Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) este o proliferare benignă a celulelor musculare netede în toate părțile plămânului, inclusiv în vasele de sânge și limfatice pulmonare și în pleură. Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) este o boală rară care apare exclusiv la femeile tinere. Cauza este necunoscută. Se manifestă prin dificultăți de respirație, tuse, dureri în piept și hemoptizie; se dezvoltă adesea pneumotorax spontan.

Boala este suspectată pe baza manifestărilor clinice și a rezultatelor radiografiei toracice și este confirmată prin tomografie computerizată de înaltă rezoluție. Prognosticul este necunoscut, dar boala progresează lent și duce adesea la insuficiență respiratorie și deces pe parcursul mai multor ani. Tratamentul radical pentru limfangioleiomiomatoză este transplantul pulmonar.

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) diseminată - un proces patologic caracterizat prin proliferarea tumorală a fibrelor musculare netede de-a lungul bronhiilor mici, bronhiolelor, pereților vaselor sanguine și limfatice ale plămânilor, urmată de transformarea microchistică a țesutului pulmonar. Boala afectează doar femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 50 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează limfangioleiomiomatoza?

Limfangioleiomiomatoza este o boală pulmonară care afectează exclusiv femeile, predominant cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani. Caucazienii prezintă cel mai mare risc. Limfangioleiomiomatoza apare cu o incidență mai mică de 1 la 1 milion de persoane și se caracterizează prin proliferarea benignă a celulelor musculare netede atipice în torace, inclusiv parenchimul pulmonar, vasele de sânge și limfatice și pleura, ceea ce duce la alterarea arhitecturii pulmonare, emfizem chistic și declin progresiv al funcției pulmonare. Această afecțiune este inclusă în acest capitol deoarece pacienții cu limfangioleiomiomatoză sunt uneori diagnosticați greșit ca având IBLAR.

Cauza limfangioleiomiomatozei este necunoscută. Ipoteza atractivă conform căreia hormonii sexuali feminini joacă un rol în patogeneza bolii rămâne nedemonstrată. Limfangioleiomiomatoza apare de obicei spontan și are multe asemănări cu scleroza tuberoasă. Limfangioleiomiomatoza apare și la unii pacienți cu ST; prin urmare, s-a sugerat că este o formă specială de ST. Mutații în complexul genetic al sclerozei tuberoase 2 (TSC-2) au fost descrise în celulele limfangioleiomiomatozei și în angiomiolipoame. Aceste date sugerează una dintre cele două posibilități:

1. Mozaicismul somatic al mutațiilor TSC-2 în plămâni și rinichi duce la apariția focarelor de boală printre celulele normale ale acestor țesuturi (în timp ce apariția unor zone izolate de boală ar putea fi de așteptat);
2. Limfangioleiomiomatoza este extensia țesutului angiomiolipom în plămân, similară cu cea observată în sindromul leiomiomului metastatic benign.

Următoarele semne patomorfologice ale bolii sunt caracteristice:

• densitate semnificativă a plămânilor, mulți noduli mici cu diametrul de 0,3-0,7 cm, albicioși, umpluți cu lichid, situați subpleural;
• prezența unor cavități mari de aer în anumite zone ale plămânilor;
• hiperplazia ganglionilor limfatici;
• proliferarea difuză a fibrelor musculare netede în interstițiul plămânilor (interalveolară, perivasculară, peribronșică, subpleurală, de-a lungul vaselor limfatice);
• modificări distructive ale pereților vaselor sanguine și limfatice, ale pereților bronhiilor și alveolelor;
• formarea plămânului microchistic „în formă de fagure de miere”;
• dezvoltarea pneumohemochilotroxului din cauza distrugerii pereților vaselor de sânge și limfatice ale plămânilor și a rupturii chisturilor subpleurale.

Manifestările patomorfologice indicate sunt caracteristice formei difuze a bolii.

Forma focală (leiomiomatoza) este caracterizată prin dezvoltarea unor formațiuni tumorale în parenchimul pulmonar - leiomioame.

