Pubertate întârziată la copii

Pubertatea întârziată este absența creșterii sânilor la fetele care au împlinit vârsta de 13 ani sau absența caracteristicilor sexuale secundare în termeni care depășesc limita superioară a normei de vârstă cu 2,5 abateri standard. Pubertatea întârziată este considerată, de asemenea, absența menarhei până la vârsta de 15,5-16 ani, încetarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare pentru mai mult de 18 luni, întârzierea menarhei pentru 5 ani sau mai mult după debutul la timp al creșterii sânilor. Trebuie menționat că apariția pilozității sexuale (pubiană și axilară) nu trebuie considerată un semn al pubertății.

Codul ICD-10

• E30.0 Pubertate întârziată.
• E30.9 Tulburare a pubertății, nespecificată.
• E45 Pubertate întârziată din cauza deficitului de proteine și energie.
• E23.0 Hipopituitarism (hipogonadism hipogonadotrop, deficit izolat de gonadotropină, sindrom Kallmann, panhipopituitarism, cașexie hipofizară, insuficiență hipofizară NEC).
• E23.1 Hipopituitarism indus de medicamente.
• E23.3 Disfuncție hipotalamică, neclasificată în altă parte.
• E89.3 Hipopituitarism în urma unor proceduri medicale.
• E89.4 Insuficiență ovariană în urma unor proceduri medicale.
• N91.0 Amenoree primară (nereguli menstruale în timpul pubertății).
• E28.3 Insuficiență ovariană primară (estrogen scăzut, sindrom ovarian persistent).
• Q50.0 Absența congenitală a ovarelor (cu excepția sindromului Turner).
• E34.5 Sindrom de feminizare testiculară, sindrom de rezistență la androgeni.
• Q56.0 Hermafroditism, neclasificat în altă parte (glandă sexuală care conține componente tisulare ale ovarului și testiculului - ovotestis).
• Q87.1 Sindroame ale anomaliilor congenitale caracterizate predominant prin nanism (sindromul Russell).
• Sindromul Q96 Turner și variantele sale.
• Q96.0 Cariotip 45.ХО.
• Cariotipul Q96.1 izo (Xq).
• Q96.0 Cariotip 46.X cu cromozom sexual anormal, cu excepția izo (Xq).
• Q96.3 Mozaicism 45.X/46.XX sau XY.
• Q96.4 Mozaicism 45,X/altă(e) linie(i) celulară(e) cu cromozom sexual anormal.
• Q96.8 Alte variante ale sindromului Turner.
• Q97 Alte anomalii ale cromozomilor sexuali și ale fenotipului feminin, neclasificate în altă parte (inclusiv femei cu cariotip 46.XY).
• Q99.0 Mozaic (himeră) 46XX/46XY, hermafrodit adevărat.
• Q99.1 46XX - hermafrodit adevărat (cu gonade striate, 46XY cu gonade striate, disgenezie gonadică pură - sindromul Swyer).

Epidemiologie

În rândul populației albe, aproximativ 2-3% dintre fetele de 12 ani și 0,4% dintre fetele de 13 ani nu prezintă semne de pubertate. Principala cauză a pubertății întârziate este insuficiența gonadică (48,5%), mai puțin frecvente sunt insuficiența hipotalamică (29%), defectul enzimatic al sintezei hormonale (15%), insuficiența izolată a glandei pituitare anterioare (4%), tumorile pituitare (0,5%), dintre care 85% sunt prolactinoame. Incidența disgeneziei gonadice cu cariotipul 46.XY (sindromul Swyer) este de 1 la 100.000 de fete nou-născute.

Screening

Ca parte a screeningului neonatal - determinarea cromatinei sexuale la toți nou-născuții (confirmare de laborator a sexului copilului). Monitorizarea dinamicii de creștere este necesară la fetele cu semne de sindroame congenitale pentru corectarea la timp a ritmului pubertății.

