Pneumonie cronică

Pneumonia cronică este un proces inflamator cronic localizat în țesutul pulmonar, al cărui substrat morfologic este pneumoscleroza și (sau) carnificarea țesutului pulmonar, precum și modificări ireversibile ale arborelui bronșic în funcție de tipul de bronșită cronică locală, manifestată clinic prin recidive ale inflamației în aceeași parte afectată a plămânului. Pneumoscleroza localizată asimptomatică, în absența recidivelor inflamației în zona afectată, este exclusă din conceptul de pneumonie cronică.

În prezent, atitudinea față de pneumonia cronică este ambiguă. În literatura medicală străină modernă, o astfel de unitate nozologică nu este recunoscută și nu este inclusă. În ICD-10, această boală nu este denumită. Cu toate acestea, un număr de medici încă disting pneumonia cronică ca o unitate nozologică independentă.

În plus, în practica clinică, observăm adesea pacienți care, după ce au suferit de pneumonie acută, dezvoltă simptome care corespund criteriilor de diagnostic ale pneumoniei cronice, deși anterior (înainte de pneumonia acută) pacientul era complet sănătos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele pneumoniei cronice

Principalii factori etiologici și predispozanți ai pneumoniei cronice sunt aceiași ca și cei ai pneumoniei acute.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza pneumoniei cronice

Pneumonia cronică este o consecință a pneumoniei acute netratate. În consecință, dezvoltarea pneumoniei cronice poate fi reprezentată sub forma următoarelor etape: pneumonie acută - pneumonie prelungită - pneumonie cronică. Prin urmare, se poate considera că factorii patogenetici ai pneumoniei cronice sunt aceiași ca și cei ai pneumoniei prelungite, iar principalii sunt, desigur, disfuncția sistemului local de apărare bronhopulmonară (activitate redusă a macrofagelor alveolare și a leucocitelor, fagocitoză scăzută, deficit de IgA secretorie, concentrație scăzută de bacteriolizine în conținutul bronșic etc. - pentru detalii, vezi „Bronșita cronică”) și slăbiciunea răspunsului imun al macroorganismului. Toate acestea creează condiții favorabile pentru persistența unui proces inflamator infecțios într-o anumită zonă a țesutului pulmonar, ceea ce duce ulterior la formarea unui substrat patomorfologic al pneumoniei cronice - pneumoscleroză focală și bronșită deformantă locală.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele pneumoniei cronice

Pneumonia cronică este întotdeauna rezultatul unei pneumonii acute nerezolvate. Trebuie subliniat faptul că nu există un criteriu strict de timp care să ne permită să afirmăm că pneumonia acută s-a transformat într-un proces inflamator cronic la un anumit pacient. Ideile anterioare despre termenii de 3 luni, 1 an s-au dovedit a fi inacceptabile. Trebuie luat în considerare faptul că rolul determinant în diagnosticul pneumoniei cronice nu îl reprezintă debutul bolii, ci absența unei dinamici radiografice pozitive și exacerbările repetate ale procesului inflamator în aceeași zonă a plămânului în timpul observării dinamice pe termen lung și al tratamentului intensiv.

În perioada de exacerbare a pneumoniei cronice, principalele simptome clinice sunt:

• plângeri de slăbiciune generală, transpirații, mai ales noaptea, creșterea temperaturii corpului, pierderea poftei de mâncare, tuse cu separarea sputei mucopurulente; uneori durere în piept în proiecția focarului patologic;
• pierdere în greutate (nu este un simptom obligatoriu);
• simptome ale unui proces infiltrativ-inflamator local în țesutul pulmonar (sunet mat al percuției, raluri umede cu bule fine, crepitație peste leziune); când este afectată pleura, se aude zgomot de frecare pleurală.

