculul este fixat cu două sau trei suturi pentru resturile procesului vaginal la dartos.

Următorul pas este îndepărtarea hidatidelor și plasarea testiculului în sacul vaginal, care este suturat la cordonul spermatic. Gonada este imersată în patul format; pielea scrotului este suturată cu o sutură nodală sau continuă. Rana din regiunea inghinală este suturată strat cu strat. La formarea inelului exterior al canalului inghinal, este necesar să se țină cont de posibila compresie a elementelor cordonului spermatic.

Chirurgie pentru criptorhidie Ombredanna

Peretele anterior al canalului inghinal este deschis printr-o incizie în zona inghinală și cordonul spermatic este mobilizat. Degetul arătător este trecut prin colțul inferior al plăgii în scrot, iar pielea de pe partea opusă este trasă prin septul său. Apoi, pielea este secționată, iar septul scrotal este secționat deasupra vârfului degetului. Testiculul este scos prin incizie folosind o ligatură cusută în prealabil prin resturile cordonului lui Hunter. Incizia din sept este suturată la cordonul spermatic, iar testiculul este imersat în scrot. Canalul inghinal este suturat ca în herniotomie. Plaga scrotală este suturată strâns.

Chirurgie pentru criptorhidie Chukhrienko-Lyulko

Se face o incizie ca în herniotomie. După mobilizarea cordonului spermatic, procesul vaginal este disecat transversal. Partea proximală a procesului care duce la cavitatea abdominală este suturată cu o sutură tip pungă și legată cu o sutură lavsan continuă. Apoi, pe suprafața anterioară a jumătății corespunzătoare a scrotului, se face o incizie superficială a pielii de până la 6 cm lungime. Dartosul este separat bont de pielea scrotului. În colțul superior al scrotului, se face o incizie în dartos, prin care trece testiculul. Plaga dartosului este suturată cu suturi lavsan. În plus, dartosul este fixat cu o sutură lavsan de peretele opus al scrotului, pornind de la cordonul spermatic și până la baza scrotului. Testiculul este fixat de peretele dens astfel format cu capetele libere ale firelor cu care este suturată partea distală a procesului vaginal. Canalul inghinal și plaga scrotală sunt suturate. Drept urmare, testiculul este fixat în partea inferioară a scrotului, între pielea sa și peretele dublu al dartosului.

Chirurgie pentru criptorhidie Vermuten

Patul pentru testicul nu se creează prin dilatarea scrotului, ci cu ajutorul unei cleme. Firele cu care sunt cusute resturile cordonului Hunter sunt scoase prin patul format al scrotului folosind ace drepte și legate. Tracțiunea elastică se stabilește pe suprafața interioară a coapsei opuse, ca în operația macroscopică, sau pe partea laterală a operației, ca în orhiopexia Sokolov. Testiculul este fixat în partea inferioară a scrotului, între membrana cărnoasă și pielea scrotului.

În prezent, operațiile pentru criptorhidie - funiculopexia - devin din ce în ce mai răspândite.

Coborârea testiculului în scrot cu formarea unui nou pedicul arteriovenos (autotransplantare testiculară conform lui Kirpatovsky). Se realizează prin secționarea pediculului vascular testicular, dar, spre deosebire de metoda Fowler și Stephens, se formează un nou pedicul vascular. Pentru aceasta, vasele sunt conectate la o nouă sursă de alimentare cu sânge, care este de obicei vasele epigastrice inferioare, datorită cărora pediculul vascular nou format este lungit. Singura diferență dintre această operație și un transplant tipic pentru criptorhidie este că canalul deferens nu este secționat și nu se formează anastomoze vaso-vasale, deoarece lungimea sa este suficientă pentru coborârea testiculului. Transplantarea testiculului pe un pedicul arteriovenos este utilizată în cele mai severe forme de criptorhidie în condiții de retenție abdominală ridicată. Când testiculul este situat la polul inferior al rinichiului pe un pedicul vascular principal scurt sau în loc de un vas principal există doar o rețea arterială.

În acest caz, operația pentru criptorhidie se reduce la intersecția arterei și venei testiculare, iar canalul deferent este mobilizat pe întreaga sa lungime până la intrarea în pelvisul subțire. Testiculul este îndepărtat din cavitatea abdominală printr-o deschidere creată artificial în zona fosei inghinale mediale și introdus în scrot prin deschiderea superficială a canalului inghinal. În canalul inghinal, vasele epigastrice inferioare sunt izolate - o arteră și o venă, care sunt încrucișate, iar capetele lor centrale sunt transpuse în canalul inghinal. Alimentarea cu sânge a testiculului coborât este restabilită prin conectarea arterei și venei testiculare la vasele epigastrice inferioare folosind tehnici microchirurgicale.

