Tratamentul pubertății întârziate

Obiectivele tratamentului pubertății întârziate

• Prevenirea malignității gonadelor dysgenetice situate în cavitatea abdominală.
• Stimularea creșterii pubertății la pacienții cu retard de creștere.
• Reaprovizionarea deficitului de hormoni sexuali feminini.
• Stimularea și menținerea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare pentru formarea unei figuri feminine.
• Activarea proceselor de osteosinteză.
• Prevenirea posibilelor probleme psihologice și sociale acute și cronice.
• Prevenirea infertilității și pregătirea pentru procretare prin fertilizarea extracorporală a transferului de ou și transfer de embrioni donatori.

Indicatii pentru spitalizare

Efectuarea de acțiuni de diagnosticare medicală:

• probe cu analogi ai hormonului eliberator;
• studiul ritmului circadian și secreției de noapte a gonadotropinelor și a hormonului de creștere;
• probele cu insulină și clonidină (clonidină) pentru a clarifica rezervele de secreție soma-tontropică.

Determinarea cromozomului Y într-un cariotip la o femeie cu un fenotip feminin este o indicație absolută pentru eliminarea bilaterală a glandelor sexuale pentru a preveni degenerarea tumorii.

Tratamentul non-drog al pubertății întârziate

Pentru fetele cu forme centrale și constituționale ale pubertății întârziate - aderarea la regimul de lucru și odihnă, corectarea activității fizice, menținerea unei alimentații adecvate și compensarea bolii somatice de bază.

Medicament pentru pubertatea întârziată

Nu există date fiabile privind eficacitatea complexelor vitamino-minerale și a adaptogenilor la fete cu întârziere constituțională la pubertate. După un test cu DiPr, sa observat activarea pubertății la acești copii. Fetele cu întârziere constituțională la pubertate pot efectua cursuri de 3-4 luni de tratament cu medicamente care conțin hormoni sexuali într-un regim secvențial constant și folosiți pentru terapia de substituție hormonală.

Ca terapie non-hormonală, pacienților cu amenoree hipogonadotropică se recomandă un complex compus din medicamente antihomotoxice selectate individual sau medicamente care îmbunătățesc funcția sistemului nervos central. Cursul de tratament ar trebui să fie de cel puțin 6 luni. Alegerea tacticii ulterioare ar trebui să se bazeze pe dinamica conținutului hormonilor gonadotrope, estradiolului, testosteronului și a datelor privind monitorizarea dimensiunii uterului și a stării aparatului folicular ovarian.

Pacienții cu formă hypergonadotrophic de pubertate intarziata dysgenesis gonadală în mijlocul corpului estrogenizatsii inițial scop este prezentat în gel de estrogen zilnic terapie (Divigel, estrozhel și colab.), Comprimate (proginova 1-2 mg / zi, Estrofem 2 mg / zi și al.) sau sub forma unui plasture (CLIMAR, estroderm și colab.) sau estrogeni conjugați tablete zilnice (Premarin 0.625 mg / zi și colab.). Aplicarea estradiol tablete zilnice (etinil mikrofollin 25 mg / zi) este în prezent limitată datorită posibilității dezvoltării nefavorabile sau inadecvate a glandelor mamare si a uterului. Din cauza riscului crescut de degenerare maligna a glandelor sexuale la pacienții care primesc medicamente de estrogen terapia de substituție hormonală la pacienții cu 46.XY cariotip și degenerență gonodală ar trebui să fie strict după gonad- bilaterale și tubektomii.