Cercetare instrumentală

1. Radiografia plămânilor este de o importanță crucială în diagnosticul pneumoniei cronice. Radiografia plămânilor în 2 proiecții relevă următoarele semne caracteristice:
   • o scădere a volumului secțiunii corespunzătoare a plămânilor, rigiditate și deformare a modelului pulmonar de tip cu celule mici și medii;
   • întunecarea focală a plămânilor (pot fi destul de clare cu carnificarea pronunțată a alveolelor);
   • infiltrarea peribronșică în zona afectată a țesutului pulmonar;
   • manifestări ale pleureziei adezive regionale (aderențe interlobare, paramediastinale, obliterarea sinusului costofrenic).
2. Bronhografia este considerată în prezent o metodă obligatorie de diagnostic și diagnostic diferențial al pneumoniei cronice. Aceasta evidențiază convergența ramurilor bronșice în zona afectată, umplerea neuniformă cu substanță de contrast, neuniformitatea și deformarea contururilor (bronșită deformantă). În forma bronșiectatică a pneumoniei cronice, se detectează bronșiectazia.
3. Bronhoscopia - relevă bronșită purulentă în perioada de exacerbare (catarală în perioada de remisie), cea mai pronunțată în lobul sau segmentul corespunzător.
4. Un studiu al funcției respiratorii externe (spirografie) este obligatoriu în pneumonia cronică, deoarece pacienții suferă adesea de bronșită cronică și emfizem pulmonar în același timp. În pneumonia cronică necomplicată (cu o leziune mică), de obicei nu există modificări semnificative ale indicatorilor spirografici (în cazuri rare, sunt posibile tulburări restrictive - o scădere a CV). În cazul bronșitei cronice obstructive concomitente, există o scădere a indicatorilor CVF, indicele Tiffno), în cazul emfizemului pulmonar - valoarea CV este redusă semnificativ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Date de laborator

1. Analizele sanguine generale și biochimice relevă următoarele modificări în faza acută: creșterea VSH-ului, leucocitoză cu deplasare la stânga a formulei leucocitare, creșterea fibrinogenului sanguin, a alfa2- și gamma-globulinelor, a haptoglobinei și a seromucoidului. Cu toate acestea, trebuie menționat că aceste modificări sunt de obicei exprimate doar odată cu o exacerbare semnificativă a bolii.
2. Microscopia sputei - în perioada de exacerbare a bolii, se detectează un număr mare de leucocite neutrofile.
3. Examinarea bacteriologică a sputei - permite determinarea naturii microflorei. Numărul de corp microbian mai mare de 10 în 1 μl de spută indică patogenitatea microflorei identificate.

În faza de remisie a pneumoniei cronice, pacienții se simt satisfăcători, practic nu se plâng sau acuzele lor sunt foarte nesemnificative. Doar o tuse slab productivă, în principal dimineața, este tipică, din cauza prezenței bronșitei locale. Examenul fizic al plămânilor relevă o matitate a sunetului de percuție și raluri fine cu bule, crepitații în leziune, dar datele auscultatorii în perioada de remisie sunt semnificativ mai puțin vii în comparație cu faza de exacerbare. De asemenea, nu există manifestări de laborator ale procesului inflamator în faza de remisie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Formă bronșiectatică

Forma bronșiectatică a pneumoniei cronice are următoarele manifestări:

• tuse cu eliberarea unei cantități mari de spută purulentă (200-300 ml sau chiar mai mult pe zi) cu un miros neplăcut, cel mai pronunțat într-o anumită poziție a pacientului;
• episoade frecvent observate de hemoptizie;
• exacerbări frecvente și chiar curs continuu al procesului inflamator activ, întârzieri periodice în separarea sputei, însoțite de o creștere semnificativă a temperaturii corpului; transpirații nocturne;
• scăderea poftei de mâncare și pierdere semnificativă în greutate la pacienți;
• modificări ale unghiilor (acestea capătă aspectul unor sticle de ceas) și îngroșarea falangelor terminale sub formă de „bețe de pulpă”;
• ascultând nu doar raluri mici și bulbucatoare, ci adesea și raluri medii și bulbucatoare peste leziune, acestea sunt abundente și consonante;
• apariția mai frecventă a complicațiilor precum empiem pleural, pneumotorax spontan și amiloidoză renală comparativ cu forma fără bronșiectazie;
• eficiența scăzută a terapiei conservatoare;
• detectarea bronșiectaziilor (sub formă de expansiuni cilindrice, fusiforme, saculare) în timpul examinării bronhografice și tomografice.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Clasificarea pneumoniei cronice

În prezent, nu există o clasificare general acceptată a pneumoniei cronice. Acest lucru se explică prin faptul că nu toată lumea recunoaște independența nozologică a acestei boli. În scopuri pur practice, se poate utiliza următoarea clasificare.

