Botulism

Botulismul (ihthyism, alantiism; englezește botulism, allantiasis, sausage-poisoning; franceză botulisme, allantiasis; germană Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) este o intoxicație neuromusculară cauzată de o toxină produsă de Clostridium botulinum. Infecția nu este necesară pentru dezvoltarea acestei boli; este suficientă simpla consumare a toxinei. Simptomele botulismului includ slăbiciune musculară și paralizie. Diagnosticul bolii se bazează pe identificarea clinică și de laborator a toxinei. Tratamentul botulismului constă în asistență clinică și utilizarea antitoxinei.

Ce cauzează botulismul?

Botulismul este cauzat de Clostridium botulinum, care eliberează șapte tipuri de neurotoxine, fiecare cu antigene diferite, dintre care patru (tipurile A, B și E, și rareori F) sunt capabile să infecteze oamenii. Toxinele de tip A și B sunt otrăvuri puternice. Sunt proteine care nu pot fi descompuse de enzimele gastrointestinale. Aproximativ 50% din focarele de botulism de origine alimentară din Statele Unite sunt cauzate de toxina de tip A, urmată de toxinele B și E. Toxina de tip A se găsește în principal la vest de Mississippi, toxina de tip B în estul Statelor Unite, iar toxina E în Alaska și regiunea Marilor Lacuri (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Canada și Statele Unite).

Botulismul poate apărea în 3 forme: botulism alimentar, botulism prin plăgi și botulism infantil. În botulismul alimentar, toxina este absorbită prin ingerarea de alimente contaminate. În botulismul prin plăgi și botulismul infantil, neurotoxina este eliberată in vivo în țesutul infectat și, respectiv, în colon. Odată absorbită, toxina inhibă eliberarea de acetilcolină din terminațiile nervoase periferice.

Sporii de Clostridium botulinum sunt foarte rezistenți la temperaturi ridicate. Pot rămâne viabili după fierbere timp de câteva ore. Sunt distruși prin expunerea la un mediu umed la 120°C timp de 30 de minute. Pe de altă parte, toxinele sunt distruse rapid de temperaturile ridicate, așa că gătirea la 80°C timp de 30 de minute este o protecție fiabilă împotriva botulismului. Producția de toxine (în special toxina de tip E) poate avea loc la temperaturi scăzute, în jur de 3°C, adică în frigider, iar MO nu necesită condiții anaerobe stricte.

Cea mai frecventă sursă de botulism sunt alimentele conservate în casă, dar aproximativ 10% din focare implică alimente conservate comercial. Cele mai frecvente surse ale toxinei sunt legumele, peștele, fructele și condimentele, dar carnea de vită, lactatele, carnea de porc, carnea de pasăre și alte alimente pot fi, de asemenea, contaminate. În focarele de fructe de mare, 50% din cazuri implică toxina de tip E, restul de 50% fiind toxine de tip A și B. În ultimii ani, au apărut focare de botulism în restaurante, cauzate de alimente neconservate, cum ar fi cartofii copți în folie, sandvișurile cu brânză topită și usturoiul tocat și prăjit în ulei.

Sporii de Clostridium botulinum se găsesc frecvent în mediul natural, iar multe cazuri pot fi cauzate de inhalarea prafului sau absorbția din ochi sau din leziuni ale pielii. Botulismul infantil apare cel mai frecvent la sugarii cu vârsta sub 6 luni. Cel mai tânăr pacient cunoscut avea 2 săptămâni, iar cel mai mare avea 12 luni. Botulismul infantil rezultă din ingerarea sporilor, care apoi colonizează intestinul gros, unde încep să producă toxina in vivo. Spre deosebire de botulismul alimentar, botulismul infantil nu se datorează ingerării toxinei preformate. În majoritatea cazurilor de botulism infantil, sursa infecției nu poate fi determinată, deși mierea a fost identificată ca sursă a sporilor în unele cazuri.

Care sunt simptomele botulismului?

Botulismul alimentar are un debut brusc, de obicei la 18 până la 36 de ore după ingestia de toxine, deși perioada de incubație poate varia de la 4 la 8 zile. Greața, vărsăturile, crampele abdominale și diareea preced adesea simptomele neurologice. Simptomele neurologice ale botulismului sunt de obicei bilaterale și simetrice, începând cu afectarea nervilor cranieni, urmată de slăbiciune musculară descendentă și paralizie. Simptomele inițiale frecvente ale botulismului includ gură uscată, vedere dublă, ptoză, acomodare deficitară și reflex pupilar scăzut sau pierdut. Se dezvoltă simptome de pareze bulbare (de exemplu, dizartrie, disfagie, disfonie și expresie facială fixă). Disfagia poate duce la pneumonie de aspirație. Mușchii respiratori și mușchii extremităților și trunchiului slăbesc progresiv de sus în jos. În acest caz, nu se dezvoltă nicio afectare senzorială. Nu există febră, ritmul pulsului este normal sau ușor redus. Acești indicatori se schimbă doar în cazul infecțiilor intercurente. Constipația se dezvoltă adesea după apariția simptomelor neurologice. Complicațiile grave ale botulismului includ insuficiența respiratorie acută cauzată de paralizia diafragmei și infecțiile pulmonare.

Botulismul cauzat de plăgi, la fel ca botulismul alimentar, se prezintă cu simptome neurologice, dar nu există simptome gastrointestinale sau dovezi ale ingerării de alimente contaminate. Un istoric de leziuni traumatice sau plagă înțepătoare profundă în decurs de 2 săptămâni de la debutul simptomelor poate sugera botulism. Trebuie efectuat un examen fizic amănunțit pentru a detecta leziunile cutanate sau abcesele asociate cu consumul de droguri ilicite.