Când apariția reacțiilor menstrualnopodobnoe regulate în terapia complex includ progestine într-un mod ciclic (djufaston (didrogesteron) 10-20 mg / zi, utrozhestan (progesteron) la o doză de 100-200 mg / zi de acetat de medroxiprogesteron sau 2,5-10 mg / zi din ziua 19 până în a 28-a zi de administrare a estradiolului). Poate numirea estradiol în combinație secvențială cu un progestogen (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) în modul de 21 zile, cu intervale de 7 zile, și în mod continuu, fără întrerupere (Femoston 2/10). La pacienții mai mare de 16 de ani pentru apariția rapidă a caracteristicilor sexuale secundare și a extinderii uterin este recomandabil să se aplice divitren. Pentru a accelera formarea glandelor mamare, se recomandă numirea contraceptivelor orale combinate. După obținerea rezultatelor dorite în ambele cazuri, este prezentată trecerea la medicamentele utilizate în regimul consecutiv secvențial (secvențial).

În plus față de terapia de substituție hormonală, atunci când se detectează o scădere a densității minerale osoase, osteogenonului este prescris 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 4-6 luni pe an. Medicamentul este luat sub controlul vârstei osoase până la închiderea zonelor de creștere și sub controlul densitometriei disgenezei XY-gonadale. Este recomandabil să se efectueze cursuri de 6 luni de tratament cu preparate de calciu: napekel D ₃, calciu D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calciu-Sandoz forte.

La pacienții cu gonadism hipo și hipergonadotropic cu rate de creștere sub 5 percentili, se utilizează somatropină (hormon de creștere recombinant). Medicamentul se administrează zilnic subcutanat o dată pe noapte. Doza zilnică este de 0,07-0,1 UI / kg sau 2-3 UI / m ², ceea ce corespunde unei doze săptămânale de 0,5-0,7 UI / kg sau 14-20 UI / m ². Pe măsură ce fată crește, doza trebuie schimbată în mod regulat, luând în considerare masa sau suprafața corpului. Terapia se efectuează sub controlul creșterii la fiecare 3-6 luni până la perioada corespunzătoare vârstei osoase de 14 ani sau cu o scădere a ratei de creștere la 2 cm pe an sau mai puțin. Fetele cu sindrom Turner necesită o doză inițială mare de medicament. Cea mai eficientă utilizare a 0,375 UI / kg pe zi, dar doza poate fi crescută.

Pentru fete subdimensionate cu sindrom Turner, în scopul de a stimula creșterea poate atribui oxandrolone (non-aromatizarea steroid anabolizant) la o doză de 0,05 mg / kg pe zi de curs de 3-6 luni în timpul tratamentului cu hormon de creștere.

La alegerea tipului de terapie cu steroizi sexuali, care vizează reaprovizionarea deficitului de estrogen, doza de medicamente nu ar trebui să fie ghidată nu de pașaportul cronologic, ci de vârsta biologică a copilului. În prezent, este obișnuit să se utilizeze preparate similare cu estrogenii naturali, în funcție de modelul în creștere, dacă vârsta osoasă a atins 12 ani.

Doza inițială de estrogen ar trebui să fie 1 / 4-1 / 8 doza utilizată pentru tratamentul femeilor adulte: estradiol sub forma unui plasture de 0,975 mg / săptămână, sau ca un gel pentru estrogeni 0,25 mg / zi sau conjugate 0,3 mg / zi timp de 3-6 luni. Dacă nici un răspuns menstrualnopodobnoe sângerare în timpul primelor 6 luni, a primit doza inițială de estrogen este crescut de 2 ori, iar după cel puțin 2 săptămâni, în plus, administrat progesteron timp de 10-12 zile. Când apare sângerare, trebuie să procedați la modelarea ciclului menstrual. Asociați estradiol sub forma unui plasture de 0,1 mg / săptămână sau gel la estrogeni 0,5 mg / zi sau conjugate 0.625 mg / zi, cu adăugarea de preparate care conțin progesteron (10-20 mg didrogesteron / zi sau progesteron micronizat (utrozhestan ) la 200-300 mg / zi). Estrogenii sunt administrați zilnic în mod continuu, progesteronul - timp de 10 zile după fiecare 20 de zile de la administrarea de estrogeni. Este posibil să se ia medicamente care conțin un analog de progesteron nativ la fiecare 2 săptămâni pe fundalul utilizării continue a estrogenilor. În termen de 2-3 ani de tratament hormonal ar trebui să crească treptat doza la doza standard de estrogen, ținând seama de rata de creștere a lungimii corpului, vârsta osoasă, marimea uterului si glandele mamare. Doza standard de estrogen compensare deficit de efecte estrogenice, care de obicei nu are consecințe negative, este de 1,25 mg / zi la estrogeni conjugați, 1 mg / zi la estradiolsoderzhaschego gel și 3,9 mg / wk pentru plasture cu estrogen. Comoditate neîndoielnică sunt preparate care conțin estradiol și progesteron (medroxiprogesteron, didrogesteron), cu un raport fix. Tratamentul cu doze mai mari de estrogen conduce la o închidere accelerată a zonelor de creștere a epifizei și dezvoltarea mastitei, creste riscul de cancer endometrial și glandele mamare.