1. Prevalența procesului inflamator cronic în plămâni:
   • focal
   • segmentar
   • a împărtăși
2. Faza procesului:
   • exacerbare
   • iertare
3. Formă clinică:
   • bronșiectatic
   • fără bronșiectazie

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Criterii de diagnostic pentru pneumonia cronică

1. Există o legătură clară între dezvoltarea bolii și un caz anterior de pneumonie acută, care a devenit prelungită, dar nu s-a remis.
2. Inflamație recurentă în același segment sau lob pulmonar.
3. Natura focală a procesului patologic.
4. Prezența simptomelor clinice în perioada de exacerbare: tuse cu spută mucopurulentă, dureri în piept, creșterea temperaturii corporale, slăbiciune.
5. Identificarea simptomelor stetoacustice ale unui proces patologic focal - respirație șuierătoare cu bule mici (și în forma bronșiectatică a bolii - cu bule medii) și crepitații.
6. Semne radiografice, bronhografice și tomografice de infiltrare focală și pneumoscleroză, bronșită deformantă (și în forma bronhoectatică - bronșiectazie), aderențe pleurale.
7. Imagine bronhoscopică a bronșitei locale purulente sau catarale.
8. Absența tuberculozei, sarcoidozei, pneumoconiozei, anomaliilor pulmonare congenitale, tumorilor și altor procese patologice care cauzează existența pe termen lung a sindromului de compactare focală a țesutului pulmonar și a manifestărilor de laborator ale inflamației.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnosticul diferențial al pneumoniei cronice

Diagnosticul pneumoniei cronice este rar și foarte important, necesitând excluderea atentă a altor boli care se manifestă ca compactare focală a țesutului pulmonar, în principal tuberculoza pulmonară și cancerul pulmonar.

În diagnosticul diferențial cu cancerul pulmonar, trebuie luat în considerare faptul că pneumonia cronică este o boală rară, în timp ce cancerul pulmonar este destul de frecvent. Prin urmare, așa cum scrie pe bună dreptate N.V. Putov (1984), „în orice caz de proces inflamator prelungit sau recurent în plămân, în special la bărbații în vârstă și la fumători, este necesar să se excludă o tumoră care stenozează bronhia și provoacă fenomenele așa-numitei pneumonii paracanceroase”. Pentru a exclude cancerul pulmonar, este necesar să se utilizeze metode speciale de cercetare - bronhoscopie cu biopsie, biopsie transbronșică sau transtoracică a focarului patologic, ganglioni limfatici regionali, bronhografie, tomografie computerizată. Se ia în considerare și absența unei dinamici radiografice pozitive la pacienții cu cancer pulmonar în timpul tratamentului antiinflamator și antibacterian activ, inclusiv asanarea bronșică endoscopică. Împreună cu aceasta, trebuie ținut cont de faptul că, dacă se suspectează cancer, nu se poate pierde timp prețios cu observarea dinamică pe termen lung.

La efectuarea diagnosticului diferențial al pneumoniei cronice și tuberculozei pulmonare, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

• în tuberculoza pulmonară nu există un proces inflamator acut nespecific la debutul bolii;
• Tuberculoza se caracterizează prin localizarea predominant în lobii superiori a procesului patologic; pietrificări în țesutul pulmonar și ganglionii limfatici hilari;
• În tuberculoză, bacteria tuberculoasă se găsește adesea în spută, iar testele la tuberculină sunt pozitive.

Pneumonia cronică trebuie diferențiată de anomaliile pulmonare congenitale, cel mai adesea hipoplazia simplă și chistică și sechestrarea pulmonară.

Hipoplazia pulmonară simplă este subdezvoltarea plămânului fără formarea de chisturi. Această anomalie este însoțită de dezvoltarea unui proces supurativ în plămân, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de intoxicație, creșterea temperaturii corpului, apariția simptomelor fizice de inflamație a țesutului pulmonar - un tablou clinic similar cu o exacerbare a pneumoniei cronice. Hipoplazia pulmonară simplă este diagnosticată pe baza rezultatelor următoarelor metode de cercetare:

• radiografie toracică - sunt evidențiate semne de scădere a volumului pulmonar;
• bronhografie - se contrastează doar bronhiile de ordinul 3-6, apoi bronhograma pare să se rupă (simptomul „copacului ars”);
• bronhoscopie - se determină endobronșita catarală, îngustarea și localizarea atipică a gurilor bronhiilor lobare și segmentare.