În timpul tratamentului pubertății întârziate, este necesar să se determine dinamica anuală de creștere a fetelor, pubertatea lor, vârsta osoasă, nivelul gonadotropinelor (LH și FSH) și estradiolului din sângele venos.

Clasificarea pubertății întârziate

În prezent, ținând cont de nivelul de afectare a sistemului reproducător, se disting trei forme de pubertate întârziată.

Forma constituțională a pubertății întârziate se exprimă prin întârzierea creșterii glandelor mamare și absența menarhei la o fată somatic sănătoasă în vârstă de 13 ani, care prezintă un decalaj echivalent în dezvoltarea fizică (lungime și greutate corporală) și biologică (vârsta osoasă).

Hipogonadismul hipogonadotrop este o întârziere a pubertății cauzată de un deficit pronunțat în sinteza hormonilor gonadotropi din cauza aplaziei sau hipoplaziei, deteriorării, insuficienței ereditare, sporadice sau funcționale a hipotalamusului și a glandei pituitare.

Hipogonadismul hipergonadotrop este o întârziere a pubertății cauzată de lipsa congenitală sau dobândită a secreției de hormoni ai glandelor sexuale. Formele congenitale sunt disgenezia sau agenezia ovarelor sau testiculelor. Există două forme de disgenezie ovariană: tipică - sindromul Turner (în țara noastră, sindromul Shereshevsky-Turner) și „pură” cu un cariotip de 46.XX; și trei forme de disgenezie testiculară: tipică (45.XO / 46.XY), „pură” (sindromul Swyer) și mixtă, sau asimetrică. În forma tipică, pacienții prezintă multiple stigmate de embriogeneză, caracteristice sindromului Turner. „Forma pură” se caracterizează prin gonade în formă de panglică în absența anomaliilor somatice de dezvoltare. Forma mixtă se caracterizează prin asimetrie în dezvoltarea gonadelor interne (un cordon nediferențiat pe o parte și un testicul sau o tumoră pe partea opusă; absența unei gonade pe o parte și o tumoră, cordon sau testicul pe partea opusă). Cu toate acestea, în ultimii ani, în literatura străină, împărțirea disgeneziei XY (cu excepția sindromului Turner) în forme complete și incomplete (disgenezie gonadică completă și parțială) a devenit din ce în ce mai frecventă. O astfel de abordare subliniază faptul că toate tipurile de disgenezie a gonadelor sunt verigi diferite într-un mecanism patogenetic de încălcare a diferențierii sexuale. Astfel, această patologie este considerată o singură boală, adică diferite variante ale disgeneziei gonadice XY.

Cauzele și patogeneza pubertății întârziate

Formă constituțională

Întârzierea constituțională a pubertății este de obicei ereditară. Dezvoltarea acestui sindrom este cauzată de factori etiologici care duc la activarea tardivă a funcției hipotalamo-hipofizare și suprimă secreția pulsatilă de GnRH hipotalamic. Mecanismele patogenetice ale acțiunii lor rămân neclare. Numeroase studii au fost dedicate studiului controlului monoaminelor asupra funcției hipotalamo-hipofizare la copiii cu pubertate întârziată. A fost constatată o tendință generală în modificările nivelurilor de catecolamine: o scădere a nivelurilor de norepinefrină și adrenalină și o creștere a concentrației de serotonină. O altă cauză presupusă a pubertății întârziate este hiperprolactinemia funcțională, care poate fi asociată cu o scădere a tonusului dopaminergic, ceea ce duce la o scădere a secreției pulsatile atât a hormonilor gonadotropi, cât și a hormonului de creștere.

Pubertate întârziată în hipogonadismul hipogonadotrop (geneză centrală)

Baza pubertății întârziate în hipogonadismul hipogonadotrop este o deficiență în secreția de hormoni gonadotropi ca urmare a unor tulburări congenitale sau dobândite ale sistemului nervos central.