Principalele criterii pentru eficacitatea terapiei - începutul creșterii și dezvoltării glandelor mamare, apariția părului corpului sexual, a crescut de creștere liniară, și diferențierea progresivă scheletic (aproximare a vârstei biologice la pașaport).

Tratamentul chirurgical al pubertății întârziate

Intervenția chirurgicală este indicată pentru pacienții cu chisturi și tumori în creștere ale glandei pituitare, regiunii hipotalamice și celui de-al treilea ventricul al creierului.

Datorită riscului crescut de transformare neoplazice disgenetichnyh glandelor sexuale situate în cavitatea abdominală, precum și o înaltă frecvență de detectare a patologiei tubare și mezosalpinksa toți pacienții cu dysgenesis XY-gonadal imediat după diagnostic trebuie salpingo-ovarectomie (împreună cu trompelor uterine), în mod avantajos laparoscopic metodă.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

De la 10 la 30 de zile în timpul examinării și efectuării procedurilor de diagnosticare într-un spital. În decurs de 7-10 zile în timpul perioadei de tratament chirurgical.

Managementul ulterior

Toate fetele cu întârziere constituțională la pubertate trebuie incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea deficitului de densitate minerală osoasă și au nevoie de urmărirea dinamică până la sfârșitul pubertății.

Pacienții cu formă ovarian de pubertate întârziată și hipogonadism hipogonadotropic cu nici un efect asupra non-tratamente hormonale necesita steroizi sexuali terapie de substituție pe tot parcursul vieții (înainte de perioada menopauzei naturale) și în observarea dinamică constantă. Pentru a evita supradozajul și efectele secundare adverse în primii 2 ani de tratament, este recomandabil să se efectueze vizita de follow-up la fiecare 3 luni. Această tactică vă permite să stabiliți contactul psihologic cu pacienții și să ajustați în timp util schema de tratament. În anii următori este suficient să se efectueze un examen de urmărire la fiecare 6-12 luni. În procesul de tratament hormonal pe termen lung, este recomandabil să se efectueze o examinare de control o dată pe an. Studii minime ar trebui să includă: ultrasunete a organelor genitale, glande mamare si tiroidiene, colposcopie, și determinarea conținutului în plasma sanguină FSH, estradiol, progesteron, pe mărturia TSH și tiroxinei în a doua fază a ciclului menstrual simulat. Nivelul de estradiol în 50-60 pmol / l este considerat minim pentru a asigura răspunsul organelor țintă. Niveluri normale de estradiol necesare pentru funcționarea organelor principale ale sistemului de reproducere și de a menține metabolismul normal, este în intervalul de 60-180 pmol / L. Cel puțin 1 dată în 2 ani este necesară pentru a evalua dinamica vârstei osoase în acumulatorul său din calendar, cu posibilitatea de a studia examenul osteodensitometrie ar trebui să fie completate.

