Glomerulonefrită - Informații generale

Glomerulonefrita este un grup de boli caracterizate prin modificări inflamatorii, în principal la nivelul glomerulilor renali, și simptome asociate glomerulonefritei - proteinurie, hematurie, adesea retenție de sodiu și apă, edem, hipertensiune arterială, scăderea funcției renale.

Afectarea glomerulară este combinată cu grade variabile de modificări tubulointerstițiale, în special cu proteinurie masivă prelungită. Aceasta agravează manifestările clinice (în principal hipertensiunea arterială) și accelerează progresia insuficienței renale.

Glomerulonefrita poate fi primară (idiopatică), ale cărei manifestări clinice sunt limitate doar la rinichi, sau secundară - parte a unei boli sistemice (de obicei lupus eritematos sistemic sau vasculită).

Trebuie menționat că, deși glomerulonefrita poate fi suspectată pe baza datelor clinice și de laborator, un diagnostic definitiv este posibil numai după un examen histologic al țesutului renal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează glomerulonefrita?

Cauzele glomerulonefritei sunt necunoscute. Rolul infecției a fost stabilit în dezvoltarea unor forme de glomerulonefrită - bacteriene, în special tulpini nefritogene de streptococ beta-hemolitic de grup A (epidemiile de glomerulonefrită acută post-streptococică sunt încă o realitate și astăzi), virale, în special virusurile hepatitei B și C, infecția cu HIV; medicamente (aur, D-penicilamină); tumori și alți factori de origine exogenă și endogenă.

Stimulii infecțioși și de altă natură induc glomerulonefrita prin declanșarea unui răspuns imun cu formarea și depunerea de anticorpi și complexe imune în glomerulii renali și/sau prin amplificarea răspunsului imun mediat celular. După leziunea inițială, are loc activarea complementului, recrutarea leucocitelor circulante, sinteza diferitelor chemokine, citokine și factori de creștere, eliberarea enzimelor proteolitice, activarea cascadei coagulării și formarea substanțelor mediatoare lipidice.

Ce cauzează glomerulonefrita?

Histopatologia glomerulonefritei

Un examen diagnostic complet al unei biopsii renale include microscopia optică, microscopia electronică și examinarea depozitelor imune colorate cu imunofluorescență sau imunoperoxidază.

Glomerulonefrită: Microscopie optică

În glomerulonefrită, leziunea histologică dominantă, dar nu singura, este localizată la nivelul glomerulilor. Glomerulonefrita este caracterizată ca focală (dacă sunt afectați doar unii glomeruli) sau difuză. În orice glomerul, leziunea poate fi segmentară (afectând doar o parte a glomerulului) sau totală.

La examinarea unei biopsii renale, pot apărea erori:

• asociat cu dimensiunea probei de țesut: în biopsiile de dimensiuni mici, amploarea procesului poate fi determinată greșit;
• În secțiunile care traversează glomerulul, leziunile segmentare pot trece neobservate.

Leziunile pot fi hipercelulare din cauza proliferării celulelor endoteliale sau mezangiale endogene (numite „proliferative”) și/sau a infiltrării de către leucocite inflamatorii (numite „exudative”). Inflamația acută severă provoacă necroză la nivelul glomerulilor, adesea focală.

Îngroșarea peretelui capilar glomerular apare din cauza creșterii producției de material care constituie membrana bazală glomerulară (GBM) și a acumulării de depozite imune. Colorarea cu argint a probei de biopsie este utilă pentru detectarea acesteia, deoarece argintul colorează membranele bazale și alte matrice în negru. Colorarea relevă, de exemplu, conturul dublu al membranei bazale glomerulare din cauza interpoziției celulare sau a unei creșteri a matricei mezangiale, care nu este detectată prin alte metode.

Scleroza segmentară se caracterizează prin colapsul segmentar al capilarelor cu acumulare de material hialin și matrice mezangială, adesea cu atașarea peretelui capilar la capsula Shumlyansky-Bowman (formarea de aderențe sau „sinechii”).

Semilunele (acumulări de celule inflamatorii în cavitatea capsulei Bowman) apar atunci când leziunile glomerulare severe duc la rupturi ale peretelui capilar sau ale capsulei Bowman, permițând proteinelor plasmatice și celulelor inflamatorii să pătrundă în spațiul capsulei Bowman și să se acumuleze. Semilunele constau din celule epiteliale parietale proliferative, monocite/macrofage infiltrate, fibroblaste, limfocite, adesea cu depunere focală de fibrină.