Simptomele limfangioleiomiomatozei

Manifestările inițiale includ dispnee și, mai rar, tuse, durere în piept și hemoptizie. În general, manifestările sunt de obicei ușoare, dar unii pacienți pot prezenta respirație șuierătoare sau raluri. Pneumotoraxul spontan este frecvent. Pot apărea și manifestări de obstrucție a canalului limfatic, inclusiv chilotorax, ascită chiloasă și chilurie. Se consideră că agravarea apare în timpul sarcinii și, posibil, în timpul călătoriilor cu avionul; aceasta din urmă este contraindicată în special în cazul manifestărilor respiratorii noi sau agravate; antecedente de pneumotorax sau hemoptizie; și dovezi ale unor modificări buloase sau chistice subpleurale extinse la HRCT. Angiomiolipoamele renale (hamartoame compuse din mușchi neted, vase de sânge și țesut adipos) apar la 50% dintre pacienți și, deși de obicei asimptomatice, pot provoca sângerări, care, pe măsură ce progresează, se prezintă de obicei sub formă de hematurie sau durere în flanc.

Pentru o lungă perioadă de timp, boala este asimptomatică. În stadiul avansat, simptomele caracteristice ale limfangioleiomiomatozei sunt:

• dificultăți de respirație, la început deranjează doar în timpul efortului fizic, mai târziu devine constantă;
• durere în piept care se agravează la respirație;
• hemoptizie (un simptom intermitent);
• pneumotorax spontan recurent - observat la 1/3-1/2 dintre pacienți, manifestat prin durere intensă bruscă în piept, dificultăți de respirație, absența respirației veziculare și un ton timpanic al sunetului de percuție pe partea afectată;
• chilotorax - acumulare de lichid chilos în cavitatea pleurală (pe una sau ambele părți). Pe măsură ce chilotoraxul se dezvoltă, dispneea crește, apare un sunet intens și surd la percuție peste zona de revărsat, nu există respirație în această zonă; lichidul chilos se acumulează din nou după îndepărtarea sa. Este caracteristic faptul că dezvoltarea pneumotoraxului și a chilotoraxului coincide cu menstruația;
• Chilopericardita și ascita chiloasă se dezvoltă pe măsură ce boala progresează, iar apariția lor coincide și cu menstruația;
• dezvoltarea bolii pulmonare cronice (pentru simptome, vezi „Hipertensiune pulmonară”).

Forma focală a bolii este asimptomatică și se detectează radiologic. În unele cazuri, boala devine sistemică - leiomioamele se dezvoltă în cavitatea abdominală, spațiul retroperitoneal, uter, intestine, rinichi.

Sarcina, nașterea și administrarea de contraceptive contribuie la activarea bolii.

Diagnosticul limfangioleiomiomatozei

Limfangioleiomiomatoza este suspectată la femeile tinere cu dispnee, modificări interstițiale, capacitate pulmonară normală sau crescută la radiografia toracică, pneumotorax spontan și/sau revărsat chilos. Confirmarea diagnosticului este posibilă prin biopsie, dar HRCT trebuie efectuată întotdeauna mai întâi. Depistarea multiplelor chisturi mici, distribuite difuz, este patognomonică pentru limfangioleiomiomatoză.

Biopsia se efectuează numai dacă rezultatele HRCT sunt îndoielnice. Depistarea histologică a proliferării anormale a celulelor musculare netede (celule de limfangioleiomiomatoză) asociată cu modificări chistice confirmă prezența bolii.

Rezultatele testelor funcționale pulmonare susțin, de asemenea, diagnosticul și sunt deosebit de utile în monitorizarea dinamicii procesului. Modificările tipice includ apariția unor afecțiuni obstructive sau mixte (obstructive și restrictive). Plămânii sunt de obicei hiperaerați, cu o creștere a capacității pulmonare totale (CPT) și a aerului în piept. Se observă de obicei retenție de aer (o creștere a volumului rezidual (VD) și a raportului VD/CPT). PaO2 și capacitatea de difuzie pentru monoxidul de carbon sunt, de asemenea, de obicei reduse _. Majoritatea pacienților prezintă, de asemenea, o scădere a performanței.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul de laborator al limfangioleiomiomatozei

1. Analize generale de sânge - fără modificări semnificative. Unii pacienți prezintă eozinofilie, VSH-ul crește adesea, în special odată cu dezvoltarea pneumo-chilotoraxului.
2. Analiză generală de urină - se poate observa proteinurie minoră (simptomul este nespecific și inconstant);
3. Test biochimic de sânge - uneori se observă hipercolesterolemie, posibil o creștere a nivelului de alfa2- și gama-globuline, aminotransferaze, lactat dehidrogenază totală, enzimă de conversie a angiotensinei.
4. Examinarea lichidului pleural. Chilotoraxul este extrem de caracteristic limfangioleiomiomatozei. Lichidul pleural are următoarele caracteristici:
   • culoare alb lăptos;
   • turbiditatea lichidului rămâne după centrifugare;
   • conținut de trigliceride mai mare de 110 mg%;
   • conține chilomicroni, care sunt detectați prin electroforeza lipoproteinelor în gel de poliacrilamidă.