Informații pentru pacient

In mod avantajos formarea abilităților de pacienți folosesc preparate (forme dozate transdermice, injecții de hormon de creștere) și explicarea necesitatea unui control strict al recepției lor expuse riscului de sângerare uterină aciclice în încălcarea regimului de tratament. Dacă este necesară o terapie de substituție hormonală, pacienții și părinții lor trebuie instruiți de personal medical cu experiență pentru administrarea medicamentului.

Pacienții trebuie informați asupra necesității de a pe termen lung (de până la 45-55 de ani) de terapie de substituție hormonală cu deficit de estrogeni pentru a recupera, care afectează nu numai uterului si glandelor mamare, dar, de asemenea, în creier, vasele de sange, inima, piele, oase, etc. În contextul terapiei de substituție hormonală, este necesară monitorizarea anuală a organelor dependente de hormoni. Este recomandabil să se mențină un jurnal de auto-control, indicând momentul declanșării, durata și intensitatea sângerării menstruale. Sarcina independentă este imposibilă. Dar, în ciuda acestui fapt, cu aportul regulat de hormoni sexuali feminini, uterul poate ajunge la o dimensiune care permite transplantarea oului donator, fertilizat prin mijloace artificiale.

Pauzele în terapia pacienților cu hipogonadism hipogonadotrop și hipergonadotropic nu sunt permise. Încetarea terapiei de substituție hormonală sau întreruperea tratamentului pentru mai mult de două cicluri cauzează apariția stării estrogendefitsitnogo profundă cu apariția reacțiilor vegetative și tulburări metabolice, hipoplazia glandelor mamare și organelor genitale.

Perspectivă

Prognosticul fertilității la pacienții cu formă constituțională de pubertate întârziată este favorabil.

In hipogonadism hipogonadotropic, și terapia ineficientă constând din medicamente antihomotoxical selectate individual sau medicamente care îmbunătățesc funcția SNC, fertilitatea poate fi restaurată temporar prin administrarea exogenă a analogilor de LH și FSH (când secundar hipogonadism) și analogii GnRH în modul tsirhoralnom (hipogonadism terțiară).

Când hipogonadism hypergonadotrophic poate deveni doar pacientele gravide impotriva terapiei adecvate de substituție hormonală prin transfer de embrioni de donatori în cavitatea uterină, și o rambursare integrală a deficitului de hormon de corpus luteum. Întreruperea medicației, de regulă, duce la un avort spontan. În 2-5% dintre femeile cu sindrom Turner care au avut pubertate spontan si menstruatie, sarcina este posibil, cu toate acestea, pentru că este adesea însoțită de amenințarea de întrerupere în diferite stadii de gestație. Modul favorabil al sarcinii și al nașterii la pacienții cu sindrom Turner este o situație rară și, de cele mai multe ori, la nașterea băieților.

La pacienții cu sindroame ereditare congenitale însoțite de hipogonadismul hipogonadotropic, prognosticul depinde de actualitatea și eficacitatea corectării bolilor concomitente ale organelor și sistemelor.

Pacienții cu hipogonadism hipergonadotropic, cu tratament inițiat și adecvat în timp util, pot realiza funcția de reproducere prin fertilizarea extracorporeală a oului donator și a transferului de embrioni.

Pacienții care nu au primit terapie de substituție hormonală în perioada de reproducere, mai des decât în medie în populație, suferă de hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate, osteoporoză; ele au adesea probleme psihosociale. în special pentru femeile cu sindrom Turner.

Profilaxie

Datele care confirmă existența măsurilor dezvoltate pentru a preveni întârzierea pubertății la fete lipsesc. În cazul formelor centrale ale bolii, din cauza deficienței nutriționale sau a efortului fizic inadecvat, este recomandabil să se respecte regimul de lucru și odihnă pe fundalul unei alimentații raționale înainte de debutul pubertății. În familiile cu forme constituționale de pubertate întârziată, este necesar să se observe endocrinologul și ginecologul din copilărie. Cu disgeneza gonadelor și testiculelor, prevenirea nu există.