Cauzele și patogeneza pubertății întârziate

Simptomele pubertății întârziate

Principalele semne ale pubertății întârziate la fete pe fondul hipofuncției departamentelor centrale de reglare a sistemului reproducător (formă centrală de pubertate întârziată):

• absența sau subdezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare la vârsta de 13-14 ani;
• absența menstruației la vârsta de 15-16 ani;
• hipoplazie a organelor genitale externe și interne combinată cu retard de creștere.

Combinația semnelor enumerate de hipoestrogenism cu un deficit pronunțat de greutate corporală, scăderea vederii, afectarea termoreglării, durerile de cap prelungite sau alte manifestări ale patologiei neurologice poate indica o încălcare a mecanismelor centrale de reglare.

Simptomele pubertății întârziate

Diagnosticul pubertății întârziate

Se determină prezența stigmatelor sindroamelor ereditare și congenitale și caracteristicile pubertății ambilor părinți și rude apropiate (gradul I și II de rudenie). Istoricul familial trebuie colectat în timpul unei conversații cu rudele pacientei, în primul rând cu mama. Se evaluează caracteristicile dezvoltării intrauterine, evoluția perioadei neonatale, ratele de creștere și dezvoltarea psihosomatică; se determină condițiile de viață și caracteristicile nutriționale ale fetei din momentul nașterii, se determină date despre stresul fizic, psihologic și emoțional; se specifică vârsta și natura operațiilor, evoluția și tratamentul bolilor suferite de anii de viață. O atenție deosebită trebuie acordată informațiilor privind prezența infertilității și a bolilor endocrine la rude, precum și a bolilor infecțioase și somatice la un copil în primul an de viață, bolilor sistemului nervos central, traumatismelor cerebrale, deoarece prezența acestor afecțiuni și boli la fete crește semnificativ probabilitatea unui prognostic nefavorabil pentru restabilirea funcției sistemului reproducător. Majoritatea fetelor cu pubertate întârziată familială au antecedente de menarhă tardivă la mamă și alte rude apropiate de sex feminin și creștere întârziată și retardată a pilozității sexuale sau a dezvoltării genitale externe la tați. La pacienții cu sindrom Kallmann, trebuie clarificată prezența unor rude cu funcție olfactivă redusă sau anosmie completă.

Diagnosticul pubertății întârziate

Tratamentul pubertății întârziate

• Prevenirea malignității gonadelor disgenetice situate în cavitatea abdominală.
• Stimularea puseului de creștere pubertală la pacienții cu retard de creștere.
• Refacerea deficitului de hormoni sexuali feminini.
• Stimularea și menținerea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare pentru formarea figurii feminine.
• Activarea proceselor de osteosinteză.
• Prevenirea posibilelor probleme psihologice și sociale acute și cronice.
• Prevenirea infertilității și pregătirea pentru naștere prin fertilizare in vitro a ovulelor donatoare și transfer de embrioni.

Tratamentul pubertății întârziate

Prognoză

Prognosticul fertilității la pacientele cu pubertate constituțională întârziată este favorabil.

În hipogonadismul hipogonadotrop și terapia ineficientă constând în medicamente antihomotoxice selectate individual sau medicamente care îmbunătățesc funcția SNC, fertilitatea poate fi restabilită temporar prin administrarea exogenă de analogi de LH și FSH (în hipogonadismul secundar) și analogi de GnRH într-un regim circulator (în hipogonadismul terțiar).

Prevenirea

Nu există date care să confirme existența unor măsuri dezvoltate pentru prevenirea pubertății întârziate la fete. În formele centrale ale bolii cauzate de deficit nutrițional sau activitate fizică inadecvată, este recomandabil să se urmeze un regim de muncă și odihnă pe fondul unei nutriții raționale înainte de debutul pubertății. În familiile cu forme constituționale de pubertate întârziată, este necesară observația unui endocrinolog și ginecolog încă din copilărie. Nu există nicio prevenție pentru disgenezia gonadală și testiculară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]