Diagnosticul instrumental al limfangioleiomiomatozei

1. Examinare radiografică a plămânilor. În forma difuză a bolii, semnele radiografice caracteristice sunt o creștere a aspectului pulmonar datorită dezvoltării fibrozei interstițiale și o întunecare difuză multiplă cu focare mici (miliare). Ulterior, datorită formării mai multor chisturi mici, apare o imagine de „plămân în fagure de miere”.

Forma focală este caracterizată prin zone întunecate cu diametrul de la 0,5 la 1,5 cm, cu limite clare.

Odată cu dezvoltarea pneumotoraxului, se determină un plămân colapsat comprimat de aer; odată cu dezvoltarea chilotoraxului, se determină o umbră omogenă intensă (datorată efuziunii) cu o margine superioară oblică.

2. Tomografia computerizată a plămânilor relevă aceleași modificări, dar mult mai devreme, inclusiv formațiuni chistice și buloase.
3. Studiul capacității de ventilație a plămânilor. În mod caracteristic, volumul rezidual al plămânilor crește din cauza formării chisturilor multiple. Majoritatea pacienților prezintă și un tip obstructiv de insuficiență respiratorie (VEMS redus). Pe măsură ce boala progresează, apare și insuficiență respiratorie restrictivă (VC redusă).
4. Analiza gazelor sanguine. Pe măsură ce se dezvoltă insuficiența respiratorie, apare hipoxemia arterială, tensiunea parțială a oxigenului scade, în special după efort fizic.
5. ECG. Pe măsură ce boala progresează, se evidențiază semne de hipertrofie miocardică a atriului drept și a ventriculului drept (vezi „Hipertensiune pulmonară”).
6. Biopsie pulmonară. Se efectuează o biopsie a țesutului pulmonar pentru a verifica diagnosticul. Doar o biopsie pulmonară deschisă este informativă. Biopsia relevă proliferarea difuză a fibrelor musculare netede în interstițiul pulmonar.

Program de screening pentru limfangioleiomiomatoză

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiză biochimică de sânge - determinarea colesterolului, trigliceridelor, proteinelor totale, fracțiilor proteice, bilirubinei, transaminazelor.
3. Examinarea cu raze X a plămânilor.
4. Examenul lichidului pleural - evaluarea culorii, transparenței, densității, citologie, analiză biochimică (determinarea colesterolului, trigliceridelor, glucozei).
5. ECG.
6. Ecografia organelor abdominale și a rinichilor.
7. Biopsie pulmonară deschisă urmată de examinarea histologică a probelor de biopsie.

Tratamentul limfangioleiomiomatozei

Tratamentul standard pentru limfangioleiomiomatoză este transplantul de plămâni, dar boala poate recidiva la nivelul grefei. Tratamentele alternative, cum ar fi terapia hormonală cu progestative, tamoxifenul și ooforectomia, sunt în general ineficiente. Pneumotoraxul poate fi, de asemenea, problematic, deoarece poate recidiva frecvent, poate fi bilateral și poate fi rezistent la terapia standard. Pneumotoraxul recurent necesită decorticare pulmonară, pleurodeză (cu talc sau alte substanțe) sau pleurectomie. În Statele Unite, pacienții pot primi sprijin psihologic de la Fundația pentru Limfangioleiomiomatoză.

Care este prognosticul pentru limfangioleiomiomatoză?

Limfangioleiomiomatoza are un prognostic neclar din cauza rarității extreme a bolii și a variabilității semnificative a stării clinice a pacienților cu limfangioleiomiomatoză. În general, boala progresează lent, ducând în cele din urmă la insuficiență respiratorie și deces, dar speranța de viață variază foarte mult în funcție de sursă. Pacienții trebuie să fie conștienți de faptul că progresia bolii se poate accelera în timpul sarcinii. Supraviețuirea mediană este de aproximativ 8 ani de la diagnosticare.