Semilunele și-au primit numele de la aspectul pe care îl au pe secțiuni ale glomerulului renal. Semilunele provoacă distrugerea glomerulilor, crescând rapid în dimensiune și comprimând fasciculul capilar până la ocluzia completă a acestuia. După ce leziunea acută a încetat, semilunele devin fibroase, provocând pierderea ireversibilă a funcției renale. Semilunele sunt un marker patologic al glomerulonefritei rapid progresive, care se dezvoltă cel mai adesea odată cu vasculita necrozantă, boala Goodpasture, crioglobulinemie și lupus eritematos sistemic din cauza infecțiilor.

Leziunile în glomerulonefrită nu se limitează la glomeruli. Inflamația tubulointerstițială se dezvoltă adesea, mai pronunțată în glomerulonefrita activă și severă. Pe măsură ce glomerulonefrita progresează și glomerulii mor, tubulilor asociați se atrofiază și se dezvoltă fibroza interstițială - o imagine caracteristică tuturor bolilor renale cronice progresive.

Glomerulonefrită: Microscopie cu imunofluorescență

Imunofluorescența și colorarea cu imunoperoxidază sunt utilizate pentru detectarea reactanților imuni în țesutul renal. Aceasta este o metodă de rutină pentru căutarea imunoglobulinelor (IgG, IgM, IgA), componente ale căilor clasice și alternative de activare a complementului (de obicei C3, C4 și Clq) și fibrinei, care se depune în semilune și capilare în tulburările trombotice (sindroame hemolitic-uremic și antifosfolipidice). Depozitele imune sunt situate de-a lungul buclelor capilare sau în zona mezangială. Acestea pot fi continue (liniare) sau discontinue (granulare).

Depozitele granulare din glomeruli sunt adesea numite „complexe imune”, ceea ce implică depunerea sau formarea locală de complexe antigen-anticorp în glomeruli. Termenul „complexe imune” derivă din studii pe modele experimentale de glomerulonefrită, unde există dovezi puternice ale inducerii deteriorării glomerulare de către complexe antigen-anticorp cu compoziție cunoscută. Cu toate acestea, în nefrita umană, este foarte rar ca un antigen potențial să poată fi detectat și chiar mai rar este posibil să se demonstreze depunerea unui antigen împreună cu anticorpii corespunzători. Prin urmare, este preferat termenul mai larg „depozite imune”.

Glomerulonefrită: Microscopie electronică

Microscopia electronică este esențială pentru evaluarea structurii anatomice a membranelor bazale (în unele nefropatii ereditare, cum ar fi sindromul Alport și nefropatia membranei bazale subțiri) și pentru localizarea depozitelor imune, care apar de obicei omogene și electrondense. Depozitele electrondense se observă în mezangiu sau de-a lungul peretelui capilar pe partea subendotelială sau subepitelială a membranei bazale glomerulare. Rareori, materialul electrondens este localizat liniar în membrana bazală glomerulară. Localizarea depozitelor imune în glomeruli este una dintre principalele caracteristici în clasificarea diferitelor tipuri de glomerulonefrită.

Glomerulonefrita, în care numărul de celule din glomerul crește (hipercelularitate), se numește proliferativă: poate fi endocapilară (odată cu celulele inflamatorii care au migrat din circulație, numărul de celule endoteliale și mezangiale este crescut) și extracapilară (numărul de celule epiteliale parietale este crescut, care, împreună cu macrofagele, formează îngroșări arcuate caracteristice ale capsulei glomerulare - semilune).

Glomerulonefrita care nu are mai mult de câteva săptămâni se numește acută. Dacă boala durează un an sau mai mult, se numește glomerulonefrită cronică. Glomerulonefrita cu semilune duce la insuficiență renală în câteva săptămâni sau luni, adică este o glomerulonefrită cu progresie rapidă.

Forme de glomerulonefrită

Astăzi, clasificarea glomerulonefritei, ca și înainte, se bazează pe caracteristicile tabloului morfologic. Există mai multe forme (variante) de afectare histologică, care se observă în timpul examinării biopsiei renale folosind microscopia optică, imunofluorescentă și electronică. Această clasificare a glomerulonefritei nu pare ideală, deoarece nu există o legătură lipsită de echivoc între tabloul morfologic, tabloul clinic, etiologia și patogeneza glomerulonefritei: aceeași variantă histologică poate avea etiologii diferite și tablouri clinice diferite. Mai mult, aceeași cauză poate provoca o serie de variante histologice de glomerulonefrită (de exemplu, o serie de forme histologice observate în hepatita virală sau lupusul eritematos sistemic).

Forme de glomerulonefrită

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul glomerulonefritei

Tratamentul glomerulonefritei are următoarele obiective:

• pentru a evalua cât de mare este activitatea și probabilitatea de progresie a nefritei și dacă acestea justifică riscul utilizării anumitor intervenții terapeutice;
• obținerea inversării afectării renale (în mod ideal, recuperarea completă);
• opri progresia nefritei sau cel puțin încetini rata de creștere a insuficienței renale.

Tratamentul glomerulonefritei