Hipoplazia chistică pulmonară este hipoplazia plămânului sau a unei părți a acestuia cu formarea mai multor chisturi cu pereți subțiri. Boala este complicată de dezvoltarea unui proces infecțios și inflamator secundar și a bronșitei cronice. Diagnosticul hipoplaziei chistice se bazează pe rezultatele următoarelor studii:

• Radiografie a plămânilor - în proiecția lobului sau segmentului hipoplazic al plămânului, este vizibilă deformarea sau accentuarea modelului celular al plămânilor; examinarea tomografică relevă multiple cavități cu pereți subțiri, cu un diametru de 1 până la 5 cm;
• bronhografia - relevă hipoplazia plămânului și cavități multiple, parțial sau complet umplute cu substanță de contrast și având o formă sferică. Uneori se determină expansiuni fusiforme ale bronhiilor segmentare;
• angiopulmonografia - relevă subdezvoltarea vaselor circulației pulmonare într-un plămân hipoplazic sau în lobul său. Arterele și venele (prelobulare și lobulare subsegmentare) înconjoară cavitățile aeriene.

Sechestrarea pulmonară este un defect de dezvoltare în care o parte din țesutul pulmonar modificat chistic este separată (sechestrată) de bronhiile și vasele circulației pulmonare și este alimentată cu sânge de către arterele circulației sistemice, care se ramifică din aortă.

Se face o distincție între sechestrarea pulmonară intralobară și extralobară. În sechestrarea intralobară, țesutul pulmonar anormal este localizat în interiorul lobului, dar nu comunică cu bronhiile acestuia și este alimentat cu sânge din arterele care se ramifică direct din aortă.

În sechestrarea pulmonară extralobară, zona aberantă a țesutului pulmonar este situată în afara plămânului normal (în cavitatea pleurală, în grosimea diafragmei, în cavitatea abdominală, pe gât și în alte locuri) și este alimentată cu sânge numai de arterele circulației sistemice.

Sechestrarea pulmonară extralobară nu este complicată de un proces supurativ și, de regulă, nu se manifestă clinic.

Sechestrarea pulmonară intralobară este complicată de un proces supurativ și necesită diagnostic diferențial cu pneumonia cronică.

Diagnosticul sechestrării pulmonare se stabilește pe baza rezultatelor următoarelor studii:

• Radiografia toracică relevă deformarea aspectului pulmonar și chiar un chist sau un grup de chisturi, uneori cu înnegrire la culoare de formă neregulată; se evidențiază adesea infiltrarea peribronșică;
• Tomografia plămânilor relevă chisturi, cavități în plămânul sechestrat și adesea un vas mare care duce de la aortă la formațiunea patologică din plămân;
• bronhografie - în zona de sechestrare există deformare sau expansiune a bronhiilor;
• Aortografia selectivă - relevă prezența unei artere anormale, care este o ramură a aortei și furnizează sânge părții sechestrate a plămânului.

Cel mai adesea, aceste modificări radiologice sunt detectate în regiunile posterobazale ale lobilor inferiori ai plămânilor.

Pneumonia cronică trebuie diferențiată și de fibroza chistică, bronșiectazie și abces pulmonar cronic. Diagnosticul acestor boli este descris în capitolele relevante.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Program de sondaj

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiză biochimică a sângelui: conținut de proteine totale, fracții proteice, acizi sialici, fibrină, seromucoizi, haptoglobină.
3. Radiografie a plămânilor în 3 proiecții.
4. Tomografie pulmonară.
5. Bronhoscopie cu fibră optică, bronhografie.
6. Spirometrie.
7. Examenul sputei: citologie, floră, sensibilitate la antibiotice, detectarea Mycobacterium tuberculosis, celule atipice.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Exemplu de formulare a diagnosticului

Pneumonie cronică în lobul inferior al plămânului drept (în segmentele 9-10), formă bronșiectatică, fază de exacerbare.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Tratamentul pneumoniei cronice

Pneumonia cronică este un proces inflamator cronic localizat în țesutul pulmonar, al cărui substrat morfologic este pneumoscleroza și (sau) carnificarea țesutului pulmonar, precum și modificări ireversibile ale arborelui bronșic în funcție de tipul de bronșită cronică deformantă locală, manifestată clinic prin recidive ale inflamației în aceeași parte afectată a plămânului.

În tratarea unui pacient cu pneumonie cronică, trebuie presupus că pneumonia cronică este rezultatul unei pneumonii acute nerezolvate. Stadiile dezvoltării bolii: pneumonie acută → pneumonie prelungită → pneumonie cronică.