Utilizarea tehnicilor microchirurgicale permite coborârea testiculului în scrot prin autotransplantare în cazurile în care lungimea insuficientă a pediculului vascular al testiculului exclude posibilitatea orhidopexiei. Este mai preferabil să se conecteze artera și vena testiculară cu artera și vena epigastrică inferioară, respectiv. A. Haertig și colab. (1983) recomandă limitarea procedurii la impunerea unei anastomoze arteriale, considerând că fluxul venos prin v. deferentialis este suficient. T. I. Shioshvili consideră aceasta o măsură forțată, de exemplu, în cazul anomaliei v. testicularis, deoarece periorhita se poate dezvolta în perioada postoperatorie.

Van Kote (1988) consideră că autotransplantarea testiculului este promițătoare doar la 20% dintre pacienții cu criptorhidie abdominală. Vârsta optimă este considerată a fi de doi ani, dar o astfel de operație pentru criptorhidie a fost efectuată până în prezent cu succes doar la doi băieți cu vârsta de 2 ani. Autotransplantarea microchirurgicală a testiculului situat în cavitatea abdominală până la vârsta de doi ani este dificilă din cauza dimensiunilor mici ale vaselor testiculare cu un diametru de 0,4 până la 0,6 mm.

În plus, este necesar să ne amintim caracteristica anatomică a trofismului testicular. Se pare că nu este o coincidență faptul că artera testiculară se desprinde din artera renală în stânga și din aorta abdominală în dreapta, iar imediat înainte de a intra în gonadă, artera testiculară are un traiectul sinuos. Calea principală lungă și multiplele sinuozități ale vasului sunt un fel de amortizor care permite menținerea regimului optim de temperatură al gonadei. În prezent, nu se știe cum afectează modificările artificiale ale fluxului sanguin semnificația funcțională a gonadei.

În ultimii ani au apărut lucrări care descriu metode endoscopice de orhiopexie. Operația se efectuează laparoscopic la copiii cu criptorhidie abdominală.

Cea mai frecvent utilizată metodă endoscopică este orhiopexia prin metoda Fowler-Stephens. Se efectuează atunci când testiculul este situat sus în cavitatea abdominală, iar testiculul contralateral este absent sau incomplet. Aceste operații pentru criptorhidie se efectuează în două etape. Condiția anatomică necesară pentru succesul orhiopexiei prin metoda Fowler-Stephens este o ansă lungă a canalului deferent și un fascicul vascular scurt.

După determinarea localizării testiculului și a stării acestuia în timpul laparoscopiei, se instalează cleme hemostatice, ligând vasele spermatice interne la distanță. Aceasta completează prima etapă a operației. J.A. Pascuale și colab. (1989) au constatat într-un experiment că, la ligatura vaselor spermatice, fluxul sanguin către testicul scade cu 80% în prima oră, dar se normalizează până în a 30-a zi. La șase luni după clipsarea laparoscopică a vaselor, pacientul trece prin a doua etapă de orhiopexie. Vasele spermatice sunt ligaturate și separate proximal de cleme. Apoi, o manșetă largă este izolată de peritoneul testiculului și de canalul deferent, iar acest complex, după mobilizare, este coborât în scrot. Un aspect important este izolarea largă a foii paratesticulare a peritoneului. În primul rând, această tehnică ne permite să excludem torsiunea gonadei în procesul de coborâre a acesteia în scrot; în al doilea rând, se păstrează posibilitatea alimentării cu sânge a gonadei pe o singură arteră a canalului deferent. În cazul atrofiei testiculului situat în cavitatea abdominală, se efectuează orhiectomie laparoscopică.

Prevenirea nașterii copiilor cu criptorhidie rămâne axată pe excluderea perturbatorilor din dieta femeilor însărcinate și pe dezvoltarea unor indicații stricte pentru utilizarea terapiei hormonale în timpul sarcinii.


Portalul iLive nu oferă consultanță medicală, diagnosticare sau tratament.
Informațiile publicate pe portal sunt doar de referință și nu ar trebui utilizate fără consultarea unui specialist.
Citiți cu atenție regulile și politicile ale site-ului. De asemenea, puteți să contactați-ne!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Toate drepturile rezervate.