În botulismul infantil, constipația este simptomul inițial în 90% din cazuri, urmată de paralizie neuromusculară, începând cu nervii cranieni și continuând cu mușchii respiratori și periferici. Deficitele nervilor cranieni se manifestă de obicei prin ptoză, pareze ale mușchilor extraoculari, plâns slab, supt deficitar, reflex de supt scăzut, acumulare de secreții orale și o expresie facială lipsită de expresie. Severitatea bolii variază de la letargie ușoară și nutriție deficitară până la hipotensiune acută și insuficiență respiratorie.

Cum se diagnostichează botulismul?

Botulismul poate fi confundat cu sindromul Guillain-Barré, poliomielita, miastenia gravis, paralizia cauzată de căpușe și intoxicația cauzată de alcaloizii curară și belladonă. În majoritatea cazurilor, electromiografia relevă un răspuns întârziat caracteristic la stimularea repetitivă rapidă.

În botulismul alimentar, secvența anomaliilor neuromusculare și antecedentele de ingerare a unui aliment suspect sunt constatări diagnostice importante. Identificarea simultană a doi pacienți care au consumat același aliment simplifică diagnosticul. Diagnosticul este confirmat prin detectarea toxinei în ser sau scaun sau prin cultura materialului botulist din scaun. Detectarea toxinei în alimentul suspect stabilește sursa otrăvirii.

În botulismul din plagă, detectarea toxinei în ser sau în cultura anaerobă de MO din plagă confirmă diagnosticul.

Botulismul infantil poate fi confundat cu sepsis, distrofie musculară congenitală, atrofie musculară spinală, hipotiroidism și hipotonie congenitală benignă. Descoperirea toxinei Clostridium botulinum sau a organismului în scaun face diagnosticul evident.

Cum se tratează botulismul?

Toate persoanele despre care se știe sau se suspectează că au consumat alimente contaminate trebuie evaluate cu atenție pentru botulism. Administrarea de cărbune activ poate fi utilă. Pacienții cu simptome severe au adesea reflexe respiratorii afectate, așa că atunci când se administrează cărbune, trebuie utilizat un tub gastric, iar căile respiratorii trebuie protejate cu un tub endotraheal cu manșetă de cauciuc. Vaccinarea cu anatoxine poate fi luată în considerare pentru persoanele care lucrează cu Clostridium botulinum sau toxinele sale.

Detresa respiratorie și complicațiile acesteia reprezintă cea mai mare amenințare la adresa vieții. Pacienții trebuie spitalizați și monitorizați constant pentru anumiți indicatori de viabilitate. Paralizia progresivă împiedică pacienții să prezinte semne de detresă respiratorie, în timp ce viabilitatea lor scade. Detresa respiratorie necesită tratamentul pacientului într-o unitate de terapie intensivă, unde sunt disponibile intubație și ventilație mecanică. Utilizarea unor astfel de măsuri permite reducerea mortalității la mai puțin de 10%.

Intubația nazogastrică este metoda preferată de nutriție artificială deoarece simplifică administrarea de calorii și fluide. De asemenea, stimulează peristaltismul intestinal, care elimină Clostridium botulinum din intestin. De asemenea, permite sugarilor să fie hrăniți cu lapte matern. De asemenea, evită complicațiile infecțioase și vasculare care ar putea apărea altfel în cazul nutriției intravenoase.

Antitoxina trivalentă (A, B și E) este disponibilă la centrele de supraveghere și prevenire a bolilor. Antitoxina nu neutralizează toxina care s-a legat deja de joncțiunea neuromusculară, astfel încât leziunile neurologice existente pot să nu fie reversibile rapid. Recuperarea completă depinde de rata de regenerare a terminațiilor nervoase, care poate dura săptămâni sau chiar luni. Cu toate acestea, antitoxina poate încetini sau opri progresia ulterioară a bolii. Antitoxina trebuie administrată cât mai curând posibil după diagnosticul clinic și nu trebuie amânată în așteptarea rezultatelor culturii. Dacă antitoxina este administrată la mai mult de 72 de ore de la debutul simptomelor, este puțin probabil să fie eficientă. Antitoxina trivalentă ecvină este utilizată în Statele Unite. Se administrează într-o singură doză de 10 ml. Fiecare doză conține 7.500 UI de antitoxină A, 5.500 UI de antitoxină B și 8.500 UI de antitoxină E. Toți pacienții care necesită antitoxină trebuie raportați directorilor de supraveghere și prevenire a bolilor din cadrul centrului. Deoarece antitoxina este derivată din serul de cai, există riscul de șoc anafilactic sau boală serică la receptor. Utilizarea antitoxinei ecvine nu este recomandată la sugari. Utilizarea imunoglobulinei botulinice (derivată din plasma persoanelor imunizate cu anatoxină Clostridium botulinum) la sugari este în curs de studiu.

Deoarece chiar și cantități infime de toxină Clostridium botulinum pot provoca boli grave, toate materialele suspectate a fi contaminate cu toxina necesită o manipulare specială. Detalii privind colectarea și manipularea probelor pot fi obținute de la departamentele de sănătate de stat sau de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.

Cum să previi botulismul?

Botulismul poate fi prevenit prin conservarea corectă și gătirea adecvată a alimentelor conservate înainte de consum. Alimentele conservate alterate și cele care prezintă semne de balonare trebuie aruncate. Sugarilor sub 12 luni nu li se va administra miere, deoarece aceasta poate conține spori de Clostridium botulinum.