Folosind metode moderne de examinare (radiografie pulmonară în 3 proiecții, tomografie cu raze X, tomografie computerizată, bronhoscopie cu examinare citologică a secrețiilor bronșice, bronhografie), este necesar să se asigure că diagnosticul de „pneumonie cronică” nu ascunde tuberculoza sau o boală malignă a sistemului bronhopulmonar, o boală pulmonară congenitală (anomalie de dezvoltare, chist etc.).

Programul de tratament pentru pneumonia cronică este complet în concordanță cu programul pentru pneumonia acută. Cu toate acestea, atunci când se organizează tratamentul pentru un pacient cu pneumonie cronică, trebuie luate în considerare următoarele caracteristici.

1. În perioada de exacerbare a pneumoniei cronice, terapia antibacteriană se efectuează similar cu cea din pneumonia acută. Trebuie reținut faptul că pneumonia cronică se caracterizează prin prezența constantă a microflorei potențial active în locul inflamației, iar în ultimele decenii compoziția agenților patogeni ai pneumoniei s-a extins. Pe lângă flora bacteriană, virusurile pneumotrope au dobândit o mare importanță, provocând pneumonii virale și viralo-bacteriene severe, în special în timpul epidemiilor de gripă. Spectrul florei bacteriene s-a modificat, de asemenea. Conform lui A.N. Kokosov (1986), în timpul unei exacerbări a pneumoniei cronice, cel mai adesea se izolează din sputa și conținutul bronșic al pacienților streptococul hemolitic, Staphylococcus aureus, pneumococul, se găsesc adesea asociații microbiene de 2-3 microorganisme, stafilococul cu pneumococ, cu streptococ hemolitic, cu bacilul Friedlander, intestinal și Pseudomonas aeruginosa. La 15% dintre pacienții cu exacerbare a pneumoniei cronice, rolul micoplasmelor a fost dovedit.

Când se prescrie terapia antibacteriană în primele zile de exacerbare a pneumoniei cronice, este recomandabil să se acorde atenție acestor date, dar apoi este imperativ să se efectueze un test de spută, bacteriologic, bacterioscopic, pentru sensibilitatea florei la antibiotice și să se facă ajustări ale terapiei antibacteriene în funcție de rezultatele studiului. Este mai bine să se examineze sputa obținută în timpul unei fibrobronhoscopii; dacă acest lucru nu este posibil, se examinează sputa colectată de pacient și procesată folosind metoda Mulder.

Este necesar să subliniem rolul important al igienizării endotraheale și bronhoscopice în tratamentul pneumoniei cronice. Acest lucru este de mare importanță, în special în cazul exacerbărilor frecvente și pe termen lung, deoarece pneumonia cronică este un proces inflamator localizat cu dezvoltarea pneumosclerozei în focarul inflamator. În cazul terapiei antibacteriene orale sau parenterale, medicamentele nu pătrund suficient în focarul inflamator și doar administrarea endotraheală și endobronșică a medicamentelor antibacteriene permite obținerea concentrației necesare în țesutul pulmonar din focarul inflamator. Cea mai potrivită combinație de terapie antibacteriană parenterală și eudobronșică este deosebit de importantă în forma bronșiectatică a pneumoniei cronice.

În cazurile foarte severe ale bolii, există experiență pozitivă cu introducerea antibioticelor în sistemul hemodinamic pulmonar.

În cazurile severe de pneumonie cronică recurentă cauzată de stafilococi, pseudomonas și alte suprainfecții, imunoterapia specifică pasivă este utilizată cu succes împreună cu medicamente antibacteriene - introducerea de anticorpi antibacterieni adecvați sub formă de plasmă hiperimună, γ- și imunoglobulină. Plasma antistafilococică-pseudomonas-proteus se administrează intravenos în cantitate de 125-180 ml de 2-3 ori pe săptămână. Tratamentul cu plasmă hiperimună este combinat cu administrarea intramusculară de γ-globulină antistafilococică. Înainte de începerea imunoterapiei, pacientul trebuie să consulte un alergolog și să prescrie antihistaminice pentru a preveni complicațiile alergice.

2. Cea mai importantă direcție în pneumonia cronică este restabilirea funcției de drenaj a bronhiilor (expectorante, bronhodilatatoare, drenaj pozițional, salubrizare prin fibrobronhoscopie, masaj toracic clasic și segmentar). Pentru mai multe detalii, consultați „Tratamentul bronșitei cronice”.
3. De mare importanță în tratamentul pneumoniei cronice sunt terapia imunocorectivă (după studierea stării imune) și creșterea reactivității generale și a reacțiilor de protecție nespecifice ale organismului (vezi „Tratamentul pneumoniei acute”). Este extrem de important să se urmeze un tratament balnear anual.
4. O atenție sporită trebuie acordată igienei orale și luptei împotriva infecțiilor nazofaringiene.
5. În absența contraindicațiilor, programul de tratament trebuie să includă în mod obligatoriu fizioterapie care vizează procesul inflamator local (terapie SMV, inductotermie, terapie UHF și alte metode de fizioterapie). De asemenea, ar trebui utilizate pe scară largă iradierea sângelui cu ultraviolete și laser.
6. În cazul recidivelor frecvente ale pneumoniei cronice la persoanele tinere și de vârstă mijlocie și al unei forme bronșiectatice clar localizate a bolii, trebuie decisă problema tratamentului chirurgical (rezecție pulmonară).

Prevenirea pneumoniei cronice

• stil de viață sănătos, activitate fizică;
• debut precoce și tratament adecvat al pneumoniei acute; tratament eficient al bronșitei acute și cronice; tratament oportun și eficient al leziunilor nazofaringiene
• infecție cronică; igienizare temeinică a cavității bucale;
• examinarea medicală corectă și la timp a pacienților care au avut pneumonie acută;
• eliminarea riscurilor profesionale și a factorilor care provoacă iritații și leziuni ale tractului respirator;
• renunțarea la fumat.

Aceleași măsuri reprezintă, de asemenea, o măsură preventivă împotriva recidivelor exacerbărilor pneumoniei cronice. În plus, se recomandă cure antirecidive (așa-numita profilaxie antirecidivă în timpul observării dispensarelor).

LN Tsarkova identifică 4 grupuri de pacienți cu pneumonie cronică supuși înregistrării dispensare, în funcție de gradul de compensare a procesului inflamator în faza de remisie, de capacitatea pacientului de a munci și de prezența complicațiilor.

1. Primul grup include pacienții cu pneumonie cronică, care în faza de remisie pot fi considerați practic sănătoși și a căror capacitate de muncă este complet păstrată. Pacienții sunt observați de două ori pe an.
2. Al doilea grup include pacienți care prezintă o tuse rară (seacă sau cu o cantitate mică de spută) și în special sindrom vegetativ, menținându-și în același timp capacitatea de muncă. Pacienții sunt observați de două ori pe an.
3. Al treilea grup include pacienți cu tuse umedă persistentă, sindrom astenovegetativ pronunțat și capacitate de muncă scăzută (persoane cu dizabilități din grupul III). Pacienții sunt observați de 4 ori pe an.
4. Al patrulea grup este format din pacienți cu tuse constantă, cu o cantitate mare de spută, temperatură subfebrilă, remisiuni scurte, complicații ale bolii, cu scăderea capacității de muncă (grupa II de invaliditate). Pacienții sunt observați de 4 ori pe an.

Observația ambulatorie este efectuată de un pneumolog și un terapeut local. Metode de examinare recomandate: radiografie toracică (fluorografie cu cadru mare), spirografie, pneumotahometrie, ECG, analize generale de sânge, spută, urină, testare alergologică în prezența manifestărilor alergice.

Complexul antirecidivă pentru pacienții cu pneumonie cronică include următoarele măsuri:

• prima grupă - exerciții respiratorii, masaj, terapie multivitaminică, adaptogeni; la pacienții cu recidive frecvente - imunomodulatori (NR Paleev, 1985); igienizarea nazofaringelui; iradiere cu ultraviolete a toracelui, galvanizare;
• al doilea și al treilea grup - aceleași măsuri ca în primul grup, dar, în plus, măsuri pentru îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor (drenaj pozițional, lavaj intratraheal, inhalarea de aerosoli bronhodilatatori în dezvoltarea sindromului bronho-obstructiv, mucolitice, expectorante);
• al patrulea grup - toate măsurile de mai sus, dar, în plus, mijloace de prevenire a progresiei complicațiilor deja prezente la pacient (bronșită obstructivă, distrofie miocardică, amiloidoză etc.): terapie metabolică, antagoniști ai calciului, bronhodilatatoare etc.

O măsură importantă de prevenire a recăderilor este tratamentul balnear anual la toate grupurile de pacienți.

Indicatorii eficacității examenului medical sunt: scăderea frecvenței exacerbărilor procesului inflamator și a duratei invalidității temporare, stabilizarea procesului.

[ 55 ], [ 56 ]